Vai trò của siêu âm nội mạch và mô học ảo trong khảo sát sang thương hẹp động mạch vành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 101 16 VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI MẠCH VÀ MÔ HỌC ẢO TRONG KHẢO SÁT SANG THƯƠNG HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH Vũ Ngọc Huy*, Võ Thành Nhân * TÓM TẮT Đặt vấn ñề và mục tiêu nghiên cứu: Siêu âm nội mạch (IVUS) và mô học ảo (VH) hiện ñược xem là công cụ hỗ trợ hiệu quả cho chụp mạch trong chẩn ñoán và ñiều trị can thiệp mạch vành qua da. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm khảo sát vai trò của IVUS và VH trong việc ñánh giá các sang thương hẹp mạch vành trung bình trên chụp mạch vành cản quang. Phương pháp: từ 1/2007 ñến 12/2008, tại Bệnh Viện Chợ Rẫy, chúng tôi chọn vào nghiên cứu tất cả bệnh nhân ñau thắt ngực có tổn thương hẹp mạch vành trung bình trên chụp mạch vành và ñược làm IVUS ñể ñánh giá thêm. Thiết kế nghiên cứu theo kiểu mô tả, cắt ngang. Kết quả: Có 81 ñoạn sang thương trên 65 bệnh nhân ñau thắt ngực ổn ñịnh ñược khảo sát. Độ hẹp trung bình theo ñường kính trên chụp mạch vành ñịnh lượng (QCA) là (44 ± 14)%, và theo diện tích trên IVUS là (54 ± 28)%. Tại nơi hẹp nhất: tỷ lệ tái cấu trúc âm và trung gian chiếm 77,8%, tái cấu trúc dương 22,2%; Có sự tương quan trung bình (R = 0,532, P < 0,001) giữa gánh nặng mảng xơ vữa với ñộ hẹp lòng mạch theo diện tích; Thành phần mô học của mảng gồm mô sợi (59,69%), mô hoại tử (16,55%), mô vôi hóa (12,41%) và mô sợi mỡ (9,8%). Tỷ lệ phát hiện vôi hóa trên IVUS nhiều hơn có ý nghĩa so với chụp mạch vành (P = 0,026). Các số ño trên IVUS lớn hơn và tương quan thuận với số ño trên QCA về: Chiều dài sang thương (R = 0,745, P < 0,001); Đường kính lòng mạch tối thiểu tại vị trí hẹp nhất (R = 0,552, P < 0,001), vị trí tham khảo gần (R = 0,491, P < 0,001) và vị trí tham khảo xa (R = 0,595, P < 0,001); Đường kính giữa thành (mid wall) trên IVUS và ñường kính lòng mạch trên QCA tại vị trí tham khảo gần (R = 0,514, P < 0,001) và vị trí tham khảo xa (R = 0,604, P < 0,001). Có 23/65 sang thương (35,4%) hẹp không ñáng kể trên chụp mạch vành lại bị hẹp ñáng kể trên IVUS (P = 0,048). Kết luận: IVUS và VH giúp khảo sát thành phần mảng xơ vữa, phản ứng tái cấu trúc thành mạch và ảnh hưởng của nó lên ñộ hẹp lòng mạch. IVUS có thể phát hiện ra các sang thương hẹp nặng lòng mạch theo diện tích trong số các sang thương hẹp trung bình trên QCA, ñồng thời hướng dẫn cho ñiều trị can thiệp bằng ño ñạc chính xác chiều dài sang thương, các ñường kính mạch máu tại vị trí tham khảo, với các số ño lớn hơn và tương quan với QCA. Từ khóa: siêu âm nội mạch, mô học ảo, chụp mạch vành ñịnh lượng. ABSTRACT ROLE OF INTRAVASCULAR ULTRASOUND AND VIRTUAL HISTOLOGY IN EVALUATING CORONARY ARTERY STENOTIC LESIONS. Vu Ngoc Huy, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 101 - 108 Background and Objectives: Intravascular ultrasound (IVUS) and virtual histology (VH) have been considering effectively supportive tools of diagnostic coronarography and in guiding Percutaneous coronary intervention. This research is performed to study the role of IVUS and VH in evaluating angiographic moderate coronary lesions. Method: from 1/2007 to 12/2008, at ChoRay hospital, all angina patients who have moderate lesions on coronarography so that IVUS and VH are performed, were inrolled in the study. It is a descriptive, cross- sectional study. Results: 81 lesions from 65 patients were evaluated. Averaged diametrical stenosis on quantified * Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS.CKII Vũ Ngọc Huy ĐT: 0918270272, Email: drvungochuy@gmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 102 coronary angiography (QCA) is (44 ± 14)% and lumen area stenosis on IVUS is (54 ± 28)%. At the most stenotic sites of the lesions: negative & intermediate remodelling is 77.8%, positive remodelling is 22.2%; There is moderate correlation (R = 0.532, P < 0.001) between plaque burden and lumen area stenosis; Plaques histologic components include 59.69% fibrosis, 16.55% necrotic core, 12.41% calcified tissue and 9.8% fibro-fatty tissue. IVUS can diagnose calcification more sensitively than angiography does (P = 0.026). Parameters on IVUS are greater and correlate with those on QCA about: lesions lengths (R = 0.745, P < 0.001); Minimal lumen diameters (MLD) at most stenotic sites (R = 0.552, P < 0.001), MLDs at proximal reference sites (R = 0.491, P < 0.001), MLDs at distal reference sites (R = 0.595, P < 0.001); Midwall diameters (MidD) on IVUS vs MLDs on QCA at proximal reference sites (R = 0.514, P < 0.001) and at distal reference sites (R = 0.604, P < 0.001). There are 23/65 (35.4%) insignificant lesions on QCA that are significant on IVUS (P = 0.048). Conclusion: IVUS and VH are useful in identifying plaque characteristics, arterial remodelling & its effect on lumen stenosis. Moreover, it can help finding out significant lumen area stenotic lesions among moderate ones on QCA, guiding percutaneous intervention throughout exact measurements of lesion length and arterial diameters at both lesion and reference sites which are greater and correlative with those on QCA. Key words: Intravascular ultrasound, Virtual histology, quantified coronary angiography. ĐẶT VẤN ĐỀ Tuy ñược xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn ñoán bệnh mạch vành, chụp mạch vành cản quang qua thực tế sử dụng vẫn bộc lộ một số hạn chế nhất ñịnh, ñặc biệt trong ñánh giá các sang thương hẹp trung bình, sang thương ở vị trí khó hoặc sang thương lan tỏa. Từ năm 1988, siêu âm nội ñộng mạch (intravascular ultrasound = IVUS) ra ñời ñã phần nào cải thiện những hạn chế này. Với nguyên lý “nhìn” mạch máu trực tiếp từ bên trong lòng mạch, IVUS không những giúp ñánh giá chính xác ñộ hẹp mà còn khảo sát cả cấu trúc và sang thương của thành mạch máu, ñặc biệt khi phối hợp với phần mềm chẩn ñoán mô học ảo (virtual histology = VH). Do ñó, IVUS hiện ñã trở thành một trong những công cụ hỗ trợ ñắc lực cho chụp mạch trong chẩn ñoán và ñiều trị can thiệp bệnh mạch vành. Mặc dù trên thế giới ñã có nhiều nghiên cứu về IVUS, tại Việt Nam kỹ thuật này chỉ mới ñược ứng dụng gần ñây, khởi ñầu tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2007. Do ñó hiện chúng ta vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn ñề này. Để tìm hiểu về khả năng ứng dụng của IVUS trong chẩn ñoán, chúng tôi ñã thực hiện nghiên cứu với mục ñích “Khảo sát vai trò ñánh giá sang thương hẹp mạch vành trung bình trên chụp mạch của IVUS và VH”. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP. Đề tài ñược thực hiện tại khoa Tim Mạch Can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy, trong thời gian từ 1/1/2007 ñến 31/12/2008. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân ñau thắt ngực có tổn thương hẹp mức ñộ trung bình trên chụp mạch vành tại một hay nhiều ñoạn mạch máu lớn thượng mạc, có chỉ ñịnh làm IVUS và VH ñể ñánh giá thêm sang thương trước khi ñưa ra giải pháp ñiều trị sau cùng. Các bệnh nhân làm IVUS sau ñặt stent, hoặc chất lượng hình ảnh IVUS kém bị loại khỏi nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Mô tả, cắt ngang. KẾT QUẢ. Đặc ñiểm dân số nghiên cứu. Chúng tôi ñã tiến hành khảo sát 81 ñoạn sang thương trên 65 bệnh nhân, gồm 67,7% là nam (44 người) và 32,3% là nữ (21 người), với ñộ tuổi trung bình là 59,89 tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, hút thuốc lá và thừa cân xuất hiện khá cao (bảng 1). Tuyệt ñại ña số bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng là ñau thắt ngực ổn ñịnh CCS II – III (60 bệnh nhân, chiếm 92%), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 103 một số rất ít là ñau thắt ngực không ổn ñịnh ñã ñược ñiều trị nội khoa trước ñó (5 bệnh nhân, chiếm 8%). Bảng1. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ trong mẫu nghiên cứu. Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ Tăng huyết áp 41 63,1% Đái tháo ñường 19 29,2% Rối loạn lipid máu 54 83,1% Hút thuốc lá 28 43,1 Thừa cân (BMI ≥ 23) 50 76,9% Đặc ñiểm sang thương khảo sát. Trên chụp mạch vành Trong số 81 sang thương, 16% có hình ảnh vôi hóa thành mạch. Các thông số ño ñạc sang thương và vị trí tham khảo trên chụp mạch vành ñịnh lượng (quantified coronary angiography = QCA) ñược mô tả trong bảng 2. Trên IVUS Phản ứng tái cấu trúc âm (co thắt mạch tại nơi hẹp) hay trung gian chiếm ña số (77,8%) so với tái cấu trúc dương (dãn mạch bù trừ tại nơi hẹp) (22,2%). Tỷ lệ phát hiện vôi hóa trong sang thương khá cao (64,2%). Các số ño sang thương và vị trí tham khảo trên IVUS ñược mô tả trong bảng 3. Bảng 2: Đặc ñiểm các sang thương ño trên QCA. Thông số Giá trị tối thiểu Giá trị tối ña Trung bình Độ lệch chuẩn Chiều dài sang thương (mm) 5,12 28,2 14,98 5,16 Đường kính lòng mạch nơi tham khảo gần (mm) 1,97 4,20 3,03 0,51 Đường kính lòng mạch nơi tham khảo xa (mm) 1,58 3,73 2,75 0,43 Tỷ lệ hẹp theo ñường kính (%) 33 72 44 7 Gánh nặng mảng xơ vữa (plaque burden) là mức ñộ hẹp theo thiết diện mạch máu. Trong mẫu của chúng tôi, các sang thương tái cấu trúc dương và tái cấu trúc âm/ trung gian có gánh nặng mảng xơ vữa khác nhau không ñáng kể (67% và 65%, P = 0,167). Có sự tương quan trung bình (hệ số tương quan R = 0,532, P < 0,0001) giữa gánh nặng mảng xơ vữa tại nơi hẹp nhất với mức ñộ hẹp lòng mạch theo diện tích. Tuy nhiên mối tương quan này mất ñi khi xét riêng trên các sang thương tái cấu trúc dương. Bảng 3. Các số ño trên IVUS tại vị trí hẹp nhất, vị trí tham khảo gần và xa. Số ño khảo sát Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn Chiều dài sang thương 19,02 6,00 Diện tích lòng mạch nơi hẹp nhất 4,12 1,26 ĐK lòng mạch tối thiểu nơi hẹp nhất 2,08 0,34 ĐK lòng mạch trung bình nơi hẹp nhất 2,27 0,33 ĐK giữa thành nơi hẹp nhất 3,19 0,43 ĐK lòng mạch trung bình tại vị trí tham khảo gần 3,44 0,57 ĐK giữa thành trung bình tại vị trí tham khảo gần 3,91 0,55 ĐK lòng mạch trung bình tại vị trí 3,15 0,45 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 104 tham khảo xa ĐK giữa thành trung bình tại vị trí tham khảo xa 3,53 0,50 Tỷ lệ hẹp lòng mạch theo diện tích 54 14 Tỷ lệ gánh nặng mảng xơ vữa 65 8 ĐK = ñường kính; Đơn vị kích thước là mm; Đơn vị tỷ lệ là % Về thành phần mô học tại nơi hẹp nhất của sang thương, mô sợi chiếm tỷ lệ cao nhất trong các mảng xơ vữa, kế ñến là lõi lipid hoại tử và mô vôi hóa. Thành phần mô sợi mỡ chiếm tỷ lệ trung bình thấp nhất, tuy lại là thành phần có tỷ lệ dao ñộng nhiều nhất giữa các cá thể (bảng 4). Không có sự khác biệt về thành phần mô học giữa các kiểu tái cấu trúc khác nhau. Bảng 4. Tỷ lệ % các thành phần mô học tại vị trí hẹp nhất. Thành phần Tỷ lệ % trung bình Độ lệch chuẩn Mô sợi 59,69 1,57 Mô sợi mỡ + 9,80 0,80 – 79,90 Lõi hoại tử 16,55 9,81 Mô vôi hóa 12,41 1,26 Tương quan giữa IVUS và QCA Các thông số về chiều dài, ñường kính lòng mạch tại vị trí hẹp nhất và vị trí tham khảo ño trên IVUS ñều lớn hơn có ý nghĩa so với trên QCA. Có sự tương quan thuận với các mức ñộ khác nhau giữa các thông số sau: - Chiều dài sang thương: R = 0,745 P < 0,001; Phương trình tương quan y = 6,022 + 0,868x (y là chiều dài sang thương trên IVUS, x là chiều dài sang thương trên QCA) (biểu ñồ 1). - Đường kính lòng mạch tối thiểu: Tại vị trí hẹp nhất (R = 0,552, P < 0,001); Tại vị trí tham khảo gần (R = 0,491, P < 0,001) và tại vị trí tham khảo xa (R = 0,595, P < 0,001). - Đường kính giữa thành (mid wall) trên IVUS và ñường kính lòng mạch trên QCA: tại vị trí tham khảo gần (R = 0,514, P < 0,001) và vị trí tham khảo xa (R = 0,604, P < 0,001). Đặc biệt khi phân tích các số ño trên riêng trong nhóm sang thương ñoạn gần và nhóm sang thương ñoạn giữa, mức ñộ tương quan giữa IVUS và QCA tiến triển từ mức ñộ thấp (các R khoảng 0,3 và P 0,5 và P < 0,001) ñối với các sang thương ñoạn giữa. 5 10 15 20 25 30 C h ie àu d a øi s a n g t h ö ô n g ( IV U S) 5 1 0 15 2 0 2 5 30 Chieàu daø i sang thö ông (Q CA) Töông qua n giöõ a hai phö ông phaù p Biểu ñồ 1. Tương quan giữa chiều dài sang thương trên IVUS và QCA. - Khác biệt trong kết quả chẩn ñoán ñộ hẹp: trong số 65 ñoạn sang thương hẹp không ñáng kể trên chụp mạch (Độ hẹp theo ñường kính trên QCA < 50%), 23 sang thương có diện tích lòng mạch < 4mm2 (ñoạn gần) và diện tích lòng mạch < 3mm2 (ñoạn giữa) trên IVUS, ñạt tiêu chuẩn hẹp ñáng kể và có chỉ ñịnh ñặt stent, chiếm tỷ lệ 35,4%. Sự khác biệt về ñánh giá mức ñộ hẹp ñáng kể theo tiêu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 105 chuẩn IVUS và QCA là có ý nghĩa thống kê (P = 0,048) (bảng 5). Bảng 5. Khác biệt về chẩn ñoán ñộ hẹp nặng giữa IVUS và QCA Phân loại hẹp ĐMV theo QCA Phân loại hẹp theo IVUS Hẹp ĐK < 50% (n = 65) Hẹp ĐK ≥ 50% (n = 16) Giá trị P Hẹp ñáng kể trên IVUS 23 (35,4%) 10 (62,5%) Hẹp không ñáng kể trên IVUS 42 (64,6%) 6 (37,5%) 0,048 - Về khả năng chẩn ñoán vôi hóa: Chỉ có 1 sang thương vôi hóa trên chụp mạch mà IVUS không thấy, trong khi 40/52 sang thương vôi hóa ñược phát hiện trên IVUS (76,9%) nhưng âm tính trên chụp mạch vành. IVUS có khả năng phát hiện vôi hóa mạnh hơn chụp mạch vành có ý nghĩa thống kê (P = 0,026). BÀN LUẬN Về ñặc ñiểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Mẫu của chúng tôi gồm 65 bệnh nhân với ñộ tuổi trung bình là 59,89 ± 10,4. Đây cũng là ñộ tuổi có tỷ lệ bệnh mạch vành cao theo các thống kê dịch tễ lớn(3,24). Tỷ lệ nam gấp ñôi so với nữ (67,7% nam và 32,3% nữ), phù hợp với tỷ lệ bệnh mạch vành ở nam nhiều hơn nữ trong cộng ñồng. Các yếu tố nguy cơ mạch vành xuất hiện trong mẫu với tỷ lệ dao ñộng (bảng 1) nhưng không quá khác biệt so với các nghiên cứu mạch vành khác(1,3,4), ñặc biệt tỷ lệ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu khá cao do chúng tôi gộp chung các bệnh nhân mới ñược chẩn ñoán với các bệnh nhân ñang ñược ñiều trị bệnh. Về ñặc ñiểm của sang thương. Kích thước mạch máu tại sang thương. Chiều dài sang thương: ñộ dài trung bình của sang thương ño trên IVUS lớn hơn trên QCA (19,02±6 và 14,9±5,2 mm) ngược với kết quả của tác giả Takayama (14,9 ± 9,86 và 17,9 ± 5,8 mm)(23), nhưng lại tương tự với kết quả của tác giả Yamagishi (16,3 ± 8,9 và 12,4 ± 6,1 mm)(24). Trong 3 nghiên cứu của chúng tôi, của Takayama(23) và của Hirose(11), không có sự tương ñồng về diện tích lòng mạch nơi hẹp nhất với tỷ lệ hẹp theo diện tích trên IVUS, có thể giải thích do sự tồn tại lan tỏa các mảng xơ vữa làm cho diện tích lòng mạch các ñoạn tham khảo khác nhau. Đặc ñiểm mảng xơ vữa và phản ứng tái cấu trúc mạch máu tại nơi hẹp Với bệnh cảnh lâm sàng là ñau thắt ngực ổn ñịnh, kiểu tái cấu trúc âm và/ hoặc trung gian trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chiếm ưu thế (77,8%) so với tái cấu trúc dương (22,2%). Tỷ lệ trên phù hợp với các kết quả nghiên cứu của Schoenhagen(20) và của Makoto Hirose(11). Phân tích gộp của Gary Mintz cũng nhận ñịnh tái cấu trúc âm là ñặc ñiểm tiêu biểu của các mảng xơ vữa ổn ñịnh(13). Tương quan giữa ñộ hẹp lòng mạch và tái cấu trúc: giả thuyết tái cấu trúc cho rằng mạch máu biến ñổi theo kiểu tái cấu trúc dương ở giai ñoạn sớm của xơ vữa ñộng mạch, tái cấu trúc âm chỉ xuất hiện trong giai ñoạn muộn(9). Mặc dù các sang thương trong nghiên cứu của chúng tôi khá tiến triển với gánh nặng mảng lớn (65 ± 8)%, nhưng do ña số mảng lan rộng ñến tận các vị trí tham khảo, ñiều thường thấy qua nhiều khảo sát IVUS(10,11, 16, 21) nên ñộ hẹp diện tích lòng mạch (tỷ lệ giữa diện tích lòng mạch tại sang thương và vị trí tham khảo) chỉ ñạt mức trung bình (54 ± 14)%. Vì vậy, tỷ lệ tái cấu trúc âm tại nơi hẹp nhất chiếm ưu thế trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn hợp lý với giả thuyết nêu trên. Trên thực tế, phản ứng co thắt mạch tại chỗ có thể xảy ra rất sớm trong tiến trình phát triển mảng xơ vữa, nên rất khó dự ñoán kiểu tái cấu trúc dựa vào ñộ hẹp lòng mạch(10). Nếu không xét ñến tái cấu trúc, chúng tôi nhận thấy có sự tương quan thuận mức ñộ trung bình (R = 0,532 và P < 0,001) giữa gánh nặng mảng xơ vữa và ñộ hẹp lòng mạch theo diện tích tại nơi hẹp nhất của ñoạn sang thương. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Sipahi(21). Tuy nhiên, mối tương quan này biến mất khi xét riêng trên các sang thương có tái cấu trúc dương, chứng tỏ hiện tượng dãn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 106 mạch bù trừ tại vị trí sang thương ñã hạn chế bớt mức ñộ gây hẹp lòng mạch của mảng, nên vị trí có mảng xơ vữa dày nhất không hẳn là nơi có lòng mạch hẹp nhất. Thành phần mô học của mảng xơ vữa tại nơi hẹp nhất Không có hình ảnh biến chứng (bóc tách, huyết khối, xuất huyết) trong các sang thương nghiên cứu. Nhìn chung, các mảng xơ vữa ñều ở dạng ổn ñịnh với tỷ lệ mô sợi (fibrotic tissue) cao nhất, kế ñến là lõi hoại tử (necrotic lipid core), mô vôi hóa (dense calci) và mô sợi mỡ (fibrofatty tissue) (bảng 4). Thành phần mô sợi và sợi mỡ trong mẫu của chúng tôi hơi thấp hơn trong các nghiên cứu khác, trong khi tỷ lệ lõi lipid hoại tử và mô calci hóa lại cao hơn(18,7,22). Thành phần mô sợi ñặc và vôi hóa cao là phù hợp với loại mảng xơ vữa ổn ñịnh, mô vôi hóa cao vượt trội còn do mẫu nghiên cứu có tần suất cao tuổi và hút thuốc lá nhiều hơn các nghiên cứu khác. Đặc biệt, tỷ lệ mô sợi mỡ dao ñộng quá nhiều có thể do sai số phân tích VH khi nhận diện lầm hình ảnh bóng lưng sau mảng vôi với mảng sợi mỡ (ñều cho ñộ cản âm kém). Tương quan giữa IVUS và QCA Về chiều dài sang thương Có nhiều nguyên nhân gây nên sự khác biệt về chiều dài sang thương khi ño bằng 2 phương pháp: (1) Hiện tượng chồng ngắn (fore-shortening) có thể gặp trên chụp mạch vành, làm giảm bớt chiều dài thực tế. Trên IVUS, chiều dài sang thương ñược xác ñịnh bằng cách nhân thời gian ñầu dò siêu âm ñi qua sang thương với vận tốc kéo lui (pullback) ñầu dò tự ñộng. Như vậy chiều dài ñược ño từ trong lòng mạch nên hoàn toàn không bị ảnh hưởng bởi hiện tượng chồng ngắn. (2) Chiều dài ñoạn sang thương trên QCA ñược xác ñịnh bằng ranh giới giữa phần mạch máu bị hẹp lòng mạch và phần mạch máu “bình thường” trên hình chụp. Tuy nhiên các nghiên cứu về giải phẫu bệnh và IVUS ñều kết luận rằng xơ vữa ñộng mạch là một bệnh lý lan tỏa hơn khu trú, nên hầu hết các vị trí “bình thường” hoặc hẹp nhẹ trên chụp mạch ñều tồn tại mảng xơ vữa, thậm chí có gánh nặng mảng hơn 50%. Vì vậy việc ño chiều dài sang thương bằng IVUS ñòi hỏi phải dùng một nguyên tắc khác với QCA. AHA/ACC ñã ñưa ra khuyến cáo rằng những sang thương làm nội mạc dày lên hơn 0,5mm ñược xem như bệnh lý(15). Một tiêu chuẩn thứ 2 cho rằng khi gánh nặng mảng chiếm hơn 40% diện tích mạch máu cắt ngang thì thường bắt ñầu làm hẹp lòng mạch(14). Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi ñã áp dụng cả 2 tiêu chuẩn trên ñể xác ñịnh ranh giới của sang thương trên IVUS. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy chiều dài ñoạn sang thương xơ vữa gây hẹp lòng mạch ño trên IVUS (19,02 ± 6,01) dài hơn ñáng kể so với chiều dài ño trên QCA (14,98 ± 5,16) (P < 0,001), tương tự với nghiên cứu của Masakazu Yamagishi (16,3 ± 8,9 so với 12,4 ± 6,1; P <0,01)(24). Gary Mintz và cộng sự cũng cho thấy chiều dài sang thương trên IVUS thường lớn hơn trên QCA với hiệu số khoảng (0,6 ± 7,2) mm(14). Về ñường kính mạch máu tại vị trí tham khảo Nhìn chung qua các nghiên cứu, ñường kính lòng mạch tại vị trí tham khảo ño trên IVUS lớn hơn so với ño trên QCA, với mức ñộ tương quan khác nhau (bảng 6). Sự khác biệt này có thể do 2 nguyên nhân: - Gánh nặng mảng xơ vữa tại ñoạn tham khảo khác nhau giữa các nghiên cứu, với ñộ tương quan giữa kích thước mạch máu trên IVUS và QCA sẽ giảm ñi khi mảng xơ vữa dày lên(6, 14). - Sự khác nhau về tỷ lệ các ñoạn mạch khảo sát giữa các nghiên cứu, vì nhiều thử nghiệm ñã cho thấy ñộ chênh lệch về ñường kính giữa 2 phương pháp sẽ tăng lên tỷ lệ với ñộ xa của nhánh mạch (mạch máu nhỏ dần)(14, 12). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy có mối tương quan giữa ñường kính lòng mạch tối thiểu, trung bình, cũng như ñường kính giữa thành mạch trung bình tại các vị trí tham khảo gần và xa so với ñường kính tham khảo gần và xa trên QCA. Phương trình tương quan giữa ñường kính giữa thành mạch (mid wall) trên IVUS với ñường kính lòng mạch trên QCA tại vị trí tham khảo gần là y = 0,559x + 2,209, và vị trí tham khảo xa là y = 0,712x + 1,583 (y: ñường kính giữa thành trên IVUS, x: ñường kính lòng mạch trên QCA). Sở dĩ chúng tôi chọn mối tương quan giữa 2 biến trên vì trên thực Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 107 hành lâm sàng, nhiều thầy thuốc có xu hướng dựa vào ñường kính giữa thành trên IVUS ñể chọn kích cỡ bóng hoặc stent(14). Kết luận này có ý nghĩa về mặt thực hành lâm sàng, nó cho thấy khi lựa chọn kích thước stent hoặc bóng, hay khi quyết ñịnh áp lực cần bơm cho stent hoặc bóng nở bao nhiêu, tham khảo theo hướng dẫn của IVUS thường sẽ cho thông số lớn hơn khi dựa vào hình ảnh trên chụp mạch vành. Bảng 6: Tương quan giữa ñường kính lòng mạch tại vị trí tham khảo giữa IVUS và QCA Hệ số R P Chúng tôi 0,491 < 0,001 De Scheerder I và CS (6) 0,92 < 0,0001 Alfonso F và CS (2) 0,59 < 0,05 Ge J và CS (8) 0,93 < 0,001 Về ñường kính mạch máu tại vị trí sang thương Các nghiên cứu IVUS tiền can thiệp, khi so sánh ñường kính lòng mạch tại sang thương trên IVUS và QCA, nhận thấy có mối tương quan cao trước can thiệp, với R từ 0,77 – 0,98(5,6,19). Tuy nhiên mức tương quan sẽ kém hơn ñối với các sang thương trung bình(1). Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của chúng tôi, khi tìm ra mối tương quan trung bình giữa 2 biến số nêu trên tại vị trí hẹp nhất (R = 0,55, P < 0,001), tương tự với kết quả của De Sheerder khi khảo sát 80 ñoạn sang thương hẹp nhẹ - trung bình trên QCA (R = 0,467, P < 0,001)(6). Nhiều tác giả ñã nhận thấy khi gánh nặng mảng xơ vữa khoảng 50 – 75% và ở các bệnh nhân có bệnh nhiều nhánh mạch vành, chụp mạch vành thường ước lượng ñộ hẹp dưới mức thực tế. Bàn luận về sự khác biệt trong ñánh giá ñộ hẹp mạch vành bằng IVUS và QCA, từ ñó ñưa ra chỉ ñịnh can thiệp Từ nhiều kết quả nghiên cứu, biên bản ñồng thuận của ACC ñã ñưa ra tiêu chuẩn ñánh giá mức ñộ hẹp nặng lòng mạch theo IVUS có chỉ ñịnh can thiệp như sau, dựa trên giá trị tuyệt ñối về diện tích lòng mạch nơi hẹp hơn là tỷ lệ % ñộ hẹp(15): - Diện tích lòng mạch tối thiểu (MLA) < 4mm2, ñối với các sang thương mạch vành thuộc ñoạn gần. - MLA < 3mm2, ñối với các sang thương mạch vành thuộc ñoạn giữa. Trong nghiên cứu của mình, chúng tôi ñã áp dụng tiêu chuẩn chẩn ñoán trên và tìm tỷ lệ các sang thương có ñộ hẹp ñường kính không ñáng kể trên QCA (tỷ lệ hẹp < 50%) có MLA < 4mm2 ñối với sang thương ñoạn gần, và MLA < 3mm2 ñối với sang thương ñoạn xa (nghĩa là hẹp ñáng kể trên IVUS). Kết quả nhận thấy trong số 65 sang thương hẹp < 50% trên QCA, có tới 23 sang thương hẹp ñáng kể trên IVUS (chiếm 35,4%), sự khác biệt này vừa ñạt mức ý nghĩa về thống kê (P = 0,048). Số liệu này cao hơn chút ít so với tác giả Gary Mintz, khi khoảng 25% sang thương với MLA trên IVUS < 4mm2 có ñộ hẹp theo ñường kính < 50% trên QCA(14). Tóm lại, ñối với các sang thương hẹp trung bình trên chụp mạch vành, phương pháp ñánh giá bằng QCA có nguy cơ ước lượng “non” ñộ nặng của bệnh. Phương pháp IVUS tỏ ra chính xác hơn với ñịnh lượng mức MLA < 4mm2 (sang thương gần) và < 3mm2 (sang thương xa) tương quan tốt với FFR < 0,75, ñược khuyến cáo dùng làm tiêu chuẩn chỉ ñịnh can thiệp mạch vành. Khác biệt về khả năng chẩn ñoán vôi hóa Trong số 81 sang thương, có ñến 40 sang thương (76,9%) ñược phát hiện vôi hóa trên IVUS nhưng không ñược phát hiện trên chụp mạch vành cản quang, sự khác biệt này có ý nghĩa về mặt thống kê với P = 0,026. Tương tự, nghiên cứu của Yamagishi cũng nhận thấy tỷ lệ phát hiện vôi hóa trên IVUS nhiều hơn trên chụp mạch vành (51,9% so với 32%), nhưng không ñạt mức ý nghĩa thống kê(24). Trong nghiên cứu của Gary Mintz, IVUS phát hiện calci trong 73% trường hợp so với 38% trên chụp mạch vành (17). Như vậy, phương pháp IVUS giúp chẩn ñoán các tổn thương vôi hóa nhạy hơn chụp mạch vành. Điều này rất có ý nghĩa không những trên khía cạnh chẩn ñoán, mà còn trong hướng dẫn ñiều trị, khi bản chất và phân bố vôi hóa của mảng xơ vữa ảnh hưởng ñến việc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 108 quyết ñịnh phương pháp ñiều trị (khoan, cắt mảng xơ vữa, áp lực nong bóng). KẾT LUẬN Với bệnh cảnh ñau thắt ngực ổn ñịnh, các ñặc ñiểm của sang thương trên IVUS và VH gồm: - Kiểu tái cấu trúc âm và trung gian chiếm ưu thế so với tái cấu trúc dương. Có sự tương quan thuận mức ñộ trung bình (R = 0,532, P < 0,001) giữa gánh nặng mảng xơ vữa và ñộ hẹp lòng mạch theo diện tích tại vị trí hẹp nhất. - Mảng xơ vữa có tính chất ổn ñịnh với thành phần mô sợi chiếm tỷ lệ cao nhất, kế ñến là lõi lipid hoại tử và mô vôi hóa. Tỷ lệ mô sợi mỡ rất dao ñộng. - Có sự tương quan thuận giữa IVUS và QCA: Về chiều dài sang thương (R = 0,745, P < 0,001) theo phương trình y = 6,022 + 0,868x; Về ñường kính giữa thành trên IVUS và ñường kính lòng mạch trên QCA tại các vị trí tham khảo gần (R = 0,514, P < 0,001) theo phương trình y = 2,209 + 0,559x) và tham khảo xa (R = 0,604, P < 0,001) theo phương trình y = 1,583 + 0,712x; Về ñường kính lòng mạch tại nơi hẹp nhất, vị trí tham khảo gần và xa. Mức ñộ tương quan tăng lên khi các sang thương ở vị trí ñoạn mạch xa hơn. - Tỷ lệ phát hiện vôi hóa trên sang thương của IVUS nhiều hơn của chụp mạch vành có ý nghĩa thống kê (P = 0,026). - Trong số các sang thương hẹp trung bình trên QCA, có một tỷ lệ ñáng kể bị hẹp lòng mạch nhiều theo diện tích, có chỉ ñịnh can thiệp trên IVUS (P = 0,048). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abizaid, Mintz GS & al. (1999). "One-Year follow-up after intravascular ultrasound assessment of moderate left main coronary artery disease in patients with ambiguous angiograms". J Am Coll Cardiol, 34, 707-715. 2. Alfonso F, Macaya C, Goicolea J & al. (1994). "Intravascular ultrasound imaging of angiographically normal coronary segments in patients with coronary artery disease." Am Heart J., 127(3), 536-544. 3. Berry C, L’Allier PL & al. (2007). "Comparison of Intravascular Ultrasound and Quantitative Coronary Angiography for the Assessment of Coronary Artery Disease Progression". Circulation (115), 1-7. 4. Briguori C, Anzuini A, Airoldi F & al. (2001). "Intravascular ultrasound criteria for the assessment of the functional significance of intermediate coronary artery stenoses and comparison with fractional flow reserve". Am J Cardiol, 87, 136-141. 5. Davidson CJ, Sheikh KH & al. (1990). "Intravascular ultrasonography versus digital subtraction angiography: a human in vivo comparison of vessel size and morphology." J Am Coll Cardiol, 16, 633–636 (abs.). 6. De Scheerder I, De Man F, Herregods MC & al. (1994). "Intravascular ultrasound versus angiography for measurement of luminal diameters in normal and diseased coronary arteries". Am Heart J, 127(2), 243-251 (abs.). 7. Fujii F, Carlier SG, Mintz GS & al. (2005). "Association of Plaque Characterization by Intravascular Ultrasound Virtual Histology and Arterial Remodeling". Am J Cardiol (96), 1476 –1483. 8. Ge J, Erbel R, Gerber T & al. (1994). "Intravascular ultrasound imaging of angiographically normal coronary arteries: a prospective study in vivo." Br Heart J., 71(6), 572-578 abs. 9. Glagov S, Weisenberg E, Zarins C & al. (1987). "Compensatory enlargement of human atherosclerotic coronary arteries". N Eng J Med (316), 1371-1375. 10. Hartmann M, Birgelen C & al. (2006). "Relation between baseline plaque burden and subsequent remodelling of atherosclerotic left main coronary arteries: a serial intravascular ultrasound study with long-term (12 months) follow-up". European Heart Journal (27), 1778–1784. 11. Hirose M, Kobayashi Y, Mintz GS & al. (2003). "Correlation of Coronary Arterial Remodeling Determined by Intravascular Ultrasound With Angiographic Diameter Reduction of 20% to 60%". Am J Cardiol (92), 141–145. 12. Iwami T, Fujii T & al. (1996). "Limitations of IVUS for the coronary luminal area - comparison with quantitative angiography." JPN Circ J, 60, 575-584. 13. Mintz GS. (2005). Remodeling, acute coronary syndrome, vulnerable plaques, plaques rupture, stenosis formation, and progression/regression. In Gary S Mintz (Ed.), Intracoronary ultrasound (pp. 75-115): Taylor & Francis. 14. Mintz GS. (2005). Quantitative and qualitative IVUS data and their angiographic correlations. In Gary S Mintz, Intracoronary ultrasound (pp. 59-73): Taylor & Francis. 15. Mintz GS, Nissen S & al. (2001). "American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Standards for Acquisition, Measurement and Reporting of Intravascular Ultrasound Studies. A report of the American College of Cardiology Task Force on Clinical Expert Consensus Documents". J Am Coll Cardiol, 37(5), 1478–1492. 16. Mintz GS, Painer JA, Pichard AD & al. (1995). "Atherosclerosis in angiographically "normal" coronary artery reference segments: an IVUS study with clinical correlations". J Am Coll Cardiol(25), 1479-1485. 17. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD & al. (1995). "Patterns of calcification in coronary artery disease. A statistical analysis of intravascular ultrasound and coronary angiography in 1155 lesions". Circulation, 91, 1969–1965 (abs.). 18. Nakamura T, Kubo N & al. (2009). "Plaque Characteristics of the Coronary Segment Proximal to the Culprit Lesion in Stable and Unstable Patients". Published online in Wiley InterScience. (www.interscience.wiley.com) DOI:10.1002/clc.20471 @2009 Wiley Periodicals, Inc. 19. Nissen SE, Gurley JC & al. (1991). "Intravascular ultrasound assessment of lumen size and wall morphology in normal subjects and patients with coronary artery disease." Circulation, 84, 1087–1099 (abs.). 20. Schoenhagen P, Ziada KM & Kapadia SR. (2000). "Extent and Direction of Arterial Remodeling in Stable Versus Unstable Coronary Syndromes: An Intravascular Ultrasound Study". circulation (101), 598-603. 21. Sipahi I, Tuzcu M & al. (2006). "Compensatory enlargement of human coronary arteries during progression of atherosclerosis is unrelated to atheroma burden: serial intravascular ultrasound observations from the REVERSAL trial". European Heart Journal, 27, 1664–1670. 22. Surmely JF, Nasu K & al. (2007). "Association of coronary plaque composition and arterial remodelling: a virtual histology analysis by intravascular ultrasound". Heart (93), 928–932. 23. Takayama T & Hodgson JM. (2001). "Prediction of the Physiologic Severity of Coronary Lesions Using 3D IVUS: Validation by Direct Coronary Pressure Measurements". Catheterization and Cardiovascular Interventions, 53, 48-55. 24. Yamagishi M, Hosokawa H, Saito S & al. (2002). "Coronary Disease Morphology and Distribution Determined by Quantitative Angiography and Intravascular Ultrasound". Circulation, 66, 735-740.