Tình hình theo dõi và điều trị HBV sau ghép thận tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 197 TÌNH HÌNH THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ HBV SAU GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Xuân Trường**, Trần Ngọc Sinh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm của nhóm viêm gan siêu vi B trên bệnh nhân ghép thận. Phân tích kết quả điều trị của các phác đồ điều trị đặc hiệu. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca,thực hiện từ tháng 1/2013 đến tháng 6/2013. Đối tượng là tất cả bệnh nhân đã được theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy(BVCR) từ 12/1992 đến 6/2013 nhiễm HBV. Kết quả: Tổng cộng có 41 trường hợp viêm gan virus B trong số 600 bệnh nhân theo dõi sau ghép thận tại BVCR(tỉ lệ 6,83%). Nhiễm Viêm gan virus B đơn thuần chiếm tỉ lệ 85,36%. Tỉ lệ nam 80,48%, độ tuổi trung bình là 45,39± 11,66 tuổi. Tỉ lệ nhiễm virus B trước ghép là 21%. 73% trường hợp viêm gan B có nguồn gốc ghép tại nước ngoài.Tỉ lệ có tăng men gan là 71%. Tỉ lệ nhiễm HBV với hình thái huyết thanh HBsAg âm tính là 17%. Tỉ lệ viêm gan B tái hoạt động sau ghép là 14,6% (6/41), điều lý thú là trong đó có 2 bệnh nhân chuyển đổi huyết thanh ngược của HBsAg (4,8%). Bệnh lý kèm theo gồm tăng huyết áp tỉ lệ 90,24%, đái tháo đường 26,82%. Điều trị đặc hiệu trên 43,9% bệnh nhân nhiễm HBV (18/41), với 15 bệnh nhân điều trị Lamivudin và 3 với Entecavir. Tỉ lệ kháng lamivudin là 66,66%, tỉ lệ kháng tenofovir và entecavir 0%. Tỉ lệ tử vong có kèm xơ gan là 4,8% (2/41), tỉ lệ thải ghép là 4,8%, tỉ lệ chuyển trung tâm ghép khác theo dõi 2,4% (1/41). Kết luận: Viêm gan siêu vi B chiếm tỉ lệ là 6,83% trường hợp ghép thận. Tỉ lệ nhiễm HBV đơn thuần là 85,36%. Tỉ lệ viêm gan B tái hoạt động sau ghép là 14,6% bao gồm cả việc chuyển đổi từ HBsAb thành HBsAg, vì vậy ngay cả các trường hợp đã xuất hiện kháng thể HBsAg việc theo dõi định kỳ HBV DNA vẫn là cần thiết.Tỉ lệ kháng lamivudin là 66,66%, tenofovir và entecavir là 2 thuốc có hiệu lực điều trị cao hiện nay với tỉ lệ kháng là 0%. Tỉ lệ tử vong có kèm biến chứng xơ gan là 4,8%. Từ khóa: viêm gan virus, virus viêm gan B, ghép thận ABSTRACT THE RESULTS OF HBV FOLLOW UP AND TREATMENT ON KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Tran Xuan Truong, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 197 - 201 Objectives: This study aimed to evaluate the characteristic aspect of hepatitis B and also analyze the outcome of treatment hepatitis B on the group of the kidney transplant recipients who were following at Cho Ray hospital. Methods: This is a retrospective case study from January 2013 to June 2013. Patients were kidney transplantees, on postoperative following-up from December 1992 to June 2013 and on immunosuppressant regimen, at Cho Ray hospital (CRH). It included 41 hepatitis B in 600 kidney transplant recipients. * Khoa Ngoại Tiết Niệu bệnh viện Chợ Rẫy ** Khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Trần Xuân Trường, ĐT: 08-38554137 ext 259 hoặc 0903740791, Email: txuantruong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 198 Results: The rate of hepatitis B was 6.83% (41HBV/600 kidney transplant recipients ). HBV mono-infection was 85.36%. Male is 80.48% and average age is 45.39± 11,66 yrs. Pretransplant HBV infection was 21%. 73% HBV infection recipients was perform transplantation in other countries.Transaminase increasing was observed in 71% patients. Especially 17% cases HBV infection recipient with HbsAg negative. Interesting point is 14.6 % HBV reactivation after transplantation and 4.8% cases with HBsAb had reconverted to HBsAg. Mainly accompany diseases consist of hypertension 90.24% and diabetes mellitus 28.82%. Specific treatment was consist of 43.9% HBV recipients (18/41). 15 cases with lamivudin and 3 cases with entecavir at beginning. Lamivudin, tenofovir and entecavir resistance was 66.66%, 0% and 0% respectively. Mortality rate with cirrhosis complication is 4.8% (2/41), rejection rate is 4.8% and 2.4% cases was transferred to follow up by other center. Conclusions: The rate of hepatitis B was 6.83% (41HBV/600 kidney transplant recipients ). HBV mono- infection was 85.36%. HBV reactivation rate was 14.6 % after transplantation, it is included cases which HBsAb had reconverted to HBsAg so that annually routinely HBV DNA checking is necessary. Lamivudin resistance rate was 66.66%, tenofovir and entecavir resistance rate 0%. Motality rate with cirrhosis complications 4.8%. Keywords: Viral hepatitis, Hepatitis B virus, kidney transplantation. ĐẶT VẤN ĐỀ: Viêm gan B là một trong các bệnh lý nhiễm virus ảnh hưởng tới tiên lượng sống còn và kết quả duy trì thận sau ghép ở bệnh nhân được ghép thận. Biến chứng xơ gan, viêm gan cấp, tối cấp trên bệnh nhân đã được ghép thận có nhiễm HBV không được điều trị đặc hiệu đã làm ảnh hưởng tới tỉ lệ sống còn và chất lượng sống của người được ghép thận. Các đồng thuận trên thế giới đều đồng ý rằng cần điều trị đặc hiệu viêm gan B bằng các N.A (Nucleot(s)ide Analoque) trước ghép và duy trì sau ghép(5,7,8).Theo các báo cáo nghiên cứu trên thế giới hiện tại, N.A được chọn lựa đầu tay để điều trị HBV là Entecavir và Tenofovir, các chọn lựa kế tiếp là Adefovir, Lamivudin(5,7,8). Tuy nhiên khi dùng NA trên bệnh nhân suy thận mãn (STM) hoặc bệnh nhân suy thận mãn đã được ghép thận, chúng ta cần lưu ý các tác dụng trên thận của Tenofovir và Adefovir. Tại Việt Nam, viêm gan siêu vi B trên bệnh nhân ghép thận đã có các báo cáo về tỉ lệ nhiễm tại một số trung tâm trên cả nước như bệnh viện (BV) Chợ Rẫy là 5,54%(10), BV Việt Đức là 8.2% năm 2010 (theo Hà Phan Hải An-Bv Việt Đức), BV 103 là 5,59% năm 2013(2), BV Trung Ương Huế là 10,3% 2013 (theo Lê Tuấn Anh-Bv Trung Ương Huế), chưa có báo cáo đánh giá về độ kháng, tỉ lệ thành công của các loại Nucleotide Analogue trên nhóm bệnh nhân này tại Việt nam. Vì vậy, một nghiên cứu hồi cứu đánh giá hiệu quả điều trị của các nucleotide và nucleoside trên bệnh nhân ghép thận bị nhiễm viêm gan siêu vi B là cần thiết. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Khảo sát đặc điểm của nhóm viêm gan siêu vi B trên bệnh nhân ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phân tích kết quả của các phác đồ điều trị đặc hiệu trên nhóm bệnh nhân đã ghép thận bị nhiễm virus viêm gan B. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp Hồi cứu, hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân đã được theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy được chẩn đoán nhiễm HBV từ 12/1992 đến 6/2013. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HBV HBsAg (+) và/hoặc Anti HBc (+) và/hoặc HBV DNA (+)(9). Tiêu chuẩn kháng thuốc Nucleot(s)ide được coi là bị kháng bởi virus viêm gan B khi: Nồng độ HBV DNA giảm < 2 log10 IU/mL sau 24 tuần điều trị. (theo AASLD). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 199 Nồng độ HBV DNA giảm < 1 log10 IU/mL sau 12 tuần điều trị. (theo Keeffe). Tiêu chuẩn đáp ứng điều trị (theo AASLD) (9) Đáp ứng về hóa sinh học: nồng độ ALT giảm về mức bình thường khi điều trị. Đáp ứng vi rút học: nồng độ HBV DNA giảm tới ngưỡng không phát hiện được bằng phương pháp PCR và biến mất HbeAg nếu khởi đầu điều trị có HbeAg dương tính. Đáp ứng hoàn toàn: khi có cả đáp ứng sinh học, đáp ứng vi rút và mất HbsAg. Tiêu chuẩn tái hoạt động(9) Đối với HBsAg(+): HBV DNA tăng trên 1 logIU/ml so với ban đầu, hoặc HBV DNA >105Iu/ml kèm với ALT tăng trên 3 lần trị số bình thường (hoặc ALT>100IU/ml.) Đối với HBsAg(-): chuyển đổi huyết thanh ngược của HBsAg (tái xuất hiện trở lại HBsAg ± mất anti HBsAb ), kèm theo HBV DNA tăng trên 1 logIU/ml so với ban đầu, hoặc HBV DNA >105IU/ml kèm với ALT tăng trên 3 lần trị số bình thường (hoặc ALT>100IU/ml.). Thời gian thực hiện 1/2013 đến 6/2013. Phân tích thống kê Phần mềm Epi info 2000. KẾT QUẢ Đặc điểm tổng quát Tổng cộng có 41 trường hợp nhiễm HBV trên tổng số 600 bệnh nhân theo dõi sau ghép thận, bao gồm 35 trường hợpviêm gan B đơn thuần, 6 trường hợp có viêm gan C phối hợp.Tuổi trung bình: 45,39 ±11,66 tuổi. về mặt giới tính có 33 nam và 8 nữ.Các trường hợp này được thực hiện ghép thận tại nhiều trung tâm khác nhau, bao gồm 10 trường hợp ghép tại các trung tâm ghép trong nước như: BV Chợ Rẫy: 8 trường hợp, Bv Việt Đức: 1 trường hợp, Bv Quân Y 103: 1 trường hợp và 31 trường hợp còn lại đa số ghép tại Trung Quốc vớí 30 trường hợp, còn lại 1 trường hợp được ghép tại Singapore. Các bệnh lý đi kèm thường gặp gồm: tăng huyết áp chiếm tỉ lệ 90,24% (37/41), đái tháo đường type 2 chiếm tỉ lệ 26,82% (11/41). Tỉ lệ bị viêm gan B trước ghép là 79% và sau ghép là 21%. Đặc điểm huyết thanh học Bảng 1: đặc điểm huyết thanh học HBsAg (+) và anti HBc (+) 33ca Kèm HBeAg(+) 7ca Kèm HBeAg(-) 26ca Kèm HBV DNA (+) 29 ca Kèm HBV DNA (-) 4 ca HBsAg(-) và anti HBc(+) 8ca Kèm HBsAb (+) 6ca Kèm HBsAb (-) 2 ca Đặc điểm về mức độ xơ hoá gan Đánh giá độ xơ hóa gan bằng fibroscan: trên 27 bệnh nhân cho kết quả như sau: tỉ lệ F0 25,92%, F1 37,03%, F2 22,22%, F3 7,4% và F4 7,4%. Như vậy tỉ lệ xơ hóa gan mức độ nặng (F3 và F4) dưới 20%. Diễn tiến Cận lâm sàng và lâm sàng Theo dõi sau ghép ghi nhận tỉ lệ tăng men gan: 70,7% và tỉ lệ men gan bình thường 29,3% Bảng 2: tỉ lệ tăng men gan theo trung tâm ghép Nơi ghép thận Số ca tăng men gan Tỉ lệ tăng men gan Nhóm ghép thận tại Việt nam (10 ca) 6 6/10 (60%) Nhóm ghép thận tại nước ngoài (31 ca) 23 23/31 (74,2%) Tổng cộng (41 ca) 29 29/41 (70,7%) Tỉ lệ tái hoạt động của viêm gan B sau ghép: Kết quả hồi cứu ghi nhận có 6/41 trường hợp (tỉ lệ 14,6 %) bao gồm 2 trường hợp (4,8%) chuyển đổi huyết thanh ngược của HBsAg (HBsAb sang HBsAg), 2 trường hợp HBV DNA (-) chuyển thành (+) và 2 trường hợp kháng nguyên bề mặt HBsAg âm tính chuyển dương. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 200 Bảng 3: tỉ lệ các hình thái tái hoạt động Các hình thái tái hoạt động Số ca (tỉ lệ %) Tỉ lệ chuyển đổi (trên từng hình thái) Chuyển đổi HBSAb (+) sang HBSAb (-) kèm với Chuyển đổi HBSAg (-) sang HBSAg (+) 2 (4,8%) 2/6ca (33,33%) Chuyển HBV DNA (-) sang (+) (kèm với HBSAg (+)) 2 (4,8%) 2/4 ca (50%) Chuyển HBsAg (-) sang (+) (kèm với HBsAb (-) và HBV DNA (+)) 2 (4,8%) 2/2ca (100%) Tổng cộng 6 (14,6%) Ngược lại, có 2 trường hợp HBV DNA chuyển âm tính sau ghép mà không có điều trị đặc hiệu kháng virus kèm theo. Trong 2 trường hợp này, có 1 trường hợp có tồn tại kháng nguyên bề mặt. Điều này cho thấy liều ức chế miễn dịch phù hợp có thể giúp hệ miễn dịch đủ ức chế nồng độ virus dưới ngưỡng phát hiện. Kết quả điều trị đặc hiệu viêm gan B Điều trị đặc hiệu với nucleot(s)ide chiếm tỉ lệ 43,9%. Bao gồm 15 trường hợp Lamivudin với tỉ lệ nhạy 33,33% (5/15) và kháng 66,66% (10/15). Các trường hợp kháng thuốc được chuyển qua phác đồ mới gồm: Lamivudin phối hợp Tenofovir 2 trường hợp với tỉ lệ nhạy 100%, Tenofovir đơn thuần 4 trường hợp với tỉ lệ nhạy 100% và qua Entecavir 1 trường hợp với tỉ lệ nhạy 100%. có 1 trường hợp kháng Lamivudine có biến chứng xơ gan nặng và tử vong năm 2008. Với 3 trường hợp Entecavir dùng ngay từ đầu kết quả ghi nhận tỉ lệ nhạy 100%. Không điều trị đặc hiệu Tổng cộng có 23 trường hợp không có điều trị đặc hiệu (60,8%) gồm các nhóm sau: nhóm có kháng thể bảo vệ HBsAb 4 trường hợp, nhóm có HBsAg(-) và HBV DNA (-) 2 trường hợp, nhóm có HBsAg(+) và HBV DNA (-) 3 trường hợp, nhóm có HBV DNA (+) thấp (<105IU/ml ) và men gan bình thường hoặc tăng men gan thoáng qua 8 trường hợp, nhóm có HBV DNA (+) chuyển (-) khi điều chỉnh liều ức chế miễn dịch 2 trường hợp và cuối cùng là nhóm chuyển thận nhân tạo hoặc tử vong 4 trường hợp. Kết quả về độ xơ hóa gan sau điều trị Theo dõi fibroscan 15 trường hợp sau điều trị cho kết quả 8/15 trường hợp cải thiện tốt lên (53,4%), 4/15 trường hợp không thay đổi (26,6%)và 3/15 trường hợp thay đổi xấu hơn (20%). Kết quả điều trị chung cuộc Hiện tại có 35 trường hợp đang tiếp tục theo dõi, trong đó 17 trường hợp đang tiếp tục điều trị đặc hiệu với Nucleot(s)ide analogue (lamivudine, entecavir hoặc tenofovir). 6 trường hợp ngưng theo dõi do các nguyên nhân sau: chuyển chạy thận nhân tạo 2 trường hợp (4,8%), tử vong có kèm biến chứng xơ gan 2 trường hợp (4,8%), tử vong không do biến chứng gan 1 trường hợp (2,4%) và 1 trường hợp chuyển trung tâm ghép khác theo dõi (2,4%). BÀN LUẬN Tỉ lệ viêm gan siêu vi B trên bệnh nhân ghép thận theo dõi tại Chợ Rẫy là 6,83%(41/600), tỉ lệ này cũng tương tự với một nghiên cứu trên các bệnh nhân tại các quốc gia ở Châu Á – Thái Bình Dương cho thấy tần suất từ 1,3% đến 14,6%(4).Tỉ lệ viêm gan B tái hoạt động sau ghép được theo dõi tại Chợ Rẫy là 14,6%(6/41 trường hợp), trong đó có 2 trường hợp chuyển đổi huyết thanh ngược (4,8%). Tỉ lệ này cao hơn kết quả của một số nghiên cứu trên thế giới với tỉ lệ tái họat động của VGSV B là từ 2-10%(1,6). HBsAb là kháng thể có tính bảo vệ, thông thường xuất hiện kèm theo HBsAg âm tính là 1 tiêu chuẩn chứng tỏ đã lành bệnh viêm gan siêu vi B. Tuy nhiên trên đối tượng ghép thận dùng thuốc ức chế miễn dịch việc chuyển đổi từ HBsAb sang HBsAg có thể xảy ra. Tỉ lệ nhiễm HBV với hình thái huyết thanh HBsAg âm tính gặp trong 17% trường hợp.Tỉ lệ fibroscan có kết quả từ F2 trở xuống chiếm tỉ lệ trên 75% trường hợp.Tỉ lệ trường hợp có độ xơ hóa cao (F3, F4) dựa trên Fibroscan chỉ chiếm khoảng dưới 20% trường hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 201 Tỉ lệ kháng Lamivudine trong nghiên cứu này là 66,66%, cũng phù hợp với tỉ lệ kháng Lamivudine trong cộng đồng khoảng 70% sau 5 năm theo thống kê(3).Tỉ lệ kháng Tenofovir và Entecavir trong nghiên cứu này là 0%. Kết quả này cũng phù hợp với các báo cáo nghiên cứu hiện nay cho thấy tỉ lệ kháng sau 5 năm của tenofovir là 0% và Entecavir là 1.2%(3). Theo khuyến cáo trong hướng dẫn thực hành của hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) điều trị phòng ngừa kháng virus cho những người mang virus viêm gan B được khuyên dùng khi bắt đầu hóa trị hoặc trong toàn bộ quá trình điều trị ức chế miễn dịch, tiếp theo bệnh nhân có lượng virus khởi đầu nhỏ hơn 2000 IU/ml phải được điều trị liên tục 6 tháng sau khi hoàn thành liệu pháp hóa trị hoặc ức chế miễn dịch, còn bệnh nhân có lượng virus ban đầu cao (>2000 IU/ml) phải được điều trị liên tục cho tới khi đạt được mục tiêu điều trị như là ở một bệnh nhân có miễn dịch bình thường. Lamivudin và Telbivudin có thể được dùng nếu thời gian điều trị ngắn (<12 tháng) và nồng độ virus lúc khởi đầu là không phát hiện được(chứng cứ I cho Lamivudin, III cho Telbivudin), Tenofovir và Entecavir thì thích hợp cho các trường hợp thời gian điều trị kéo dài hơn(8).Tương tự theo Khuyến cáo trong “Viral Hepatitis in Solid organ Transplantation” đăng American Journal of Transplantation 2013, điều trị kháng virus phải được liên tục sau ghép, bệnh nhân là người nhận tạng ghép đặc (SOT) bị viêm gan B mãn mà trước đó chưa điều trị thì phải điều trị kháng virus dạng nucleot(s)ide analogue tại thời điểm ghép (để tránh nguy cơ tái hoạt đông) và Entecavir và Tenofovir được khuyên là lựa chọn đầu tay, Lamivudin và Adefovir dự phòng trong trường hợp không chọn lựa được hai thứ trên(7). KẾT LUẬN Viêm gan siêu vi B chiếm tỉ lệ là 6,83% trường hợp ghép thận. Tỉ lệ nhiễm HBV đơn thuần là 85,36%. Tỉ lệ viêm gan B tái hoạt động sau ghép là 14,6% bao gồm cả việc chuyển đổi từ HBsAb thành HBsAg, vì vậy ngay cả các trường hợp đã xuất hiện kháng thể HBsAg việc theo dõi định kỳ HBV DNA vẫn là cần thiết.Tỉ lệ kháng lamivudin là 66,66%, Tenofovir và Entecavir là 2 thuốc có hiệu lực điều trị cao hiện nay với tỉ lệ kháng là 0%. Tỉ lệ tử vong có kèm biến chứng xơ gan là 4,8%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Blanpain C, Knoop C, Delforge ML, Antoine M, Peny MO, Liesnard C, Vereerstraeten P, Cogan E, Adler M, Abramowicz D (1998). “Reactivation of hepatitis B after transplantation in patients with pre-existing anti-hepatitis B surface antigen antibodies: Report on three cases and review of the literature”. Transplantation; 66:pp 883–886. 2. Bùi văn Mạnh, Hoàng Trung Vinh, Phùng Phương Thảo (2013). Nghiên cứu tỉ lệ, đặc điểm nhiễm virus viêm gan B,C ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ và bệnh nhân sau ghép thận. Tap chí y học Việt Nam, tháng 8 – số đặc biệt, tập 409: trang 398- 405. 3. EASL Clinical Practice Guidelines (2012). Management of chronic hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2012. Article in press, pp 1-19. 4. Johnson DW, Dent H, Yao Q,et al. (2009). Frequency of hepatitis B and c infection among haemodialysis and peritoneal dialysis patients in Asia-Pacific countries: Analysis of register data. Nephrol Dial Transplant; 24: pp 1598-1603. 5. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients (2009). Wiley-Blackwell. American Journal of Transplantation vol. 9 (supply 3), chapter 13: S53- S57. 6. Knoll A, Pietrzyk M, Loss M, Goetz WA, Jilg W (2005). Solid- organ transplantation in HBsAg-negative patients with antibodies to HBVcore antigen: Low risk of HBV reactivation. Transplantation;79: pp1631–1633. 7. Levitsky J., Doucette K. and the AST Infectious Diseases Community of Practice (2013). Viral Hepatitis in Solid Organ Transplantation. American Journal of Transplantation 13: pp 147-168. 8. Lok ASF, and McMahon BJ (2009). Chronic Hepatitis B: Update 2009. Hepatology 50(3): pp.661-2. 9. Nguyễn Hữu Chí (2009). Bệnh viêm gan siêu vi B mãn tính có chữa khỏi không? In: Nguyễn Hữu Chí. Điều trị bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính, ấn bản lần 1, trang 32-45. Nhà xuất bản Y Học, Thành phố Hồ Chí Minh. 10. Trần Ngọc Sinh, Trần Xuân Trường (2010).Tình hình viêm gan siêu vi trên bệnh nhân theo dõi sau ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Y Học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản tập 14, số 2: trang 444-451. Ngày nhận bài báo: 10/5/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 31/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014