Tình hình nhiễm trùng sơ sinh sớm tại bệnh viện đại học y dược cơ sở 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 93 TÌNH HÌNH NHIỄM TRÙNG SƠ SINH SỚM   TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC CƠ SỞ 2  Trần Thị Bích Huyền*  TÓM TẮT  Mục tiêu đề tài: Khảo sát tỷ lệ trẻ mắc bệnh nhiễm trùng sơ sinh sớm. Xác định yếu tố liên quan đến tình  trạng nhiễm trùng sơ sinh sớm.  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.  Kết quả: Tỷ lệ trẻ nhiễm trùng sơ sinh sớm là 4,93%, thời gian vỡ ối trung bình là 266,40 phút. Trẻ bị  nhiễm trùng sơ sinh cao khi có các yếu tố nguy cơ sau: thời gian ối vỡ trước sinh lâu (≥ 72 giờ), mẹ chuyển dạ  kéo dài (≥ 24 giờ) và tình trạng nhiễm trùng của mẹ (p=0,001). Tỷ lệ trẻ trai mắc nhiều hơn trẻ gái.  Kết luận: Tỷ lệ trẻ nhiễm trùng sơ sinh sớm là 4,93%. Thời gian ối vỡ và tình trạng nhiễm trùng của mẹ có  liên quan đến nhiễm trùng sơ sinh sớm.  Từ khóa: Nhiễm trùng sơ sinh sớm, CRP.  ABSTRACT  EARLY ONSET NEONATAL SEPSIS SITUATION AT HOSPITAL MEDICAL UNIVERSITY BRANCH 2  Tran Thi Bich Huyen* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 92 ‐ 96  Objective: To determine the percentage of early onset neonatal sepsis. To determine the relative factors with  the the percentage of early onset neonatal sepsis.  Methods: Retrospective descriptive study of cases series.  Result: Research result showed the percentage early onset neonatal sepsis is 4.93%. Neonates with extreme  risk  factors:  very  prolonged  rupture  of membranes  (≥72  hours),  very  prolonged  labor  (≥24  hours), maternal  septicemia or other systemic infections (p=0.001). The boys acquired higher than the girls.  Conclusion  The  percentage  early  onset  neonatal  sepsis  is  4.93%.  The  rupture  of membranes  and  the  maternal inffections are related in the early onset neonatal sepsis.  Keywords: Early onset neonatal sepsis, CRP.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Nhiễm trùng sơ sinh là nguyên nhân gây tử  vong  đứng  hàng  thứ  2  sau  suy  hô  hấp  cấp.  Nhiễm trùng sơ sinh sớm là nhiễm trùng xảy ra  trong khoảng 72 giờ đầu sau sinh, nhiễm trùng  sơ sinh muộn là nhiễm trùng xảy ra sau 72 giờ.  Nguyên nhân gây nhiễm trùng sơ sinh sớm chủ  yếu xảy ra trong thai kỳ và trong lúc sinh. Ngày  nay với sự phát  triển của ngành  sản khoa  trên  thế giới vấn đề đặt ra là khi sinh đẻ phải an toàn  cho mẹ và cho ra đời các trẻ sơ sinh khỏe mạnh  thông minh. Theo dõi xác định rõ những yếu tố  nguy  cơ,  phát  hiện  sớm  những  biến  đổi  lâm  sàng, những biến đổi về huyết học có  thể phát  hiện sớm bệnh nhiễm trùng sơ sinh cho phép xử  trí sớm góp phần đáng kể giảm tỷ lệ tử vong sơ  sinh và nâng cao chất  lượng phục vụ và mang  lại niềm hạnh phúc cho gia đình sản phụ.  Mục tiêu nghiên cứu  Xác định  tỷ  lệ  trẻ mắc nhiễm  trùng sơ sinh  sớm.  Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng  * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Ths.BS Trần Thị Bích Huyền ‐ ĐT: 0913122840 ‐ Email: huyenbssk@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  94 nhiễm trùng sơ sinh sớm.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thời gian nghiên cứu  Từ tháng 06/2012 đến tháng 12/ 2012.  Đối tượng nghiên cứu  Đối  tượng:  các  trẻ  sơ  sinh  được  chẩn  đoán  nhiễm  trùng sơ sinh sớm có mẹ  là các sản phụ  đến sanh tại Bệnh viện Đại học Y dược cơ sở 2.  Áp dụng công thức  Cỡ mẫu được ước lượng theo công thức sau       ( ) ( )21 / 2 2 Z P 1 P n d −α −=   Chọn α  =  0,05 ⇒ Z1‐α/2  =  1,96  (độ  tin  cậy  95%)   P = 0,03 tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh sớm theo y  văn; d = 5%  Cỡ mẫu tính được là n = 44 trẻ.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Các  trẻ  sơ  sinh  được  chẩn  đoán  là  nhiễm  trùng  sơ  sinh  sớm,  có mẹ  là  các  sản  phụ  đến  sanh Bệnh viện Đại học Y dược cơ sở 2.  Các  trẻ  được  điều  trị  kháng  sinh  và  được  theo dõi điều trị tại BVĐHYD 2.  Tiêu chuẩn loại trừ  Không thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.  Các trẻ sơ sinh được chẩn đoán là NTSS sớm  có biểu hiện các triệu chứng lâm sàng nặng như  suy  hô  hấp,  gồng  cứng  co  giật  phải  chuyển  viện  Bệnh  viện Nhi  đồng  1  và Bệnh  viện Nhi  đồng 2.  Phương pháp nghiên cứu  Phương  pháp  nghiên  cứu:  hồi  cứu, mô  tả  hàng loạt ca.  Cách chọn mẫu  Chọn mẫu thuận tiện liên tiếp.  Phương pháp xử lý số liệu  Các  số  liệu  được mã hóa và  được xử  lý  số  liệu bằng phần mềm SPSS 20.0, Excel. Sử dụng  phép kiểm χ2 và Exact Fisher để kiểm định, có ý  nghĩa khi p < 0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  thời  gian  nghiên  cứu  từ  6/2012  đến  12/2012, có 1015 thai phụ đến sanh tại Bệnh viện  Đại học Y Dược 2, có 50  trẻ sơ sinh được chẩn  đoán  là nhiễm  trùng  sơ  sinh,  được  điều  trị và  theo dõi tại viện, thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu.  Đặc  điểm  lâm  sàng  các  bà mẹ  của  nhóm  nghiên cứu  Bảng 1: Đặc điểm chung các bà mẹ trong nhóm  nghiên cứu.  Đặc điểm Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi trung bình : 29,69 ± 4,25 21 40 Cân nặng trung bình (kg): 64,15 ± 9,3 48 100 Thời gian ối vỡ (phút) 266,40 ± 26,44 5 1000 Tần số Tỷ lệ (%) Nơi ở: Nội thành Ngoại thành Các tỉnh 18 7 25 36 14 50 Có điều trị kháng sinh trước sinh Không Có 29 21 58 42 Nhận  xét: Tỷ  lệ  các  bà mẹ  ở  các  tỉnh  đến  sanh tại Bệnh viện chiếm 50%.  Ghi nhận các bà mẹ tình trạng lúc nhập viện  và  thời  gian  nằm  viện  không  có  tình  trạng  nhiễm trùng, chỉ có một sản phụ sốt ở ngày hậu  phẫu thứ 2 và chẩn đoán nhiễm trùng hậu phẫu  được  sử  dụng  3  loại  kháng  sinh  đường  tiêm  (Augmentin  3g/ngày  +  Gentamycine  160mg/ngày  + Metronidazol  1g/ngày),  sản phụ  hết sốt vào ngày thứ 3 hậu phẫu.  Thời  gian  vỡ  ối  đến  lúc  sinh  trung  bình  266,40 phút (khoảng 4 giờ 30 phút).  Các bà mẹ được sử dụng kháng sinh khi ối  vỡ trên 6 giờ.  Đặc điểm các bé trong nhóm nghiên cứu  Bảng 2: Đặc điểm chung của các trẻ trong nhóm  nghiên cứu.  Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 95 Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Con thứ nhất Con thứ hai Con thứ ba Con thứ tư 12 22 14 02 24 44 28 4 Sanh ngã âm đạo Sanh mổ 29 21 58 42 Thời gian từ lúc mẹ vỡ ối đến lúc sanh <1 giờ 1- 6 giờ > 6 giờ 12 23 15 24 46 30 Màu sắc nước ối Trắng đục Trắng trong Vàng sậm Xanh loãng Xanh sệt 24 02 04 13 07 48 4 8 26 14 Tuổi thai 37,5 – < 38 tuần 38 - 40 tuần > 40 - 41,5 tuần 04 12 05 8 72 10 Cân nặng 2700 - < 3500g 3500 - < 4000g ≥ 4000g 30 16 4 60 32 8 Giới tính Nam Nữ 27 23 54 46 Nhận  xét: Tỷ  lệ  trẻ  trai mắc  nhiều  hơn  trẻ  gái. Những  trẻ  cân nặng < 3500g dễ mắc bệnh  hơn các  trẻ có cân nặng >3500g. 46%  trẻ có mẹ  vỡ ối  trong khoảng  thời gian 1  ‐6 giờ bị nhiễm  trùng.  Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng các  trẻ trong nhóm nghiên cứu.  Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Lâm sàng Vàng da trước 24 giờ Bú kém, bú ọc Sốt nhẹ 38 – 38,5oC Không có triệu chứng 16 9 01 24 32 18 2 48 Bạch cầu (số lượng /mm3) ≤ 5.000 > 5.000 – < 25.000 ≥ 25.000 01 44 05 2 88 10 CRP (mg/l) trước khi điều trị < 6 6 -10 > 10 – 20 > 20 25 9 9 7 50 18 18 14 Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Thời gian điều trị Kháng sinh (ngày) 1 – 2 3 4 5 6 05 34 03 07 01 10 68 6 14 2 Nhận  xét: Các  trẻ  khi  sanh  tại  viện  được  theo dõi  rất  sát nhất  là khi mẹ  có  các yếu  tố  nguy  cơ  lúc  chuyển  dạ  và  được  xét  nghiệm  máu kiểm tra sau sinh 8 giờ nên đa số chưa có  triệu chứng lâm sàng.  Tỷ  lệ  nhiễm  trùng  sơ  sinh  sớm  trong  thời  gian nghiên cứu là: 50/1015 = 49, 3 o/ oo.  Các yếu tố liên quan  Bảng 4: Các yếu tố liên quan tình trang nhiễm  trùng.  Yếu tố của mẹ Yếu tố con P Thời gian từ lúc ối vỡ đến lúc sinh CRP Bạch cầu 0,04 0,001 Màu sắc của nước ối CRP 0,04 Bạch cầu của mẹ Bạch cầu 0,001 Kháng sinh điều trị cho mẹ CRP 0,01 Nơi ở CRP 0,001 Nơi ở và số lượng bạch cầu 0,001 BÀN LUẬN  Nhiễm  trùng sơ sinh  là nguyên nhân đứng  hàng  thứ  2  gây  tử  vong  sơ  sinh  sau  nguyên  nhân suy hô hấp.  Ở các nước phát  triển như ở Pháp 1‐4/1000  trẻ sơ sinh bị mắc bệnh nhiễm  trùng sơ sinh, ở  các  nước  đang  phát  triển  tỷ  lệ  khoảng  10  ‐ 50/1000  trẻ sinh sống(4,8). Trong nghiên cứu của  chúng  tôi  tỷ  lệ  nhiễm  trùng  sơ  sinh  sớm  là  49,30/00  cũng  tương  tự  với  các  nghiên  cứu  trước(4,8). Nghiên  cứu ghi nhận  tỷ  lệ  các bé  trai  mắc bệnh cao hơn bé gái (5).  ‐ Trong nhiễm  trùng  sơ  sinh  sớm,  cách  lây  nhiễm chủ yếu:  + Lây nhiễm  trước  sinh:  sớm  (truyền  bằng  đường  máu  qua  nhau  thường  do  virus  như  Rubeole, Cytomegalovirus), chậm  (truyền bằng  đường máu do vi khuẩn E.coli, Listeria; hay bằng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  96 đường tiếp xúc như viêm màng ối – trường hợp  ối vỡ sớm).   +  Lây  nhiễm  trong  khi  sinh:  do  nhiễm  trùng ối (có hoặc không có vỡ ối sớm > 6 giờ;  lây  nhiễm  khi  sinh  qua  đường  sinh  dục mẹ  (mẹ bị viêm âm hộ, âm  đạo,  cổ  tử  cung);  lây  nhiễm qua những dụng cụ trong khi can thiệp  những thủ thuật sản khoa.  Các  dạng  lâm  sàng:  dạng  nhiễm  trùng  huyết, dạng viêm màng não mủ, dạng khu trú,  dạng  tại  chỗ  Trẻ  sơ  sinh  bị  nhiễm  trùng  sơ  sinh sớm có thể không có triệu chứng đặc hiệu  hoặc chỉ có triệu chứng khu trú(9). Trong nghiên  cứu của chúng tôi, các mẹ có các yếu tố nguy cơ  như  ối  vỡ  sớm, nước  ối  xấu,  xét  nghiệm  bạch  cầu trong máu mẹ tăng, mẹ sốt khi chuyển dạ,  các bé khi sinh ra được chúng tôi theo dõi sát các  triệu  chứng  lâm  sàng  và  cho  xét  nghiệm máu  kiểm tra sau sinh 8 giờ, tùy theo kết quả cận lâm  sàng phối hợp theo dõi lâm sàng và đánh giá các  yếu  tố  nguy  cơ  của mẹ,  các  trẻ  sơ  sinh  được  chúng tôi chẩn đoán và điều trị sớm. Thời gian  vỡ  ối  trung  bình  của  các  bà mẹ  trong  nhóm  nghiên cứu  là 266,40 phút tương ứng khoảng 4  giờ  30  phút,  thời  gian  ngắn  hơn  so  với  các  nghiên cứu trước đây(6), từ đó chúng tôi đề nghị  nên cho kháng sinh dự phòng cho các thai phụ  vỡ ối sớm ở thời điểm sớm hơn thời gian chuẩn  hiện tại chúng tôi đang áp dụng là 6 giờ (2).  Phân  tích  các  yếu  tố  liên  quan:  chúng  tôi  nhận  thấy các yếu  tố  thời gian  ối vỡ,  sự biến  đổi màu  sắc  nước  ối,  số  lượng  bạch  cầu  của  mẹ(1,4,6)  và  khoảng  cách  từ  nơi  ở  của mẹ  đến  bệnh viện có liên quan đến yếu tố bạch cầu và  CRP của con.  Các chỉ số sinh học (bạch cầu, tiểu cầu, thiếu  máu) đều  thay đổi  trong vòng 24 giờ sau sinh.  Biểu thị nhiễm trùng sớm của trẻ sơ sinh là ngay  từ khi còn trong tử cung mẹ tất cả trẻ sơ sinh có  nhiễm  trùng  đều  có  tình  trạng CRP  (Protein C  reactive) dương tính cao. Đây là một loại protein  có  trong giai đoạn viêm cấp được  tổng hợp  tại  gan, CRP không qua nhau thai, tăng nhanh 6 –  10 giờ  sau khi nhiễm  trùng,  thời gian bán hủy  ngắn,  giảm  nhanh  sau  khi  nhiễm  trùng  được  kiểm  soát.  Vì  thế  sau  khi  điều  trị  hết  nhiễm  trùng, CRP trở về âm tính nhanh. CRP được coi  là một  yếu  tố  quan  trọng  trong  chẩn  đoán  và  điều  trị nhiễm  trùng  sơ  sinh(1,9). Thời gian  điều  trị kháng  sinh  trước  sinh  có  liên quan  đến  các  yếu tố CRP của trẻ (p<0,001).  Điều trị nguyên nhân, dùng kháng sinh sớm  khi chưa có kết quả vi khuẩn học sẽ dựa vào 3 vi  khuẩn  thông  thường  gây  nhiễm  trùng  sơ  sinh  sớm (liên cầu khuẩn nhóm B, Colibacille, Listeria),  50‐70%  trường  hợp  colibacille  đề  kháng  với  Ampicilline,  Listeria  không  nhạy  với  Cephalosporine  thế  hệ  thứ  3Từ  đó  có  nhiều  tác giả khuyên bắt  đầu bằng  2 kháng  sinh kết  hợp  Ampicilline  +  Aminoside, một  số  tác  giả  khuyên nên phối hợp 3 thứ kháng sinh cùng lúc  nếu  lâm  sàng  có biểu hiện  rõ nhiễm  trùng  rồi  sau đó giảm bớt một thứ kháng sinh tùy vào kết  quả vi khuẩn học.  Các nghiên cứu ở China, Thái lan, Pháp, Mỹ  và Anh  tỷ  lệ nhiễm Streptococcus nhóm B ở các  nước phát triển khoảng 33,3% (1,6) trong khi đó ở  các nước đang phát  triển  thì  tỷ  lệ này cao hơn  khoảng 69 – 70%  (4), người  ta  tầm  soát các  thai  phụ bằng  thử huyết  thanh, phết dịch  âm  đạo,  dịch vùng hội âm cấy tìm Streptococus nhóm B từ  tuần  thứ 35 – 38 của  thai kỳ và điều  trị  (6),  thử  test nhanh PCR cho thai phụ đến sanh mà chưa  được tầm soát và điều trị kháng sinh ngay từ khi  bắt đầu chuyển dạ cho thấy tỳ lệ nhiễm trùng sơ  sinh  sớm  giảm  từ  4,7%  xuống  còn  0,4%  (p=  0,02)(9). Tỷ lệ nhiễm trùng.  KẾT LUẬN  Qua nghiên cứu của  thực hiện  từ  tháng 6 –  12/2012 thực hiện tại Bệnh viện Đại học Y Dược  2, chúng tôi rút ra kết luận như sau:  Tỷ lệ nhiễm trùng sơ sinh sớm là 49,3%o.  Các yếu  tố  liên quan  đến  tình  trạng nhiễm  trùng sơ sinh sớm  là: Mẹ ối vỡ sớm trước sinh,  mẹ có tình trạng nhiễm trùng lúc sinh.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Ahmed Z, Ghafoor T, Waqar T, et al (2005). Diagnostics value of  C‐reactive  protein  and  hematological  parameters  in  neonatal  sepsis. J Coll Physician Surgpak; 15(3): 152‐156.  2. Bộ môn Sản  (2006). Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y  học, No.1: 321‐326.  3. Duha SJ, Hassan MK(2007). Predictors of mortality outcome in  neonatal sepsis. The medical  journal of Basrah University; vol  25, No.1, 12‐18.  4. Fan  Y,  Yu  JL,  Astruc  D  (2012).Clinical  manifestations  and  treatment  of  early‐onset  neonatal  sepsis:  a  Chinese‐French  comparison. Sep;50(9):664‐671.  5. Finer N (2003). Neonatal sepsis. San Diego Journal of Pediatrics  for Neonatology ; 15(5): 855 – 867.  6. No authors listed  (2011).  Preventing  neonatal  group  B  streptococcal  infection.  Intrapartum  antibiotic  prophylaxis  in  some high‐risk situations. PubMed 2011, Mar 20(114): 72‐77.  7. Stoll  BJ,  Hansen  NI  (2011).  Early  onset  neonatal  sepsis:  the  burden of group B Streptococcal and E.coli disease continuous,  Pediatrics, vol 127,no 5, pp. 817‐826.  8. Stoll BJ, Kleigman RM (2004). The fetus and the neonatal infant.  In:  Behrman  RE,  Kleigman  RM,  Jenson  HB  (ed).  Nelson’s  Textbook of Pediatrics. 17ed. Philadelphia. WB Saunders CO:  552, 623‐639.   9. Verani  JR, McGee  L,  Schrag  SJ  (2010);  Division  of  Bacterial  Diseases, National  Center  for  Immunization  and  Respiratory  Diseases, Centers  for Disease Control  and Prevention  (CDC).  MMWR Recomm Rep. Nov 19;59(RR‐10):1‐36.  10. Verani  JR, McGee  L,  Schrag  SJ  (2010);  Division  of  Bacterial  Diseases, National  Center  for  Immunization  and  Respiratory  Diseases, Centers  for Disease Control  and Prevention  (CDC).  MMWR Recomm Rep. Nov 19;59(RR‐10):1‐36.  Ngày nhận bài       25/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   03/09/2013.  Ngày bài báo được đăng:    18/10/2013