Ứng dụng nội soi trong phẫu thuật u tuyến yên tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 20 ỨNG DỤNG NỘI SOI TRONG PHẪU THUẬT U TUYẾN YÊN TẠI BV ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Kiều Đình Hùng, Nguyễn Tiến Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả ứng dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu thuật u tuyến yên tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: gồm 15 bệnh nhân bị u tuyến yên được phẫu thuật nội soi qua xoang bướm trong thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 9/2011. Đánh giá các biểu hiện: giảm thị lực, rối loạn nội tiết, vô sinh, vô kinh, chụp cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, xét nghiệm nội tiết. Mổ nội soi hai kíp tai-mũi- họng và phẫu thuật thần kinh. Đánh giá kết quả sau mổ: Tốt: (triệu chứng lâm sàng được cải thiện, xét nghiệm nội tiết giảm trên 50%, phim chụp kiểm tra nhỏ đi hoặc không còn u, không có biến chứng sau mổ).Trung bình:(triệu chứng lâm sàng cải thiện không đáng kể, không có biến chứng nặng, chụp kiểm tra còn u) Kém: (tử vong hoặc biến chứng nặng, lâm sàng kém đi, chụp kiểm tra u tái phát nhanh). Kết quả: 15 bệnh nhân u tuyến yên, bao gồm 8 nữ và 7 nam. Tuổi từ 6-64, trong đó 7 u tăng tiết protactine và 8 u không tăng tiết. Phẫu thuật nội soi qua 1 mũi được thực hiện ở 6 bệnh nhân và qua 2 mũi được thực hiện trên 9 bệnh nhân. Thời gian mổc ít nhất là 1 giờ 30 phút và lâu nhất là 3 giờ. kết quả tốt 14/15 bệnh nhân, kết quả trung bình 1/15 và không có kết quả xấu. Kết luận: Phẫu thuật nội soi u tuyến yên là phẫu thuật an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật vi phẫu như ánh sang tốt hơn, quan sát dễ hơn và nhìn được các vị trí mà vi phẫu không quan sát được, tuy nhiên phải có kỹ năng riêng khi phẫu thuật nội soi vì nó khác với kỹ thuật vi phẫu thông thường. Từ khóa: U tuyến yên, phẫu thuật, nội soi. ABSTRACT ENDOSCOPIC APPLICATION OF PITUITARY TUMOR SURGERY IN HANOI MEDICAL UNIVERSITY HOSPITAL Kieu Dinh Hung, Nguyen Tien Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 20 - 24 Objective: evaluation of the results of pituitary tumor surgery by the application sphenoid’s endoscopy in Hanoi Medical University Hospital. Subjects and Methods: 15 patients with pituitary tumors were operated by sphenoid’s endoscopy from August 2010 to September 2011. Evaluation: decreased vision, endocrine disorders, infertility, amenorrhea, magnetic resonance imaging, computerized tomography, hormonal tests. Laparoscopy with two teams: ear-nose- throat team and neurosurgery team. To evaluate the results after surgery: Good: (improved clinical symptoms, hormonal tests decreased more than 50%, Tumor was smaller or have no any tumor on CT, no postoperative complications.) Moderate: (clinical symptoms do not improve significantly, no serious complications, but tumor was still seen on CT) Less: (death or severe complications, clinical worsening, quick recurrent tumors ). Results: 15 patients with pituitary tumors, including 8 women and 7 men. Ages 6-64, 7 tumors with * Đại học y Hà Nội. Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Kiều Đình Hùng, Email: kieudinhhung2008@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 21 increased prolactin and 8 tumors not increased prolactin. Endoscopy by one nose was done on 6 patients and endoscopy by two nose was performed on 9 patients. Time for operation at least was 1 hour 30 minutes and the longest was 3 hours. 14/15 patients with good results, 1/15 patients with moderate resulting and no bad result. Conclusion: pituitary tumor endoscopy was safe and effective, it has many advantages to compare with microsurgery such as better lighting, easier to observe the locations that do not observe by microsurgery, however, must have own skill because it is different from conventional microsurgery technique. Keywords: pituitary tumor, surgery, endoscopy. ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên chiếm từ 5-15% các khối u trong sọ, chẩn đoán không khó nhờ các dấu hiệu lâm sàng về nội tiết, mắt và cận lâm sàng như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT). Điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa như phẫu thuật nội tiết và xạ trị, nhưng phẫu thuật vẫn là chủ yếu. Phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện đầu tiên bởi Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua mũi. Năm 1959 Guiot và Thibaut mổ qua xoang bướm và năm 1969 Hardy đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị loại bệnh lý này. Tuy nhiên kính vi phẫu cũng có nhược điểm là đường vào u tuyến yên hẹp và sâu nên ánh sáng yếu khó khăn cho việc lấy u. Gần đây nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới đã sử dụng nội soi phẫu thuật có nhiều ưu điểm như ánh sáng tốt, quan sát rõ ràng hơn làm tang khả năng lấy u va giảm các biến chứng. Từ tháng 8/2011 tại bệnh viện Đại học Y Hà nội chúng tôi đã sử dụng nội soi qua xoang bướm để phẫu thuật u tuyến yên, nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật này chúng tôi nghiên cứu đề tài (Ứng dụng nội soi qua xoang bướm trong phẫu thuật u tuyên yên) nhằm mục đích: Ứng dụng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm trong điều trị u tuyến yên. Đánh giá hiệu quả bước đầu điều trị u tuyến yên bằng phẫu thuật nội soi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 14 bệnh nhân u tuyến yên được phẫu thuật nội soi tại từ tháng 8/2010 đến 9/2011 tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Tiêu chuẩn lựa chọn Các BN u tuyến yên mổ qua đường nội soi, chẩn đoán giãi phẫu bệnh là u tuyến yên, được theo dõi bằng lâm sàng và xét nghiệm. Tiêu chuẩn loại trừ U tuyến yên không được mổ nội soi, hoặc không có giải phẫu bệnh Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả dựa trên 15 bệnh nhân u tuyến yên, tất cả các BN đều được chụp CHT, CLVT nền sọ, xét nghiệm nội tiết và có kết quả giãi phẫu bệnh sau mổ. Phẫu thuật được thực hiện bởi dụng cụ nội soi ống kính nội soi 0 độ, 30 độ và 45 độ, dài 20 cm, đường kính 2,5 mm của Karl Storz, dụng cụ mổ nội soi như kéo, kìm, thìa nạo hình vòng, máy hút, dao điện đơn cực, lưỡng cực Phẫu thuật chia làm hai giai đoạn: giai đoạ đầu do các BS tai- mũi- họng thực hiện, kíp tai- mũi-họng thực hiện từ vệ sinh mũi, tạo đường mổ nội soi qua mũi một bên hay hai bên cho đến khi vào tới xoang bướm, kíp thứ hai do các BS Phẫu thuật thần kinh thực hiện từ khi mở sàn hố yên tới khi lấy hết u và cầm máu. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xếp loại sau mổ dựa vào sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Tốt: Triệu chứng lâm sàng được cải thiện, xét nghiệm nội tiết giảm trên 50%,phim chụp kiểm tra nhỏ đi hoặc không còn u, không có biến chứng sau mổ. Trung bình: Triệu chứng lâm sàng cải thiện không đáng kể, không có biến chứng nặng, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 22 chụp kiểm tra còn u. Kém: Tử vong hoặc biến chứng nặng, lâm sàng kém đi, chụp kiểm tra u tái phát nhanh. Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới Trong 15 bệnh nhân tuổi thấp nhất 6 tuổi, cao nhất 64 tuổi, tuổi trung bình 45 ±10, trong đó có 7 nam và 8 nữ, hay gặp nhất là 40-60 tuổi có 9 trường hợp. Đặc điểm lâm sàng Kết quả Trong thời gian 13 tháng, chúng tôi đã sử dụng nội soi để phẫu thuật 15 bệnh nhân u tuyến yên, bao gồm 8 nữ và 7 nam. Tuổi thấp nhất là 6, cao nhất là 64. Đánh giá lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và cộng hưởng từ sọ não được thực hiện ở 15 bệnh nhân, 12 chụp cắt lớp vi tính nền sọ để đánh giá cấu trúc xoang bướm trước mổ. Trong số 15 u tuyến yên: 7 u tăng tiết(protactine) và 8 u không tăng tiết; 13 u tuyến yên được phẫu thuật lần đầu tiên và 1 u tuyến yên tái phát loại tăng prolactine tái phát (đã mổ lấy u tuyến yên bằng đường mổ vi phẫu qua xoang bướm năm 2009) và một bn tái phát sau xạ phẫu Gammaknife tất cả các bệnh nhân đều là macroadenoma. Phẫu thuật nội soi qua 1 mũi được thực hiện ở 6 bệnh nhân và qua 2 mũi được thực hiện trên 9 bệnh nhân. Thời gian mổc ít nhất là 1 giờ 30 phút và lâu nhất là 3 giờ. Mổ lấy hết u ở 8 bệnh nhân, lấy gần hết u 6 bệnh nhân và lấy một phần khối u ở 1 bệnh nhân do khối u xơ chắc ở bệnh nhân đã điều trị xạ phẫu gammaknife trước đó. Ngay trong mổ có rò dịch não tuỷ 1 bệnh nhân và chúng tôi lấy mở bụng và keo sinh học bịt lỗ rò, sau mổ bệnh không bị rò dịch qua mũi. Không có biến chứng chảy máu hay nhiễm trùng sau mổ. Đái nhạt xuất hiện ở 1 bệnh nhân bệnh nhân này đã bị suy tuyên yên trước mổ, sau mổ suy tuyến yên không nặng lên hiện nay đang được các BS nội tiết điều trị tiếp. Không có tử vong. Không có biến chứng liệt vận động, biến chứng tổn thương dây thần kinh thị giác, biến chứng rò nước não tuỷ sau mổ. thời gian nằm viện từ 3-5 ngày. Kiểm tra sau mổ 1- 12 tháng: lâm sàng và nội tiết trở lại bình thường ở 6 bệnh nhân, 2 bệnh nhân tiếp tục sử dụng parloden 10mg /ngày sau mổ. 1 bệnh nhân mổ lấy không hết u không tiếp tục theo dõi không thấy u to lên có thể tia xạ vẫn còn tác dụng. Trong số 10 bệnh nhân nhìn mờ trước mổ, có 9 bệnh nhân cải thiện, chỉ 1 bệnh nhân không cải thiện do đã teo gai thị và mù trước mổ ở một mắt còn mắt còn lại thị lực từ 4/10 lên 9/10 sau mổ. Như vậy kết quả tốt 14/15 bệnh nhân, kết quả trung bình 1/15 và không có kết quả xấu. BÀN LUẬN Phẫu thuật nội soi u tuyến yên qua mũi lần đầu tiên được Jankowski và cộng sự thực hiện ở 3 bệnh nhân vào năm 1992 (6). Khi tiếp cận xoang bướm, ông phải cắt xoăn mũi giữa ở cả 3 bệnh nhân, 2 trong số đó thực hiện phẫu thuật qua một mũi và 1 thực hiện qua 2 mũi ông cho rằng sư dụng hai mũi dễ dàng hơn khi lấy u. Trường hợp mổ qua hai mũi ở bệnh nhân có phì đai vách mũi và phì đại niêm mạc mũi. Giống như Jankowski, nhiều tác giả như Shikani, Kelly, Gamea, SEthi, Pillay sử dụng van mỏ vịt và đường mổ xuyên vách mũi (transnasal transseptal approach) để mở vào xoang bướm (17,180. Griffith, Veerapen là người tiên phong sử dụng đường mổ trong mũi (endonasal approach) tiếp cận xoang bướm. nhưng Jho D H và cộng sự không sử dụng van mỏ vịt, không cắt xoăn mũi giữa khi dùng đường mổ trong mũi để tiếp cận và mở thành trước xoang bướm để lấy u tuyến yên. Đây là một cải tiến quan trọng và kỹ thuật này ít làm tổn thương tới cấu trúc lành của hệ thống mũi xoang. Chúng tôi sủ dụng đường mổ trong mũi (endonasal transsphenoidal approach), không dùng van mỏ vịt, chỉ sử dụng nội soi để phẫu thuật 15 bệnh nhân trong nghiên cứu này. Không có trường hợp nào phải sử dụng vật liệu ép cầm máu sau Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 23 ở mũi sau khi mổ vì mũi ít bị tổn thương. Tại việt nam, Nguyễn Phong và cộng sự đã thông báo sử dụng nội soi hỗ trợ trong mổ tuyến yên nhưng vẫn sử dụng kính vi phẫu trong khi lấy u(8). Đồng Văn Hệ và Cộng sự đã thông báo. Phẫu thuật được thực hiện trong mũi không cần gây tê niêm mạc mũi mà chỉ cần đặt gạc con tẩm dung dịch co mao mạch của niêm mạc mũi. Điều này làm giảm bớt thương tổn niêm mạc mũi. Kíp bác sỹ tai- mũi- họng bắt đầu bằng cách đẩy cuốn mũi giữa và dưới sang bên, tạo đường mổ rộng hơn. Dụng cụ mổ và ống nội soi có thể đưa cùng bên mũi, tuy nhiên nếu đưa 3 dụng cụ cùng lúc sẽ rất khó khăn. Khi thực hiện phẫu thuật qua một mũi duy nhất, chúng tối sử dụng tối đa một dụng cụ và một ống nội soi. Điều này gây khó khăn cho phẫu thuật. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật hai bên mũi ở 9 bệnh nhân và như vậy có thể sử dụng 3 hoặc 4 dụng cụ qua hai mũi. Khi so sánh với thực hiện phẫu thuật một bên mũi thì phẫu thuật qua hai mũi dễ dàng hơn. Bên mũi là ống nội soi, bên mũi trái là dụng cụ mổ như máy hút, thìa, dao, kéo khi đó, dụng cụ di chuyển dễ dàng, không bị vướng, nhất là ống nội soi hiếm khi bị mờ do máu dính vào đầu ống. Chúng tôi cho rằng, phẫu thuật qua hai bên mũi có ưu điểm là không bị cắt xuyên vách mũi, dụng cụ đưa vào dễ dàng và ống nội soi sạch hơn. Chính vì vậy, những bệnh nhân sau này, chúng tôi luôn sử dụng hai mũi để phẫu thuật. Khi đó, ống nội soi đặt bên mũi phải, máy hút và dụng cụ mổ (dao, kìm, thìa nạo) đưa vào bên mũi trái. Khi so sánh các mốc giải phẫu trên cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính với hình ảnh nội soi, chúng tôi thấy rất rõ và điển hình. Hầu hết những bệnh nhân mổ nội soi đều xác định chính xác vách xoang bướm, ấn động mạch cảnh, ấn dây thần kinh thị giác, sàn hố yên biến dạng, u lồi vào trong lòng xoang bướm. Và với sự giúp đỡ của Neuronavigation chúng tôi xác định được vị trí khối u, khoảng cách giữa khối u với xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh Khi rạch màng cứng, lấy u, cầm máu dưới ánh sáng nội soi rất rõ. Xác định được khối u còn hay đã hết. Trong trường hợp Macroadenoma ống nội soi đưa vào trong khối u đã lấy một phần, ánh sáng ống nội soi 30 độ cho phép đánh giá chính xác khối u. Đây là ưu điểm tuyệt đối nếu so với kính vi phẫu. Chúng tôi đã lấy hết u ở 10 bệnh nhân, 4 trong số đó là Microadenoma và 6 là Macroadenoma. Lấy gần hết u 10 bệnh nhân và một bệnh nhân chỉ lấy được hơn nửa khối u. Những bệnh nhân đầu tiên chúng tôi không lấy triệt để vì còn ít kinh nghiệm phẫu thuật nội soi và lo ngại rò nước não tuỷ sau mổ. Trong số 10 bệnh nhân lấy hết u khi khối u, 6 trường hợp Macroadenoma khi lấy hết đều có chảy nước não tuỷ trong mổ sau khi lấy hết u. sử dụng mỡ lấy ở dưới da bụng, gelfoame và mảnh xương nhỉ tạo hình lại sàn hố yên, ép để tránh rò nước não tuỷ. Cả 6 bệnh nhân phải đặt dẫn lưu nước não tuỷ qua catheter ở thắt lưng sau mổ và rút ống dẫn lưu sau 3-5 ngày. Không có trường hợp nào không bị rò nước não tuỷ sau mổ. Không có tai biến chảy máu, hay tai biến khác trong quá trình phẫu thuật. Ngay sau mổ, hầu hết các bệnh nhân đều đau rất ít, chảy máu qua mũi đều không đáng kể và bệnh nhân rất hài lòng. Hofstetter và cộng sự thông báo lượng máu mất trong mổ khi mổ nội soi qua mũi khoảng 130ml. Chúng tôi không tính chính xác được lượng máu mất nhưng không có bệnh nhân nào phải truyền máu trong và sau mổ. Trong khi mổ vi phẫu thì lượng máu mất cao hơn. Thời gian mổ ngắn nhất là 120 phút và dài nhất là 270 phút, dài hơn so với phẫu thuật bằng kính vi phẫu. Một số tác giả cho rằng, mổ nội soi trung bình khoảng 2 giờ. Đây là trường hợp đầu tiên nên chúng tôi mổ dài hơn vì còn ít kinh nghiệm. Một ưu điểm nữa của mổ nội soi là bệnh nhân ít đau, không sưng nề, không cần đặt ống thông ở hai mũi và bệnh nhân thấy rất thoải mái sau mổ.Một trường hợp bệnh nhân nữ 61 tuổi đã được mổ vi phẫu u tuyến yên qua xoang bướm năm 2008 và mổ lại vào tháng 4/2011 bằng nội soi. Bệnh nhân nói sau khi mổ: lần mổ thứ 2 hoàn toàn không đau sau mổ và rất thoải mái, không khó chịu, không tắc mũi, không có biến Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 24 chứng tử vong, không có biến chứng rò nước não tuỷ, không có biến chứng nhiễm trùng. 5 bệnh nhân bị đái nhạt sau mổ (23,8%). Tỷ lệ cải thiện lâm sàng là 100% và cải thiện thị lực là 93,8%, không có trường hợp nào tình trạng bệnh nhân xấu hơn trước mổ. Hầu hết bệnh nhân có thể xuất hiện sau mổ 3 ngày. Những bệnh nhân phải nằm viện lâu hơn vì phải đặt dẫn lưu nước não tuỷ qua thắt lưng. Tỷ lệ lấy hết u phụ thuộc vào nhiều yếu tố như u to (Macroadenoma) hay nhỏ (Microadenoma), u tăng tiết hay u không tăng tiết. Nhiều tác giả cho rằng, tỷ lệ lấy hết u nhỏ cao trên 95% trong khi u lớn là 70%. U tăng tiết lấy hết u dễ hơn u không tăng tiết (2,3). Tỷ lệ lấy hết u khi sử dụng nội soi cao hơn (4,5,6). Tuy nhiên, tỷ lệ thành công còn phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên (1,2,3). Hạn chế của phương pháp mổ nội soi là chúng ta phải làm việc với hình ảnh 2 chiều chứ không phải 3 chiều như kính vi phẫu. Chính vì vậy, phải làm việc quen với dụng cụ trong môi trường nội soi một kỹ năng chưa quen đối với phẫu thuật viên thần kinh. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi u tuyến yên là phẫu thuật an toàn và hiệu quả, có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật vi phẫu như ánh sáng tốt hơn, quan sát dễ hơn và nhìn được các vị trí mà vi phẫu không quan sát được, tuy nhiên phải có kỹ năng riêng khi phẫu thuật nội soi vì nó khác với kỹ thuật vi phẫu thông thường. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abuzayed B et al (2009). Endoscopic endonasal, transsphenoidal approach to the sellar region: result of endosopic dissection on 30 cadavers. Turkish Neurosurgery. 19, 3, pp: 237-244. 2. Aust MR, McCaffrey TV, Atkinson J (1998). Transnasal endosopic approach to the sella turcia. Am J Rhinol, 12(4): 283-7 3. Cappabianca P et al (1999). Endoscopic endonasal transsphenoidal approach: an audditional reasonin support of surgery in the management of pituitary leions. Skull Base Surgery, 9, 2: 109-117 4. Cappabianca P et al (2002). Surgical complications associated the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas. Journal of Neurosurgery, 97: 293-298. 5. Catapano A et al (2006). Comparison between the microsope and the endoscope in the direct endonasal extended transphenoidal approach: antomical study. Journal of Neurosurg, 104: 419-425. 6. Chen G and Ling F (2010). A new plastic model of endoscopic technique training for endonsal transphenoidal pituitary surgery. Chin Med J, 123, 18: 2576-2579. 7. Choe JH et al (2008). Endocrine outcome of endoscopic endonsal transsphenoidal surgery in functioning pituitary adenomas. J Korean Neurosurg Soc, 44: 151-155. 8. Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên, Nguyễn Đức Hiệp và CS (2011). Phẫu thuật nội soi u tuyến yên. Y học thực hành, số 7(774): 141- 143.