Vai trò Cystatin c huyết thanh trong chẩn đoán sớm bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp động mạch vành

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 93 15 VAI TRÒ CYSTATIN C HUYẾT THANH TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM BỆNH THẬN DO THUỐC CẢN QUANG SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH Đoàn Nguyễn Minh Thiện*, Võ Thành Nhân*,** TÓM TẮT Mở ñầu: Sự tăng trễ của nồng ñộ creatinineht là nguyên nhân có thể bỏ sót bệnh thận do thuốc cản quang. Cystatin Cht là một dấu ấn sinh học tăng sớm trong 24 giờ ñầu sau dùng cản quang và về giá trị nền tại thời ñiểm 48 giờ nên ñược sử dụng ñể theo dõi và phát hiện sớm bệnh thận do thuốc cản quang. Mục tiêu: Xác ñịnh diễn tiến, ngưỡng tăng, ñộ nhạy và ñộ chuyên của nồng ñộ cystatin Cht trong chẩn ñoán bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao mắc bệnh thận do thuốc cản quang theo thang ñiểm MEHRAN (≥ 6 ñiểm). Phương pháp: Đoàn hệ tiền cứu. Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn ñược lấy mẫu xét nghiệm creatinineht và cystatin Cht tại các thời ñiểm ngay trước thủ thuật và sau thủ thuật 12 giờ, 24 giờ và 48 giờ. Kết quả: 101 bệnh nhân tham gia nghiên cứu (70% số bệnh nhân có ñiểm số nguy cơ theo thang ñiểm MEHRAN từ 6-10 ñiểm). 27 trường hợp bị bệnh thận do thuốc cản quang. Nồng ñộ creatinineht và cystatin Cht tại các thời ñiểm trước thủ thuật và sau thủ thuật 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ: 1.08±0.28, 1.21±0.33, 1.33±0.41, 1.43±0.41 mg/dL; 1.31±0.5, 1.78±0.7, 1.8±0.95, 1.6±0.52 mg/L. Tỉ lệ tăng creatinineht và cystatin Cht sau thủ thuật 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ: 18.52%, 37.04%, 44.44%; 56.25%, 29.17%,14.58%. Chúng tôi tìm thấy mức ñộ tăng cystatin Cht có ñộ nhạy là 84.62% và ñộ ñặc hiệu là 93.06% trong chẩn ñoán BTCQ với ngưỡng chẩn ñoán tăng >20% so với giá trị nền. Kết luận: Cystatin Cht tăng sớm trong 12 giờ sau thủ thuật và có xu hướng giảm về giá trị nền tại thời ñiểm 48 giờ sau thủ thuật. Với ngưỡng chẩn ñoán tăng nồng ñộ cystatin Cht >20% so với giá trị nền, ñộ nhạy là 84.62% và ñộ ñặc hiệu là 93.06%. Từ khóa: cystatin Cht, bệnh thận do thuốc cản quang, can thiệp ñộng mạch vành. ABSTRACT SERUM CYSTATIN C IN DIAGNOSIS OF CONTRAST-INDUCED NEPHROPATHY (CIN) EARLY AFTER PERCUTANENOUS CORONARY INTERVENTION (PCI) Doan Nguyen Minh Thien, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 93 - 100 Background: Late increase in serum creatinine is a cause of omitting CIN. Serum cystatin C is a new biomarker, rises in 24 hours after using contrast material and returns to baseline values in 48h hours, is recommended to follow and diagnose CIN early. Objectives: to determine the evolution, threshold of concentration, the specifity and the sensibility of serum cystatin C in diagnosis of CIN after percutanenous coronary intervention (PCI) in patient with moderate and high risk (MEHRAN ≥ 6). Metarials and methods: Prospective cohort study. Patients met our criteria, were assessed by serum creatinine and serum cystatin C before PCI and after PCI at 12 hours, 24 hours, 48 hours. Results: Data were collected from 101 patients (70% with high grade of MEHRAN from 6-10 points). Incidence of CIN was 27%. Serum creatinine and serum cystatin C level before and after PCI at 12 hours, 24 hours, 48 hours were 1.08±0.28, 1.21±0.33, 1.33±0.41, 1.43±0.41 mg/dL and 1.31±0.5, 1.78±0.7, 1.8±0.95, 1.6±0.52 mg/L, respectively. At 12 hours, 24 hours, 48 hours after PCI, the incidence of increase in serum creatinine were 18.52%, 37.04%, 44.44% and of increase in serum cystatin C were 56.25%, 29.17%,14.58%, respective. We found 84.62% sensitivity and 93.06% specificity of increase serum cystatin C in diagnosis of CIN * Bộ môn Nội ĐHYD-TPHCM ** Khoa Tim Mạch Can Thiệp – BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS. Đòan Nguyễn Minh Thiên ĐT: 0983116698 Email: minhthien82@yahoo.com, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 94 with criterion of 20% increase in serum cystatin C from baseline values. Conclusion: Serum cystatin C increased early in 12 hours after procedure and reduced to normal level in 48 hours. With the criterion of 20% increase in serum cystatin C from baseline values in diagnosis of CIN, 84.62% sensitivity and 93.06% specificity of serum cystatin C. Keywords: serum cystatin C, contrast-induced nephropathy,CIN, percutaneous coronary intervention, PCI. MỞ ĐẦU Hiện nay, cùng với sự gia tăng về số lượng thủ thuật trong ñiều trị bệnh ñộng mạch vành thì nhu cầu sử dụng thuốc cảng quang ngày càng nhiều hơn. Theo ghi nhận của tác giả Persson, trong năm 2003 lượng thuốc cản quang ñược sử dụng trên toàn thế giới ước tính khoảng 80 triệu lít(14). Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích to lớn trong ñiều trị, việc dùng thuốc cản quang trong các thủ thuật chụp và can thiệp ñộng mạch vành (ĐMV) này cũng có những nguy cơ nhất ñịnh và bệnh thận do thuốc cản quang (BTCQ) là chính là một trong những biến chứng quan trọng. Tỉ lệ biến chứng này rất thay ñổi phụ thuộc vào số yếu tố nguy cơ (YTNC) trên bệnh nhân (BN)(8). Các báo cáo gần ñây cho thấy BTCQ là nguyên nhân ñứng hàng thứ 3 gây suy thận cấp mắc phải ở bệnh viện chiếm tỉ lệ 11% các trường hợp(9), tỉ lệ cần lọc thận là 4%(8) và liên quan với kết quả ngắn hạn cũng như dài hạn sau can thiệp ĐMV(3, 17). Theo ñịnh nghĩa, BTCQ là tình trạng suy giảm chức năng thận ñột ngột sau dùng thuốc cản quang ñược biểu hiện, trong trường hợp ñiển hình, bởi tăng nồng ñộ creatinine huyết thanh (creatinineht) trong 24 – 48 giờ sau dùng thuốc CQ, ñỉnh ở ngày thứ 3 – ngày thứ 5 và trở về giá trị nền khoảng 7 - 10 ngày(19). Sự tăng trễ của nồng ñộ creatinineht sau dùng thuốc CQ là nguyên nhân có thể bỏ sót BTCQ, ñặc biệt ở bệnh nhân chụp ĐMV chọn lọc với thời gian nằm viện ngắn từ 12 – 24 giờ sau thủ thuật. Chính vì vậy, việc tìm các dấu ấn sinh học giúp phát hiện sớm sự suy giảm chức năng thận là nhu cầu cần thiết. Kể từ khi ñược phát ñược vào năm 1985, cystatin C ñã sớm cho thấy tính ưu việt so với creatinine trong phản ánh ñộ lọc cầu thận (ĐLCT), nhất là ở các ñối tượng ñái tháo ñường (ĐTĐ)(2), bệnh thận mạn với ĐLCT từ 40 ñến 70 mL/phút/1.73m(2,15) – giai ñoạn ñiểm mù của creatinine. Hiện nay cystatin C ñã ñược cơ quan FDA Mỹ (U.S. Food and Drug Administration) chấp nhận là một dấu ấn sinh học ño ĐLCT và chức năng thận tốt hơn creatinine(8). Cho tới nay số công trình nghiên cứu về cystatin C trong lĩnh vực BTCQ còn khá khiêm tốn. Theo kết quả một số nghiên cứu(1, 5, 16) ghi nhận cystatin C huyết thanh (cystatin Cht) là một dấu ấn sinh học tốt dùng ñể theo dõi và phát hiện sớm BTCQ do chất này tăng sớm trong 24 giờ ñầu sau dùng thuốc CQ và về bình thường tại thời ñiểm 48 giờ. Ngoài ra, ñây còn là một yếu tố dự báo BTCQ nhạy cảm hơn creatinine. Cùng với sự phát triển của thế giới, từ năm 1998, Việt Nam ñã và ñang có những bước phát triển mạnh mẽ nhất là trong lĩnh vực chẩn ñoán và ñiều trị bệnh lý ñộng mạch vành. Theo các số liệu thống kê trong những năm gần ñây cho thấy bệnh ĐMV có chiều hướng gia tăng ở các nước ñang phát triển và Việt Nam không phải là một ngoại lệ, do ñó, việc sử dụng thuốc CQ trong lòng mạch ngày càng nhiều là ñiều tất yếu. Nắm bắt ñược xu hướng phát triển này, ở nước ta, một số công trình nghiên cứu về BTCQ ñã ñược thực hiện và công bố giúp cho chúng ta có một cái nhìn ban ñầu về vấn ñề này(6,10,18). Tuy nhiên các công trình về dấu ấn sinh học chẩn ñoán sớm BTCQ thì hầu như chưa có. Đề tài “Vai trò của cystatin C huyết thanh trong chẩn ñoán sớm bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành” của chúng tôi ñược ñặt ra nhằm góp phần tìm hiểu giá trị của dấu ấn sinh học này trong chẩn ñoán BTCQ. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát diễn tiến nồng ñộ cystatin Cht ở những bệnh nhân bị bệnh thận do thuốc cản quang trong 48 giờ sau can thiệp ñộng mạch vành. Xác ñịnh ngưỡng tăng nồng ñộ cystatin Cht, ñộ nhạy và ñộ chuyên trong chẩn ñoán bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành ở dân số nghiên cứu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ tiền cứu thực hiện trên các bệnh nhân ñiều trị tại khoa Tim mạch học can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 05/2009 ñến tháng 09/2009. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nam hoặc nữ, ≥ 18 tuổi, có chỉ ñịnh can thiệp ĐMV. Có nguy cơ mắc BTCQ trung bình hoặc cao theo thang ñiểm MEHRAN (≥ 6 ñiểm). Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Có nguy cơ mắc BTCQ thấp theo thang ñiểm MEHRAN (< 6 ñiểm). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 95 Suy thận cấp do nguyên nhân khác ngoài thuốc cản quang. Có bệnh lý ác tính ñi kèm, ñang ñiều trị các thuốc thuộc nhóm corticoid, cyclosporin A. Không ñồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Cỡ mẫu Áp dụng công thức: n= Z2(1/2) * p * (1 – p) / d2 với Z=1.96, p=0.27 (theo Nikolsky(13)), d=0.05, chúng tôi tính ñược n=303. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu thuận lợi. Phương pháp thực hiện Tất cả BN tham gia nghiên cứu ñược ño cân nặng và chiều cao, siêu âm tim (ño PSTM thất trái bằng phương pháp Simpson) 12 – 24 giờ trước thủ thuật bằng cân sức khỏe hiệu ZT 120 và máy siêu âm tim hiệu SIMEN. BN can thiệp ĐMV ñược truyền các dung dịch Natrichlorua 0.9% và hoặc phối hợp với Glucose 5%, Lactat Ringer trước và sau thủ thuật 6 – 12 giờ với lượng 1mL/kg/giờ. Thuốc cản quang ñược sử dụng hiệu XENETIX ® 300 chứa Iobitridol 65,81g tương ñương 300 mg/mL, là loại thuốc CQ không ion hóa và ALTT thấp. Mẫu creatinineht và cystatin Cht ñược lấy cùng lúc tại các thời ñiểm sau: Lần 1: ngay trước khi bắt ñầu tiến hành thủ thuật (bệnh nhân ñã ñược truyền ít nhất 500 – 1000mL dung dịch ñẳng trương) làm giá trị creatinineht và cystatin Cht nền. Lần 2: thời ñiểm sau khi kết thúc thủ thuật ñược 12 giờ. Lần 3: thời ñiểm sau khi kết thúc thủ thuật ñược 24 giờ. Lần 4: thời ñiểm sau khi kết thúc thủ thuật ñược 48 giờ. Tất cả mẫu máu ñược phân tích tại khoa sinh hóa Bệnh viện Chợ Rẫy. Xét nghiệm ño nồng ñộ creatinineht ñược tiến hành với phương pháp ñộng học Jaffé và ñược phân tích bằng máy phân tích tự ñộng HITACHI 717. Quy ước giá trị nồng ñộ creatinine huyết thanh bình thường (nam: 0.6 – 1.0 mg/dL; nữ: 0.5 – 0.9 mg/dL)(11). Xét nghiệm ño nồng ñộ cystatin Cht ñược tiến hành với phương pháp Latex turbidimetry và ñược phân tích bằng máy phân tích hóa học MINDRAY BS 300. Quy ước giá trị nồng ñộ cystatin Cht bình thường 0.43 – 1.1 mg/L. Kết thúc theo dõi khi: sau 48 giờ và nồng ñộ creatinineht sau can thiệp ñộng mạch vành không tăng >25% so với giá trị nền. Trong giai ñoạn theo dõi, bệnh nhân ñược ghi nhận lượng nước tiểu 24 giờ ñầu sau thủ thuật, sinh hiệu mỗi ngày. Định nghĩa biến Giá trị nền của creatinineht và cystatin Cht ñược quy ước là giá trị mẫu huyết thanh ñược lấy ngay trước khi tiến hành thủ thuật. ĐTL creatinine ước ñoán tính theo công thức CockCroft – Gault, hiệu chỉnh theo diện tích da. Tiêu chuẩn chẩn ñoán BTCQ Bệnh thận do thuốc cản quang ñược qui ước là khi có tăng nồng ñộ cretinineht ≥ 25% so với giá trị nền trong 48 giờ sau can thiệp ĐMV kèm hoặc không kèm chụp ĐMV và không có nguyên nhân khác gây giảm chức năng thận sau dùng thuốc cản quang(10). creatinineht sau can thiệp – creatinineht nền Mức ñộ thay ñổi creatinineht = creatinineht nền. Tiêu chuẩn tăng cystatin Cht Tăng cystatin Cht ñược qui ước khi nồng ñộ cystatin Cht tăng ≥ 25% so với giá trị nền(1). cystatin Cht sau can thiệp – cystatin Cht nền Mức ñộ thay ñổi cystatin Cht = cystatin Cht nền Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 96 Nguy cơ mắc bệnh thận do thuốc cản quang theo bảng thang ñiểm MEHRAN Yếu tố nguy cơ Điểm Huyết áp tâm thu 1 giờ và cần sử dụng thuốc inotropic hoặc bóng nội ñộng mạch chủ trong 24 giờ sau thủ thuật 5 Sử dụng bóng nội ñộng mạch chủ 5 Suy tim (NYHA III hoặc IV) hoặc bệnh sử có phù phổi hoặc cả hai 5 Tuổi >75 tuổi 4 Hematocrit <39% ở nam hoặc <36% ở nữ 3 Đái tháo ñường 3 Thể tích thuốc cản quang sử dụng 1 cho mỗi 100 ml 4 nếu ĐLCT ≥60ml/p/1.73m2 2 nếu ĐLCT 40 – 59ml/p/1.73m2 4 nếu ĐLCT 20 – 39 ml/p/1.73m2 Creatinineht >1.5mg/dL (133ìmol/l) hoặc ĐLCT ước ñoán <60ml/phút/1.73m2 6 nếu ĐLCT <20ml/p/1.73m 2 Điểm Nguy cơ mắc BTCQ ≤ 5 Thấp 6 – 10 Trung bình 11 – 16 Cao ≥ 16 Rất cao Xử lý số liệu Kết quả nghiên cứu ñược xử lý thống kê bằng phần mềm Stata 10.0, MS Excel 2003. Giá trị p <0.05 ñược xem có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc ñiểm chung của nhóm nghiên cứu: Mẫu nghiên cứu gồm 101 bệnh nhân, trong ñó 27 trường hợp mắc bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành chiếm tỉ lệ 27%. Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào cần phải lọc thận hoặc có biến cố tim mạch lớn (ngưng tim ngưng thở, rối loạn ñiện giải nặng, tử vong). Tỉ lệ mới mắc bệnh thận do thuốc cản quang trong nghiên cứu của chúng tôi tương ñương các báo cáo có tình trạng nền không ổn ñịnh về mặt huyết ñộng của Nikolsky(13) và cao hơn các nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Hữu Bi(10), Lý Anh Loan(6) và Trương Thị Ngọc Quyên(18). Điều này do nghiên cứu của chúng tôi ñược thực hiện trên ñối tượng bệnh nhân có nguy cơ trung bình cao theo thang ñiểm MEHRAN (≥ 6 ñiểm). Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy thời ñiểm lấy mẫu creatinine làm giá trị nền của các tác giả trong nước thường ñược thực hiện trước thủ thuật 6 – 24 giờ nghĩa là thời ñiểm bệnh nhân chưa hoặc mới bắt ñầu ñược tiến hành truyền ñịch trước thủ thuật, do ñó kết quả xét nghiệm thường không phản ánh ñúng chính xác nồng ñộ creatinineht thực sự của bệnh nhân mà có xu hướng cao hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc lấy mẫu creatinineht làm giá trị nền ñược thực hiện ngay trước khi bệnh nhân dược ñưa vô phòng thông tim ñể tiến hành làm thủ thuật nghĩa là bệnh nhân ñã ñược truyền dịch tối thiểu 500 – 1000 mL dịch ñẳng trương, vì vậy kết quả sẽ phản ánh nồng ñộ creatinineht nền của bệnh nhân chính xác hơn, ñồng thời sự thay ñổi nồng ñộ creatinineht sau thủ thuật so với giá trị nền cũng trở nên rõ ràng hơn. Các ñặc ñiểm lâm sàng nhóm nghiên cứu Đặc ñiểm lâm sàng DS chung (n=101) Lớn nhất Nhỏ nhất Nam 62 (61,39%) Giới tính Nữ 39 (38,61%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 97 Tuổi 72,85±8,37 89 47 Tổng lượng dịch truyền (mL) 2522±993 5000 1000 Lượng nước tiểu 24 giờ (mL) 1500±538 3700 650 Lượng thuốc CQ (mL) 143±56 300 40 ĐTL creatinine (mL/ph/1,73m2) 48,9 ± 15,74 131 17 ≥ 90 2 (1,98%) 60 – 89 10 (9,9%) 30 – 59 85 (84,16%) 15 – 30 4 (3,96%) Nồng ñộ cystatin Cht (mg/L) 1,37 ± 0,53 2,8 0,6 Nồng ñộ creatinineht (mg/dL) 1,18 ± 0,35 3,2 0,5 6 – 10 70 (69,31%) 11 – 16 29 (28,71%) Điểm số nguy cơ MEHRAN > 16 02 (1,98%) Khảo sát 27 trường hợp bệnh thận do thuốc cản quang Đặc ñiểm lâm sàng BTCQ (n=27) KBTCQ (n=74) P Nam 14 (51,85%) 48 (64,86%) Giới tính Nữ 13 (48,15%) 26 (35,14%) 0,23 † Tuổi 74,22 ± 7,60 72,35 ± 8,62 0,30‡ Tổng lượng dịch truyền (mL) 2502 ± 1139 2530 ± 944 0,9‡ Lượng nước tiểu 24 giờ (mL) 1150 ± 311 1629 ± 548 0,0001*(¶) Lượng thuốc CQ (mL) 150±71 140±50 0,89¶ 6 – 10 18 (66,67%) 52 (70,72%) 0,73 11 – <16 7 (25,93%) 22 (29,73%) 0,71 Điểm số nguy cơ MEHRAN ≥ 16 2 (7,41%) 0 (0%) 0,018*(¶) ĐTL creatinine (mL/ph/1,73m2) 51,04±11,56 48,12±17,02 0,15¶ Nồng ñộ cystatin Cht (mg/L) 1,31± 0,49 1,38±0,54 0,53 ‡ Nồng ñộ creatinineht (mg/dL) 1,08±0,28 1,21±0,37 0,08 ‡ *: p <0,05: có ý nghĩa thống kê †: phép kiểm χ2 ‡: phép kiểm t-test ¶: phép kiểm Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) Khi xét ñiểm số nguy cơ (theo thang ñiểm tác giả MEHRAN ñề nghị) với tỉ lệ bệnh thận do thuốc cản quang trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận ña số bệnh nhân (69.3%) có số ñiểm nguy cơ nằm ở mức ñộ trung bình tức là từ 6 – 10 ñiểm nhưng tỉ lệ mắc bệnh cao hơn so với mức dự ñoán mà tác giả MEHRAN ñưa ra (27% so với 14%). Sự khác biệt này có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ, chưa ñủ ñại diện hoặc do thời gian nằm viện ngắn nên chúng tôi chưa tầm soát hết các yếu tố nguy cơ, vì vậy, nguy cơ mắc bệnh có thể cao hơn so với thực tế. Ngoài ra, trong nghiên cứu, chúng tôi chủ yếu dùng biện pháp truyền dịch ñẳng trương trước và sau thủ thuật ñể phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang. Mặt khác, chúng tôi ghi nhận một số yếu tố có thể ảnh hưởng ñến tỉ lệ mới mắc trong nghiên cứu: số lượng mẫu còn nhỏ so với mẫu lý thuyết, bệnh không có tiêu chuẩn vàng nên mức ñộ chính xác trong chẩn ñoán chưa thật sự cao (loại trừ những nguyên nhân khác gây suy thận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 98 cấp sau thủ thuật như thiếu máu cục bộ, thuyên tắc mạch). Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng ñộ cystatin Cht cao hơn giá trị cystatin Cht bình thường do ña số bệnh nhân trong dân số nghiên cứu của chúng tôi ñều có kèm rối loạn chức năng thận nền (88% bệnh nhân tham gia nghiên cứu có ĐTL creatinine <60mL/ph/1.73m2). Các nguyên nhân gây tăng cystatin Cht giả như bệnh lý ác tính hoặc bệnh nhân ñang sử dụng corticoid ñều ñược chúng tôi loại bỏ bằng tiêu chuẩn loại trừ. Như vậy, sự tăng giá trị nồng ñộ cystatin Cht sau dùng thuốc cản quang so với giá trị nền có thể phản ánh chức năng thận diễn tiến xấu hơn so với trước thủ thuật. Nồng ñộ trung bình creatinineht ở nhóm BTCQ tại các thời ñiểm trước can thiệp ĐMV (Cr1) và sau can thiệp ĐMV 12 giờ (Cr2), 24 giờ (Cr3), 48 giờ (Cr4) Thời ñiểm Nồng ñộ trung bình creatinineht Trước can thiệp ĐMV 1,08±0,28 mg/dL 12 giờ sau can thiệp ĐMV 1,21±0,33 mg/dL 24 giờ sau can thiệp ĐMV 1,33±0,41 mg/dL 48 giờ sau can thiệp ĐMV 1,43±0,41 mg/dL So sánh nồng ñộ trung bình creatinineht tại các thời ñiểm trước và sau can thiệp ĐMV ở nhóm BTCQ Paired t-test Cr1 Cr2 Cr3 Cr4 Cr1 p=0.0005 p=0,000 p=0,000 Cr2 p=0,0004 p=0,0001 Cr3 p=0,07 Cr4 Nghiên cứu sự thay ñổi giữa nồng ñộ creatinine huyết thanh tại thời gian 12 giờ so với tại thời ñiểm 24 giờ và 48 giờ và tại thời ñiểm 24 giờ với thời ñiểm 48 giờ, chúng tôi nhận thấy nồng ñộ creatinineht tại thời ñiểm 12 giờ sau can thiệp ñộng mạch tăng có ý nghĩa thống kê so với giá trị nền và tiếp tục tăng tại thời ñiểm 24 giờ và 48 giờ sau thủ thuật. Tuy nhiên, tại thời ñiểm 48 giờ, do ñộ dao ñộng chỉ số creatinine huyết thanh lớn nên chúng tôi không tìm thấy ñược sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời ñiểm 24 giờ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 48 giờ sau can thiệp ñộng mạch vành có hoặc không có chụp ñộng mạch vành kèm theo, nếu không có biến chứng ñáng kể xảy ra, bệnh nhân thường ñược cho ñiều trị ngoại trú nên chúng tôi không thể theo dõi liên tục nồng ñộ creatinine huyết thanh 3 - 5 ngày sau thủ thuật. Vì lý do dó, chúng tôi không thể xác ñịnh chính xác ñỉnh thật sự của sự tăng nồng ñộ creatinine huyết thanh. Tuy vậy, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với ña số các tác giả khác khi ghi nhận khoảng 80% các trường hợp nồng ñộ creatinine huyết thanh sẽ tăng trong 24 giờ sau can thiệp. Tỉ lệ phân bố tăng nồng ñộ cystatin Cht trong dân số nghiên cứu và ở 2 nhóm BTCQ và KBTCQ BTCQ KBTCQ Tổng cộng Tăng cystatin Cht 22 26 48 (47,52%) Không tăng cystatin Cht 5 48 53 (52,48%) Tổng cộng 27 74 101 (100%) Chúng tôi ghi nhận 48 trường hợp có tăng cystatin Cht chiếm tỉ lệ 48%, tỉ lệ tăng cystatin C trong nhóm BTCQ chiếm 81,48%, còn nhóm KBTCQ là 35,13%, sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm với (phép kiểm χ2, p=0.00). Điều này chứng tỏ cystatin Cht có thể liên quan với bệnh thận do thuốc cản quang. Ngoài ra, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ tăng cystatin C trong nhóm KBTCQ khá cao 26/74 trường hợp (35,13%). Điều này có thể do nồng ñộ creatinineht tăng muộn sau 48 giờ nên không phát hiện ñược do không có ñiều kiện theo dõi ở ngày thứ 3 – ngày thứ 5, hoặc sai lệch kết quả. Nồng ñộ trung bình cystatin Cht ở nhóm BTCQ tại các thời ñiểm trước can thiệp ĐMV (C1) và sau can thiệp ĐMV 12 giờ (C2), 24 giơ (C3), 48 giờ(C4) Thời ñiểm Nồng ñộ trung bình cystatin Cht Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 99 Trước can thiệp ĐMV 1,31 ± 0,50 mg/L 12 giờ sau can thiệp ĐMV 1,78 ± 0,70 mg/L 24 giờ sau can thiệp ĐMV 1,80 ± 0,95 mg/L 48 giờ sau can thiệp ĐMV 1,60 ± 0,52 mg/L So sánh nồng ñộ trung bình cystatin C huyết thanh ở nhóm BTCQ tại các thời ñiểm trước và sau can thiệp ĐMV Paired t-test C1 C2 C3 C4 C1 p=0,0033 p=0,039 p=0,012 C2 p=0,968 P=0,192 C3 p=0,263 C4 Khi tiến hành phân tích và so sánh các giá trị này chúng tôi nhận thấy nồng ñộ trung bình của cystatin Cht ở thời ñiểm 12 giờ sau thủ thuật cao hơn có ý nghĩa so với giá trị nền (p=0,0033). Sau ñó, nồng ñộ cystatin C còn tăng ñến thời ñiểm 24 giờ nhưng không có ý nghĩa thống kê so với thời ñiểm 12 giờ (p=0,968). Nồng ñộ cystatin Cht có xu hướng bắt ñầu giảm tại thời ñiểm 48 giờ nhưng chưa có ý nghĩa so với thời ñiểm 24 giờ (p=0,263) và 12 giờ (p=0,192), dù vậy vẫn còn cao hơn so với giá trị nền (p=0,012). Kết quả này gợi ý cho thấy ñỉnh tăng của nồng ñộ cystatin Cht tại thời ñiểm quanh 24 giờ, ñiều này giống với nghiên cứu của tác giả Rickli(16) và Bachorzewska(1). Tuy nhiên, tác giả Rickli ghi nhận là nồng ñộ cystatin Cht về giá trị nền tại thời ñiểm 48 giờ sau thủ thuật trong khi nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận ñiều này. Để làm rõ vấn ñề này, chúng tôi cho rằng do dân số nghiên cứu của chúng tôi phần lớn có ĐLCT <60 mL/phút/1,73m2 trong khi ở nghiên cứu của tác giả Rickli ở ñối tượng có ĐLCT bình thường hoặc giảm nhẹ nên cystatin Cht thải chậm hơn trong nghiên cứu chúng tôi. Chính vì vậy, chúng tôi chỉ ghi nhận nồng ñộ cystatin Cht ở thời ñiểm 48 giờ sau can thiệp ĐMV có xu hướng giảm nhưng vẫn còn cao hơn có ý nghĩa so với giá trị cystatin Cht nền. Thời ñiểm và sự thay ñổi nồng ñộ cystatin Cht có ý nghĩa chẩn ñoán BTCQ Thời ñiểm tăng CysCht/DSNC (n = 48) CysCht/BTCQ (n = 22) Creatinineht (n = 27) 12 giờ sau can thiệp ĐMV 27 (56,25%) 15 (68,18%) 5 (18,52%) 24 giờ sau can thiệp ĐMV 14 (29,17%) 3 (13,64%) 10 (37,04%) 48 giờ sau can thiệp ĐMV 7 (14,58%) 4 (18,18%) 12 (44,44%) Thời gian trung bình 20,75±12,56 giờ 20,18±14,05 giờ 33,33±16,42 giờ Khi tiến hành so sánh thời gian trung bình ñể nồng ñộ cystatin Cht và creatinineht tăng > 25% so với giá trị nền chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p=0,007. Điều này chứng tỏ nồng ñộ cystatin Cht tăng > 25% so với giá trị nền sớm hơn nồng ñộ creatinineht. Vì vậy chúng tôi nhận thấy có thể dùng cystatin C ñể theo dõi và chẩn ñoán sớm tổn thương thận do thuốc cản quang. Sự liên quan giữa sự thay ñổi nồng ñộ cystatin Cht với BTCQ Khi xét mối liên quan giữa mức ñộ tăng nồng ñộ cystatin Cht với bệnh thận do thuốc cản quang bằng phương pháp hồi quy logistic, chúng tôi ghi nhận mối liên hệ chỉ thực sự có ý nghĩa tại thời ñiểm 12 giờ và 24 giờ sau can thiệp ñộng mạch vành (p=0,0002; p=0,39). Tại thời ñiểm 48 giờ chúng tôi không tìm thấy mối liên quan trên nữa (p=0,53). Kết quả trên chứng tỏ mức ñộ tăng cystatin Cht tại thời ñiểm 12 giờ và 24 giờ sau can thiệp ñộng mạch vành so với giá trị nền có thể giúp chẩn ñoán bệnh thận do thuốc cản quang trong khi tại thời ñiểm sau thủ thuật 48 giờ thì không. Khi so sánh ñường cong ROC tại các thời ñiểm chẩn ñoán bệnh thận do thuốc cản quang dựa vào mức ñộ tăng cystatin Cht, chúng tôi nhận thấy diện tích dưới ñường cong ROC của tại thời ñiểm 12 giờ cao hơn so với tại thời ñiểm 24 giờ sau can thiệp ñộng mạch vành. Theo các tác giả Mai.T. Nguyen và Prasad Devarajan(12), xét nghiệm dấu ấn sinh học làm test chẩn ñoán có diện tích dưới Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 100 ñường cong (Area under the cuvre-AUC) càng gần 0,9 thì càng chứng tỏ dấu ấn sinh học rất có giá trị trong chẩn ñoán và ngược lại. Vì vậy, chúng tôi chọn thời ñiểm 12 giờ sau can thiệp ñộng mạch vành làm thời ñiểm chẩn ñoán bệnh thận do thuốc cản quang có ý nghĩa nhất dựa trên tiêu chuẩn tăng nồng ñộ cystatin Cht. Với mục tiêu phát hiện sớm bệnh thận do thuốc cản quang nên chúng tôi chọn giá trị ngưỡng tăng nồng ñộ cystatin Cht >20% so với giá trị nền tại thời ñiểm 12 giờ sau can thiệp ñộng mạch vành. Với ñiểm cắt tại ngưỡng chẩn ñoán ñã chọn chúng tôi xác ñịnh ñược ñộ nhạy là 84,62% và ñộ ñặc hiệu là 93,06%. Kết quả của chúng tôi gần tương tự như trong nghiên cứu dùng cystatin Cht ñể chẩn ñoán sớm tổn thương thận cấp tại khoa ICU của tác giả Rosenthal(4) (ñộ nhạy 0,82; ñộ ñặc hiệu là 0,95). Tuy nhiên trong nghiên cứu của mình, tác giả Rosenthal chọn ngưỡng là tăng 50% so với giá trị nền trong khi nghiên cứu của chúng tôi là 20%. Sự khác biệt này là do tác giả Rosenthal dựa theo tiêu chuẩn RIFLE ñể chẩn ñoán tổn thương thận cấp trong khi tiêu chẩn chẩn ñoán bệnh thận do thuốc cản quang thường ñược sử dụng là tăng nồng ñộ creatinine >25% so với giá trị nền. Ngoài ra do mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là xét nghiệm tầm soát, tránh bỏ sót bệnh nên chúng tôi chọn ngưỡng chẩn ñoán thấp hơn. KẾT LUẬN Với những kết quả có ñược trong nghiên cứu, chúng tôi ñưa ra kết luận sau: Trong nhóm bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành, nồng ñộ cystatin C huyết thanh bắt ñầu tăng sớm trong 12 giờ ñầu sau thủ thuật, tiếp tục tăng ở thời ñiểm 24 giờ và có xu hướng giảm tại thời ñiểm 48 giờ. Thời ñiểm có ý nghĩa chẩn ñoán bệnh thận do thuốc cản quang ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao mắc bệnh thận do thuốc cản quang theo thang ñiểm MEHRAN (≥ 6 ñiểm) dựa vào mức ñộ tăng nồng ñộ cystatin C huyết thanh là 12 giờ sau can thiệp ñộng mạch vành. Với ngưỡng tăng nồng ñộ cystatin Cht >20% so với giá trị nền trong chẩn ñoán bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp ñộng mạch vành ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao mắc bệnh thận do thuốc cản quang theo thang ñiểm MEHRAN (≥ 6 ñiểm) thì ñộ nhạy là 84,62% và ñộ chuyên là 93,06%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bachorzewska-Gajewska. H, et al, (2008), “NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) and cystatin C: Are they good predictors of contrast nephropathy after percutaneous coronary interventions in patients with stable angina and normal serum creatinine”, International Journal of Cardiology,127, 290-291. 2. Tan G.D, Clinical Usefulness of Cystatin C for the Estimation of Glomerular Filtration Rate in Type 1 Diabetes, Diabetes Care 25:2004–2009, 2002. 3. Gruberg L, M. G., Mehran R, et al. The prognostic implications of further renal function deterioration within 48 h of interventional coronary procedures in patients with pre-existent chronic renal insufficiency. J Am Coll Cardiol 2000;36:1542– 8. 4. Herget-Rosenthal S, M. G, Husing J et al, (2004), “Early detection of acute renal failure by serum cystatin C”, Kidney Int, 66, 1115-1122. 5. Koji Kato.MD. (2008). Valuable Markers for Contrast-Induced Nephropathy in Patients Undergoing Cardiac Catheterization. Circ J; 72: 1499–1505. 6. Lý Ánh Loan. (2008). “Tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp, can thiệp ñộng mạch vành”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp 2. 7. McCullough PA, e. a. (2006). “Epidemiology and Prognostic Implications of Contrast-Induced Nephropathy”. Am J Cardiol 2006;98(suppl):5K–13K. 8. McCullough PA. (2008). Contrast-Induced Acute Kidney Injury Journal of American College of Cardiology, 51, 1419-1428. 9. Nash K,Hafeez A & Hou S.Hospital-acquired renal insufficiency.Am J Kidney Dis 2002;39:930-6. 10. Nguyễn Hữu Bi. (2004). “ Biến chứng thận do thuốc cản quang”. Luận văn thạc sỹ y học. 11. Nguyễn Thị Lệ. (2007). “Đánh giá ñộ lọc cầu thận bằng phương pháp ño ñộ thanh lọc creatinin 24 giờ và Cystatin C huyết thanh”,. Luận án tiến sĩ y học. 12. Nguyen.T.Mai, P. D. (2008). Biomarkers for the early detection of acute kidney injury,. Pediatr Nephrol, 23, pp 2151–2157. 13. Nikolsky E, Mehran R & Turcot D et al. (2004). Impact of chronic kidney disease on prognosis of patients with diabetes mellitus treated with percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 94, pp300–305. 14. Persson PD. (2005). Editorial: contrast medium-induced nephropathy. Nephrol Dial Transplant; 20(Suppl 1): il. 15. Radovan Hojs1. (2006). Serum cystatin C as an endogenous marker of renal function in patients with mild to moderate impairment of kidney function, Nephrol Dial Transplant 21: 1855–1862. 16. Rickli H.et al. (2004). Time course of serial Cystatin C levels in comparison with serum creatinine after application of radiocontrast media. Clin Nephrol,, 61, pp 98-102. 17. Rihal CS, Textor SC & Grill DE, e. a. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation 2002;105:2259–64. 18. Trương Thị Ngọc Quyên.(2005). “ Nhận xét sự thay ñổi CK, CK-MB, Creatinin sau chụp, can thiệp ñộng mạch vành tại Bệnh viện Thống Nhất TP.HCM ”. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú lão khoa. 19. William D. (2007). Diagnostic Kidney Imaging. The Kidney by Brenner B.M, 8th ed, SAUNDERS ELSEVIER.