Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu từ ngoài thành ống và từ trong lòng ống thông tiểu tại khoa tiết niệu, bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2013-2014

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 123 TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TỪ NGOÀI THÀNH ỐNG VÀ TỪ TRONG LÒNG ỐNG THÔNG TIỂU TẠI KHOA TIẾT NIỆU, BVĐK TP CẦN THƠ NĂM 2013-2014 Trần Văn Nguyên*, Võ Xuân Huy*, Quách Trương Nguyện* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do ống thông tiểu là loại nhiễm trùng thường gặp nhất trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe với tỷ lệ từ 21% đến 61,4%. Khoa Ngoại Niệu có tỷ lệ đặt thông tiểu khá cao, do đó nghiên cứu này nhằm xác định tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến thông tiểu lưu nhằm góp phần cho việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân tốt hơn. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ, mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân đặt thông tiểu lưu tại Khoa Niệu, Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được điều trị tại khoa Ngoại Niệu Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ có chỉ định đặt thông tiểu lưu > 2 ngày - Nghiên cứu cohort tiền cứu. Kết quả: Nghiên cứu được tiến hành từ ngày 01/09/2013 đến ngày 30/04/2014 đạt 30 mẫu với kết quả: Tỷ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên bệnh nhân đặt thông tiểu là 36,7%. Tác nhân thường gặp là Pseudomonas aeruginosa với tỷ lệ 45,4%, Escherichia coli và candida spp đồng tỷ lệ 18,2%. Tác nhân gây bệnh xâm nhập theo đường ngoài ống chiếm 54,5%, đường trong ống chiếm 45,5%. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên bệnh nhân đặt thông tiểu không triệu chứng là 72,7%. Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu trung bình là 142,3 ± 196,2 bạch cầu/µl, protein trung bình 0,4 g/l, hồng cầu niệu trung bình 103,6/µl. Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên bệnh nhân đặt thông tiểu: ≥ 60 tuổi (RR: 7,7), thời gian lưu trên 6 ngày (RR: 7,7), đái tháo đường (RR: 7,1), suy thận (RR: 14,2). Kết luận: Vi khuẩn xâm nhập theo đường ngoài ống cao hơn đường trong ống và chủ yếu là Pseudomonas aeruginosa. Từ khóa: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu bệnh viện, thông tiểu lưu. ABSTRACT FIGURES OF INTRALUMINAL AND EXTRAMURAL CATHETER-RELATED URINARY INFECTIONS IN CANTHO GENERAL HOSPITAL IN 2013-2014 Tran Van Nguyen, Vo Xuan Huy, Quach Truong Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 123 - 127 Introduction: Catheter-related urinary infection is not uncommon in hospitals, from 21% to 61.4%, specially in urological department. So, this study aims at that concern. Objectives: To confirm the rate of urinary infection due to pathogens of intraluminal and extramural indwelling catheter. Patients and method: Prospective, cross-sectional and comparative study of patients with indwelling catheter longer than 2 days. Results: From 1st Sep 2013 to 30th Apr 2014, thirty patients are collected. General figure of urinary infection * Khoa ngoại niệu BV Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS. Trần Văn Nguyên ĐT: 0913816650 Email: tvnguyen@ctump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 124 is 36.7%. Pseudomonas aeruginosa accounts for 45.4%; Escherichia coli and candida spp are the same of 18.2%. Extramural and intraluminal pathogens are of 54.5% and 45.5%, respectively.Asymptomatic urinary infection is of 72.7%. Leukocyturia is up to 142.3 ± 196.2 /µl. Proteinuria of 0.4g/L, Erythrocyturia of 103.6/µl. Risk factors of urinary infection relates strongly to age > 60 Y.O (RR: 7.7), to time of indwelling (RR: 7.7), and to Diabetes Mellitus (RR: 7.1). Conclusion: Extramural pathogen dominate the indwelling catheter-related urinary infection and Pseudomonas aeruginosa is the first concern. Key word: Catheter-related urinary infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) trên bệnh nhân đặt thông tiểu được xem là loại nhiễm trùng thường gặp nhất trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe(13). Tỷ lệ NKĐTN do thông tiểu theo Liedberg và Lundeberg, Riley, Bùi Đức Tiến, Nguyễn Thị Tuyết Trinh, Nguyễn Trọng Hiệp lần lượt chiếm 24%, 21%, 28,4 %, 36,7 % và 28,9%(14,7,9,6,4). Trực khuẩn mủ xanh gây NKĐTN bệnh viện lên đến 12-16%. Vi khuẩn này gây nên các biến chứng nặng như mủ thận, teo thận và nhiễm khuẩn huyết(3). Khoa Ngoại Niệu có tỷ lệ đặt thông tiểu khá cao, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: MỤC TIÊU 1. Xác định tỷ lệ NKĐTN ở bệnh nhân đặt thông tiểu lưu tại Khoa Niệu, Bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ (BVĐKTPCT). 2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NKĐTN trên bệnh nhân NKĐTN có đặt thông tiểu lưu tại Khoa Niệu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân điều trị tại khoa ngoại niệu BVĐKTPCT có chỉ định đặt thông tiểu lưu > 2 ngày. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đã bị NKĐTN trước khi đặt thông tiểu hoặc đặt thông tiểu lưu trước đó, tổn thương đường tiết niệu, đã được phẫu thuật hay làm các thủ thuật liên quan đến đường tiết niệu, mắc các bệnh nhiễm trùng khác, bệnh tâm thần, người có trí nhớ không minh mẫn. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu Nghiên cứu cohort tiền cứu, nghiên cứu trên 30 bệnh nhân Phương pháp thu thập số liệu Phương pháp lấy mẫu xét nghiệm Lấy mẫu nước tiểu ngay sau khi đặt ống (mẫu 1) và mẫu trước khi rút thông tiểu (mẫu 2) bằng phương pháp “clean catch techique”. Đối với ống thông tiểu đã rút chúng tôi dùng 2 que tăm bông: một phết bên trong (mẫu 3) và một phết bên ngoài thành ống (mẫu 4). Đánh giá kết quả xét nghiệm Mẫu 1 dùng để loại trừ bệnh nhân bị NKĐTN từ trước. Chẩn đoán NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu Hình 1: Sơ đồ chẩn đoán NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Một trong các kết quả sau: + Que nhúng thử esterase và/hoặc nitrite (+) + Bạch cầu niệu ≥ 10 BC/ mẫu nước tiểu không quay ly tâm hoặc ≥ 5 BC/ mẫu nước tiểu quay ly tâm Cấy mẫu (2) ≥ 105 khuẩn lạc/ml Cấy mẫu (2) ≥ 103 và <105 khuẩn lạc/ml Một trong các triệu chứng sau: + Sốt >38°C + Đau trên khớp mu + Đau góc sườn lưng, cạnh sườn NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 125 Đường xâm nhập: Kết luận tác nhân xâm nhập đường trong ống khi kết quả cây mẫu (3) giống mẫu (2) và xâm nhập đường ngoài ống khi mẫu (4) giống mẫu (2). Phương pháp xử lý số liệu Xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Ngoại Niệu BVĐKTPCT từ 01/09/2013 đến 30/04/2014 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Tuổi: Tuổi trung bình 64,8 ± 20,5 tuổi, tuổi cao nhất là 96, tuổi thấp nhất là 14. Giới tính: Nam chiếm tỷ lệ 86,7 % (26/30 BN) và nữ chiếm tỷ lệ 13,3 % (4/30 BN). Thời gian lưu thông tiểu: Thời gian đặt thông tiểu trung bình là 9,7 ± 3,7 ngày, ngắn nhất là 3 ngày, lâu nhất là 16 ngày. Tỷ lệ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Tỷ lệ NKĐTN Kết quả nghiên cứu cho thấy có 36,7% trường hợp NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu (11/30 BN). Tác nhân gây bệnh Tác nhân gây NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu: đứng đầu là Pseudomonas aeruginosa với tỷ lệ lên đến 45,4% (5/11 BN), Escherichia coli và candida spp đồng chiếm tỷ lệ 18,2% (2/11 BN), Enterococci 9,1%, Klebsiella 9,1%. Đường xâm nhập của tác nhân gây bệnh Kết quả nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh xâm nhập theo đường ngoài ống chiếm tỷ lệ 54,5% cao hơn 9% so với xâm nhập theo đường trong ống. Yếu tố nguy cơ Mối tương quan giữa thời gian lưu thông tiểu và NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Thời gian lưu thông tiểu ở nhóm có NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu có thời gian lưu trung bình là 9,73 ± 3,663 ngày dài hơn khoảng 4 ngày so với nhóm không NKĐTN: 5,95 ± 1,929 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p: 0,01). Kết quả nghiên cứu cho thấy nếu lưu thông tiểu từ 3 đến 5 ngày thì tỷ lệ NKĐTN là 3,3% và sẽ tăng lên gấp gần 4 lần (13,3%) nếu lưu đến 6-8 ngày, tỷ lệ này tiếp tục tăng khoảng 7 lần nếu lưu từ 9-11 ngày. Khi lưu thông tiểu từ 12 ngày trở lên thì tỷ lệ NKĐTN đạt 36,7%. Tổng hợp các yếu tố nguy cơ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Yếu tố nguy cơ RR CI 95% Tuổi ≥ 60 7,7 1,3 - 46,4 Nữ 4,4 0,1 - 1,9 Thời gian lưu thông > 6 ngày 7,7 1,3 - 46,4 Béo phì 2 0,3 - 12,2 Đái tháo đường 7,1 1,1 - 46,7 Suy thận 14,2 2,3 - 87 Bảng 1 cho thấy mối tương quan thuận giữa các yếu tố như tuổi, thời gian lưu thông tiểu, đái tháo đường, suy thận với NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu, đều có RR lớn hơn 1 và CI 95% không chứa 1. Lâm sàng NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Số bệnh nhân NKĐTN khi đặt thông tiểu lưu có triệu chứng là 3 người tương đương 27,3% trong đó sốt 18,2 % (2/11 BN), nước tiểu đục lắng cặn 18,2 % (2/11BN). Cận lâm sàng NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Ở nhóm có NKĐTN số lượng bạch cầu trung bình là 142,3 ± 196,2 bạch cầu/µl cao hơn 125 bạch cầu/µl so với nhóm không có NKĐTN (p: 0,042). Lượng protein trung bình trong nước tiểu ở bệnh nhân có NKĐTN là 0,4 g/l cao hơn gấp 4 lần so với nhóm không có NKĐTN (p: 0,029). Hồng cầu niệu trung bình là 103,6/µl ở nhóm có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 126 NKĐTN cao hơn khoảng 50 hồng cầu/µl so với nhóm không bị NKĐTN (p: 0,170). BÀN LUẬN Tỷ lệ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Bảng 2: So sánh tỷ lệ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu của chúng tôi với các nghiên cứu khác(14,7 9,15,8,10,6,4) Tác giả Tỷ lệ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu (%) Platt và CS (1983) 27 Liedberg và Lundeberg (1993) 24 Riley và CS (1995) 21 Saint (2000) 24 Nguyễn Trọng Hiệp và CS (2001) 28,9 Bùi Đức Tiến và CS (2009) 28,4 Nguyễn Thị Tuyết Trinh và CS (2009) 36,7 Chúng tôi (2014) 36,7 Tỷ lệ NKĐTN phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tuổi, giới nữ, thời gian lưu, đặt thông tiểu ngoài phòng phẫu thuật, bệnh lý mạn tính kèm theo, các thủ thuật liên quan thông tiểu, sử dụng kháng sinh, vệ sinh cá nhân. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Trinh và CS có lợi ở 2 điểm: tuổi trung bình là 55,5 tuổi nhỏ hơn tuổi trung bình của nghiên cứu chúng tôi (p: 0,019), tỷ lệ mắc các bệnh mạn tính thấp hơn (13,3% và 60%), thời gian lưu thông ngắn hơn (6,75 và 9,7 ngày; p: 0,329). Tuy nhiên lại có 2 điểm sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu: giới nữ chiếm tỷ lệ cao (40% và 13,3%), đối tượng nghiên cứu ở khoa nội thần kinh bao gồm cả bệnh nhân tai biến(6). Do đó kết quả của chúng tôi và Nguyễn Thị Tuyết Trinh có cùng kết quả. Đối với các tác giả nước ngoài như Platt và CS, Riley và CS, Liedberg và Lundeberg đa số các nghiên cứu đều có kết quả thấp hơn đáng kể so với kết quả của chúng tôi có thể do việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng đối với thông tiểu lưu như tưới rửa bàng quang (bladder irrigation), thêm thuốc kháng sinh vào túi nước tiểu, sử dụng ống thông có lớp áo bạc (silver-coated urinary catheters), vệ sinh ống thông hàng ngày(9,8,4). Tác nhân gây NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Trong đa số nghiên cứu tác nhân gây NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu chiếm cao nhất là Escherichia coli. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi vị trí hàng đầu lại là Pseudomonas aeruginosa. Hầu hết tác nhân gây bệnh từ 2 nguồn: 1) vi khuẩn thường trú ở đại tràng và vùng đáy chậu, 2) vi khuẩn từ bàn tay người chăm sóc sức khỏe(5). Vi khuẩn thường trú đường ruột bao gồm Escherichia coli, Streptococcus viridans, và Streptococcus salivarius(2). Trong khi vi khuẩn từ bàn tay người chăm sóc sức khỏe bao gồm Pseudomonas aureus, bacilli gram âm hoặc nấm(1). Tuy nhiên sự phát triển vi khuẩn còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó có cơ địa của bệnh nhân. Dựa theo công trình nghiên cứu của James H. Tabibian và cs. công bố 2008(12) cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi có rất nhiều yếu tố làm cho Pseudomonas aeruginosa là tác nhân gây NKĐTN cao hơn Escherichia coli như: giới nam chiếm 86,7%, tắc nghẽn đường tiểu dưới 73,3%, bàng quang thần kinh, đái tháo đường. Yếu tố nguy cơ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Kết quả của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu của các tác giả Dennis G. Maki và CS, Nguyễn Thị Tuyết Trinh và CS, Bùi Đức Tiến và CS(13,14,6). Trong các yếu tố trên thời gian lưu thông tiểu được xem yếu tố quan trọng nhất, chúng tôi ghi nhận nhóm có NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu có thời gian lưu trung bình là 9,73 ± 3,663 ngày dài hơn khoảng 4 ngày (p: 0,01). Theo Nguyễn Thị Tuyết Trinh và CS cho thấy nhóm có NKĐTN có thời gian lưu dài hơn nhóm không có NKĐTN khoảng 15 giờ (162,1 giờ so với 147,3 giờ). Nếu lưu thông tiểu từ 3 đến 5 ngày Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 127 thì tỷ lệ NKĐTN là 3,3, đến 6-8 ngày:13,3%, 9- 11 ngày: 23,3%. Theo Nguyễn Thị Tuyết Trinh và CS (2009) tỷ lệ NKĐTN khi đặt thông tiểu lưu đến 48 giờ là 10% và từ 148,2 giờ đến 176 giờ là 36,7%(6). Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu Hầu hết các trường hợp bệnh nhân bị NKĐTN khi đặt thông tiểu thường không có triệu chứng khoảng 70-90%(14,11), nếu có các triệu chứng này cũng không đặc trưng cho bệnh nhân NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tểu. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tỷ lệ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu không triệu chứng là 72,7% cũng nằm trong giới hạn trên. KẾT LUẬN Tỷ lệ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu lưu: 36,7%. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là Pseudomonas spp chiếm 45,5%. Tác nhân xâm nhập đường ngoài ống chiếm 54,5% và đường trong ống chiếm 45,5%. Các yếu tố nguy cơ: tuổi ≥ 60, đái tháo đường, suy thận, thời gian lưu thông trên 6 ngày. Bệnh nhân NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông tiểu không triệu chứng chiếm 72,7%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adams BG, Marrie TJ (1982). Hand carriage of aerobic gram- negative rods may not be transient. J Hyg (Lond), 89: 33-46. 2. Hill MJ, Drasar BS (1975). The normal colonic bacterial flora. Gut, 16: 318-323. 3. Hoàng Mạnh An, Trần Văn Hinh (2008). Nhiễm khuẩn tiết niệu trong một số bệnh. Nhiễm khuẩn tiết niệu, Nxb. Y học. 4. Lundeberg T, Liedberg H (1993). Prospective study of incidence of urinary tract infection in patients catheterized with bard hydrogel and silver-coated catheters or bard hydrogel-coated catheters. J Urol, 149: 405A. 5. Maki DG, Tambyah PA (2001). Engineering out the risk for infection with urinary catheters. Emerg Infect Dis, 7: 342-7. 6. Nguyễn Thị Tuyết Trinh, Lê Thị Anh Thư, Nguyễn Ngọc Anh (2009). Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân đặt thông tiểu lưu. Y Học Thành Phố Hồ Chí MInh, 5: 97-102. 7. Nguyễn Trọng Hiệp, Nguyễn Văn Thành, Bùi Tùng Hiệp (2001). Góp phần nghiên cứu tình hỉnh nhiễm trùng tiểu bệnh viện. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 5: 99-106. 8. Platt R, Polk BF, Murdock B, Rosner B (1983). Reduction of mortality associated with nosocomial urinary tract infection. Lancet, 1: 893-7. 9. Riley DK, Classen DC, Stevens LE, Burke JP (1995). A large randomized clinical trial of a silver-impregnated urinary catheter: lack of efficacy and staphylococcal superinfection. Am J Med, 98: 349-56. 10. Saint S (2000). Clinical and economic consequences of nosocomial catheter-related bacteriuria. Am J Infect Control, 28: 68-75. 11. Saint S, Kowalski CP, Kaufman SR, Hofer TP, Kauffman CA, Olmsted RN (2008). Preventing hospital-acquired urinary tract infection in the United States: a national study. Clin Infect Dis, 46: 243-50. 12. Tabibian JH (2008). Uropathogens and Host Characteristics. J Clin Microbiol, 46: 3980–3986. 13. Tambyah PA, Maki DG (2000). Catheter-associated urinary tract infection is rarely symptomatic: a prospective study of 1,497 catheterized patients. Arch Intern Med, 160: 678-82. 14. Trần Minh Đạo, Bùi Đức Tiến (2009). Nghiên cứu một số đặc điểm vi sinh, căn nguyên và kết quả điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trên bệnh nhân hôn mê có đặt sonde bàng quang. Y học thực hành, 5: 50-52. 15. Trần Văn Nguyên, Nguyễn Đức Duy, Trần Đỗ Hùng (2007). Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên bệnh nhân chấn thương sọ não mang ống thông niệu đạo lưu tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ. 16. Vương Minh Nguyệt (2010). Phòng ngừa nhiễm khuẩn tiểu bệnh viện liên quan đến ống thông tiểu. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 3: 181-184. Ngày nhận bài báo: 15/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014