Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 328 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY Đặng Trần Khiêm*, Lưu Ngân Tâm**, Nguyễn Tấn Cường* TÓM TẮT Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng hoặc suy dinh dưỡng nặng) chiếm tỷ lệ từ 20 – 50%. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng sau mổ do đó kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị. Tại Việt Nam còn ít nghiên cứu ảnh hưởng của dinh dưỡng đến kết quả phẫu thuật. Mục đích: (1)Đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng tiền phẫu và hậu phẫu. (2)Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu (theo SGA) và kết quả sớm sau mổ của những bệnh nhân được thực hiện những phẫu thuật về gan mật tụy. Đối tượng và phương pháp: Bệnh nhân được mổ chương trình các bệnh về gan, lách, mật, tụy trong 5 tháng, từ 02/01/2011 đến 10/06/2011 tại khoa Ngoại Gan mật tụy (4B3), BV Chợ Rẫy. Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, phân tích hàng loạt ca (case series) Kết quả: 209 bệnh nhân được mổ chương trình các bệnh gan, lách, mật, tụy đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu được đánh giá dinh dưỡng trước mổ bởi bác sĩ đã được huấn luyện đánh giá bằng phương pháp SGA (Subjective Global Assessment). Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA (B và C) là 53,1%; Tỷ lệ thiếu cân/suy dinh dưỡng đánh giá theo BMI (< 18,5) là 35,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có albumin huyết thanh < 3,5 g/dL là: 17,9%. Tỷ lệ bệnh nhân có prealbumin huyết thanh < 20 mg/dL là: 50,5%. Cân nặng khi ra viện thấp hơn trước khi mổ, 91,8% bệnh nhân có sụt cân. Prealbumin trung bình sau mổ: 13,03 ± 4,80 mg/dL sụt giảm rõ rệt so với prealbumin trước mổ 20,86 ± 7,98 mg/dL (p < 0,0001). CRP sau mổ trung bình: 126,01 ± 76,54 ng/mL. Biến chứng chiếm 23,4% tổng số bệnh nhân. Trong đó: xì rò (7,2%); nhiễm trùng vết mổ (15,3%) và biến chứng khác (4,8%). Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 9,9 ± 5,7 ngày. Những bệnh nhân đại phẫu có suy dinh dưỡng (theo SGA) có nguy cơ xì rò cao gấp 2,9 lần nhóm có dinh dưỡng tốt. Bệnh nhân dinh dưỡng kém có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 3,9 lần ở nhóm đại phẫu và 1,8 lần ở nhóm trung phẫu so với người có dinh dưỡng tốt. Kết luận: Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện tại khoa Gan mật tụy BV Chợ Rẫy còn cao (53,1%). Những bệnh nhân có suy dinh dưỡng thì nguy cơ biến chứng xì rò cao gấp 2,9 lần, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp từ 1,8 đến 3,9 lần so với bệnh nhân có dinh dưỡng tốt. Vì vậy, cần áp dụng phương pháp SGA đánh giá thường quy trước mổ. Những bệnh nhân suy dinh dưỡng phải được điều chỉnh trước phẫu thuật. Từ khóa: SGA: subjective global assessment, BMI, SDD (suy dinh dưỡng), CRP ABSTRACT PERIOPERATIVE NUTRITIONAL STATUS AND EARLY OUTCOMES OF PATIENTS AT DEPARTMENT OF HEPATO BILIARY AND PANCREATIC SURGERY, CHO RAY HOSPITAL Dang Tran Khiem, Luu Ngan Tam, Nguyen Tan Cuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 328 - 334 * Khoa Ngoại-gan-mật-tụy, BV Chợ Rẫy ** Khoa Dinh Dưỡng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs. Đặng Trần Khiêm; ĐT 0906575935 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 329 Nutrition is indispensable for patients. Many studies revealed that a large amount of inpatients have nutritional problems (suspected undernutrition or malnutrition: 20 – 50%). Malnutrition makes morbidity and mortality increasing, prolongs hospital stay and affects cost-effectiveness of the treatment. There were few reports about nutritional influences and surgery outcomes in Viet Nam so far. Aims: (1)To evaluate some perioperative characteristics of nutritional status. (2) To reveal relation between preoperative nutritional status and early outcomes of inpatients at HBP surgery department. Subject and Method: patients on admission from January 2011 to June 2011 at HBP surgery department, Cho Ray Hospital Results: 209 eligible patients are evaluated nutritional status by well-trained practician preoperatively. Incidence of chronic malnutrition by BMI and SGAare 35.9% and53.1% respectively. The proportion of low albuminemia and preoperative prealbuminemia are 17.9% and 50.5% respectively. 98.1% of patients have weight loss on discharge. There are clearly decrease of prealbuminemia and increase of CRP postoperatively. Mean hospital stay was 9.9 ± 5.7 days. Malnutrition patients (based on SGA) have a risk of leakage 3.5 times higher and a risk of surgical site infection 3.9 times higher (major abdominal surgery), 1.8 times higher (minor abdominal surgery) than that of good nutrition ones. Conclusion: Malnutrition incidence of inpatients at HBP surgery department is still high. Malnutrition makes leakage and surgical site infection risk higher. Thus, it is necessary to perform screenings of inpatient nutritional status. The adjustment of preoperative undernutrison is definitely obligatory. Keywords: hospital malnutrition/undernutrition, SGA, suy dinh dưỡng (SDD), HBP, CRP ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng (chiếm tỷ lệ từ 20 – 50%)(4,10,18,26,27). Suy dinh dưỡng (SDD) làm gia tăng các biến chứng sau mổ(24) như: nhiễm trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lành vết thương. Bên cạnh đó, suy dinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như: viêm phổi, nhiễm trùng huyết(3,11,19,25). Do đó, SDD kéo dài thời gian nằm viện (21) và tăng chi phí điều trị(9). Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng. Tuy nhiên, đa phần các nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực dinh dưỡng trong cộng đồng. Trước năm 2000 dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện hầu như không được đề cập đến. Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện thực hiện tại khoa Tiêu hóa và Nội tiết bệnh viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội khoa(4). Về bệnh lý ngoại khoa và dinh dưỡng hầu như chưa có nghiên cứu nào thực hiện ngoại trừ nghiên cứu của Phạm Văn Năng(20) cũng trong năm 2006. Năm 2010, Nguyễn Thùy An thực hiện nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng vết mổ và suy dinh dưỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy(3). Những nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tiền phẫu khá cao (55,7% theo Phạm Văn Năng(20), 56,7% theo Nguyễn Thùy An(3) và hầu như không có xu hướng giảm qua nhiều năm(2,3,14,20). Ở những bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc điều trị đều tăng. Điều này chứng tỏ việc đánh giá và điều trị dinh dưỡng trước mổ vẫn còn là một vấn đề cấp thiết cần giải quyết. Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như: dùng các chỉ số nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay), thang điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm sàng (Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)(10,12,16,28). Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Nhìn chung không có phương pháp nào là hoàn hảo. Một trong những công cụ dễ áp dụng là đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment: SGA). Từ thập Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 330 niên 80, SGA đã được Detsky và cs(12) xây dựng và phát triển. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra công cụ này có giá trị và đáng tin cậy(12). Ở Việt Nam, Phạm Văn Năng và cs sử dụng bảng SGA để đánh giá dinh dưỡng tiền phẫu trên bệnh nhân ở Cần Thơ và đồng bằng sông Cửu Long(20). Tại bệnh viện Chợ Rẫy, Lưu Ngân Tâm và cs(2) dùng bảng SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện. Nghiên cứu gần đây nhất là của Nguyễn Thùy An đánh giá liên quan của dinh dưỡng bằng SGA và tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ(3). Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ sử dụng, dễ huấn luyện và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả đáng tin cậy. Đó là lý do phương pháp này cần được mở rộng sử dụng trong thực tế lâm sàng. Mục đích: Nhằm tìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và kết quả sau mổ các bệnh lý gan mật tụy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân nhập viện phẫu thuật tại khoa Gan mật tụy BV Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân phẫu thuật chương trình các bệnh gan, lách, mật và tụy. Phương pháp Tiền cứu, phân tích hàng loạt ca Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA): A. Phần bệnh sử Thay đổi cân nặng Mất cân so với 6 tháng trước đây: kg,.% Thay đổi cân nặng trong 2 tuần: □ Tăng □ Không đổi □ Giảm cân Thay đổi ăn uống □ Không thay đổi □ Thay đổi: thời gian..(tuần) Loại thức ăn: □ Lỏng □ Sệt □ Ít năng lượng □ Nhịn hoàn toàn Triệu chứng đường tiêu hóa (có trên 2 tuần): □ Không □ Buồn nôn □ Nôn □ Tiêu chảy □ Biếng ăn Khả năng sinh hoạt hằng ngày □ Không thay đổi □ Thay đổi: thời gian..(tuần) Loại: □ Hạn chế sinh hoạt □ Đi lại yếu □ Nằm hoàn toàn trên giường B. Thăm khám lâm sàng Bình thường: 0 ; nhẹ: 1 ; vừa: 2 ; nặng: 3 Mất lớp mỡ dưới da: .. Teo cơ: Phù chân: .. Báng bụng: .. C. Phân loại □ SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt. □ SGA-B: suy dinh dưỡng hay nghi ngờ suy dinh dưỡng. □ SGA-C: suy dinh dưỡng nặng KẾT QUẢ Bảng 1: Một số đặc điểm lâm sàng Biến số Số TH Trung bình ± Độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Tuổi (năm) 209 49,6 ± 15,7 16 91 Chiều cao (m) 209 1,57 ± 0,07 1,37 1,72 Cân nặng (kg) 209 49,02 ± 8,70 31 77 Cân nặng 6 tháng trước (kg) 206 53,61 ± 8,68 36 80 BMI (kg/m 2 ) 209 20,08 ± 3,14 13,15 33,78 BMI ra viện (kg/m 2 )* 188 19,06 ± 3,19 12,57 30,61 * 91,8% số bệnh nhân sụt cân khi ra viện. Bảng 2: Kết quả cận lâm sàng Biến số Số TH Trung bình ± độ lệch chuẩn Nhỏ nhất Lớn nhất Albumin (g/dL) 207 4,16 ± 0,72 1,70 7,00 Prealbumin trước mổ (mg/dL) 202 20,86 ± 7,98 3,10 58,40 Prealbumin sau mổ (mg/dL) 184 13,03 ± 4,79 3,00 32,30 CRP (ng/mL) 185 126,01 ± 76,54 2,50 556,00 Bảng 3: Phân loại dinh dưỡng theo SGA Phân loại Tỷ lệ (%) Tần số SGA A 46,9 98 SGA B 41,6 87 SGA C 11,5 24 Tổng 100 209 Bảng 4: Phân loại dinh dưỡng theo BMI Phân loại BMI Số TH Tỷ lệ (%) Thiếu cân (SDD) (< 18,5) 75 35,9 Bình thường (18,5 – 25) 119 56,9 Thừa cân/béo phì (> 25) 15 7,2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 331 Phân loại BMI Số TH Tỷ lệ (%) Tổng 209 100 Bảng 5: Liên quan giữa SGA và thời gian nằm viện hậu phẫu Thời gian nằm viện hậu phẫu (ngày) Đánh giá SGA Chung A B C Nhóm trung phẫu 8 ± 4 9 ± 5 10 ± 6 9 ± 4 p = 0,089 (ANOVA) Nhóm đại phẫu 10 ± 4 14 ± 9 15 ± 7 12 ± 7 p < 0,0001(ANOVA) Bảng 6: Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng (SGA) và các biến chứng Biến số Dinh dưỡng kém Dinh dưỡng tốt RR (KTC 95%) p Xì rò (n = 15) 12 3 2,9 (0,7 – 9,5) 0,0303 Nhiễm trùng vết mổ (n = 32) 23 9 2,3 (1,1 – 4,6) (Đại phẫu: 3,9 Trung phẫu: 1,8) 0,0208 Biến chứng khác (n = 10) 5 5 0,9 (0,3 – 3,0) 0,8339 BÀN LUẬN Tỷ lệ suy dinh dưỡng Trong nghiên cứu, chúng tôi có 53,1% bệnh nhân suy dinh dưỡng mức độ vừa và nặng (SGA B: 41,6% và SGA C: 11,5%). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thùy An. Tuy nhiên, trong khi nhóm SGA A có tỷ lệ gần tương đương thì nhóm SGA B của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn. Ngược lại, nhóm SGA C của Nguyễn Thùy An chiếm tới 31,7% cao hơn chúng tôi nhiều (11,5%)(3). Sự khác biệt này có thể phần nào do đánh giá chủ quan cũng như tình trạng dinh dưỡng khác nhau của bệnh nhân mỗi thời điểm. So sánh với một số tác giả khác chúng tôi nhận thấy: nhóm SGA A chiếm tỷ lệ đa số, tỷ lệ giảm dần ở nhóm SGA B và C. Tỷ lệ suy dinh dưỡng của chúng tôi tương tự của Phạm Văn Năng (55,7%)(20), cao hơn kết quả nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm và Shirodkar (khoảng 42%)(2,24) Chỉ có kết quả của Bauer và cs (2002) có sự khác biệt, nhóm SGA B chiếm ưu thế. Sự khác biệt này có thể do phương pháp đánh giá của chúng tôi và Bauer khác nhau. Tác giả Bauer dùng bảng phân loại SGA cải biên (PG-SGA: Patient Generated – Subjective Global Assessment) là loại bảng thiết kế chi tiết có tính điểm để bệnh nhân có thể tự điền thông tin vào. Khi Detsky áp dụng SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, tỷ lệ suy dinh dưỡng là 31%. Đến nay các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện vẫn còn rất cao(3,7,12,20,24). Điều đó chứng tỏ sau khoảng 2 thập niên, tỷ lệ suy dinh dưỡng trên lâm sàng vẫn không giảm đi mà còn có xu hướng tăng, trái ngược hẳn với tỷ lệ suy dinh dưỡng trên cộng đồng ngày càng giảm khi tình trạng kinh tế xã hội ngày một cải thiện(1). Trong đó nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ suy dinh dưỡng chung (SGA B và C) là 53,1% cao hơn gần 20% so với đánh giá bằng BMI. Kết quả của Nguyễn Thùy An đánh giá bằng SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao gấp đôi so với dùng BMI(3). Có thể thấy phương pháp đánh giá bằng SGA có khả năng tầm soát các đối tượng suy dinh dưỡng tốt hơn, vì nó có thể phân loại sớm ngay khi bệnh nhân có vấn đề về dinh dưỡng mà chưa có sự thay đổi nhiều về cân nặng. Albumin, prealbumin trước mổ Albumin máu trung bình của chúng tôi là 4,16 g/dL, prealbumin trước mổ của chúng tôi là 20,86 mg/dL, tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Thùy An (lần lượt là 4,61 g/dL và 22,41 mg/dL)(3). Nồng độ hai loại protein máu của chúng tôi hơi thấp hơn so với kết quả của của Nguyễn Thùy An. Ở nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm, chỉ số albumin máu dao động trong khoảng từ 3,8 – 4,2 g/dL tùy vào tình trạng dinh dưỡng theo SGA(2). Ngược lại, kết quả albumin và prealbumin máu của chúng tôi cao hơn kết quả trong nghiên cứu của Devoto và cs (2006): albumin và prealbumin trung bình lần lượt là 3,1 g/L và 16 mg/dL(13). Sự khác nhau này có thể do tình trạng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi và Devoto khác nhau. Devoto chọn 108 bệnh nhân có tình trạng khá nặng gồm: nội tổng quát, thần kinh, phục hồi chức năng hay phải chăm sóc dài Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 332 ngày, chúng tôi chọn mẫu gồm nhiều loại bệnh ngoại gan mật tụy có cả nặng và nhẹ. Khi phân nhóm dinh dưỡng theo nồng độ albumin, chúng tôi nhận thấy số bệnh nhân có albumin máu < 3,5 g/dL chiếm 14,5% (trong đó albumin máu < 3 g/dL là 6,3%) khác biệt không nhiều so với kết quả của Nguyễn Thùy An (18,2%)(3)và Putwatana (18,9%)(22). Tỷ lệ này thấp hơn kết quả trong nghiên cứu của Al Hudiathy và cs (1996): nhóm bệnh nhân không phẫu thuật tiêu hóa albumin máu < 3,5 g/dL chiếm 31% còn nhóm phẫu thuật tiêu hóa là 36%(5). Kết quả này cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có albumin máu thấp khá ít, đa số bệnh nhân (hơn 80%) có albumin trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên nếu chỉ căn cứ vào chỉ số albumin này mà cho rằng tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng thấp là không chính xác. Vì thời gian bán hủy của albumin khoảng 21 ngày, thời gian để tổng hợp cũng khá dài trong khi trong mẫu nghiên cứu có những trường hợp bệnh nhân bệnh cấp tính (sỏi ống mật chủ, viêm túi mật cấp, áp xe lách), tổng trạng trước đó lại tốt cho nên ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sinh tổng hợp albumin chưa thay đổi nhiều. Tuy nhiên, nếu dựa vào phương pháp đánh giá bằng SGA hoặc prealbumin là protein có thời gian bán hủy ngắn hơn chúng tôi vẫn đánh giá được tình trạng suy dinh dưỡng hiện tại. Điều đó cho thấy albumin không phải là một xét nghiệm nhạy để phát hiện tình trạng suy dinh dưỡng trên lâm sàng, nó phù hợp để đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể hơn(8). Khi phân nhóm dinh dưỡng theo prealbumin máu, số bệnh nhân có prealbumin máu < 20 mg/dL chiếm 50% hơi thấp hơn kết quả của các tác giả khác: Nguyễn Thùy An là 55,7%, Devoto G và cs (2006) tỷ lệ prealbumin < 17 mg/dL là 59%(3,13) Đặt hai kết quả albumin và prealbumin cạnh nhau có thể thấy prealbumin nhạy hơn hẳn trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn (2 ngày) lại không bị ảnh hưởng bởi lượng nước trong cơ thể nên nó phản ánh chính xác tình trạng dinh dưỡng hiện tại của bệnh nhân(8,23). Xét nghiệm này không những thích hợp để đánh giá bước đầu mà còn là công cụ để theo dõi tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện. SGA và biến chứng SGA và xì rò Trong 15 trường hợp bị xì – rò sau mổ, có 12 bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém trong khi chỉ có 3 người dinh dưỡng tốt. Sự khác biệt giữa 2 nhóm này có ý nghĩa thống kê (p = 0,0303). Loại trừ yếu tố gây nhiễu là loại phẫu thuật nặng hay nhẹ, chúng tôi tính được số đo kết hợp RR = 2,9 ở nhóm đại phẫu. Riêng nhóm trung phẫu do không có trường hợp xì rò nào nên không tính được RR về mặt thống kê. Như vậy, trên bệnh nhân đại phẫu những người có dinh dưỡng kém có nguy cơ bị xì rò cao gấp 2,9 lần so với người có dinh dưỡng tốt. Kết quả này rất có ý nghĩa vì các điều kiện để một miệng nối tiêu hóa lành tốt ngoài yếu tố kỹ thuật khâu nối, điều kiện môi trường trong ổ bụng thì tình trạng dinh dưỡng phải đầy đủ để bổ sung nguyên liệu làm lành vết thương. SGA và nhiễm trùng vết mổ Trong 32 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, nhóm dinh dưỡng kém có 23 bệnh nhân, dinh dưỡng tốt có 9 bệnh nhân. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0208). Phân tích phân tầng theo loại phẫu thuật, ở nhóm trung phẫu những bệnh nhân dinh dưỡng kém có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 1,8 lần nhóm có dinh dưỡng tốt. Ở nhóm đại phẫu, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ của nhóm dinh dưỡng kém gấp 3,9 lần. Tính chung cả hai nhóm phẫu thuật, bệnh nhân suy dinh dưỡng có nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp 2,3 lần bệnh nhân bình thường. Rõ ràng là bệnh nhân dinh dưỡng kém khả năng miễn dịch và đề kháng với mầm bệnh giảm đi nên nguy cơ nhiễm trùng (cả toàn thân và tại vết mổ) cao hơn. Chính nhiễm trùng vết mổ cũng góp phần làm chậm lành vết thương của bệnh nhân. SGA và các biến chứng khác Trong 10 trường hợp có biến chứng khác, nhóm dinh dưỡng kém và dinh dưỡng tốt mỗi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 333 bên có 5 trường hợp. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,8399). Số đo kết hợp RR= 0,9 thể hiện điều này. Các biến chứng hay gặp là: viêm phổi, viêm tụy cấp, báng bụng, loét da Trong các nghiên cứu của nước ngoài, các tác giả không công bố riêng tác động của SGA và từng loại biến chứng như chúng tôi. Sungurtekin và cs sử dụng biến chung là biến chứng sau mổ để tìm mối liên quan với tình trạng dinh dưỡng. Các biến chứng đó bao gồm: nhiễm trùng vết mổ, áp xe trong ổ bụng, viêm phổi, xẹp phổi, nhiễm trùng huyết(25). Các biến chứng tương tự cũng được Putwatana sử dụng. Còn Shirodkar thì sử dụng biến “các kết quả bất lợi” (adverse events) dùng chung cho biến dự hậu(22,24). Kết quả cho thấy nhóm suy dinh dưỡng (dù theo phương pháp nào) cũng có nguy cơ xảy ra biến chứng cao gấp 3 – 5 lần so với nhóm có tình trạng dinh dưỡng tốt. Kết quả của chúng tôi chỉ thấy mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với xì rò và nhiễm trùng vết mổ, trong khi với các biến chứng khác sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. SGA và thời gian nằm viện Ở nhóm trung phẫu sự khác biệt về thời gian nằm viện giữa 3 nhóm SGA (A: 8, B: 9, C: 10 ngày) không có ý nghĩa thống kê (p =0,089). Nhưng ở nhóm đại phẫu, sự khác biệt này (SGA A: 10, B: 14, C: 15) có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Về mặt ý nghĩa, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của những tác giả đi trước cả trong và ngoài nước. Các tác giả này đều kết luận suy dinh dưỡng trước mổ là một trong những yếu tố kéo dài thời gian nằm viện. Riêng trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả này còn cho thấy ở những phẫu thuật tương đối nhẹ nhàng, mức độ ảnh hưởng của dinh dưỡng lên thời gian nằm viện không nhiều trong khi với những trường hợp mổ lớn, tình trạng dinh dưỡng có liên quan chặt chẽ tới việc bệnh nhân nằm viện lâu hay mau. Prealbumin và CRP sau mổ Kết quả cho thấy nồng độ prealbumin trung bình sau mổ là 13,03 mg/dL. So với kết quả thử trước mổ là 20,86 mg/dL, sự khác biệt giữa hai chỉ số có ý nghĩa thống kê (p<0,0001). Prealbumin sau mổ giảm rõ rệt so với trước mổ. Prealbumin có thời gian bán hủy ngắn và sụt giảm ngay khi có thiếu hụt cung cấp protein – năng lượng. Nồng độ CRP sau mổ trung bình là 126,01 ng/mL. Nếu so với ngưỡng trên của giá trị bình thường (10 ng/mL) rõ ràng có sự gia tăng khá lớn. Theo Avram MM và cs (2005) trên bệnh nhân thẩm phân phúc mạc, CRP máu > 15 ng/mL có tỷ lệ sống còn xấu hơn hẳn so với nhóm CRP < 15 ng/mL, CRP cao có liên quan đến nhiễm trùng và viêm(6). Theo Menon và cs (2003), CRP máu > 60 ng/mL có liên quan đến nồng độ albumin máu thấp(17). Theo Gariballa và cs (2006), CRP máu cao (> 10 ng/mL) liên quan có ý nghĩa với nồng độ albumin, transferin, ascorbic acid và hemoglobin máu thấp, nó cũng liên quan đến tình trạng cung cấp thiếu năng lượng(15). Có thể thấy CRP máu tăng vừa biểu hiện cho quá trình viêm đang xảy ra vừa thể hiện tình trạng sa sút về dinh dưỡng. So sánh giá trị CRP trung bình giữa hai nhóm trung phẫu và đại phẫu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,657). KẾT LUẬN Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện tại khoa Gan mật tụy BV Chợ Rẫy còn cao (53,1%). Những bệnh nhân có suy dinh dưỡng thì nguy cơ biến chứng xì rò cao gấp 2,9 lần, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao gấp từ 1,8 đến 3,9 lần so với bệnh nhân có dinh dưỡng tốt. Vì vậy, cần áp dụng phương pháp SGA đánh giá thường quy trước mổ. Những bệnh nhân suy dinh dưỡng phải được điều chỉnh trước phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Thị Hợp, Lê Danh Tuyên, Trần Thành Đô, Nguyễn Hồng Trường, Nguyễn Chí Tâm, Nguyễn Xuân Ninh, et al. (2011). Tình hình dinh dưỡng Việt Nam năm 2009 - 2010. Viện dinh dưỡng quốc gia - Unicef, Hà Nội. 2. Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (2009), "Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân lúc nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy ". Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, 13: 305-312. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 334 3. Nguyễn Thùy An. (2010). Tình trạng dinh dưỡng và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật trong bệnh lý gan mật tụy. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ điều dưỡng. Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh. 4. Phạm Thu Hương, Nghiêm Nguyệt Thu, Trần Châu Nguyên, Nguyễn Bích Ngọc, Thái Thị Thu Cúc, Nguyễn Thị Phương Thảo, et al. (2006). Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện khoa Tiêu hóa và Nội tiết tại Bệnh viện Bạch Mai. 5. Al-Hudiathy AM, Lewis NM (1996), "Serum albumin and age are predictors of length of hospital stay in surgical patients ". Nutrition Research, 16(11-12): 1891 - 1990. 6. Avram MM, Fein PA, Paluch MM, Schloth T, Chattopadhyay J (2005), "Association Between C-Reactive Protein and Clinical Outcomes in Peritoneal Dialysis Patients". Advances in Peritoneal Dialysis, 21: 154 - 158. 7. Bauer J, Capra S, Ferguson M (2002), "Use of the scored Patient- Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer". European Journal of Clinical nutrition, 56: 779-785. 8. Beck FK, Rosenthal TC (2002), "Prealbumin: A Marker for Nutritional Evaluation". American Family Physician, 65: 1575- 1578. 9. Braunschweig C, Gomez S, Sheean PM (2000), "Impact of Declines in Nutritional Status on Outcomes in Adult Patients Hospitalized for More Than 7 days ". Journal of the American Dietetic Association, 100(11): 1316-1322. 10. DeLegge MH. (2008). Nutritional assessment. In Nutrition and Gastrointestinal Diseases (Vol. 1, pp. 334). Humana Press Inc., Totowa, New Jersey. 11. Detsky AS, Baker JP, O'Rourke K, Johnston N, Whitwell J, Mendelson RA, et al. (1987), "Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery". Journal of Parenteral Enteral Nutrition 11(5): 440-446. 12. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. (1987), "What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status?". Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 11(1): 8-13. 13. Devoto G, Gallo F, Marchello C, Racchi O, Garbarini R, Bonassi S, et al. (2006), "Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the assessment of malnutrition in hospitalized patients". Clin Chem, 52(12): 2177-2179. 14. Do Thi Kim Lien, Bui Thi Nhung, Nguyen Cong Khan, Le Thi Hop, Nguyen Thi Quynh Nga, Nguyen Tri Hung, et al. (2009), "Impact of milk consumption on performance and health of primary school children in rural Vietnam ". Asian Pacific Journal of Clinical Nutrition 18(3): 326-334. 15. Gariballa S, Forster S (2006), "Effects of acute-phase response on nutritional status and clinical outcome of hospitalized patients". Nutrition, 22(7-8): 750 - 757. 16. Guigoz Y (2006), "The Mini Nutritional Assessment (MNA®) Review of the literature - What does it tell us?". The Journal of Nutrition, 10: 466-487. 17. Menon V, Wang X, Greene T, Beck GJ, Kusek JW, Marcovina SM, et al. (2003), "Relationship Between C-Reactive Protein, Albumin, and Cardiovascular Disease in PatientsWith Chronic Kidney Disease". American Journal of Kidney Diseases, 42(1): 44 - 52. 18. Nightingale JMD, Walsh N, Bullock ME, Wicks AC (1996), "Three simple methods of detecting malnutrition on medical wards". JOURNAL OF THE ROYAL SOCIETY OF MEDICINE, 89: 144-148. 19. Ocampo RB, Carmase CM, Kadatuan Y, Torillo MR (2008), "Predicting Post-operative Complications Based on Surgical Nutritional Risk Level using the SNRAF in Colon Cancer Patients: A Chinese General Hospital & Medical Center Experience". Philippine Journal of Surgical Specialties, 63(4): 147- 153. 20. Pham Van Nang, Cox-Reijven PLM, Greve JW, Soeters PB (2006), "Application of subjective global assessment as a screening tool for malnutrition in surgical patients in Vietnam". Clinical Nutrition (2006), 25: 102-108. 21. Pirlich M, Schutz T, Norman K, Gastell S, Lubke H J, Bischoff S C, et al. (2006), "The German hospital malnutrition study". Clinical Nutrition, 25: 563-572. 22. Putwatana P, Reodecha P, Sirapo-ngam Y, Lertsithichai P, Sumboonnanonda K (2004), "Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications: comparison of methods in presence of risk adjustment". Nutrition, 21: 691 - 697. 23. Shenkin A (2006), "Serum Prealbumin: Is It a Marker of Nutritional Status or of Risk of Malnutrition?". Clinical Chemistry, 52: 2177 - 2179. 24. Shirodkar M, Mohandas KM (2005), "Subjective global assessment: a simple and reliable screening tool for malnutrition among Indians". Indian Journal of Gastroenterology 24: 246-250. 25. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E (2004), "The Influence of Nutritional Status on Complications after Major Intraabdominal Surgery ". Journal of the American College of Nutrition, 23(3): 227-232. 26. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI (2001), "The Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. ". Nutrition, 17: 573. 27. Wyszynski DF, Perman M, Crivelli A (2003), "Prevalence of hospital malnutrition in Argentina: Preliminary result of population-based study.". Nutrition 19(2): 115-119. 28. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES). Service des recommandations professionnelles. (2003). Les outils anthropométriques. In Évaluation diagnostique de la dénutrition protéino- énergétique des adultes hospitalisés (pp. 42-47). ANAES, Saint-Denis La Plaine, Paris.