Vai trò của thang điểm prisa 2 trong tiên lượng bệnh nhi nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 2 tháng 08/2005 – 04/2006

VAI TRÒ CỦA THANG ĐIỂM PRISA II TRONG TIÊN LƯỢNG BỆNH NHI NHẬP KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II THÁNG 08/2005 – 04/2006 Mai Quang Huỳnh Mai*, Phạm Lê An** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định khả năng tiên đoán mức độ bệnh nặng của thang điểm PRISA II ở bệnh nhi Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi Đồng II từ tháng 08/2005 đến tháng 04/2006 Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, theo dõi dọc, mô tả và phân tích. Kết quả: Nghiên cứu trên 310 trẻ tuổi từ sơ sinh đến 15 tuổi, có bệnh lý nội – ngoại khoa, được điều trị tại khoa cấp cứu BV Nhi Đồng II Tp HCM, từ 08/2005 đến 04/2006. Đa số nhóm nghiên cứu thuộc nhóm tuổi >1 tháng – 5 tuổi, bệnh lý nội khoa chiếm ưu thế (thường gặp bệnh lý hô hấp, bệnh lý sơ sinh). Tỷ lệ tử vong 13,2% đa số thuộc nhóm dưới 5 tuổi, tập trung chủ yếu trong các nhóm tai nạn (21,4%), sơ sinh (17,4%), bệnh nhiễm trùng (18,2%), bệnh tim mạch (17,1%).... Điểm PRISA II lúc mới nhập viện có khả năng phân cách kết cuộc sống còn/ tử vong tốt với diện tích dưới đường cong ROC = 0,855(P<0,001). Mô hình tiên đoán có khả năng định cỡ tốt trên dân số nghiên cứu hay có sự phù hợp giữa kết cuộc dự đoán bằng thang điểm và kết cuộc thực sự của bệnh nhân qua quan sát (thử nghiệm phù hợp của Hosmer và Lemeshow, 8 độ tự do, Chi2 = 4,197, P=0,839) với khả năng tiên lượng chính xác kết cuộc sống là 95,7%. Kết luận: Thang điểm PRISA II áp dụng tốt trên dân số trẻ mới nhập Khoa Cấp Cứu, có khả năng tiên lượng chính xác mức độ bệnh nặng và có khả năng dự báo kết cuộc sống còn của bệnh nhân tốt (với điểm số PRISA II lúc nhập viện 80%) ABSTRACT THE PRISA II SCORE TO PREDICT THE OUTCOME OF PATIENT WHO ADMITTED TO EMERGENCY DEPARTMENT OF PEDIATRIC HOSPITAL NO2 IN HOCHIMINH CITY VIETNAM FROM AUGUST/2005 TO APRIL/2006 Mai Quang Huynh Mai, Pham Le An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 168 - 176 Objective: to confirm the capacity of PRISAII score for predicting the patients’ outcome or the severity of illness in ED. Methodology: cohort prospestive. Result: 310 children from neonate to 15 year old who admitted to ED of Pediatrics Hospital No2 in HCM city VN with internal and surgical disease are included to research from 8/2005 to 4/2006. Most of them belong to the group age from 1 month to 5 year old and the prominent of internal disease such as respiratory disease.. the death rate was 13.2% that focus on the children’s group age under 5 year old and accident group (21.4%), infestious group (18.2%), neonatal group (17.4%). The PRISA II score in admittion can well discriminate the patient’s outcome death or survive that confirm with the area or the ROC curve = 0.855 (P <0.001). The predicting model have a good calibrate in the research’s population * Bệnh viện Nhi Đồng 2 - Tp. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược - Tp. Hồ Chí Minh the confirm by the result of the fit test of Hosmer and Lemeshow, 8 df, Chi2 = 4,197, P=0,839. The estimated probability to predict the outcome survive of this model on the research’s population is 95.7%. Conclusion: The PRISA II score should be use in the population of children who admitt to ED due to the good prediction of the outcome and severity of illness (the estimated probability to predict that patient’s survive of the PRISA II score < 10 is more than 80%). ĐẶT VẤN ĐỀ Khoa Cấp Cứu luôn luôn là cánh cổng chính mở đường vào một hệ thống dịch vụ y khoa và chăm sóc y tế. Số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng tăng, đồng nghĩa với việc thời gian chờ đợi để được chăm sóc tại khoa Cấp Cứu của bệnh nhân càng bị kéo dài và sự không hài lòng của bệnh nhi và thân nhân sẽ gia tăng tương ứng. Thang điểm PRISA II (The second generation of Pediatrics Risk of Admission: Thang điểm tiên lượng nguy cơ nhập viện của trẻ) được xây dựng, điều chỉnh và phát triển nhằm mục đích tiên lượng mức độ nặng của bệnh, qua đó tiên đoán khả năng nhập viện của bệnh nhi tại Khoa Cấp Cứu bệnh viện. Thang điểm này đã được các bệnh viện Nhi khoa hàng đầu trên thế giới sử dụng và đã mang lại những kết quả tốt. Bệnh viện Nhi đồng II là một trong những bệnh viện đầu ngành về Nhi tại khu vực phía Nam của Việt Nam. Mỗi năm khoa Cấp Cứu của bệnh viện tiếp nhận một số lượng bệnh nhi rất lớn từ thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía Nam đến điều trị. Điều này đã làm gia tăng áp lực làm việc trên các nhân viên y tế tại đây. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài này với mong muốn khởi đầu đánh giá việc áp dụng một phương pháp tiên lượng mức độ bệnh nặng khách quan trong hoàn cảnh thực tế tại Việt Nam, ngõ hầu có thể giúp hoàn thiện khả năng tiên lượng sớm và chính xác mức độ nặng của bệnh, qua đó giúp các nhân viên y tế có thể đưa ra những quyết định can thiệp chính xác và kịp thời, giúp gia đình bệnh nhi có thể chủ động chuẩn bị cả về tài chính và tâm lý, giúp giảm thiểu lãng phí tài nguyên của cả bệnh viện và gia đình bệnh nhi. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiền cứu, theo dõi dọc, mô tả và phân tích Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhi từ sơ sinh đến 15 tuổi được điều trị tại khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng II từ tháng 08/2005 đến tháng 04/2006. Cỡ mẫu n=(Z 2 1-α/2 *P(1-P))/d2 α (xác suất sai lầm loại I) =0,05 Z (trị số từ phân phối chuẩn với α = 0,05) =1,96 D (sai số cho phép) quy ước = 0,02 P (tỷ lệ tử vong tại khoa cấp cứu) = 0,027(theo y văn) ⇒ n = 1,96 2 * 0,027 * 0,973 / 0,022 = 253 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu -Tất cả bệnh nhi thuộc tiêu chí chọn bệnh ngay khi nhập viện đều được: - Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng theo bệnh án mẫu. - Tiến hành các xét nghiệm cần thiết (huyết đồ, ion đồ, chức năng thận, khí máu động mạch) sau khi trẻ nhập khoa cấp cứu. - Tiếp tục theo dõi diễn tiến trong 24g đầu hoặêc đến lúc bệnh nhân xuất khỏi khoa cấp cứu (nếu thời gian nằm tại cấp cứu <24h) nhằm phát hiện những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng bất thường nhất. Số liệu được nhập bằng phần mềm EPI-INFO 6.04B và phân tích bằng phần mềm SPSS 11.05 theo các bước: Phân tích đơn biến và phân tích đa biến. Các yếu tố nguy cơ được tìm thấy khi phân tích đơn biến sẽ được đưa vào phân tích đa biến để loại trừ yếu tố gây nhiễu và xác định yếu tố nào góp phần tiên lượng kết cuộc điều trị của dân số nghiên cứu một cách độc lập. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trong số 310 trẻ được đưa vào lô nghiên cứu Phân bố bệnh nhân theo giới Trong nhóm nghiên cứu, tỷ lệ nam (52,9%) chiếm ưu thế hơn nữ (47,1%), (nam / nữ =1,12:1) Phân bố bệnh nhân theo tuổi Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thuộc trong lứa tuổi >1 tháng đến 5 tuổi (53,9%) Phân bố giới tính trong các phân nhóm tuổi Tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế trong nhóm tuổi sơ sinh (60,8%) và > 5 tuổi (57,4%) 60.80% 57.40% 39.20% 53.30% 42.60% 46.70% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% sơ sinh >1 tháng - 5 tuổi > 5 tuổi nữ nam Biểu đồ 1: Phân bố giới tính trong các nhóm tuổi Tình hình bệnh nhân nhập Khoa Cấp Cứu Số bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước chiếm ưu thế (53,5%), đa số đều được xử trí trước khi chuyển viện (71,7%) bằng phương pháp thở oxy, kháng sinh, dịch truyền, chống co giật (có hoặc không kèm hạ sốt). Bảng 1: Đặc điểm chuyển viện của nhóm nghiên cứu (n=310). Đặc điểm Tần suất (tỷ lệ %) chuyển từ tuyến trước xử trí tuyến trước thở oxy kháng sinh truyền dịch chống co giật ± hạ sốt 166 (53,5) 119 (71,7) 40 (33,6) 26 (21,8) 20 (16,8) 9 (7,6) Nhóm bệnh nhân được chỉ định can thiệp xâm lấn ngay lúc nhập viện có tỷ lệ tử vong cao hơn nhóm không được chỉ định can thiệp xâm lấn (35,2% so với 7,10%) (có ý nghĩa thống kê: Chi2 P <0,001) Đặc điểm phân bố bệnh lý Chẩn đoán: nhóm bệnh lý nội khoa chiếm ưu thế hơn bệnh lý ngoại khoa, trong đó tập trung chủ yếu vào các nhóm bệnh lý đường hô hấp, bệnh lý sơ sinh, sốt xuất huyết và bệnh lý đường tiêu hoá. Bảng 3: Phân bố chẩn đoán của nhóm nghiên cứu (n=310). chẩn đoán thường gặp tần suất (tỷ lệ %) viêm hô hấp dưới, suy hô hấp nhóm bệnh lý sơ sinh: - suy hô hấp sơ sinh - tim bẩm sinh tím - nhiễm trùng sơ sinh sốt xuất huyết tiêu chảy cấp / tiêu chảy nhiễm trùng 60 (20,6) 19 (6,1) 18 (5,8) 22 (7,1) 17 (5,5) 14 (4,5) Phân bố tình hình xử trí tại bệnh viện Đa số bệnh nhân được xử trí ban đầu với những biện pháp như truyền dịch (81%), kháng sinh đường tĩnh mạch (72,3%), hạ nhiệt (50%) đa số bằng thuốc và những thủ thuật cấp cứu xâm lấn (29,3%). Phân bố kết cuộc của bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 trường hợp tử vong dù đã được điều trị tích cực(chiếm tỷ lệ 13,2%), 86,8% còn lại được chuyển vào khoa điều trị nội trú khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định. Tử vong tập trung chủ yếu trong các nhóm bệnh lý tai nạn (21,4%), nhiễm trùng (18,2%), sơ sinh (17,4%), tim mạch (17,1%)... Bảng 4: Tần số tử vong trong nhóm nghiên cứu phân bố theo nguyên nhân bệnh lý(n=310) Bệnh lý Tần số (tỷ lệ %) Tần số tử vong (tỷ lệ %) Tai nạn Bệnh lý nhiễm trùng Bệnh lý sơ sinh Bệnh lý tim mạch Thần kinh Bệnh lý hô hấp Bệnh lý tiêu hoá 28 (9,0) 66 (21,3) 46 (14,8) 41 (13,2) 20 (6,4) 65 (21,0) 39 (12,6) 6 (21,4) 12 (18,2) 8 (17,4) 7 (17,1) 2 (10,0) 4 (6,1) 2 (5,1) Phân bố kết cuộc sống còn / tử vong trong các nhóm tuổi Tỷ lệ tử vong ở 2 phân nhóm tuổi sơ sinh và >1 tháng – 5 tuổi xấp xỉ nhau (14,6% và 14,4%) và cao hơn ở phân nhóm tuổi > 5 tuổi (8,2%). Phân bố chẩn đoán bệnh trong các nhóm tuổi Trong dân số nghiên cứu, nhóm sơ sinh gặp chủ yếu dị tật bẩm sinh, bệnh lý tim mạch, hô hấp và nhiễm trùng thường gặp trẻ dưới 5 tuổi, tai nạn gia tăng ở nhóm trên 5 tuổi cùng với bệnh lý huyết học, nội tiết.. Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và kết cuộc sống còn / tử vong Các trẻ trong phân nhóm tuổi sơ sinh có: Trung bình số lượng bạch cầu, nồng độ Kali máu, FiO2, AaDPO2 trong khí máu động mạch, tổng số điểm PRISA II lúc nhập viện cao hơn nhóm tuổi > 1 tháng có ý nghĩa thống kê(ANOVA Ftest: P<0,05). Kết quả này phù hợp với kết quả tỷ lệ tử vong quan sát trong phân nhóm tuổi này cũng cao hơn các phân nhóm tuổi còn lại. Bảng 5: Giá trị trung bình của các yếu tố nguy cơ thuộc biến số liên tục trong các nhóm tuổi Biến số Trung bình S.E KTC 95% Anova f test BC (/MM3): sơ sinh > 1 tháng-5 tuổi > 5 tuổi K (MEQ/L): sơ sinh >1tháng- 5tuổi > 5 tuổi FIO2 (%): sơ sinh > 1tháng - 5tuổi > 5 tuổi AADPO2: sơ sinh >1 tháng- 5 tuổi > 5 tuổi PRISA II (điểm): sơ sinh > 1 tháng – 5 tuổi > 5 tuổi 18684,15 ± 17920,9 15805,09 ± 8666,75 13528,85 ± 9238,40 4,848 ± 1,28 4,411 ± 0,78 3,966 ± 0,74 59,15 ± 22,42 45,05 ± 26,71 31,07 ± 15,11 185,94 ± 165,03 123,22 ± 149,65 43,27 ± 71,68 32,85 ± 12,97 28,29 ± 14,72 26,64 ± 15,85 1979,03 670,65 1182,86 0,14 0,06 0,095 2,48 2,07 1,94 18,22 11,62 9,25 1,43 1,14 2,03 14746,5-22621,8 14481,0-17129,2 11162,8-15894,9 4,57-5,13 4,29-4,53 3,78-4,16 54,22-64,07 40,97-49,13 27,20-34,94 149,68-222,20 100,29-146,16 24,75-61,78 30,00-35,70 26,04-30,54 22,58-30,70 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 -Phân nhóm sống có Trung bình trị số huyết áp tâm thu, tâm trương và nồng độ HCO3- trong khí máu động mạch cao hơn và trung bình nồng độ Kali máu, Ure máu, PaO2, FiO2, điểm số PRISA II tổng cộng thấp hơn nhóm tử vong, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (ANOVA F test, P<0,05) Bảng 6: Giá trị trung bình của các yếu tố nguy cơ thuộc biến số liên tục trong phân nhóm kết cuộc (sống còn / tử vong) Biến số Trung bình +/- SD SE KTC 95% Anova F test HA tt (mmHg): Sống Tử vong HA ttr (mmHg): Sống Tử vong K (mEq/L): Sống Tử vong Urea (g/L): Sống Tử vong PaO2(mmHg): Sống Tử vong FiO2(%): Sống Tử vong HCO3(mEq/L): Sống 94,72±21,998 48,33±49,691 60,38±15,271 31,30±34,042 4,339± 0,7489 5,093±1,7535 0,2852±0,18545 0,6159±0,58662 101,99±57,127 132,17±73,063 40,81±21,095 80,22±25,613 20,51±5,882 1,658 9,563 1,154 6,551 0,0457 0,2738 0,01131 0,09161 3,483 11,410 1,286 4,000 0,359 91,45-97,99 28,68-67,99 58,10-62,66 17,83-44,76 4,249-4,429 4,539-5,646 0,2630-0,3075 0,4307-0,8010 95,13-108,84 109,11-155,23 38,28-43,35 72,14-88,30 19,80-21,22 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 Biến số Trung bình +/- SD SE KTC 95% Anova F test Tử vong PRISA II (điểm): Sống Tử vong 15,56±11,576 26,71±13,763 45,29±9,009 1,808 0,839 1,407 11,91-19,21 25,06-28,37 42,45-48,14 P<0,05 Xác định khả năng phân cách của các yếu tố nguy cơ Điểm số PRISA II lúc nhập viện, FiO2 và Urea máu là 3 biến số có khả năng phân cách kết cuộc sống còn / tử vong tốt hơn so với các biến số còn lại (có ý nghĩa thống kê (P<0,001) Bảng 7: Phân bố diện tích dưới đường cong ROC của các yếu tố nguy cơ thuộc biến số liên tục ở lô nghiên cứu Biến số AUC Sai số chuẩn (S.E) P Khoảng tin cậy 95% PRISA II FIO2 UREA 0,855 0,846 0,684 0,027 0,036 0,049 0,000 0,000 0,000 0,802-0,908 0,775-0,917 0,587-0,781 Khả năng dự báo kết cuộc sống còn / tử vong của thang điểm PRISA II Bảng 8: Phân nhóm kết cuộc theo phân nhóm điểm PRISA II lúc nhập viện phân nhóm điểm PRISA II lúc nhập viện Kết cuộc ≤34,5 điểm >34,5 điểm tỷ số số chênh (KTC 95%) chi 2= 60,7 sống tử vong 190/269 (70,6%) 3/41 (7,3%) 29/269 (29,4%) 38/41 (72,7%) 30,464 (9,1-101,6) Tiến hành phân tích đa biến với hồi quy logistic Bảng 9: Mô hình tiên lượng nguy cơ tử vong Yếu tố tiên lượng nguy cơ tử vong Hệ số β Sai số chuẩn S.E. Wald OR (KTC 95%) P FiO2 0,047 0,009 27,331 1,048 (1,030-1,066) 0,000 PRISA II 0,079 0,020 16,130 1,082 (1,041-1,124) 0,000 Hằng số -7,579 0,943 64,526 0,001 0,000 (-2 Log likelihood = 141.147, Nagelkerke R2 = 0,488, Cox & Snell R2 = 0,260) bao gồm các yếu tố nguy cơ tử vong lâm sàng đưa vào phân tích đa biến: Điểm số PRISAII với điểm cắt là 34,5 điểm phân cách được hai nhóm tử vong và sống còn (Chi 2 P < 0,05) Mô hình trên chỉ còn 2 yếu tố nguy cơ (FiO2 và số điểm PRISA II lúc nhập viện) có giá trị nhất để tiên lượng chính xác nguy cơ tử vong với phương trình tiên lượng xác suất nguy cơ tử vong được tính như sau: Xác suất nguy cơ tử vong = P = elogit/(1+ elogit) Trong đó Logit =-7,579 +0,047 ∗ (FiO2) +0,079 * (điểm số PRISA II) Kết quả cho thấy mô hình trên có khả năng tiên lượng kết cuộc cho bệnh nhi nhập Khoa Cấp Cứu với tỷ lệ tiên lượng đúng cho toàn bộ 2 nhóm kết cuộc sống và tử vong là 95,9%, tỷ lệ tiên lượng đúng tử vong là 67%, mô hình này có khả năng định cỡ tốt trên dân số nghiên cứu (có sự sát hợp giữa kết cuộc dự đoán bằng thang điểm và kết cuộc thực sự của bệnh nhân qua quan sát) (thử nghiệm Chi2 phù hợp, P>0,05) Bảng 10 Giá trị của mô hình tiên lượng nguy cơ tử vong Độ nhạy Độ chuyên Giá trị tiên đoán dương Giá trị tiên đoán âm 67% 95,7% 72,3% 94,4% Bảng 11: Nguy cơ tử vong theo phân nhóm điểm PRISA II lúc nhập viện: Phân nhóm điểm PRISA II lúc mới nhập viện (điểm) Nguy cơ tử vong (%) 0 - 10 0,0 – 19,5% 11 - 20 23,0 – 65,3% 21 - 30 69,0 – 89,3% 31 - 40 90,0 – 95,5% 41 – 50 95,7– 96,5% 51 - 64 96,8 – 96,9% BÀN LUẬN Đặc trưng dân số Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Trong số 310 trẻ từ sơ sinh đến 15 tuổi trong lô nghiên cứu có: - Phái tính nam chiếm ưu thế (nam: nữ =1,12:1) và phân bố giới tính trong 3 nhóm tuổi xấp xỉ như nhau, tương tự như trong nghiên cứu của Phạm Lê An (58% nam), Marc H.Gorelick ở Hoa Kỳ(58% nam), Jocelyn Gravel ở Canada(52% nam), James M Chamberlain ở Hoa Kỳ (56% nam)(1)... nhưng chúng tôi chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về phân bố giới tính trong kết cuộc của bệnh nhân. - Nơi cư trú chủ yếu tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh miền Đông Nam Bộ. - Nhóm bệnh lý nội khoa chiếm ưu thế. Các bệnh lý thường gặp là bệnh lý hô hấp (chủ yếu là đường hô hấp dưới), bệnh lý sơ sinh (nhiễm trùng, suy hô hấp, tim bẩm sinh... ) với các lý do đến khám thường là các triệu chứng liên quan đến bệnh lý đường hô hấp, tiêu hoá và sốt (tương tự tình hình bệnh tật trong nghiên cứu của James M Chamberlain và cs, Jocelin Gravel và cs). Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh lýùngoại khoa của chúng tôi (4,8%) thấp hơn các nghiên cứu trên (24,2% và 10,8%). - Tỷ lệ bệnh nhân được chuyển đếùn bệnh viện từ tuyến trước (phòng khám tư, trạm y tế phường, trung tâm y tế quận huyện, bệïnh viện bạn) chiếm ưu thế (53,5%). Kết quả này cao hơn kết quả của James M Chamberlain và cs, Jocelin Gravel và cs có thể là do mạng lưới y tế cơ sở của chúng ta đã dần phát huy được vai trò của nó (đa số bệnh nhân đều được xử trí trước khi chuyển viện: 71,7%). Người dân đã dần có thói quen đến các đơn vị y tế cơ sở để được khám và điều trị. Chúng tôi chưa nhận thấy có mối liên hệ có ý nghĩa thống kê giữa phương pháp chuyển viện, các biện pháp can thiệp điều trị của tuyến trước và kết cuộc sống còn / tử vong của bệnh nhân (Chi2 P<0,05). - Đa số bệnh nhân khi nhập viện đều được xử trí ban đầu với những biện pháp can thiệp điều trị như kháng sinh đường tĩnh mạch, cung cấp năng lượng qua đường tĩnh mạch, thủ thuật cấp cứu xâm lấn và hạ nhiệt khẩn cấp bằng phương pháp dùng thuốc nhằm mục đích đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng nguy hiểm càng sớm càng tốt. Đây cũng là chức năng chính của đơn vị cấp cứu. Việc chỉ định can thiệp xâm lấn có liên quan đến kết cuộc sống còn / tử vong của bệnh nhi (Chi 2, p<0,05). - So sánh với tình hình nghiên cứu các nước đã công bố chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ tử vong trong lô nghiên cứu của chúng tôi (13,2%) tương tự như kết quả nghiên cứu của Phạm Lê An (13,6%), Radovan (11%), cao hơn so với nghiên cứu của Vivek Jain và cộng sự tại Ấn độ (2,7%). Điều này có thể do khác biệt về mô hình bệnh nghiên cứu, trang thiết bị y tế, kỹ năng chăm sóc bệnh nhân của nhân viên y tế và hoạt động của mạng lưới y tế cơ sở. Tử vong tập trung nhiều ở nhóm bệnh lý tai nạn(chấn thương hoặc không chấn thương), bệnh lý nhiễm trùng và bệnh lý sơ sinh. Bảng 11: So sánh với tình hình nghiên cứu các nước đã công bố Gravel J. (2003) Jain V. (2004) Chamberlain J. M. (2005) P. L. AN (2005) Chúng tôi (2006) tỷ lệ tử vong (%) 2,7 16,1 13,2 bệnh lý: tần số(%) tai nạn 591(18,1) 316(11,8) 14(5,8) 28(9,0) nhiễm trùng 572(17,4) 73(12) 1137(42,4) 27(8,1) 66(21,3) sơ sinh 69(11) 37(11,1) 46(14,8) tim mạch 9 (2,7) 41(13,2) thần kinh 35(6) 64(2,4) 8 (2,4) 14(4,5) hô hấp 696(21,4) 108(18) 716(26,7) 49(44,9) 65(21,0) tiêu hoá 233(7,1) 249(41) 43(13,0) 39(12,6) khác 12(3,6) 11(3,4) Sự khác biệt trong dân số nghiên cứu của 3 phân nhóm tuổi Qua kết quả nghiên cứu cho thấy phân bố chẩn đoán và tử vong trong 3 phân nhóm tuổi có khác nhau phù hợp y văn. Khả năng tiên lượng kết cuộc của các yếu tố nguy cơ - Những yếu tố nguy cơ trong thang điểm PRISA II cũng chính là những yếu tố thường đượcsử dụng để xây dựng các mô hình tiên lượng bệnh ở trẻ em khác(1,12). Qua áp dụng thực tế tại Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi đồng II chúng tôi nhận thấy: -Có 5 yếu tố nguy cơ sau trong phân nhóm kết cuộc sống còn / tử vong của bệnh nhân: - Nồng độ Kali máu. - Nồng độ Urea máu. - Nồng độ Bicarbonate máu. - FiO2. Tổng số điểm PRISA II lúc vào -Trong các phân nhóm kết cuộc điều trị chúng tôi nhận thấy: Nhóm bệnh nhân sống có trung bình trị số huyết áp tâm thu và tâm trương, nồng độ HCO3- trong khí máu động mạch cao hơn và trung bình nồng độ Kali máu, Ure máu, nồng độ oxy cần sử dụng (nhu cầu sử dụng oxy) thấp hơn nhóm tử vong. Điều này góp phần giải thích nguyên nhân trung bình điểm số PRISA II ở nhóm sống cũng thấp hơn nhóm tử vong(tăng điểm số PRISA II đồng nghĩa với tăng các rối loạn sinh lý (tăng mức độ nặng của bệnh) và nguy cơ tử vong cũng gia tăng tương ứng(1). -Thông qua kết quả phân tích khả năng phân cách của các yếu tố nguy cơ thuộc biến số liên tục trên 2 nhóm kết cuộc sống và tử vong cho thấy: 3 yếu tố nguy cơ gồm FiO2, nồng độ Urea trong máu và tổng số điểm PRISA II lúc mới nhập viện có khả năng phân cách kết cuộc sống còn/ tử vong tốt hơn so với các biến số là yếu tố nguy cơ còn lại (có ý nghĩa thống kê (P<0,001), với diện tích dưới đường cong ROC của FiO2 = 0,846 > 0,8 và của điểm số PRISA II = 0,855 >0,8). Kết quả này cũng phù hợp với kết luận của James M. Chamberlain, Murray M. Pollack, Jocelyn Gravel rằng nhu cầu sử dụng oxy là một trong những yếu tố tiên lượng kết cuộc quan trọng nhất. Bảng 12: Phân bố diệân tích dưới đường cong ROC của điểm số PRISA II ở thời điểm mới nhập cấp cứu ở nhóm nghiên cứu AUC của điểm số PRISA II lúc vào (KTC 95%) Chamberlain USA, 1998 Jocelin Gravel USA, 2003 Chamberlain USA, 2005 Chúng tôi TPHCM, 2006 0,860+/- 0,011 0,788+/- 0,043 0,822+/- 0,012 0,896+/- 0,027 Điểm số PRISA II lúc vào trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi dao động từ 0- 64 điểm, qua phân tích chúng tôi nhận thấy: - Nhóm bệnh nhân được chỉ định can thiệp xâm lấn ngay lúc nhập viện có trung bình điểm số PRISA II lúc vào cao hơn nhóm không được chỉ định can thiệp xâm lấn, có ý nghĩa thống kê (ANOVA F test P <0,05), tương ứng với tỷ lệ tử vong cũng cao hơn. - Phân nhóm bệnh nhân có kết cuộc sống có trung bình điểm PRISA II lúc nhập viện thấp hơn phân nhóm có kết cuộc tử vong, có ý nghĩa thống kê (ANOVA F test P <0,05). - Điểm số PRISA II lúc vào khoa cấp cứu càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao. Trẻ thuộc phân nhóm có tổng số điểm PRISA II lúc nhập viện ≤10 điểm sẽ có nguy cơ tử vong tương ứng <20%, trong khi trẻ thuộc phân nhóm có tổng số điểm PRISA II lúc nhập viện > 30 điểm sẽ có nguy cơ tử vong tương ứng >90%. Kết quả này cũng phù hợp với kết luận trong các nghiên cứu trước của James M. Chamberlain, Murray M. Pollack, Jocelyn Gravel rằng khi điểm số PRISA II càng gia tăng đồng nghĩa với nhu cầu sử dụng tài nguyên gia tăng và nguy cơ tử vong cũng gia tăng tương ứng. Điều này cũng tương đốâi dễ hiểu vì việc gia tăng điểm số PRISA II đồng nghĩa với gia tăng các rối loạn sinh lý nên nguy cơ tử vong sẽ tăng cao. Khả năng dự báo kết cuộc của thang điểm PRISA II Qua phân tích hồi quy đa biến, chỉ còn 2 yếu tố nguy cơ có giá trị tiên lượng chính xác nguy cơ tử vong nhất (gồm điểm PRISA II lúc nhập viện và FiO2), với phương trình tiên lượng xác suất nguy cơ tử vong: Xác suất nguy cơ tử vong = P = elogit/(1+ elogit) Trong đó Logit = -7.579 +0,047 ∗ (FiO2) + 0,079 * (điểm số PRISA II) Chúng tôi nhận thấy: Mô hình này có khả năng định cỡ tốt trên dân số nghiên cứu (có sự phù hợp giữa kết cuộc dự đoán bằng thang điểm và kết cuộc thực sự của bệnh nhân qua quan sát)(thử nghiệm phù hợp của Hosmer và Lemeshow, 8 độ tự do, Chi2 = 4,197, P=0,839>0,05) với tỷ lệ tiên lượng đúng toàn bộ cho cả 2 nhóm tử vong và sống là 95,9%. Bảng 13 So sánh giá trị của thang điểm PRISA II và thang điểm PRISM II trong tiên lượng kết cuộc tử vong ở bệnh nhi nhập cấp cứu Phạm Lê An (PRISM II) (2005) Chúng Tôi (PRISA II) (2006) Nhóm sống 3,19 ± 0,237 26,71±13,763 Trung bình điểm số khi nhập cấp cứu Nhóm tử vong 18,71 ± 1,31 45,29±9,009 Độ nhạy (%) 75,5 67, Độ đăëc hiệu (%) 97,9 95,7 Giá trị tiên lượng dương (%) 85,0 72,3 Giá trị tiên lượng âm (%) 97,9 94,4 Auc của đường cong roc 0,968 0,896 Cả 2 thang điểm PRISA II và PRISM II đều có khả năng tiên lượng chính xác mức độ bệnh nặng và kết cuộc của bệnh nhân(1,12). Trong đó: - Thang điểm PRISA II thiên về tiên lượng chính xác khả năng sống còn. Đây là tiền đề cho các bác sĩ tại các đơn vị cấp cứu có thể đưa ra những quyết định định nhập viện cho trẻ tương đối chính xác và khách quan (điểm số PRISA II càng thấp, khả năng sống còn của bé càng cao, nguy cơ nhập viện sẽ giảm. Ngược lại khi điểm số PRISA II càng cao, nguy cơ tử vong của bé càng cao (nguy cơ tử vong >90% khi tổng điểm PRISA II lúc nhập viện >34,5 điểm), nguy cơ nhập viện bắt buột càng tăng, nguy cơ nhập vào khoa săn sóc tăng cường cũng tăng tương ứng. Điều này sẽ giúp giảm thiểu được tình trạng nhập viện bừa bãi theo cảm tính, giảm bớt tình trạng quá tải trong nội viện, qua đó giúp giảm thiểu bớt chi phí cho cả hệ thống y tế lẫn gia đình bệnh nhi. Thang điểm PRISM II có khả năng tiên lượng chính xác nguy cơ tử vong cho bệnh nhân qua đó sẽ giúp các bác sĩ ra quyết định ưu tiên điều trị và phân bố tài nguyên cho bệnh nhân. Bảng 14. Phân bố diệân tích dưới đường cong ROC của điểm số PRISA II và PRISM II lúc vào, trong các nghiên cứu Chamberlain PRISA II (2005) Chúng tôi PRISA II (2006) Phùng Ngọc Thư PRISM (2002) D.Singhal PRISM II (1999) Phạm Lê An PRISM II (2005) 0,822 0,896 0,756 0,72 0,968 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 310 trẻ từ sơ sinh đến 15 tuổi điều trị tại Khoa Cấp Cứu Bệnh viện Nhi Đồng II, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau - 2 yếu tố có giá trị tiên lượng sống còn là FiO2 và điểm số PRISA II lúc nhập viện. - Thang điểm PRISA II áp dụng tốt trên dân số trẻ mới nhập Khoa Cấp Cứu (với khả năng phân cách kết cuộc sống còn/ tử vong tốt và kết cuộc có được qua dự đoán bằng thang điểm phù hợp với kết cuộc có được qua quan sát). Những biến số không phù hợp với đặc điểm hoạt động cấp cứu của chúng ta cần được nghiên cứu thêm và hiệu chỉnh lại với mô hình hồi quy logistic đa biến. - Thang điểm PRISA II có khả năng tiên lượng chính xác mức độ bệnh nặng và có khả năng dự báo kết cuộc sống còn của bệnh nhân khá tốt (với điểm số PRISA II lúc nhập viện <10 điểm, khả năng sống còn của bệnh nhân >80%). Điều này có thể giúp các bác sĩ tại các đơn vị cấp cứu có thể tiên lượng được mức độ bệnh nặng và khả năng phải nhập viện ở trẻ tương đối sớm, chính xác và khách quan. Từ đó giúp họ có thể đưa ra những quyết định nhập viện đúng đắn và kịp thời (giúp giảm thiểu bớt tình trạng quá tải trong bệnh viện nhưng không bỏ sót những trường hợp bệnh nặng), giúp gia đình bệnh nhi chủ động cả về tài chính và tâm lý qua đó góp phần giảm thiểu lãng phí tài nguyên của cả bệnh viện và gia đình bệnh nhi TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bạch Văn Cam (2005) , Xử trí hôn mê , Phác đồ điều trị bệnh viện Nhi Đồng I , tr. 35-40 . 2. Chamberlain JM, Freishtat RJ, Klein BL, Teach SJ, Johns CM, Arapian LS, Perraut ME,.(2004), “ Admission predictor modeling in pediatric interhospital transport, Pediatr Emerg Care. , Vol 20 , pp . 443-7 . 3. Chamberlain JM. , Patel KM., Pollack MM. et al ( 2004), “ Recalibration of the Pediatric Risk of Admision Score Using a Multi – Institutional Sample “ , Annals of Emergency Medicine , pp. 161-169. 4. Chamberlain JM. , Patel KM., Ruttimann UE., Pollack MM. (1998), “ Pediatric Risk of Admission (PRISA) : A Measure of Severity of Illness for Assessing the Risk of Hospitalization From the Emergency Department “ Annals of Emergency Medicine” , pp. 161-169 . 5. Chamberlain JM. , Pollack MM (2003), “A method for assessing emergency department performance using patient outcomes. “, George Washington University School of Medicine and Health Sciences and Children's National Medical Center, Washington, DC 20010, USA . 6. Chamberlain. JM. , Patel KM., Pollack MM. ( 2005), “ The Pediatric Risk of Hospital Admission Score : A Second – Generation Severity – of – Illness Score for Pediatric Emergency Patients “ , Pediatrics , 115 , pp .388 -395 . 7. Cooper. RJ , Schriger DL, Flaherty HL, Lin EJ, Hubbell KA (2002) , “ Effect of vital signs on triage decisions “ , Ann Emerg Med. , 39 (3) , pp . 223-32 . 8. Gouin S, Gravel J, Amre DK, Bergeron S. (2005) , “ Evaluation of the Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale in a pediatric ED “ , Am J Emerg Med. , Vol . 23 , pp .243-7. 9. Harrison D, Brady AR., Black S, Jones S, Rowan K, Pearson G, Ratcliffe J, Parry GJ et al (2006) , “Assessment and Optimization of Mortality Prediction Tools for Admissions to Pediatric Intensive Care in the United Kingdom “, Pediatrics, Vol . 117 , No. 4 , pp.733-742 10. Hồ Thị Tâm ( 2004) , Hen phế quản trẻ em , Nhi khoa chương trình đại học , Đại học Y Dược TP. HCM , tr. 307-337 11. Hoàng Trọng Kim , Trương Thị Hoà , Đỗ Văn Dũng ( 2005 ) , ” Những yếu tố tiên lượng nặng trong nhiễm trùng huyết tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi đồng I ”, Y học TP.HCM, Đại học Y Dược TP.HCM tập 9 ,tr.7-16 12. Lee DS.; Austin PC.; Rouleau JL.; Liu PP.; Naimark D; Jack V. (2003),“Predicting Mortality Among Patients Hospi talized for Heart Failure “ , JAMA., 290(19), pp . 2581- 2587. 13. Phạm Lê An ( 2004), Xây dựng mô hình tiên lượng bệnh ở trẻ em tại khoa hồi sức bênh viện Nhi Đồng II , Luận án tiến sĩ y học , Đại học Y Dược TP.HCM, tr. 6-33 . 14. Phùng Ngọc Thư ( 2001-2002) , Tiên lượng tử vong bằng chỉ số PRISM ở khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng I , Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa , trung tâm Đào tạo và Bồi dưỡng cán bộ Y Tế TP.HCM , tr. 13-30 . 15. Shann. F , Pearson G., Slater A., Wilkinson K. (1997) , “ Paediatric index of mortality (PIM): a mortality prediction model for children in intensive care “ Intensive Care Med , Vol 23 , pp . 201–207 .