Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan điều trị ung thư tế bào gan

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY TRÁI GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Nguyễn Hoàng Bắc∗, Trần Công Duy Long*, Nguyễn Đức Thuận∗∗, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt thùy trái gan nội soi tương đối đơn giản, không cần tạo hình lại, có thể ứng dụng rộng rãi. Chúng ta cần có nghiên cứu đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của phẫu thuật này. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ thành công, tỉ lệ tai biến, biến chứng, thời gian mổ, số lượng máu mất và thời gian nằm viện của phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan. Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mô tả 57 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan điều trị ung thư tế bào gan tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 9 năm 2005 đến hết tháng 8 năm 2012. Kết quả: Tỉ lệ nam : nữ là 2 : 1, tuổi trung bình 57 ± 13,88 tuổi (16-79). 91,2% bệnh nhân có viêm gan siêu vi B hay C. 100% bệnh nhân chức năng gan Child Pugh A (5 điểm).Tỉ lệ thành công 100%, với tỉ lệ tai biến chảy máu trong mổ thấp 1,8% (1 trường hợp, không cần truyền máu), biến chứng sau mổ thấp 3,5% (1 trường hợp suy gan sau mổ và một trường hợp thủng ruột non phải mổ lại). Thời gian mổ trung bình 98,84 ± 34,29 phút (40-180). Lượng máu mất trung bình 105,93 ± 104,62ml (0 - 500), trung vị là 75ml. Thời gian nằm viện trung bình là 6,32 ± 1,79 ngày (4 - 17). 89,3% bệnh nhân nằm viện 7 ngày sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan điều trị ung thư tế bào gan là một phẫu thuật tương đối đơn giản, tỉ lệ thành công cao, tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn và bệnh nhân phục hồi sớm sau mổ. Từ khóa: ung thư tế bào gan, phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan. ABSTRACT THE ROLE OF LEFT LATERAL HEPATECTOMY FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA TREATMENT Nguyen Hoang Bac, Tran Cong Duy Long, Nguyen Duc Thuan, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet Background: Laparoscopic left lateral hepatectomy is relatively simple, with no need of reconstruction, can be applied popularly. We need more researches evaluating the feasibility, safety and effects of this procedure. Objects: Determining the rates of success, morbidity, operation time, blood loss and postoporation stage of laparoscopic left lateral hepatectomy. Method: Cross sectional survey of 57 cases of laparoscopic left lateral hepatectomy for hepatocellular carcinoma treatment at HCMC University Medical Center from September 2005 to August 2012. Results: Sex ratio is 2:1, mean age is 57 ± 13.88 years old (16-79). 92.1% patients have got hepatitis B or C. 100% patients’ livewr function is Child Pugh A (5 points). Successful rate is 100%, with low rate of intraoporation hemorrhage 1.8% (1 case, no need of blood transfusion), low rate of postoperation mobidity 3.5% (1 case of liver failure, 1 case of small intestinal perforation and need of reoperation). Mean operation time is 98,84± 34,29 minutes (40-180). Mean blood loss is 105,93± 104,62ml (0 - 500), median is 75ml. Mean postoperation stage is 6,32± 1,79 days (4 - 17). 89.3% patients have 7-day Conclusion: Laparoscopic left lateral hepatectomy for hepatocellular carcinoma treatment is relatively simple with high successful rate, low rate of intraoperative and postoperative morbidity, short postoperation stage and soon recovery. Keywords: hepatocellular carcinoma, laparoscopic left lateral hepatectomy. ∗ Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM ∗∗ Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy Long. Điện thoại: 0908237567. E-mail: trancongduylong@yahoo.com ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt gan là một phẫu thuật không cần tạo hình lại, điều này là lý tưởng để ứng dụng phẫu thuật nội soi vào cắt gan điều trị ung thư tế bào gan. Sự tiến bộ của các trang thiết bị cũng như kỹ thuật mổ hiện nay cho phép ứng dụng phẫu thuật này rộng rãi. Kỹ thuật cắt thùy trái gan nội soi tương đối đơn giản, có thể ứng dụng để trở thành thường quy điều trị ung thư tế bào gan ở thùy trái. Phẫu thuật này sẽ các nhược điểm của phẫu thuật mở bụng như vết mổ lớn, đau nhiều và lâu phục hồi sau mổ. Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan điều trị ung thư tế bào gan” với ba mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan điều trị ung thư tế bào gan. 2. Xác định tỷ lệ tai biến, biến chứng, thời gian mổ, số lượng máu mất trong phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan. 3. Xác định thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan. KỸ THUẬT CẮT GAN THÙY TRÁI NỘI SOI Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng, gối co nhẹ. Phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân. Phẫu thuật viên phụ cầm kính soi đứng giữa hai chân bệnh nhân, phẫu thuật viên phụ còn lại đứng bên trái bệnh nhân. Vào bụng bằng bốn hoặc năm trocar: một trocar 10 mm ở rốn cho kính soi, ba hoặc bốn trocar còn lại có thể từ 5-12 mm, ở vị trí sao cho dễ thao tác với dao cắt siêu âm harmonic scalpel và máy khâu cắt. Gan và ổ bụng sẽ được thám sát để đánh giá tình trạng u, sự xâm lấn và di căn ổ bụng, sự an toàn của bờ phẫu thuật nếu quyết định cắt gan thùy trái. Bước này quan trọng để đánh giá có tiến hành cắt thùy trái gan nội soi được không. Khi đã quyết định cắt gan, dùng harmonic scalpel hoặc móc đốt để cắt dây chằng tròn và hạ dây chằng liềm. Tiếp tục hạ dây chằng tam giác và dây chằng vành bên trái. Lúc này, thùy trái gan đã được di động và có thể thấy được tĩnh mạch gan trái. Mở mạc nối nhỏ (chú ý động mạch gan trái xuất phát từ động mạch vị trái hoặc động mạch thân tạng). Dùng bulldog nội soi để không chế cuống cửa trái. Tiến hành cắt nhu mô gan bằng harmonic scalpel sát bờ trái dây chằng liềm, cẩn thận không làm tổn thương cuống cửa trái. Cầm máu nhu mô bằng đốt monopolar, bipolar hoặc kẹp clip và hemolock mạch máu. Có hai phương pháp kiểm soát các mạch máu và đường mật thùy trái: - Phẫu tích đường mạch mật trong gan, kẹp clip, hemolock các cuống cửa nhỏ đi vào thùy trái và tĩnh mạch trên gan trái. - Dùng máy khâu nối cắt các cuống Glisson và tĩnh mạch trên gan trái khi đã cắt nhu mô gan đến các cuống mạch và đường mật. Sau khi cắt rời thùy gan trái, bệnh phẩm sẽ được cho vào bao. Kiểm tra cầm máu mặt cắt gan. Rửa khu trú ổ bụng. Dẫn lưu dưới hoành trái. Bệnh phẩm được lấy ra ngoài bằng cách mở rộng lỗ trocar rốn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 9-2005 đến hết tháng 8-2012, có 57 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy trái gan nội soi điều trị ung thư tế bào gan được đưa vào nhóm nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả. Phẫu thuật cắt thùy trái gan nội soi thành công khi có thể tiến hành phẫu thuật hoàn toàn bằng nội soi cho đến khi lấy được thùy trái gan ra ngoài bằng đường mở rộng trocar rốn, không mở bụng vì lý do gì khác. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dân số mẫu Tỉ lệ nam : nữ trong lô nghiên cứu là 2:1 Tuổi trung bình trong lô nghiên cứu là 57± 13,88 tuổi (16-79 tuổi) Hemoglobin trung bình 14,16± 1,40 g% (10,1-17 g%) Số lượng tiểu cầu trung bình 210.960 ± 108.615/mm3(83.000-830.000/mm3) Tình trạnh viêm gan Tình trạng viêm gan n (%) B 23 (40,4) C 12 (21,1) B và C 1 (1,8) Không viêm gan 5 (8,8) Tổng 57 (100) Chức năng gan: 100% bệnh nhân có chức năng gan Child A (5 điểm). Men gan: AST 50,32± 32,79 U/L (15-160) ALT 47,44± 40,06 U/L (5-191) Đặc điểm u trong mổ Vị trí u Vị trí u n (%) phân thùy II 14 (24,6) phân thùy III 29 (50,9) y trái (HPT II và III) 14 (24,6) Tổng 57 (100) Số lượng u Số lượng u n (%) 1 56 (98,2) 2 1 (1,8) Tổng 57 (100) Kích thước u trung bình 38,98± 19,79mm (10-100mm) Giai đoạn ung thư tế bào gan Giai đoạn theo BCLC n (%) 0 1 (1,8%) A1 32 (56,1%) A2 3 (5,3%) A3 0 (0%) A4 2 (3,5%) B 19 (33,3%) Tổng 57 (100%) Tỉ lệ thành công Tất cả 57 ca trong lô nghiên cứu đều thực hiện thành công hoàn toàn qua nội soi. Tỉ lệ thành công 100%. Số lượng trocar trong mổ Số lượng trocar n (%) 3 4 (7%) 4 30 (52,6%) 5 23 (40,4%) Tổng 57 (100%) Sử dụng Harmonic scalpel Sử dụng Harmonic scalpel n (%) Có 52 (91,2%) Không 5 (8,8%) Tổng 57 (100%) Sử dụng stapler Sử dụng stapler n (%) Có 31 (54,4%) Không 26 (45,6%) Tổng 57 (100%) Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình 98,84 ± 34,29 phút (40-180 phút) Thời gian mổ của nhóm không dùng stapler (88,65 ± 28,06 phút), ngắn hơn nhóm dùng stapler (107,67 ± 37,11 phút). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,034). Thời gian mổ của nhóm u nhỏ hơn 50mm là 99,43 ± 35,47 phút, nhóm u lớn hơn hay bằng 50mm là 97,27 ± 32,28 phút. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,855). Thời gian mổ trung bình của nhóm mổ trước năm 2010 là 104,00 ± 42,53 phút, nhóm từ năm 2010 trở đi là 94,68 ± 25,85 phút. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p= 0,342). Số lượng máu mất Lượng máu mất trung bình 105,93 ± 104,62 (0 - 500ml), trung vị là 75ml. Lượng máu mất trung bình của nhóm cắt gan không dùng stapler là 86,15ml, nhóm cắt gan dùng stapler là 124,29ml. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,183). Lượng máu mất trung bình của nhóm u nhỏ hơn 50mm là 95ml, nhóm u lớn hơn 50mm là 111,82 ml. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,586). Lượng máu mất trung bình của nhóm mổ trước năm 2010 là 106,09 ± 93,12ml, nhóm từ năm 2010 trở đi là 105,81 ± 113,92ml. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p=0,992). Tai biến, biến chứng Một trường hợp tai biến chảy máu 500ml (1,8%), không cần truyền máu trong mổ. Biến chứng: - Một trường hợp suy gan sau mổ (1,8%), phục hồi ngày hậu phẫu thứ 10, ra viện ngày thứ 17. Bệnh nhân ổn định. - Một trường hợp thủng ruột non gây viêm phúc mạc sau mổ (1,8%), phải mổ lại khâu lỗ thủng ruột non. Bệnh nhân ra viện ổn định. Khoảng cách từ khối u đến diện cắt Đa số các trường hợp (91,2%) có khoảng cách từ khối u đến diện cắt trên 10mm, an toàn về mặt ung thư học. Có 4 trường hợp (7%) diện cắt sát u và 1 trường hợp (1,8%) diện cắt cách u dưới 10mm. Theo dõi hậu phẫu Mức độ đau sau mổ Ngày sau mổ Mức độ đau/10 theo VAS 1 2,24 2 1,88 3 1,35 4 1,03 5 0,31 87,7% bệnh nhân tự sinh hoạt được ở ngày thứ 3 sau mổ. 75,9% bệnh nhân được rút ống dẫn lưu ổ bụng từ ngày thứ 2 đến thứ 5 sau mổ. Thời gian nằm viện trung bình 6,32 ± 1,79 ngày (4 - 17 ngày). 89,3% bệnh nhân nằm viện 7 ngày sau mổ. BÀN LUẬN Tỷ lệ thành công Tỷ lệ thành công trong lô nghiên cứu này là 100%. Tỉ lệ này rất cao và phù hợp với y văn thế giới từ 95,2 đến 100%(8,2,4,7,12,14,15,17,5). Thời gian mổ, lượng máu mất, tỉ lệ tai biến, biến chứng Thời gian mổ trung bình 98,84 ± 34,29 phút (40-180 phút). Thời gian này tương đối ngắn so với các tác giả trên thế giới (115-320 phút)(8,2,4,6,7,12,15,5,13), chỉ dài hơn so với báo cáo của G. D. Zhao và cộng sự(17) (trung bình 75 phút). Lượng máu mất trung bình 105,93 ± 104,62 (0 - 500ml), trung vị là 75ml. Lượng máu mất này cũng nằm trong khoảng khác nhau của các nghiên cứu (từ 10 đến 236ml). Đa số các tác giả có lượng máu mất dưới 100ml (thay đổi từ 10-100ml)(2,1,10,12,15,17,5,13). Ba tác giả khác có lượng máu mất trên 100ml (165-236ml)(3,4,7,11). Vậy lượng máu mất trung bình trong nghiên cứu này cao hơn ở hầu hết các nghiên cứu khác. Tỉ lệ tai biến chảy máu trong mổ là 1,8%, bệnh nhân không cần truyền máu trong mổ. Tỉ lệ này thấp hơn trong nghiên cứu của E. Herrero Fonollosa(8) là 4,8%, các bệnh nhân cần truyền máu trong mổ. Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 3,5%, trong đó có một trường hợp suy gan sau mổ, một trường hợp thủng ruột sau mổ. Tỉ lệ này thấp hơn tỉ lệ biến chứng ở các nghiên cứu khác (13-20%)(8,1,3,6,7,11,12,15,17,13). Đa số các trường hợp (91,2%) có khoảng cách từ khối u đến diện cắt trên 10mm, an toàn về mặt ung thư học. Điều này phù hợp với y văn thế giới hầu hết có bờ diện cắt trên 10mm(2,1,3,4,6,10). Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 6,32± 1,79 ngày (4 - 17 ngày). 89,3% bệnh nhân nằm viện 7 ngày sau mổ. Thời gian này hơi dài hơn so với các báo cáo khác trên thế giới (3,5-6 ngày)(8,2,1,3,4,6,7,10,15,16,17,5). Hai tác giả khác có thời gian nằm viện sau mổ dài hơn (6,9-7,5 ngày)(9,13). 87,7% bệnh nhân tự sinh hoạt được ở ngày thứ 3 sau mổ. Các bệnh nhân đau nhiều nhất vào ngày thứ hai sau mổ, mức độ 2,24/10 theo VAS và giảm dần trong các ngày sau, đến ngày thứ 5 thì hầu như không đau. Điều này chứng tỏ các bệnh nhân phục hồi rất sớm sau mổ. Đây là ưu điểm nổi trội của phẫu thuật nội soi. KẾT LUẬN Qua mẫu nghiên cứu 57 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thùy trái gan nội soi điều trị ung thư tế bào gan, chúng tôi nhân thấy: - Tỷ lệ thành công 100%. - Tỉ lệ tai biến chảy máu trong mổ là 1,8%. Tỉ lệ biến chứng sau mổ là 3,5%. Thời gian mổ trung bình 98,84 phút. Lượng máu mất trung bình 105,93ml. - Thời gian nằm viện trung bình 6,32 ngày. Vậy, phẫu thuật nội soi cắt thùy trái gan điều trị ung thư tế bào gan là một phẫu thuật an toàn, tỉ lệ thành công cao, thời gian phục hồi sau mổ ngắn và có thể áp dụng rộng rãi và thường quy. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abu Hilal M., McPhail M. J., Zeidan B., Zeidan S., Hallam M. J., Armstrong T., Primrose J. N., Pearce N. W. (2008). Laparoscopic versus open left lateral hepatic sectionectomy: A comparative study. Eur J Surg Oncol, 34(12): 1285-1288. 2. Abu Hilal M., Pearce N. W. (2008). Laparoscopic left lateral liver sectionectomy: a safe, efficient, reproducible technique. Dig Surg, 25(4): 305-308. 3. Aldrighetti L., Pulitano C., Catena M., Arru M., Guzzetti E., Casati M., Comotti L., Ferla G. (2008). A prospective evaluation of laparoscopic versus open left lateral hepatic sectionectomy. J Gastrointest Surg, 12(3): 457-462. 4. Belli G., Fantini C., D'Agostino A., Belli A., Cioffi L., Russolillo N. (2006). Laparoscopic left lateral hepatic lobectomy: a safer and faster technique. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 13(2): 149-154. 5. Bradley C. Linden, Abhinav Humar, Timothy D. Sielaff (2003).Laparoscopic stapled left lateral segment liver resection-technique and results. Journal of Gastrointestinal Surgery, 7(6): 777-782. 6. Carswell K. A., Sagias F. G., Murgatroyd B., Rela M., Heaton N., Patel A. G. (2009). Laparoscopic versus open left lateral segmentectomy. BMC Surg, 9: 14. 7. Chang S., Laurent A., Tayar C., Karoui M., Cherqui D. (2007). Laparoscopy as a routine approach for left lateral sectionectomy. Br J Surg, 94(1): 58-63. 8. Herrero Fonollosa E., Cugat Andorra E., Garcia-Domingo M. I., Rivero Deniz J., Camps Lasa J., Rodriguez Campos A., Riveros Caballero M., Marco Molina C. (2011). Laparoscopic left lateral sectionectomy. Presentation of our technique. Cir Esp, 89(10): 650-656. 9. Kim K. H., Jung D. H., Park K. M., Lee Y. J., Kim D. Y., Kim K. M., Lee S. G. (2011). Comparison of open and laparoscopic live donor left lateral sectionectomy. Br J Surg, 98(9): 1302- 1308. 10. Lee K. F., Wong J., Cheung Y. S., P. Ip, Lai P. B. (2010). Resection margin in laparoscopic hepatectomy: a comparative study between wedge resection and anatomic left lateral sectionectomy. HPB (Oxford), 12(9): 649-653. 11. Lesurtel M., Cherqui D., Laurent A., Tayar C., Fagniez P. L. (2003). Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy: a case-control study. J Am Coll Surg, 196(2): 236-242. 12. Maker A. V., Jamal W., Gayet B. (2011). Video: totally laparoscopic left lateral segmentectomy for hepatic malignancies: a modified technique. J Gastrointest Surg, 15(9): 1650. 13. Olivier Soubrane, Daniel Cherqui, Olivier Scatton, Fabien Stenard, Denis Bernard, Sophie Branchereau, Hélène Martelli, Frédéric Gauthier (2006). Laparoscopic left lateral sectionectomy in living donors: safety and reproducibility of the technique in a single center. Ann Surg, 244(5): 815-820. 14. Rao A., Rao G., Ahmed I. (2011). Laparoscopic left lateral liver resection should be a standard operation. Surg Endosc, 25(5): 1603-1610. 15. Troisi R. I., Van Huysse J., Berrevoet F., Vandenbossche B., Sainz-Barriga M., Vinci A., Ricciardi S., Bocchetti T., Rogiers X., de Hemptinne B. (2011). Evolution of laparoscopic left lateral sectionectomy without the Pringle maneuver: through resection of benign and malignant tumors to living liver donation. Surg Endosc, 25(1): 79-87. 16. Wang L., Fan J., Qin L. X., Sun H. C., Ye Q. H., Wu J. C., Bai D. S., Wang X. Y., He Y. F., Pan Q., Chen P., Zhou J., Tang Z. Y. (2008). Primary experience of the anatomical laparoscopic left lateral hepatic lobectomy procedure for benign and malignant liver tumors. Chinese journal of surgery, 46(21): 1621-1623. 17. Zhao G. D., Hu M. G., Liu R. (2011). A modeling method for laparoscopic left lateral segment liver resection: report of 71 cases. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao, 31(4): 737-740.