Vai trò của β‐hCG sau hút nạo thai trứng toàn phần trong tiên lượng sớm bệnh nguyên bào nuôi tồn tại

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 41 VAI TRÒ CỦA β‐hCG SAU HÚT NẠO THAI TRỨNG TOÀN PHẦN   TRONG TIÊN LƯỢNG SỚM BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI TỒN TẠI  Nguyễn Vũ Hà Phúc*, Lê Hồng Cẩm*  TÓM TẮT  Mở đầu: Thai trứng là một bệnh lý có liên quan đến sự phát triển bất thường của tế bào nuôi. Đa số các  bệnh nhân thai trứng bệnh sẽ thoái lui sau hút nạo, tuy nhiên một số bệnh nhân sẽ tiến triển thành bệnh nguyên  bào nuôi tồn tại (BNBNTT), đây là một bệnh lý ác tính cần phải được điều trị với hóa chất.  Mục tiêu: Xác định vai trò của nồng độ β‐hCG sau hút nạo thai trứng toàn phần (TTTP) trong tiên lượng  sớm BNBNTT.  Phương pháp: Hồi cứu hồ sơ toàn bộ các bệnh nhân TTTP được chẩn đoán và theo dõi tại bệnh viện Hùng  Vương từ tháng 11/2011 đến tháng 11/2012. Sử dụng đường cong ROC và hồi quy đa biến để tìm ra yếu tố  giúp tiên đoán tốt nhất nguy cơ diễn tiến thành BNBNTT.  Kết  quả:  Có  42  bệnh nhân  diễn  tiến  thành BNBNTT  được  chẩn  đoán  theo  tiêu  chuẩn Charing Cross  Hospital trong tổng số 131 bệnh nhân TTTP. Nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 là một yếu tố tiên lượng  độc lập có ý nghĩa thống kê cho nguy cơ diễn tiến BNBNTT sau hút nạo ở các bệnh nhân TTTP (p < 0,001). Tại  ngưỡng chẩn đoán của nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 ≥ 850 mUI/mL cho giá trị tiên đoán BNBNTT  với: độ nhạy 73%, độ chuyên 79%, giá trị tiên đoán dương 62%, và giá trị tiên đoán âm 86%.   Kết luận: Nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 có thể là một yếu tố giúptiên đoán sớm nguy cơ diễn tiến  thành BNBNTT sau hút nạo TTTP.  Từ khóa: thai trứng toàn phần, bệnh nguyên bào nuôi, bệnh nguyên bào nuôi tồn tại  ABSTRACT  POST EVACUTATION BETA‐hCG LEVEL AS A PREDICTIVE MARKER   OF DEVELOPING PERSISTENT GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE   IN WOMEN WITH COMPLETE MOLAR PREGNANCY  Nguyen Vu Ha Phuc, Le Hong Cam   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 41‐46  Background: Hydatidiform mole is characterised by an overgrowth of trophoblasts within the uterus. Most  women with hydatidiform mole can be cured by evacuation. However, in some women the growth persists and  develops into persistent gestational trophoblastic disease (GTD), a malignant form requiring chemotherapy.   Objectives: To evaluate the role of post evacuation β‐hCG levels to predict the risk of developing persistent  GTD in women with complete molar pregnancies.  Method: Reviewed past medical records of all patients from Hung Vuong hospital diagnosed with complete  molar pregnancies between November 2011 and November 2012. Persistent GTD was diagnosed using Charing  Cross criteria. Values of beta hCG measurements at two weeks after evacuation of complete molar pregnancy were  taken.  A  receiver  operating  characteristic  (ROC)  curve  and  multivariate  logistic  regression  were  used  to  determine the predictive value of post evacuation beta hCG level on the persistent development of GTD.  Results: Out of the 131 women, 42 was diagnosed as persistent GTD. The two‐week post evacuation β‐ * Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP HCM  Tác giả liên lạc. PGS Lê Hồng Cẩm  ĐT: 0913 645517 Email: lehongcam61@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 42 hCG  level was  a  significant  independent  prognostic  factor  for  the  risk  of  developing  persistent GTD  in  patients with complete molar pregnancies (p < 0.001). The optimal cut‐off value of two‐week post evacuation  β‐hCG  level was 850 mUI/mL with 73%  sensitivity, 79%  specificity, 62% positive predictive value,  and  86% negative predictive value.  Conclusion:  Post  evacuation  β‐hCG  level  is  a  predictor  of  developing  persistent GTD  in women with  complete molar pregnancies.   Key words: complete mole, gestational trophoblastic disease, persistent gestational trophoblastic neoplasia.  MỞ ĐẦU  Bệnh  lý nguyên bào nuôi  là một bệnh  lý có  liên quan  đến  sự phát  triển  bất  thường  của  tế  bào nuôi, trong đó thai trứng  là dạng  lâm sàng  phổ  biến  nhất,  bao  gồm  thai  trứng  toàn  phần  (TTTP) và thai trứng bán phần (TTBP). Hút nạo  được xem là phương pháp điều trị lựa chọn đối  với  thai  trứng  không  biến  chứng. Theo  y  văn,  sau  hút  nạo  nguy  cơ  tiến  triển  thành  bệnh  nguyên bào nuôi tồn tại (BNBNTT) là 6‐20% đối  với TTTP, và 0,5‐4% đối với TTBP(3).  Việc  quản  lý  bệnh  nhân  sau  hút  nạo  có  ý  nghĩa  đặc  biệt  quan  trọng  đối  với  tất  cả  bệnh  nhân  thai  trứng.  Trong  số  BNBNTT  sau  thai  trứng có đến 50‐70% là thai trứng xâm lấn và 30‐ 50%  bệnh  có  thể  sẽ  phát  triển  thành  ung  thư  nguyên bào nuôi(6).  Trên  thế giới đã có nhiều nghiên cứu được  thực hiện với nỗ  lực  tiên  lượng  sớm BNBNTT  sau  thai  trứng. Cho  đến nay,  theo dõi biểu  đồ  của hCG sau hút nạo thai trứng vẫn là một yếu  tố quan trọng nhất trong tiên lượng BNBNTT(5).  Tuy nhiên, các nghiên cứu trên đưa ra kết  luận  không đồng nhất về  thời điểm cũng như điểm  cắt khoảng của nồng độ β‐hCG sau hút nạo, hơn  nữa các nghiên cứu  lại sử dụng các  tiêu chuẩn  khác nhau để chẩn đoán BNBNTT. Nước ta xuất  độ bệnh lý nguyên bào nuôi khá phổ biến, đa số  bệnh nhân thuộc diện nghèo, dân trí thấp và tập  trung ở vùng nông thôn, hơn nữa việc theo dõi  sau hút nạo  thai  trứng  đòi hỏi phải  lâu dài và  tốn kém nên việc  tiên  lượng và phát hiện  sớm  BNBNTT rất cần thiết.   Mục tiêu  Xác định vai trò của nồng độ β‐hCG sau hút  nạo TTTP trong tiên lượng sớm BNBNTT.  ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Chúng  tôi  tra  cứu  lại  hồ  sơ  của  tất  cả  các  bệnh nhân TTTP, được nhập viện và theo dõi tại  bệnh  viện  Hùng  Vương  trong  thời  gian  từ  11/2011 đến 11/2012. Chúng tôi chọn vào nhóm  nghiên cứu các hồ sơ bệnh nhân TTTP được hút  nạo và gửi giải phẫu bệnh, không  có  chỉ  định  hóa  dự  phòng.  Bệnh  nhân  sau  hút  nạo  được  theo dõi nồng độ β‐hCG theo phác đồ của bệnh  viện: 48 giờ sau hút nạo, mỗi tuần cho đến khi β‐ hCG về âm tính 3 lần liên tiếp (< 5 mUI/mL), và  mỗi tháng 1 lần trong 6 tháng tiếp theo.   Các  trường  hợp  loại  ra  khỏi  nghiên  cứu  gồm: sót trứng phải hút nạo lại sau > 1 tuần, có  thai mới  trong  thời  gian  theo  dõi,  hoặc  theo  dõi không đủ 6 tháng từ khi nồng độ β‐hCG về  âm tính   Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, lấy mẫu toàn bộ.  Thu thập và quản lý số liệu  Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 11.  Xử lý số liệu  Chúng  tôi  phân  tích  2  nhóm  bệnh  nhân:nhóm  sau  hút  nạo  diễn  tiến  thành  BNBNTT, và nhóm  lui bệnh bao gồm các bệnh  nhân  không  diễn  tiến  thành  BNBNTT  sau  6  tháng  theo  dõi.  Chẩn  đoán  BNBNTT  sau  thai  trứng  theo  tiêu  chuẩn  Curent  Charing  Cross  Hospital.  BNBNTT  được  chẩn  đoán  khi  có  1  trong các yếu tố sau:  Có bằng chứng của di căn.   Chảy máu âm đạo dai dẳng kéo dài, hoặc có  xuất huyết nội.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 43 Nồng độ hCG tăng qua 2 giá trị liên tiếp.  Nồng  độ  hCG  bình  nguyên  (giảm  ít  hơn  10%) qua 3 giá trị liên tiếp.  Nồng  độ hCG  sau hút nạo 4  tuần > 20.000  mIU/ml.   hCG còn tồn tại 6 tháng sau hút nạo.  Kết quả giải phẫu bệnh  là ung  thư nguyên  bào nuôi.  Sử dụng phép kiểm Chi bình phương, Fisher  chính xác và t test để phân tích đơn biến giữa các  biến số và kết cuộc. Sử dụng Hồi qui Logistic để  tìm  ra mối  liên quan giữa nồng  độ  β‐hCG  sau  hút nạo trong tiên lượng BNBNTT. Phân tích hồi  quy đa biến nhằm kiểm soát và  loại bỏ các yếu  tố gây nhiễu. Các phép kiểm  được  tính  toán  ở  khoảng tin cậy 95%, kết quả có ý nghĩa thống kê  nếu P < 0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Tại  bệnh  viện Hùng Vương,  khảo  sát  trên  toàn bộ số bệnh nhân TTTP nhập viện và điều  trị  tại viện  từ  tháng 11‐2011 đến  tháng 11‐2012,  sau khi đã loại trừ 28 bệnh nhân không theo dõi  đủ  6  tháng  chúng  tôi  có  được  131  bệnh  nhân  TTTP thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu, trong đó có  42 bệnh nhân diễn tiến thành BNBNTT.  Độ  tuổi  của  đối  tượng  nghiên  cứu  trung  bình là 28 ± 8,0, nhỏ nhất là 15 tuổi, lớn nhất là  50  tuổi,  47,3% bệnh nhân  sống  tại  thành phố  Hồ Chí Minh, còn  lại sống tại các tỉnh vệ tinh  gần thành phố Hồ Chí Minh. Nghề nghiệp chủ  yếu  là công nhân và công nhân viên. Số bệnh  nhân đa sản chiếm  tỉ  lệ  thấp  (2,3%) và không  có bệnh nhân nào có tiền căn thai trứng trước  đây. Nồng  độ  β‐hCG  trước  hút  nạo  rất  dao  động, trường hợp có nồng độ β‐hCG thấp nhất  là  11.674  mUI/mL,  trường  hợp  cao  nhất  có  nồng độ β‐hCG lên đến 1.299.714 mUI/mL. Có  92/131  (70,2%)  trường hợp có nồng độ β‐hCG  trước  hút  nạo  ≥  100.000 mUI/mL.  Thời  gian  phát hiện có biến chứng BNBNTT  trung bình  là 4,3 tuần, trường hợp phát hiện sớm nhất  là  1,5  tuần  sau hút nạo,  trễ nhất  là  11  tuần  sau  hút  nạo,  có  tới  gần  50%  số  bệnh  nhân  phát  hiện ở thời điểm 3,5 tuần.  Bảng 1. Liên quan giữa BNBNTT với đặc điểm của  đối tượng nghiên cứu:  Đặc điểm BNBNTT Giá trị p Có n=42 (%) Không n=89 (%) Tuổi mẹ < 20 6 (54,5) 5 (45,5) 0,236(1) 20-40 32 (29,6) 76 (70,4) > 40 4 (33,3) 8 (66,7) Đa sản Có 1 (33,3) 2 (66,7) 1,000 (1) Không 41 (32,0) 87 (68,0) Số lần thai ngừng phát triển 0 41 (33,9) 80 (66,1) 0,414(1) 1 1 (11,1) 8 (88,9) 2 0 (0) 1 (100) Nhóm máu A 10 (34,5) 19 (65,5) 0,806(2) B 12 (30) 28 (70) O 18 (34,6) 34 (65,4) AB 2 (20) 8 (80) Nang hoàng tuyến > 6cm Có 2 (66,7) 1 (33,3) 0,241(1) Không 40 (31,2) 88 (68,7) Cường giáp Có 6 (50) 6(50) 0,198 (1) Không 36 (30,3) 83 (69,7) Kích thước tử cung trung bình (cm) 67,5 66,7 0,822(3) Nồng độ β-hCG trước hút nạo (mUI/mL) ≥ 100.000 33 (35,9) 59 (64,1) 0,151(2) <100.000 9 (23,1) 30 (76,9) Fisher chính xác. Chi bình phương. t‐test.  Kết  quả  khi  phân  tích  đơn  biến,  nhóm  BNBNTT và nhóm khỏi bệnh khác nhau không  có ý nghĩa thống kê về các đặc điểm: nhóm tuổi  mẹ. đa sản, tiền sử số lần thai ngừng phát triển,  nhóm máu, nang hoàng tuyến > 6cm, kích thước  tử  cung,  cường giáp, và nồng  độ  β‐hCG  trước  hút nạo ≥ 100.000 mUI/mL, với p > 0,05.  Khi  tìm phân bố của nồng độ β‐hCG  trước  hút nạo, và sau hút nạo (48 giờ, 1 tuần, 2 tuần)  chúng tôi thấy rằng nồng độ β‐hCG trước và sau  hút nạo  ở hai nhóm không  có phân phối bình  thường, nhưng biến đổi log của nồng độ β‐hCG  sau hút nạo có phân phối xấp xỉ bình thường. Vì  vậy chúng tôi sử dụng log của biến số nồng độ  β‐hCG khi phân tích thống kê. Khi so sánh giữa  các mô hình  tiên  lượng BNBNTT  cho  thấy:  sử  dụng nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2 cho  giá trị tiên đoán BNBNTT tốt với AUC = 0,80, và  đây  là mô hình  tiên  đoán  tốt hơn mô hình  sử  dụng  nồng  độ  β‐hCG  sau  hút  nạo  48  giờ  hay  nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 1.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 44 Bảng 2. Nồng độ β‐hCG trong tiên lượng BNBNTT:  Nồng độ β-hCG Log likelihood AUC Giá trị p* Trước hút nạo: 80,360 0,063 Sau hút nạo 48 giờ: -79,715 0,62 0,033 Sau hút nạo tuần thứ 1: -76,480 0,64 0,012 Sau hút nạo tuần thứ 2: -65,572 0,80 0,000 Tỷ số của nồng độ β-hCG sau hút nạo 48 giờ/trước hút nạo: -81,817 0,51 0,404 Tỷ số của nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 1/trước hút nạo: -78,564 0,59 0,113 Tỷ số của nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 2/trước hút nạo: -65,957 0,79 0,000 Tỷ số của nồng độ β-hCG sau hút nạo tuần thứ 2/sau hút nạo tuần thứ 1: -65,549 0,78 0,000 * Hồi qui Logistic.  Biểu đồ 1. Đường cong ROC.  Tại  điểm  cắt  logb2  =  2,931  tương  ứng  với  nồng  độ  β‐hCG  sau hút nạo  tuần  thứ hai: b2 =  850 mUI/mL  cho  chỉ  số Youden  đạt giá  trị  lớn  nhất  (Youdenmax  =  0,52),  đồng  thời  cũng  cho  khoảng cách trên đường cong ROC là ngắn nhất  (distmin  =  0,34).  Tại  điểm  cắt  của  nồng  độ  β‐ hCG sau hút nạo tuần thứ 2 ≥ 850 mUI/mL cho  giá  trị  tiên  đoán  BNBNTT:  độ  nhạy  73%,  độ  chuyên 79%, giá trị tiên đoán dương 62%, và giá  trị tiên đoán âm 86%.  Bảng 4. Phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa  các yếu tố với BNBNTT:  Yếu tố OR(95% CI) Giá trị p* Nồng độ b-hCG sau hút nạo tuần thứ 2 (log) 24,3 (6,6-89,3) 0,000 Nồng độβ-hCG trước hút nạo (log) 0,3 (0,1-1,7) 0,169 Tuổi mẹ 0,9 (0,3-2,6) 0,781 Nang hoàng tuyến 0,8 (0,2-3,1) 0,806 Cường giáp 1,0 (0,2-5,6) 0,976 Kích thước TC 0,9 (0,8-1,0) 0,114 * Hồi qui Logistic.  Biểu đồ 2. Đường cong ROC của nồng độ β‐hCG  sau hút nạo tuần thứ 2.  Sau khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến,  các yếu tố như nồng độ β‐hCG trước hút nạo,  tuổi mẹ, nang hoàng tuyến, cường giáp và kích  thước  TC  vẫn  không  liên  quan  có  ý  nghĩa  thống kê với BNBNTT giống với kết quả khi  phân tích đơn biến. Yếu tố nồng độ β‐hCG sau  hút nạo tuần thứ 2 có OR tăng từ 10,4 lên 24,3;  log likelihood cải thiện từ ‐65,5724 lên ‐60,6392,  và  đây  là yếu  tố có  liên quan  độc  lập với kết  cuộc BNBNTT.  BÀN LUẬN  Thai  trứng  là một bệnh  lý  có  tiềm năng ác  tính đặc biệt là TTTP, vì vậy ngay sau khi được  chẩn đoán bệnh nhân được theo dõi β‐hCG mỗi  tuần  sau  khi  hút  nạo  để  phát  hiện  sớm  BNBNTT. Nồng  độ  β‐hCG  trong  huyết  thanh  được đo mỗi tuần cho đến khi âm tính 3 lần liên  tiếp, sau đó  theo dõi β‐hCG  trong 6  tháng  tiếp  theo.  Thời  gian  trung  bình  β‐hCG  về  âm  tính  đầu tiên sau hút nạo  là 9 tuần(3). Giống như tác  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 45 giả Kang, nghiên cứu của chúng tôi cũng không  tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa  BNBNTT với các yếu tố: tuổi mẹ, tiền căn số lần  thai ngừng phát triển, nang hoàng tuyến > 6cm,  kích  thước TC,  cường giáp và nồng  độ  β‐hCG  trước hút nạo ≥ 100.000 UI/L. Mặc dù nồng độ β‐ hCG  trước hút nạo  là một yếu  tố nguy  cơ  của  BNBNTT trong bảng điểm tiên lượng của FIGO  2000, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi cho  thấy  nồng  độ  β‐hCG  trước  hút  nạo  >  100.000  UI/L  không  làm  tăng  nguy  cơ  BNBNTT  sau  TTTP (p = 0,151). Kết quả này giống với nghiên  cứu  của  Kang  và Wolberg(4,7).  Kết  quả  nghiên  cứu là phù hợp khi những thập niên gần đây với  sự phát triển rộng rãi của siêu âm và xét nghiệm  β‐hCG huyết thanh, chúng ta đã phát hiện sớm  các trường hợp thai trứng nên mặc dù nồng độ  β‐hCG khi phát hiện bệnh thấp hơn so với trước  đây, tần suất xuất hiện các triệu chứng nội khoa  cũng  giảm  đi  nhưng  tỉ  lệ  diễn  tiến  thành  BNBNTT vẫn không giảm(0).  Hóa dự phòng  có  hiệu  quả  làm  giảm  tỉ  lệ  BNBNTT sau hút nạo thai trứng nhưng hiện nay  không  được  khuyến  cáo  vì:  hóa  dự  phòng  không bảo vệ tuyệt đối đối với BNBNTT nhưng  có  độc  tính  cao,  lại  làm  tăng  nguy  cơ  kháng  thuốc và  làm chậm  trễ việc điều  trị BNBNTT(3).  Vì  các  biện  pháp  ngăn  chặn  sự  xuất  hiện  của  BNBNTT  chưa  có  hiệu  quả  nên  cho  đến  nay  trong  thai  trứng  việc  tiên  đoán  sớm  nguy  cơ  BNBNTT vẫn là yếu tố quan trọng nhất giúp cải  thiện tiên lượng bệnh.   Kết  quả  nghiên  cứu  chúng  tôi  cho  thấy:  trong 2  tuần  đầu  sau hút nạo, nồng  độ β‐hCG  sau  hút  nạo  tuần  thứ  2  có  giá  trị  tiên  đoán  BNBNTT tốt hơn nồng độ β‐hCG trước hút nạo  và β‐hCG sau hút nạo  tại  thời điểm 48 giờ hay  tuần  thứ  1. Nồng  độ  β‐hCG  sau hút nạo  tuần  thứ 2 khi lấy tỷ số so với nồng độ β‐hCG trước  hút nạo, hay khi lấy tỷ số so với nồng độ β‐hCG  sau hút nạo  tuần  thứ  1  thì  các  tỷ  số này  cũng  không làm tăng thêm giá trị tiên đoán BNBNTT  so với giá  trị  tuyệt đối của nồng độ β‐hCG sau  hút nạo tuần thứ 2 (Bảng 2). Hơn nữa, khi lấy tỷ  số  như  vậy  lại  làm  phức  tạp  thêm  trong  tính  toán, do đó chúng  tôi chỉ chọn giá  trị  tuyệt đối  của nồng độ β‐hCG sau hút nạo  tuần  thứ 2 để  tiên lượng khả năng diễn tiến thành BNBNTT.  Tại ngưỡng chẩn đoán của nồng độ β‐hCG  sau hút nạo tuần thứ 2 ≥ 850 mUI/mL cho giá trị  tiên đoán BNBNTT khá tốt với: độ nhạy 73%, độ  chuyên 79%, giá trị tiên đoán dương 62%, và giá  trị tiên đoán âm 86%.   Ngưỡng  chẩn  đoán  của  nồng  độ  β‐hCG  sau hút nạo  tuần  thứ 2  trong nghiên cứu  của  chúng  tôi  thấp hơn so với nghiên cứu của  tác  giả Kang (850 mUI/mL với 2400 mUI/mL). Kết  quả  nồng  độ  β‐hCG  sau  hút  nạo  tuần  thứ  2  trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  cho  giá  trị  tiên  đoán BNBNTT  tốt hơn  so với kết quả nghiên  cứu của Kang (Bảng 5). Sự khác biệt này có lẽ  là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác  nhau  về  chủng  tộc,  địa  dư,  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán cũng như phương pháp chọn điểm cắt(4).  Ngưỡng chẩn đoán của chúng tôi thấp hơn so  với tác giả Kang có thể là do trong nghiên cứu  chúng  tôi  bệnh  nhân  được  định  lượng  thêm  nồng độ β‐hCG sau hút nạo 48 giờ sau đó cách  khoảng mỗi tuần, do đó thời điểm định lượng  nồng độ β‐hCG  tuần  thứ 2 sau hút nạo  trong  nghiên cứu chúng tôi dài hơn 2 ngày so với tác  giả  Kang,  và  dòng  máy  xét  nghiệm  trong  nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện tốt  được các dạng lưu hành của β‐hCG(2).  Tuy  nhiên,  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  vẫn  còn  hạn  chế  nhất  định  do  phương  pháp  thực  hiện đoàn hệ hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án đã  có  của bệnh viện nên  có nhiều yếu  tố  của  đối  tượng nghiên cứu có thể ảnh hưởng lên nguy cơ  xuất  hiện  BNBNTT  mà  chúng  tôi  không  thu  thập được: kích  thước TC  so với  tuổi  thai,  tiền  căn  tiếp xúc với hóa  chất,  chế  độ dinh dưỡng,  hay  đời  sống kinh  tế Chúng  tôi  đã  lấy mẫu  toàn  bộ  nhưng  cỡ mẫu  trong  nghiên  cứu  vẫn  còn hạn chế. Nếu có điều kiện chúng tôi sẽ tiến  hành nghiên cứu đoàn hệ  tiền cứu với cỡ mẫu  lớn  hơn  được  ước  tính  theo  diện  tính  dưới  đường cong để  làm  tăng  thêm  tính  tin cậy cho  kết quả nghiên cứu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 46 Bảng 5. Giá trị tiên đoán BNBNTT của nồng độ β‐hCG sau hút nạo tuần thứ 2:  β-hCG sau hút nạo tuần thứ 2 (mUI/mL) 95%CI Độ nhạy Độ đặc hiệu GTTĐ (+) GTTĐ (-) OR Kang 2012 ≥ 2400 và < 2400 64% (53-76) 78% (73-84) 49% (38-59) 87% (83-92) 6,5 (2,6-10,4) Chúng tôi ≥ 850 và < 850 73% (58-86) 79% (69-87) 62% (47-75) 86% (77-93) 10,4 (4,5-24,2) KẾT LUẬN  Hồi cứu hồ sơ toàn bộ các bệnh nhân TTTP  được hút nạo và  theo dõi  tại bệnh viện Hùng  Vương  từ  tháng  11/2011  đến  tháng  11/2012,  thu thập nồng độ β‐hCG trước‐sau hút nạo và  các biến số khác được coi là yếu tố nguy cơ của  BNBNTT,  đồng  thời  sử  dụng  các  phép  kiểm  thống kê để tìm ra mối liên quan giữa nồng độ  β‐hCG  sau  hút  nạo  và  kết  cuộc  BNBNTT  để  nhằm  mục  đích  tiên  đoán  sớm  nguy  cơ  BNBNTT, chúng tôi nhận thấy nồng độ β‐hCG  sau hút nạo tuần thứ 2 là một yếu tố tiên lượng  độc lập có ý nghĩa thống kê cho nguy cơ diễn  tiến  BNBNTT  sau  hút  nạo  ở  các  bệnh  nhân  TTTP.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Berkowitz RS, Goldstein DP (2013) ʺCurrent advances  in the  management of gestational trophoblastic diseaseʺ. Gynecologic  oncology, 128 (1), 3‐5.  2. Cole LA (2009) ʺNew discoveries on the biology and detection  of  human  chorionic  gonadotropinʺ.  Reproductive  biology  and  endocrinology: RB&E, 7,8.  3. Fu J, Fang F, Xie L, Chen H, He F, Wu T, Hu L, Lawrie TA  (2012) ʺProphylactic chemotherapy for hydatidiform mole to  prevent gestational trophoblastic neoplasiaʺ. Cochrane database  of systematic reviews, 10, CD007289.  4. Kang WD, Choi HS, Kim SM (2012) ʺPrediction of persistent  gestational trophobalstic neoplasia: the role of hCG level and  ratio  in  2  weeks  after  evacuation  of  complete  moleʺ.  Gynecologic oncology, 124 (2), 250‐3.  5. Kerkmeijer  LGW  (2010) Human  chorionic  gonadotropin  in  the  prediction of persistent trophoblastic disease,  Ipskamp Drukkers,  Enschede,Raboud University Nijmegen, 145‐132  6. Soper  JT  (2006)  ʺGestational  trophoblastic diseaseʺ.Obstetrics  and gynecology, 108 (1), 187‐176.  7. Wolfberg  AJ,  Berkowitz  RS,  Goldstein  DP,  Feltmate  C,  Lieberman E.  (2005)  ʺPostevacuation hCG  levels and  risk of  gestational  trophoblastic neoplasia  in women with complete  molar pregnancyʺ. Obstetrics and gynecology, 106 (3), 548‐52.  Ngày nhận bài báo:       30/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   02/12/2013  Ngày bài báo được đăng:     05/01/2014