Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại khoa nhi – bệnh viện đa khoa Đồng Tháp từ 2004 – 2006

TÌNH HÌNH BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG SƠ SINH TẠI KHOA NHI – BV ĐA KHOA ĐỒNG THÁP TỪ 2004 – 2006 Huỳnh Hồng Phúc*, Huỳnh Thị Duy Hương** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát tình hình bệnh tật, tử vong sơ sinh (TVSS) tại khoa Nhi, Bệnh viện đa khoa Đồng Tháp (BVĐKĐT). Phương pháp: Cắt ngang mô tả và phân tích. Kết quả: Qua nghiên cứu 1.875 trẻ sơ sinh (TSS) nhập viện từ ngày 01.01.2004 đến 31.12.2006 tại khoa Nhi, BVĐKĐT. Tỷ lệ TSS nhập viện trong 6 ngày đầu 79,5%, được dùng kháng sinh (78,2%), chiếu đèn (51,7%). Tỷ lệ TVSS 11,4%. Ở TSS tử vong, nam chiếm 58,9%, nhẹ cân (73,8%), non tháng (69,2%), có dấu hiệu nặng lúc nhập viện (86%), TVSS sớm (79%), chuyển viện từ tuyến dưới (31,3%), tử vong 24 giờ đầu nhập viện (34%). Nguyên nhân tử vong thường gặp: non tháng (35,5%), nhiễm trùng (32,2%), ngạt (16,8%), dị tật bẩm sinh (8,9%). Các yếu tố tiên đoán tử vong là dấu hiệu nặng lúc nhập viện (OR = 13,4), dị tật bẩm sinh (OR = 3,5), chuyển viện từ BV huyện (OR = 3,2), nhập viện trước 24 giờ tuổi (OR = 2,5), nhẹ cân (OR = 1,8), non tháng (OR = 1,8). Kết luận: Mô hình bệnh tật và TVSS ở khoa Nhi, BVĐKĐT phù hợp với mô hình bệnh tật và TVSS ở các nước đang phát triển. Việc tăng cường kỹ năng hồi sức cấp cứu TSS, xử trí, chăm sóc TSS non tháng, nhẹ cân cho cán bộ y tế làm công tác Nhi khoa tại các cơ sở y tế sẽ góp phần làm giảm đáng kể TVSS. ABSTRACT MORBIDITY AND MORTALITY OF NEONATES ADMITTED IN PEDIATRIC DEPARTMENT – DONG THAP GENERAL HOSPITAL FROM 2004 TO 2006 Huynh Hong Phuc, Huynh Thi Duy Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 51 - 55 Objectives: Study of morbidity and mortality of neonates admitted in paediatric department at Dong Thap Hospital from 2004 to 2006. Method: Cross-sectional description and analysis study. Results: The number of neonates admitted to the pediatric department - Dong Thap General Hospital was 1,875 from January 1st 2004 to December 31st 2006. The percentage of 6-day old patients was 79.5% of which 78.2% was treated with autibiotics and 51.7% with phototherapy. The overall mortality for the 1,875 above-mentioned patients was 11.4% in which 58.9% was male, 73.8% was low birth weight, 69.2% was premature, 86% had serious signs at the time of admission, 79% experienced early neonatal death, 31.3% was transferred from district hospitals and 34% died within the first 24 hours of admission. The common causes of death were: prematurity: 35.5%, infection: 32.2%, asphyxiation: 16.8% and congenital malformation: 8.9%. The death prediction factors were serious signs at the time of admission (OR = 13.4), congenital malformation (OR = 3.5), transferred from district hospital (OR = 3.2), admission before 24 hours after birth (OR = 2.5), low birth weight (OR = 1.8), prematurity (OR = 1.8). * Khoa Nhi –BVĐK. Đồng Tháp. (ĐT: 0918700086) ** Bộ môn Nhi – ĐHYD TP.HCM Conclusions: The pattern of neonatal morbility and mortality at the Pediatric department – Dong Thap General Hospital, looks similar to that of developing countries. The neonatal death rate would be reduced significantly if health staff’s skills in resuscitating, treating and taking care of premature low birth weight newly born babies were improved. ĐẶT VẤN ĐỀ Mỗi năm trên thế giới có khoảng 4 triệu TSS tử vong, châu Phi và Đông Nam Á chiếm 2/3 các trường hợp TVSS(8). TVSS ở nước ta vẫn còn đang ở mức báo động và giảm không đáng kể(2). Mặt khác, bệnh chu sinh và SS đang có chiều hướng gia tăng(10). Để đạt được mục tiêu phát triển của thiên niên kỷ đòi hỏi sự giảm đáng kể TVSS. Do đó, giảm TVSS phải là vấn đề ưu tiên sức khỏe cộng đồng hàng đầu(9). BVĐKĐT là BV đa khoa trung tâm của tỉnh có số lượng TSS nhập viện ngày càng tăng, và TVSS. Việc xác định tình hình bệnh tật và TVSS thực tế tại Bệnh viện (BV) để có cơ sở khoa học, từ đó đề xuất các biện pháp khả thi và tích cực nhằm cải thiện tình hình bệnh tật và TVSS tại BVĐKĐT. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát tình hình bệnh tật và TVSS tại khoa Nhi BVĐKĐT từ 2004 – 2006. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang- mô tả và phân tích. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh TSS điều trị nội trú tại Khoa Nhi BVĐKĐT từ 2004-2006. Tiêu chuẩn loại trừ TSS chưa có chẩn đoán rõ , trốn viện, con bỏ rơi. Cỡ mẫu Cỡ mẫu xác định các đặc điểm DHT TSS nhập viện và TV. Công thức - 2 2 21 d )p1(pZ n −× = α − α = 0,05, p = 0,5, d = 0,05 ⇒ n = 384 - Cỡ mẫu xác định các yếu tố liên quan tử vong: Công thức: 2 2 22111 21 d )]p1(p)p1(p[Z*)p1(*p2Z n −+−+− = β−α − (n = 206 TSS tử vong) Thu thập số liệu - Hồi cứu hồ sơ TSS nhập khoa Nhi được chẩn đoán xác định tại phòng lưu trữ hồ sơ từ năm 2004 đến 2006. - Chọn bệnh chính và bệnh tử vong chính theo ICD10. Xử lý số liệu Bằng phần mềm thống kê SPSS 12.0 for Windows. KẾT QUẢ Các đặc điểm dịch tễ học TSS nhập viện. - Giới: Nam 59,1%, ngày tuổi vào viện: < 1 ngày (48,5%), 1-2 ngày (19,9%), 3-6 ngày (11%), 7-18 ngày (20,6%), nhẹ cân (45%), non tháng (39,1%), có dùng kháng sinh (78,2%), chiếu đèn (51,7%) Đặc điểm dịch tễ học TSS tử vong Tỷ lệ TVSS là 11,4% , chiếm 72% tử vong trẻ < 1 tuổi, nam (58,9%), non tháng (69,2%), chuyển viện từ BV huyện (31,3%), dấu hiệu nặng lúc nhập viện (86%), nhẹ cân (73,8%), rất nhẹ cân (38,2%), TVSS sớm (79%). Tỷ lệ các bệnh thường gặp Nhiễm trùng (39,7%), non tháng (20,9%), ngạt (14,1%), suy hô hấp (10,5%), vàng da (7,4%). Tỷ lệ các bệnh thường gây tử vong Non tháng (35,5%), nhiễm trùng (32,2%), ngạt (16,8%), dị tật (8,9%). Tỷ lệ tử vong 24 giờ đầu nhập viện 34% với 3 nguyên nhân: sanh non, nhiễm trùng, ngạt chiếm 91%. Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ học và TVSS Bảng 1. Các yếu tố liên quan tử vong qua phân tích đa biến. Yếu tố liên quan tử vong OR KTC 95% P Dấu hiệu nặng 13,4 8,74 – 20,82 0,000 Dị tật 3,5 1,99 – 6,34 0,000 Chuyển viện từ BV huyện 3,2 1,74 – 5,80 0,000 Vào viện < 24 giờ tuổi 2,5 1,50 – 4,15 0,011 Nhẹ cân 1,8 1,07 – 3,35 0,020 Non tháng 1,8 1,07 – 3,34 0,030 Con thứ 1 0,6 0,46 – 0,92 0,018 BÀN LUẬN Các đặc điểm dịch tễ học TSS nhập viện Nam chiếm 59,1%. Kết quả này tương đương kết quả của nhóm điều tra về dữ liệu chu sinh và SS Ấn Độ(11), Klingenberg C(7), Simiju DE(15). Bệnh lý chu sinh chiếm 79,4% đã cho thấy nguy cơ mắc bệnh cao của TSS trong giai đoạn này và có chiều hướng gia tăng trong những năm gần đây(6,7). Nguyên nhân có thể là chăm sóc sức khỏe bà mẹ trong thời kỳ mang thai, chất lượng quản lý thai, chăm sóc TSS lúc sinh và ngay sau sinh chưa tốt. Tỷ lệ TSS được dùng kháng sinh trong nghiên cứu là 78,2%. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhóm điều tra về dữ liệu chu sinh, SS Ấn Độ(11). Chẩn đoán nhiễm trùng là công việc khó khăn nhất. Hơn nữa, những bằng chứng hiện nay đã gợi ý rằng những dấu hiệu chỉ điểm chẩn đoán nhiễm trùng có thể có lợi để ngưng sớm việc điều trị kháng sinh nhưng không một xét nghiệm chẩn đoán nào có đủ độ nhạy và độ chuyên biệt để quyết định không dùng kháng sinh lúc nhiễm trùng mới khởi phát, còn đang nghi ngờ(12). Tuy nhiên, tình huống có một vài dấu hiệu gợi ý nghi ngờ nhiễm trùng SS với tình trạng không nguy hiểm lắm, cần theo dõi lâm sàng, khám liên tục, làm các xét nghiệm cho đến khi có chẩn đoán xác định để sử dụng kháng sinh(6). Các đặc điểm dịch tễ học TSS tử vong Tỷ lệ TVSS chiếm 72% tử vong trẻ dưới 1 tuổi. Kết quả của chúng tôi tương đương với ghi nhận của Đinh Phương Hòa(4), Tạ Văn Trầm(16). Điều này phù hợp với đánh giá của Hoàng Trọng Kim là chuyên ngành SS ở nước ta còn yếu(5). TSS non tháng chiếm 69,2% tổng số tử vong. Kết quả này cao hơn kết quả nghiên cứu của Phạm Bích Chi (13). Điều này đã cho thấy chất lượng xử trí TSS non tháng của BV chúng tôi còn hạn chế. Tỷ lệ các bệnh thường gặp nhất ở TSS Tỷ lệ TSS non tháng, vàng da là tương đương với kết quả nghiên cứu của Đinh Phương Hòa(4) và Tạ Văn Trầm(16). Suy hô hấp trong nghiên cứu chúng tôi là 10,5% thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Tạ Văn Trầm (16,4%) nhưng không có trong phân loại của Đinh Phương Hòa. Ngược lại, ngạt trong phân loại của chúng tôi là 14,1% cao hơn kết quả nghiên cứu của Đinh Phương Hòa là 9,2% nhưng không có trong phân loại của Tạ Văn Trầm. Nguyên nhân chính của sự khác biệt này có lẽ không do sự khác biệt lớn về mô hình bệnh tật ở TSS. Sự phức tạp của bệnh lý SS, chất lượng của các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán có thể là những nguyên nhân chính dẫn đến sự khác biệt giữa các kết quả nghiên cứu. Tỷ lệ các bệnh gây tử vong thường gặp ở TSS Non tháng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong nghiên cứu 35,56%, kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đinh Phương Hòa(5), Tạ Văn Trầm(10). Nguyên nhân tử vong thường gặp thứ hai trong nghiên cứu là nhiễm trùng 33,2%.Trong khi nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp đứng hàng thứ ba trong nghiên cứu của Đinh Phương Hòa và Tạ Văn Trầm. Nhìn chung, có sự khác biệt về các bệnh thường gây tử vong giữa các nghiên cứu. Sự khác biệt kết quả các nghiên cứu cho thấy phân loại TVSS gặp nhiều khó khăn và hạn chế. Theo Lawn JE, những hạn chế trong phân loại TVSS là việc xếp một trường hợp tử vong với một nguyên nhân thì hơi máy móc khi có nhiều nguyên nhân cùng tác động hợp đồng gây tử vong(8). Mặt khác, trở ngại lớn trong xác định nguyên nhân TVSS là sự trùng lắp các dấu hiệu bệnh hiện có trong nhiều chẩn đoán bệnh lý TSS. Vấn đề này gây khó khăn trong việc xác định chính xác nguyên nhân tử vong nếu không có điều tra hỗ trợ. Hơn nữa, không có sự đồng thuận nào về cách phân loại tối ưu cho nguyên nhân tử vong mà có ích trong sự dao động lớn về tỷ lệ TVSS ở các nước đang phát triển(3). Tỷ lệ tử vong 24 giờ đầu nhập viện Trong nghiên cứu này là 34%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi là tương đương với kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Thắng (14). Nguyên nhân tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện là sinh non, nhiễm trùng, sinh ngạt chiếm 91,1% đã cho thấy tăng cường khả năng xử trí cấp cứu hồi sức cho TSS non tháng, sinh ngạt và điều trị tích cực nhiễm trùng là các biện pháp cần được ưu tiên. Mối liên quan giữa các đặc điểm dịch tễ học và tử vong Chuyển viện từ tuyến dưới TSS được chuyển viện từ tuyến dưới có nguy cơ tử vong gấp 3,2 lần so với TSS được nhập viện bằng cách khác (p = 0,000). Nguy cơ tử vong cao ở trẻ được chuyển viện có thể do chuyển viện chậm trễ và chuyển viện không an toàn. Sự chuyển viện chậm trễ có thể do quyết định chuyển viện trễ của cán bộ y tế tuyến dưới hoặc do gia đình trì hoãn sự chuyển viện hoặc do phải mất thời gian để sắp xếp nguồn lực chuyển viện... Sự nhận ra sớm dấu hiệu ở TSS cần chuyển viện là một vấn đề quan trọng. TCYTTG đã và đang tăng cường hướng tiếp cận xử trí lồng ghép trẻ bệnh để cải thiện sự chăm sóc và xử trí trẻ bệnh. Tuy nhiên, những hướng dẫn xử trí lồng ghép trẻ bệnh hiện nay chưa bao phủ giai đoạn SS sớm. Dấu hiệu nặng lúc nhập viện TSS có dấu hiệu nặng lúc nhập viện có nguy cơ tử vong cao gấp 13,8 lần so với TSS không có dấu hiệu nặng lúc nhập viện (p = 0,000). Chúng tôi chưa tìm được kết quả từ nghiên cứu khác để so sánh. Nhẹ cân TSS nhẹ cân có nguy cơ tử vong gắp 1,8 lần so với TSS không nhẹ cân. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Tăng Chí Thượng(17), Apeawusu BA(1) và Simiju DE(15). Non tháng TSS non tháng có nguy cơ tử vong gắp 1,8 lần so với Tss đủ tháng. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Apeawusu BA(1). KẾT LUẬN Mô hình bệnh tật và TVSS ở khoa Nhi, BVĐKĐT phù hợp với mô hình bệnh tật và TVSS ở các nước đang phát triển với các bệnh hàng đầu: nhiễm trùng, non tháng, ngạt. TVSS trong 24 giờ đầu nhập viện là cao (34%). Các yếu tố tiên đoán tử vong độc lập: Dị tật bẩm sinh (OR = 3,5), dấu hiệu nặng lúc nhập viện (OR = 13,4), CNLS thấp (OR = 1,8), non tháng (OR = 1,8), con thứ nhất (OR = 0,6), chuyển viện từ tuyến dưới (OR = 3,2), nhập viện trong 24 giờ đầu sau sinh (OR = 2,5). Tăng cường kỹ năng hồi sức cấp cứu TSS, xử trí, chăm sóc TSS non tháng, nhẹ cân cho cán bộ y tế làm công tác Nhi khoa tại các cơ sở y tế sẽ góp phần làm giảm đáng kể TVSS. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Apeawusu BA et al (2002), A case-control study of early neonatal deaths at the Port Moresby General Hospital to determine associated risk factors, PNG Med J; 45(3-4): 185-196. 2. Bộ Y Tế (2003), Chỉ thị 04 (12003/CT-BYT) về việc tăng cường chăm sóc trẻ sơ sinh nhằm giảm tử vong sơ sinh. 3. Campbell O ( 2004), "The Egypt National Perinatal / Neonatal Mortality Study 2000", J Perinatol, May, 24(5), pp. 284-289. 4. Đinh Phương Hòa (2005), "Tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến Bệnh viện và các yếu tố liên quan”, Tạp chí nghiên cứu y học, Phụ trương 35 (2), tr. 36 – 40. 5. Hoàng Trọng Kim (2006)," Tình hình sức khỏe bệnh tật trẻ em Việt Nam năm 2006), Tài liệu giảng dạy Sau đại học, Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 6. Huỳnh Thị Duy Hương (2006), “Nhiễm trùng sơ sinh”, Tài liệu giảng dạy sau đại học, Bộ môn Nhi - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 7. Klingenberg C (2003),"Neonatal morbidity and mortality in a Tanzanian tertiary care referral hospital", Ann Trop Paediatr, 23(4), pp. 293-299. 8. Lawn JE ( 2005) ,"4 million neonatal deaths: When? Where? Why?", Lancet, Mar 5-11, 365(9462), pp. 891-900. 9. Lawn JE (2004),"Why are 4 milion newborn babies dying each year", The Lancet, vol 364, pp. 399-401. 10. Nguyễn Thu Nhạn (2002), “Nghiên cứu thực trạng sức khỏe và mô hình bệnh tật trẻ em - Đề xuất các biện pháp khắc phục”, Hội nghị Nhi khoa Việt Nam, NXB Y học, tập 10, tr.1-19. 11. No authors listed (2004 ) , "Morbidity and mortality among outborn neonates at 10 tertiary care institutions in India during the year 2000", J Trop Pediatr, Jun;50(3), pp. 170-174. 12. Ng Pc (2004),"Diagnostic markers of infection in neonates", Arch Dis child fetal neonatal, pp. 229-235. 13. Phạm Bích Chi (2005), "Tình hình tử vong tại BV Nhi Đồng II TP.HCM năm 2002”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 9 (Phụ bản 1), tr. 141 – 146. 14. Phạm Văn Thắng (2004), "Nghiên cứu tử vong trong 24 giờ đầu nhập viện của trẻ em trong 2 năm 2001 - 2002", Tạp chí Y học thực hành, Công trình nghiên cứu khoa học Nhi khoa Việt Úc, (495),tr. 314 – 319. 15. Simiyu DE ( 2003), "Morbidity and mortality of neonates admitted in general paediatric wards at Kenyatta National Hospita", East Afr Med J, Dec; 80 (12) , pp. 611-616. 16. Tạ Văn Trầm (2006), "Nghiên cứu mô hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại Bệnh viện đa khoa Tiền Giang năm 2005", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, Phụ bản tập 10, tr. 114 – 123. 17. Tăng Chí Thượng (2006), "Nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng tử vong trẻ sơ sinh tại một số tỉnh khu vực phía Nam", Tạp chí Nhi khoa, NXB Y học, tập 14, tr. 8 – 13.