Tỷ lệ thai phụ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B tại bệnh viện Từ Dũ (6 / 2006 – 6 / 2007)

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 1 TỶ LỆ THAI PHỤ NHIỄM LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM B TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ (6 / 2006 – 6 / 2007) Nguyễn Thị Vĩnh Thành*, Ngô Thị Kim Phụng** TÓM TẮT Mở đầu: một trong các nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm trùng sơ sinh là liên cầu khuẩn nhóm B do lây nhiễm từ mẹ sang con. CDC và ACOG đã đưa ra khuyến cáo tầm soát liên cầu khuẩn nhóm B trên thai phụ từ 35-37 tuần. Tại Việt Nam chưa có chiến lược này nên bước đầu tìm hiểu tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trên thai phụ tại Bệnh viện Từ Dũ. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang. Kết quả: 376 thai phụ có tuổi thai 35-37 tuần được tầm soát liên cầu khuẩn nhóm B với phương pháp tầm soát là cấy bệnh phẩm từ âm đạo – trực tràng của các thai phụ. Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B là 18,1%, con rạ có tỷ lệ cấy (+) cao hơn so với con so (14,1% & 4%), cư ngụ ở ngoại thành và các nơi khác ngoài thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ (+) cao hơn (12% & 6,4%). Kết luận: cần có nghiên cứu rộng hơn để có thể đưa việc tầm soát liên cầu khuẩn nhóm B trên thai phụ Việt Nam vào chương trình chăm sóc tiền sản. ABSTRACT THE PREVALENCE OF GROUP B STREPTOCOCAL GENITOR -RECTAL TRACT COLONIZATION IN PREGNANT WOMEN AT TU DU HOSPITAL Nguyen Thi Vinh Thanh, Ngo Thi Kim Phung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 82 - 86 Background: Group B Streptococcus (GBS) is one of the most common causes of neonatal sepsis. CDC and ACOG recommended screening GBS in pregnant women at 35th to 37th of gestation. There is no strategy of screening GBS in pregnant women; so that we initially find out the prevalence of GBS colonization in pregnant women at Tu Du Hospital. Method: cross sectional study Results: Screening for GBS was carried out on 376 pregnant women by the anorectal and vaginal culture of these women. The prevalence of positive GBS is 18.1%; higher in the multiparity (14.1% & 4%), residents of the rural and other provinces (12% & 6.4%) Conclusion: We need more studies about this problem in pregnancy to help us making a strategy of screening. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng sơ sinh là vấn đề thường gặp với tần suất 0,5-8 / 1.000 trẻ sinh sống(1), góp phần quan trọng trong tử vong của trẻ sơ sinh. Nguyên nhân gây nhiễm trùng có thể do nhiều loại vi trùng trong đó liên cầu khuẩn nhóm B (Group B streptococcus – GBS) chịu trách nhiệm một phần với tỷ lệ 1/1.600 trẻ sanh sống có triệu chứng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát sớm theo một tác giả tại Anh và Ireland(5). Và mặc dù được chăm sóc trong điều kiện tốt nhất thì 1/10 trẻ sơ sinh được chẩn đoán nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B khởi phát sớm sẽ tử vong (khoảng 44 trẻ hàng năm)(8). Lây nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B từ mẹ mang mầm bệnh trong thai kỳ đã dẫn đến nhiễm trùng sơ sinh nguy * Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn Sản, Đại học Y Dược Tp. HCM. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 2 hiểm này ngay sau sinh. Những người lành mang mầm bệnh này lại thường gặp chiếm 10- 35%, đặc biệt ở âm đạo và trực tràng. Schrag và cộng sự (2002, 2003) đã báo cáo tỷ lệ mang mầm bệnh này là 20-30% trên thai phụ có tuổi thai trung bình là 35 tuần(15). Tương tự một số tác giả khác cũng ghi nhận tỷ lệ 10-30% trên thai phụ(13,3). Do tác hại có thể dẫn đến tử vong của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở trẻ sơ sinh nên từ những thập niên 80 nhiều tác giả đã cố gắng tìm cách phòng ngừa lây nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B từ mẹ sang con. Và chiến lược tầm soát liên cầu khuẩn nhóm B ở mẹ, phòng ngừa nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cho con đã được khuyến cáo bởi Đại học Sản Phụ Khoa Mỹ (the American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG – 2002a) và Trung tâm kiểm soát bệnh của Mỹ (the Centers for Disease Control and Prevention – CDC – 2002d) nhằm tìm ra những thai phụ cần được điều trị phòng ngừa trong thai kỳ. Tại Việt Nam vấn đề này còn chưa được quan tâm đúng mức. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Tỷ lệ thai phụ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 6/2006 đến tháng 6/2007” nhằm xác định tỷ lệ thai phụ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B và khảo sát một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Từ Dũ. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang với cỡ mẫu ước tính n = 376 (được tính theo tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trên thai phụ của một nghiên cứu năm 2006 tại TP HCM là 17%)(3). Trong thời gian từ tháng 6/2006 đến tháng 6/2007 những thai phụ đến khám thai và sanh tại Bệnh viện Từ Dũ hội đủ các tiêu chuẩn (1) tuổi thai từ 35-37 tuần, (2) không đặt thuốc âm đạo trong vòng 48 giờ trước khi khám, (3) đồng ý thực hiện đúng quy trình nghiên cứu và (4) đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được chọn vào mẫu nghiên cứu. Tất cả thai phụ trong mẫu nghiên cứu sẽ được khám thai theo quy trình khám thai bình thường. Tiến trình lấy mẫu bệnh phẩm được tiến hành như sau: thai phụ nằm trên bàn khám trong tư thế sản phụ khoa, bộc lộ phần hội âm; dùng một que tampon phết bệnh phẩm ở 1/3 dưới âm đạo qua lỗ âm đạo 2cm, xoay tampon 1 hoặc 2 vòng quanh trục; sử dụng chính tampon vừa lấy bệnh phẩm ở âm đạo để phết bệnh phẩm ở trực tràng bằng cách đưa nhẹ nhàng vào lỗ hậu môn xoay 1-2 vòng rồi lấy tampon ra. Đặt tampon vào ống nghiệm chứa 4ml môi trường tăng sinh vi khuẩn (dung dịch BHI – Brain Heart Infusion), dán nhãn trên ống chứa bệnh phẩm ghi rõ tên họ và ngày lấy mẫu. Bệnh phẩm được chuyển về phòng xét nghiệm vi trùng học Bệnh viện Từ Dũ trong ngày. Kết quả cấy và kháng sinh đồ sẽ có trong vòng 72 giờ. Quy trình phân lập và định danh liên cầu khuẩn nhóm B tại khoa vi sinh Bệnh viện Từ Dũ lần lượt qua các bước: - Ủ các ống môi trường tăng sinh vi khuẩn có chứa bệnh phẩm ở nhiệt độ 37oC trong 24 giờ bên trong bình nến để có nồng độ CO2 5-10%. - Phân lập vi khuẩn bằng kỹ thuật cấy 3 chiều trên môi trường thạch máu. - Thạch máu được ủ tiếp 18-24 giờ ở nhiệt độ 37oC. Quan sát và lựa chọn các khúm nghi ngờ là liên cầu khuẩn nhóm B (các khúm có vòng tiêu huyết hoàn toàn). Các khúm nghi ngờ được cấy lên môi trường thạch máu một lần nữa để tăng số lượng vi khuẩn, ủ ở 37oC trong 24 giờ bên trong bình nến. - Phân lập, định danh liên cầu khuẩn nhóm B với bộ Kit PASTOREX STREP (hãng BIO – RAD) hoặc dùng trắc nghiệm CAMP – Test. - Kháng sinh đồ trên thạch máu. Các biến số trong nghiên cứu: tuổi, nơi cư trú, nghề nghiệp, tiền thai, trình độ văn hoá, tiền căn sản khoa đặc biệt tiền căn sinh con bị nhiễm trùng sơ sinh sớm, tuổi thai. Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 10.0 for Windows. Nghiên cứu được tiến hành sau khi giải thích rõ mục đích nghiên cứu và được sự đồng ý tự nguyện của thai phụ; các thông tin nghiên cứu được giữ bí mật. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 3 KẾT QUẢ Qua nghiên cứu 376 thai phụ có tuổi thai 35- 37 tuần đến khám thai và sanh tại Bệnh viện Từ Dũ từ tháng 6/2006 đến 6/2007 chúng tôi có các kết quả sau: Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở âm đạo-trực tràng của các thai phụ tại bệnh viện Từ Dũ Có 68 trường hợp có kết quả cấy liên cầu khuẩn nhóm B dương tính. Do đó p = 68/376 = 18,1% Đặc điểm mẫu nghiên cứu (bảng 1) Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu GBS (+) GBS (-) Đặc điểm Tần số Tỷ lệ Tần số Tỷ lệ 20-25 15 4 79 21 26-30 27 7,2 127 33,8 31-35 24 6,4 83 22,1 Tuổi >35 2 0,5 19 5,1 Nội thành 24 6,4 129 34,3 Ngoại thành 11 2,9 87 23,1 Nơi cư trú Tỉnh khác 33 8,8 92 24,5 Mù chữ 0 0 6 1,6 Cấp I 3 0,8 48 12,8 Cấp II 23 6,1 106 28,2 Cấp III 28 7,4 100 26,6 Trình độ học vấn > cấp III 14 3,7 52 13,8 Văn phòng 8 2,1 44 11,7 Buôn bán 14 3,7 59 15,7 Công nhân 8 2,1 52 13,8 Nội trợ 19 5,1 93 24,7 Nông dân 7 1,9 25 6,6 Nghề nghiệp Tự do 12 3,2 39 10,4 0 39 10,4 153 40,7 1 22 5,9 97 25,8 2 7 1,9 50 13,3 Số lần sanh đủ tháng 3 0 0 8 2,1 0 66 17,6 296 78,7 1 1 0,3 11 2,9 Số lần sanh non 2 1 0,3 1 0,3 Tổng cộng 68 308 Tuổi thai (bảng 2) Bảng 2: Phân bố tuổi thai trong nhóm có kết quả cấy (+). Tuổi thai (tuần) Tần suất Tỷ lệ 35-36 58 85,3 36-37 10 14,7 Tuổi thai (tuần) Tần suất Tỷ lệ Tổng cộng 68 100 Nhận xét: 85,3% thai phụ có kết quả cấy (+) có tuổi thai từ 35-36 tuần. BÀN LUẬN Liên cầu khuẩn nhóm B là một vi trùng thường gặp trong dân số chung có thể không bao giờ có triệu chứng bệnh trên một cá nhân nào đó có mang mầm bệnh (người lành mang trùng). Tuy nhiên vi trùng này lại có khả năng gây bệnh lý nguy hiểm cho phụ nữ và trẻ sơ sinh trong thai kỳ đưa đến sảy thai tự nhiên, thai lưu, sanh non, nhiễm trùng như nhiễm trùng ối, viêm nội mạc tử cung. Các nhà vi trùng học đưa ra giả thuyết rằng liên cầu khuẩn nhóm B đã được Pasteur phát hiện vào thế kỷ 19 trong một đợt bùng phát nhiễm trùng hậu sản(14). Trong những năm 1970 một đợt dịch về bệnh lý gây ra do liên cầu khuẩn nhóm B trên thai phụ và trẻ sơ sinh khiến cho nhiễm trùng do vi trùng này lúc bấy giờ trở thành một vấn đề lớn trong sức khoẻ cộng đồng. Liên cầu khuẩn nhóm B có thể gây ra nhiễm trùng sơ sinh sớm (trong vòng 7 ngày đầu sau sanh) và đây là nguyên nhân hàng đầu của nhiễm trùng sơ sinh và cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất góp phần vào bệnh suất và tử suất trẻ sơ sinh do nhiễm trùng(10,11). Do đó như ta đã biết Trung tâm kiểm soát và phòng bệnh của Mỹ (CDC), Đại học Sản phụ khoa của Mỹ (ACOG), Hàn lâm Mỹ về Nhi khoa (AAP) đã xây dựng hướng dẫn chuẩn về dự phòng và điều trị nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trẻ sơ sinh. Vào 1996 ACOG và CDC đã đưa ra hướng dẫn chuẩn về dự phòng bệnh lý nhiễm trùng sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn(7,4). Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở người trưởng thành khoẻ mạnh thay đổi từ 10% đến 30%(6). Đường tiêu hóa là nguồn nguyên phát của liên cầu khuẩn nhóm B nhưng âm đạo cũng là một nguồn thường gặp có vi trùng này. Có thể phân lập được liên cầu khuẩn nhóm B ở âm đạo và trực tràng của phụ nữ là người lành mang trùng(5,10). Tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trên thai phụ thay đổi từ 5% đến 30%; điều này Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 4 do sự khác biệt về dân số nghiên cứu, địa điểm cư trú, kỹ thuật lâm sàng và sinh học trong nuôi cấy và phân lập vi khuẩn(8). Tuy nhiên tỷ lệ này tại các nước đang phát triển là 17,8%, ở Châu Á – Thái Bình Dương là 19%(2,3). Tỷ lệ này của chúng tôi là 18,1% phù hợp với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Khoa Nam cũng thực hiện tại bệnh viên Từ Dũ vào năm 2006 là 17%. Tỷ lệ này khác với tác giả Aya Goto thực hiện tại 10 huyện thuộc tỉnh Nghệ An năm 2003 là 4,4% và tác giả Nguyễn Thị Ngọc Khanh nghiên cứu tại Hà Nội vào năm 2000 là 4,5%. Chúng tôi chưa lý giải được sự khác biệt của tỷ lệ nhiễm trùng này ở ba vùng địa dư khác nhau. Cần có một nghiên cứu dịch tể cộng đồng với cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều địa phương về nhiễm trùng này. Phân lập liên cầu khuẩn nhóm B nhờ kỹ thuật cấy vi trùng này từ bệnh phẩm của âm đạo – trực tràng là phương tiện tầm soát hữu hiệu nhất. Mẫu bệnh phẩm từ âm đạo-trực tràng nhạy hơn so với mẫu phân lập từ cổ tử cung. Do đó không cần phải đặt mỏ vịt để lấy bệnh phẩm. Có thể lấy hai mẫu bệnh phẩm biệt lập, một từ phần ngoài âm đạo và một từ hậu môn trực tràng; hoặc một mẫu bệnh phẩm duy nhất với tampon lấy bệnh phẩm ở âm đạo trước và sau đó ở hậu môn-trực tràng. Bệnh phẩm phải được cho vào môi trường chuyên chở thích hợp nơi mà liên cầu khuẩn nhóm B có thể sống được cho đến 96 giờ. Điều này rất quan trọng nếu như mẫu bệnh phẩm được mang đến từ một nơi khác. Kết quả cấy thường có trong vòng 48-72 giờ(7). Điều này được đảm bảo trong nghiên cứu của chúng tôi về chuyên chở bệnh phẩm vì mẫu bệnh phẩm được lấy trên thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Từ Dũ và được chuyển đến phòng thí nghiệm của Bệnh viện Từ Dũ cùng trong ngày. Lấy bệnh phẩm từ hậu môn trực tràng cũng gây khó chịu cho bệnh nhân và nên chăng chỉ phân lập từ âm đạo mà thôi? Nghiên cứu của Jeffrey và cộng sự(12) đã phân lập vi trùng từ hai vị trí lấy bệnh phẩm riêng biệt (âm đạo và trực tràng) cho kết quả cấy dương tính trong 24,3% trường hợp; trong đó 18,5% có kết quả cấy âm đạo âm tính nhưng dương tính ở mẫu cấy trực tràng. Như vậy có đến 1/5 bệnh nhân sẽ không được điều trị kháng sinh dự phòng nếu chỉ dựa vào cấy âm đạo đơn thuần. Tuổi của thai phụ trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 75% trường hợp từ 26 đến 35 tuổi, tuổi sinh đẻ. 4% trường hợp thai phụ < 25 tuổi có kết quả cấy dương tính so với 14,1% trường hợp cấy dương tính có tuổi > 25. Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Orrett(11) tại Trinidad (Ấn Độ) tỷ lệ cấy dương tính ở hai nhóm thai phụ > 24 và < 24 tuổi là 36,6% & 26,9%. 6,4% thai phụ có kết quả cấy (+) có địa chỉ cư trú nội thành thành phố Hồ Chí Minh so với 12% trường hợp cấy (+) ở ngoại thành và các tỉnh khác. Về nơi cư trú có thể bệnh nhân đến khám và nhập viện khai địa chỉ theo hộ khẩu nhưng nơi thật sự mà bệnh nhân sinh sống có thể khác; do đó có thể có khác biệt nhiều mặt về đời sống kinh tế xã hội. Nghiên cứu của Stapleton và cộng sự ghi nhận một trong các yếu tố nguy cơ trên thai phụ có kết quả cấy liên cầu khuẩn nhóm B (+) là thu nhập từ trung bình trở lên là yếu tố bảo vệ khỏi nhiễm vi trùng này. 57,35% trường hợp cấy (+) là con so; 83,5% có tuổi thai từ 35-36 tuần nằm trong tuổi thai được khuyến cáo tầm soát nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B. Do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ nên một số các yếu tố liên quan không thể ghi nhận được. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trên thai phụ có tuổi thai từ 35-37 tuần tại bệnh viện Từ Dũ là 18,1% qua kỹ thuật cấy bệnh phẩm từ âm đạo và trực tràng. Vì liên cầu khuẩn nhóm B có thể gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm trên mẹ và thai nên cần có chiến lược tầm soát trong chương trình khám và quản lý thai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American College of Obstetrics and Gynecologists, (1996), Prevention of early-onset group B streptococcal disease in the newborns, Committee Opinion (73) 1-8. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 5 2. Anthony BF, Eisenstadt R, Carter J, Kim KS, Hobel CJ, (1981), Genital and instestinal carriage of group B streptococci during pregnancy, J. Infect.Dis. 143: 761-6. 3. Aya G và cs, (2003), Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở các thai phụ và các yếu tố liên quan trên 10 cộng đồng tỉnh nghệ An. 4. Baker CJ, Edwards MS, (1995), Group B Streptococcal infecton, In Infectious Diseases of the fetus and newborn infant, 4th ed, edited by Remington and Klein JO, Philadelphia, Saunders, pp 980-1054. 5. Centers for Disease Control and Prevention, (1996), Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective, MMWR Morb.Mortal.wkly.Rep. 45 (RR-7): 1-24. 6. Haffejee IE, Bhana RH,Coovadia YM, Hoosen AA, Maraj AV, (1991), Neonatal group B streptococcal infections in Indian (Asian) babies in South Africa, J Hosp.Infect. 22: 225-31. 7. McCracken G, (1973), Group B Streptococci: the new challenge in neonatal infections, J Pediatr 82: 703. 8. Mitchell, Anta, Steffenson N, Hogan H, Brooks S, (1997), Group B Streptococcus and pregnancy: update and recommendation, MCN Vol 22 (5), pp 242-248. 9. Nguyễn Khoa Nam, (2006), Tỷ lệ nhiễm Streptococcus nhóm B âm đạo – trực tràng của các thai phụ và các yếu tố liên quan, Luận văn Tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú- chuyên ngành Sản phụ khoa, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 10. Nguyễn Thị Ngọc Khanh, (2001), Nhiễm khuẩn đường sinh dục ở phụ nữ có thai ở Hà Nội, Tạp chí Y Học Thực hành, số 42, tr 67-70. 11. Orrett FA, (2003), Colonization with Group B streptococci in pregnancy and outcome of infected neonates in Trinidad, Peditr Intern. 45, 319-323. 12. Quinian JD, Ashley HD, Maxwell BD, et al, (2000), The necessity of both anorectal and vaginal cultures for group B Streptococcus screening during pregnancy, The Journal of Family Practice, Vol 49(5): 447-448. 13. Renner MR, Renner A, Schmid S, Hoesil I, Nars P, Holzgreve W, Surbek DV, (2006), Efficacy of a strategy to prevent neonatal early-onset group B streptococcal (GBS)sepsis, J.Perinat.Med. 34: 32-38. 14. Schuchat A, Wenger JD, (1994), Epidemiology of group B streptococcal disease: risk factors, prevention strategies and vaccine development, Epidemiuol. Rev. 16: 374-402. 15. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, (2002), Prevention of streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. Morbidity&Mortality Weekly Report. Recommendations & Report 51: 1. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 6 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 7