Vi khuẩn học của nhiễm trùng vết loét bàn chân ở nhóm bệnh nhân tháo đường típ 2 < 60 và ≥ 60 tuổi

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 60 VI KHUẨN HỌC CỦA NHIỄM TRÙNG VẾT LOÉT BÀN CHÂN   Ở NHÓM BỆNH NHÂN THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 < 60 VÀ ≥ 60 TUỔI.  Phan Thị Kim Ngân*, Nguyễn Thị Bích Đào**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định và so sánh đặc điểm vi khuẩn học của nhiễm trùng vết loét bàn chân ở nhóm bệnh nhân  đái tháo đường (ĐTĐ) típ 2 < 60 và ≥ 60 tuổi.   Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang. Đối tượng là những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nhiễm trùng  trùng vết loét bàn chân tại khoa Nội Tiết bệnh viện Chợ Rẫy từ 09/2013 đến 03/2014. Mẫu cấy được phân lập vi  khuẩn hiếu khí, kị khí và kháng sinh đồ sau khi vào khoa và trước khi sử dụng kháng sinh. Phân lập vi khuẩn kị  khí khi lâm sàng có một trong những dấu hiệu sau: sờ có dấu lép bép dưới da, có mùi hôi như mùi lưu huỳnh, vết  thương có nhiều mô hoại thư hoặc có dịch tiết màu đen. Mẫu cấy vi khuẩn hiếu khí được thu thập bằng que cấy  và vi khuẩn kị khí thu thập bằng kim hút.  Kết quả: Có 148 bệnh nhân loét nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ, 70 bệnh nhân < 60 tuổi (47,3%) và 78 bệnh  nhân ≥ 60 tuổi (52,7%) (P >0,05). Thời gian ĐTĐ trung bình ở nhóm < 60 tuổi là 8 năm và ở nhóm ≥ 60 tuổi là  10 năm (P >0,05). Tỉ lệ HbA1c ≥ 7,5% ở nhóm < 60 và ≥ 60 tuổi là: 81,4% và 92,3% (P =0,02). Tỉ lệ tắc hẹp động  mạch  chi dưới  trên  siêu âm  ở nhóm < 60 và  ≥ 60  tuổi: 40% và 57,7%  (P =0,04). Số  lượng vi khuẩn  trung  bình/mỗi mẫu cấy ở nhóm 0,05). Tỉ lệ các loại vi  khuẩn  thường  gặp  nhất  theo  thứ  tự  ở  nhóm  <  60  tuổi  là:  Staphylococcus  sp  (26,9%),  E.  coli  (21,5%),  Enterococcus  sp  (11,8%);  và  ở nhóm  ≥  60  tuổi  là Staphylococcus  sp  (34,7%); E.  coli  (15,3%), Klebsiella  sp  (11,2%) (P >0,05). Vi khuẩn kị khí phân lập được ở 3 bệnh nhân. Ở cả 2 nhóm bệnh nhân, đa số Staphylococcus  sp  nhạy  Vancomycin,  Teicoplanin,  Fosfomycin  (P  >0,05);  đa  số  E.  coli  nhạy  nhóm  Carbapenems,  Sulbactam/Cefoperazone, Amikacin và phần lớn E.coli kháng nhóm Fluroquinolons (P >0,05). Đa số Klebsiella sp  nhạy nhóm Carbapenems, cefepim và Amikacin ở cả 2 nhóm bệnh nhân (P >0,05). Tỉ lệ Klebsiella sp nhạy cảm  Sulbactam/Cefoperazone ở nhóm < 60 và ≥ 60 tuổi lần lượt là: 57,1% và 81,3% (P = 0,03). Tỉ lệ kháng sinh theo  kinh nghiệm phù hợp với kết quả kháng sinh đồ ở nhóm < 60 và ≥ 60 tuổi lần lượt là: 45,2% và 69,7% (p =0,001).  Kết luận: Phần lớn nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ xảy ra ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. Đa số bệnh nhân kiểm soát  đường huyết kém. Nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi kiểm soát đường huyết kém hơn so với nhóm < 60 tuổi. Ở cả 2  nhóm bệnh nhân, vi khuẩn thường gặp nhất theo thứ tự là Staphylococcus sp và E. coli; kế đến là Enterococcus sp  và  Klebsiella  sp.  Vi  khuẩn  kị  khí  phân  lập  được  rất  ít.  Ở  cả  2  nhóm  tuổi,  đa  số  Staphylococcus  sp  nhạy  Vancomycin,  Teicoplanin,  Fosfomycin  và  E.coli  nhạy  với  nhóm  Carbapenems,  Sulbactam/Cefoperazone,  Amikacin. Ở nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi, Klebsiella sp nhạy cảm với Sulbactam/Cefoperazone hơn so với nhóm <  60 tuổi. Kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ chiếm tỉ  lệ khá cao.  Nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi có sự phù hợp kháng sinh theo kinh nghiệm với kết quả kháng sinh đồ hơn so với  nhóm < 60 tuổi.  Từ khóa: đái tháo đường típ 2, nhiễm trùng vết loét bàn chân, vi trùng học, người cao tuổi  * Bộ môn Lão Khoa – Đại học Y Dược TPHCM  Tác giả liên lạc: BS Phan Thị Kim Ngân  ĐT: 0985063936   Email: kimngan265@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 61 ABSTRACT   INFECTED FOOT ULCERS´S MICROBIOLOGY BETWEEN TWO AGE GROUPS IN TYPE 2  DIABETIC PATIENTS (UNDER AND OVER 60 YEARS OLD).   Phan Thi Kim Ngan, Nguyen Thi Bich Dao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ No 4 ‐ 2014: 60 ‐ 68  Objective: To determine and compare the microbiological profile of infected foot ulcers in group´s less than  sixty years old and the groupʹs older (elderly) patients on diabetic type 2. Methods: Prospective,  cross‐  sectional  study. Patients with  infected  foot ulcers  of diabetic  type 2  in  the  departmentʹs Endocrinology of Cho Ray hospital from September 2013 to March 2014 were enrolled. Specimens  were isolated in the microbiology laboratory for aerobic culture, anaerobic culture and antimicrobial susceptibility  after  coming‐  in  department  and  before  using  antibiotics. Anaerobic  bacteria were  isolated when  the  clinical  symptoms  include  one  of  the  following  signs:  crepitus  touching  under  the  skin,  smelly  sulfur, much  tissue  gangrene or black of discoloration of exudates. Specimens for aerobic cultures were swabs and needle aspirates for  their anaerobic cultures.   Results: In the 148 infected diabetic foot ulcers patients studied, 70 patients (47.3%) were under 60 years  and 78 (52.7%) older patients. HbA1c ≥ 7.5% in the groupʹs under 60 years and the other groups were 81.4%  and 92.3%, respectively (P =0.02). 40% of the groupʹs under 60 years was the obstruction of lower limbs arteries  on ultrasonography and 57,7% in the groupʹs older patients (P =0,04). In the groupʹs under 60 years, the most  common bacteria isolates were orderly Staphylococcus sp. (26.9%), E. coli (21.5%), Enterococcus spp (11.8%);  they were Staphylococcus spp (34.7%); E. coli (15.3%), Klebsiella spp (11.2%) in the other groups, respectively  (P  >0,05).  Anaerobic  bacteria  were  only  detected  in  3  patients.  In  both  groupʹs  patients,  most  of  the  Staphylococcus  spp  isolates were  sensitive  to Vancomycin, Fosfomycin, Teicoplanin  (P >0.05); most of E.  coli  isolates were  sensitive Carbapenems,  Sulbactam/Cefoperazone  and Amikacin  and  the majority  of  them were  resistant to Fluroquinolons (P >0.05). Most of isolates of Klebsiella spp isolates were susceptible to Carbapenems,  cefepim,  Amikacin  in  both  groupʹs  patients  (P  >0.05).  57.1%  of  Klebsiella  spp  isolates  were  to  Sulbactam/Cefoperazone  in  the groupʹs under 60 years  and  this  rate was 81.3%  in  the  other groupʹs  elderly  patients (P = 0.03). The suitable empirical antibiotic regimen for susceptibility pattern results were 45.2%; 69.7%  in the groupʹs under 60 years and the other groups, respectively (p =0,001).  Conclusions: The majority of diabetic foot infections were seen in elderly patients. Most of patient’s blood  sugar was uncontrolled. The control glycaemia of  the groupʹs  elderly  is worse  than  the other groups.  In both  group  of  patients,  the  most  common  bacteria  is  Staphylococcus  spp  and  E.  coli,  respectively;  followed  by  Enterococcus spp and Klebsiella spp. Aerobic bacteria were detected rarely. In both groupʹs patients, most of the  Staphylococcus spp isolates were sensitive to Vancomycin, Fosfomycin, Teicoplanin and most of E. coli isolates  were sensitive Carbapenems, Sulbactam/Cefoperazone and Amikacin. Klebsiella spp isolates from the elderly was  more  sensitive Sulbactam/Cefoperazone  than  the  other  groups. The  empirical  antibiotic  regimen mismatch  in  susceptibility pattern results was quietly high proportion. The empirical antibiotic regimen in the groupʹs elderly  appropriate to susceptibility pattern results than in the groupʹs under 60 years.   Key words: type 2 diabetes, infected foot ulcers, microbiology, and susceptibility pattern, elderly.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Loét bàn chân  là biến chứng quan  trọng và  gây ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, chi phí điều  trị  và  chất  lượng  cuộc  sống.  Có  khoảng  25%  bệnh nhân ĐTĐ sẽ  tiến  triển đến  loét chân vào  một thời điểm nào đó trong đời(13). Vết loét chân  dễ  bị  nhiễm  trùng. Hơn  60%  các  trường  hợp  đoạn  chi  không  do  chấn  thương  là  do  biến  chứng nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ. Nhiễm trùng  vết  loét bàn chân  thường  là nguyên nhân nhập  viện ở bệnh nhân ĐTĐ(3). Vấn đề điều trị kháng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 62 sinh cho người bệnh phải được đặt ngay từ  lúc  mới vào viện, trước khi có kết quả cấy định danh  vi  khuẩn  và  kháng  sinh  đồ,  do  đó  lựa  chọn  kháng sinh ban đầu là rất quan trọng. Tuy nhiên  theo J. L. Richard có 56% bệnh nhân nhiễm trùng  bàn  chân  ĐTĐ  điều  trị  kháng  sinh  theo  kinh  nghiệm  không  phù  hợp  kết  quả  kháng  sinh  đồ(12). Đối với người cao tuổi ĐTĐ, nguy cơ loét  chân  và  nhiễm  trùng  bàn  chân  cao hơn  người  trẻ(3). Vi khuẩn gây nhiễm trùng da và mô mềm  nói chung hay nhiễm  trùng bàn chân ĐTĐ nói  riêng  thường  gặp  ở  người  cao  tuổi  là  Staphyloccus  aureus(7).  Nhưng  hiện  nay  rất  ít  nghiên cứu lâm sàng về đặc điểm vi khuẩn học  của  nhiễm  trùng  vết  loét  bàn  chân  ĐTĐ  riêng  biệt cho người cao  tuổi  (≥ 60  tuổi). Dự đoán vi  khuẩn  gây  bệnh,  sự  nhạy  cảm  hoặc  đề  kháng  kháng sinh có vai trò quyết định trong điều trị.  Vì  vậy  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  này,  nhằm mục tiêu: xác định và so sánh đặc điểm vi  khuẩn  học  của  nhiễm  trùng  vết  loét  bàn  chân  ĐTĐ típ 2 của nhóm bệnh nhân đái tháo đường  típ 2 < 60 và ≥ 60 tuổi.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Chẩn đoán ĐTĐ típ 2  Bệnh  nhân  đã  được  chẩn  đoán  ĐTĐ  típ  2  trước đây (có đơn thuốc và chẩn đoán kèm theo).  Bệnh nhân chưa được chẩn đoán ĐTĐ: Chẩn  đoán ĐTĐ  theo ADA 2010, dựa vào một  trong  các  tiêu  chuẩn  sau: HbA1c  ≥  6,5 %; một mẫu  đường  huyết  tương  bất  kỳ  ≥  200 mg/dL  (11,1  mmol/L)  kết  hợp  với  triệu  chứng  của  tăng  đường huyết  (ăn nhiều, uống nước nhiều,  tiểu  nhiều,  gầy  nhiều);  đường  huyết  tương  lúc  đói  (sau  8 giờ nhịn  ăn)  ≥  126 mg/dL  (7,8 mmol/L),  đường  huyết  tương  2  giờ  sau  khi  uống  75g  glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) (nếu không  có  triệu  chứng  tăng  đường huyết hoặc mất bù  chuyển hóa cấp tính, các xét nghiệm phải được  lập lại để xác định chẩn đoán)(1).  Chẩn đoán vết loét nhiễm trùng bàn chân  Dựa  theo  IDSA  2012:  vết  thương  tiết  dịch  mủ; Hoặc có ≥ 2 triệu chứng của tình trạng viêm  tại chỗ: sưng, nóng, đỏ, đau và có sự hiện diện  của vi khuẩn gây bệnh qua cấy định danh(9).  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh  nhân  không  đủ  các  tiêu  chuẩn  chọn  bệnh đã nêu trên; nhập viện lần 2 vì nhiễm trùng  vết  loét  bàn  chân  trong  thời  gian  nghiên  cứu;  không đồng ý tham gia nghiên cứu.  Các đối tượng có đủ tiêu chuẩn chọn lựa và  không  có  tiêu  chuẩn  loại  trừ  được  chọn  vào  nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành chọn đối tượng  từ tháng 09/2013 đến tháng 03/2014.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, cắt ngang   Hỏi bệnh, tiền sử và khám lâm sàng  Cận  lâm  sàng: HbA1c,  siêu  âm mạch máu  chi dưới.  Vi  khuẩn  học:  số  lượng  vi  khuẩn  trung  bình/mỗi  mẫu  cấy,  loại  vi  khuẩn  phân  lập,  kháng sinh đồ.  Kỹ  thuật phân  lập vi khuẩn hiếu khí bằng  phương pháp quẹt que cấy: da xung quanh vết  loét được sát trùng bằng dung dịch cồn iod, vết  loét  chân  không  được  rửa  trước  khi  lấy mẫu.  Que cấy được đưa đến đáy vết  loét và giữ cho  tiếp xúc với vết thương tối thiểu 5 giây. Sau đó  que cấy được lấy ra cho lại vào ống nghiệm gửi  đến  phòng  vi  sinh  bệnh  viện Chợ Rẫy  để  cấy  trong vòng 15 phút.   Kỹ thuật phân lập vi khuẩn kị khí bằng kim  hút: da xung quanh vết loét được sát trùng bằng  dung dịch cồn iod, vết loét chân không được rửa  trước khi lấy mẫu. Hút trực tiếp mủ vết thương  (đáy  vết  thương)  bằng kim hút,  bơm  trực  tiếp  bệnh phẩm vào ống nghiệm có chứa dung dịch  bảo  quản,  đậy  kín  ống  nghiệm  ngay  và  giữ  thẳng đứng, di chuyển nhẹ nhàng tránh tạo bọt  khí, gửi ngay đến phòng vi sinh bệnh viện Chợ  Rẫy để cấy.   Điều  trị:  sự  phù  hợp  kháng  sinh  ban  đầu  theo kinh nghiệm với kháng sinh đồ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 63 Phân tích số liệu theo phần mềm SPSS 16.0,  các  kiểm  định  Student’s  t‐test  và  chi  bình  phương. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi  P <0,05.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU   Bảng 1: Đặc điểm chung theo nhóm tuổi  Nhóm BN Chung N = 148 (%) P < 60 tuổi n = 70 (%) ≥ 60 tuổi n = 78 (%) 70(47,3%) 78(52,7%) 148(100%) 0,51 Tuổi (năm) ± SD 51,9 ± 6,0 68,8 ± 6,8 60,8 ± 10,6 Giới Nam 35(50%) 35(44,9%) 70(47,3%) 0,53 Nữ 35(50%) 43(55,1%) 78(52,7%) Thời gian ĐTĐ (năm)* 8,0 (4,0 – 12,0) 10,0 (4,0 – 15,0) 8,0 (4,0 – 14,0) 0,22 SD: Standard Deviation – Độ lệch chuẩn    (*) Biến được trình bày giá trị trung vị (khoảng tứ vị)  Số BN tham gia nghiên cứu là 148, có 78 BN  ≥ 60 tuổi (chiếm tỉ lệ 52,7%) cao hơn nhóm < 60  tuổi (chiếm tỉ lệ 47,3%). Tuổi trung bình là 60,8 ±  10,6 tuổi (tuổi nhỏ nhất là 35, lớn nhất là 89 tuổi).  Tỉ  lệ nữ/nam = 1,11. Ở nhóm  tuổi < 60 và ≥ 60:  tuổi trung bình lần lượt là 51,9 ± 6,0 tuổi và 68,8 ±  6,8 tuổi.. Ở nhóm < 60 tuổi:  tỉ  lệ nữ/nam = 1. Ở  nhóm ≥ 60 tuổi: tỉ lệ nữ/nam = 1,23.  Thời gian phát hiện ĐTĐ  trung bình chung  là 8,0 năm (ngắn nhất  là 1 tháng, dài nhất  là 30  năm). Ở nhóm  ≥  60  tuổi:  thời gian  ĐTĐ  trung  bình là 10,0 năm, dài hơn nhóm < 60 tuổi có thời  gian ĐTĐ trung bình  là 8,0 năm. Tuy nhiên, sự  khác biệt không có ý nghĩa thống kê.   Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng theo nhóm tuổi  Nhóm BN Chung N = 148 (%) P < 60 tuổi n = 70 (%) ≥ 60 tuổi n = 78 (%) HbA1c (%) < 7 9(12,9%) 1(1,3%) 10(6,8%) 0,02 7-7,4 4(5,7%) 5(6,4%) 9(6%) ≥ 7,5 57(81,4%) 72(92,3%) 129(87,2%) Siêu âm mạch máu chi dưới Tắc hẹp 28(40%) 45(57,3%) 73(49,4%) 0,04Không tắc hẹp 42 (60%) 33(42,3%) 75(50,6%) Đa  số  BN  và  HbA1c  ≥  7,5%  (chiếm  tỉ  lệ  87,2%). Mạch máu tắc hẹp trên siêu âm chiếm tỉ  lệ  cao  (49,4%).  Ở nhóm  ≥  60  tuổi:  tỉ  lệ  tắc hẹp  mạch máu  trên siêu âm và  tỉ  lệ HbA1c  ≥ 7,5%;  đều cao hơn so với nhóm < 60 tuổi. Sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê (P = 0,02; P = 0,04).  Bảng 3: Đặc điểm vi khuẩn học theo nhóm tuổi  Trong  số  148  trường  hợp,  phân  lập  được  192  vi  khuẩn.  Số  lượng  loài  vi  khuẩn  trung  bình/mỗi  mẫu  cấy  là:  1,30  ±  0,49.  Vi  khuẩn  Gram (‐) phân lập được nhiều nhất, chiếm tỉ lệ  54,6%;  vi  khuẩn  kị  khí,  chiếm  tỉ  lệ  rất  thấp  (1,6%)  (3/148 mẫu cấy). Ở nhóm < 60  tuổi: Số  lượng vi khuẩn trung bình/mỗi mẫu cấy nhiều  hơn và tỉ lệ phân lập vi khuẩn Gram (‐), kị khí  đều  cao hơn  so  với nhóm  ≥  60  tuổi.  Sự  khác  biệt không có ý nghĩa thống kê.   Staphylococcus sp  là vi khuẩn được phân  lập  nhiều nhất  (30,9%), kế đến  theo  thứ  tự  là E.coli  Nhóm BN Chung N (%) P < 60 tuổi n (%) ≥ 60 tuổi n (%) Số lượng vi khuẩn ± SD 1,33 ± 0,53 1,27 ± 0,45 1,30 ± 0,49 0,46 Loại vi khuẩn Gram(+) 39(41,9%) 45(45,5%) 84(43,8%) 0,26 Gram(-) 52(55,9%) 53(53,5%) 105(54,6%) Vi khuẩn kị khí 2(2,2%) 1(1%) 3(1,6%) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 64 (18,3%),  Klebsiella  sp  (9,9%)  và  Enterococcus  sp  (9,9%).  Vi  khuẩn  kị  khí  phân  lập  được  rất  ít  (1,6%),  gồm  2  loại  vi  khuẩn:  Prevotella  sp  và  Bacteroides sp.  Ở  nhóm  <  60  tuổi:  Staphylococcus  sp  là  vi  khuẩn  thường  gặp  nhất  (26,9%),  kế  đến  theo  thứ tự là E.coli (21,5%), Enterococcus sp (11,8%).  Ở nhóm ≥ 60 tuổi: Staphylococcus sp là vi khuẩn  thường gặp nhất (34,7%), vi khuẩn thường gặp  xếp thứ hai là E.coli (15,3%), kế đến là Klebsiella  sp (11,2%).   Ở  nhóm  ≥  60  tuổi:  Staphylococcus  sp  và  Klebsiella sp phân lập nhiều hơn so với nhóm < 60  tuổi. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.   Kháng sinh đồ của Staphylococcus sp  Biểu đồ 3: Kháng sinh đồ của Staphylococcus sp ở  nhóm < 60 tuổi  Biểu đồ 4: Kháng sinh đồ của Staphylococcus sp ở  nhóm ≥ 60 tuổi  100%  Staphylococcus  sp  nhạy  cảm  Vancomycin. Staphylococcus  sp nhạy cảm > 90%  với:  Teicoplanin,  Fosfomycin,  Amikacin.  Ở  nhóm  <  60  tuổi:  100%  nhạy  Vancomycin  và  Teicoplanin; 96% nhạy Fosfomycin. Ở nhóm ≥ 60  tuổi:  100%  nhạy  Vancomycin;  97,1%  nhạy  Teicoplanin;  91,2%  nhạy  Fosfomycin.  Sự  khác  biệt  các  kháng  sinh  đồ  ở  2  nhóm  bệnh  nhân  không có ý nghĩa thống kê.   Kháng sinh đồ của E. coli  Biểu đồ 5: Kháng sinh đồ của E.coli ở nhóm < 60 tuổi   Biểu đồ 6: Kháng sinh đồ của E.coli ở nhóm ≥ 60 tuổi  100%  E.coli  kháng  Ampicillin;  100%  E.coli  nhạy  Imipenem  và  Meropenem;  91,7%  nhạy  Ertapenem;  81,8%  nhạy Amikacin.  Đa  số E.coli  (66,8%) kháng Fluroquinolons.  Ở nhóm < 60 tuổi: 100% nhạy Imipenem và  Meropenem; 95% nhạy Ertapenem; 77,8% nhạy  Amikacin; 70% kháng Fluroquinolons. Ở nhóm ≥  60  tuổi:  100%  nhạy  Imipenem, Meropenem  và  Ertapenem;  86,7%  nhạy  Amikacin;  60%  kháng  Fluroquinolons.  Sự  khác  biệt  các  kháng  sinh  đồ  ở  2  nhóm  bệnh nhân không có ý nghĩa thống kê.  0.00 2,000,000.00 4,000,000.00 6,000,000.00 8,000,000.00 10,000,000.00 12,000,000.00 14,000,000.00 16,000,000.00 18,000,000.00 20,000,000.00 thảm bàn trà nôi 8,500,000.00 4,500,000.00 8,500,000.00 4,500,000.00 0.00 2,000,000.00 4,000,000.00 6,000,000.00 8,000,000.00 10,000,000.00 12,000,000.00 14,000,000.00 16,000,000.00 18,000,000.00 20,000,000.00 thảm bàn trà nôi 8,500,000.00 4,500,000.00 8,500,000.00 4,500,000.00 0% 20% 40% 60% 80% 100% Kháng Nhạy 0% 20% 40% 60% 80% 100% Kháng Nhạy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 65 Kháng sinh đồ của Klebsiella sp  Biểu đồ 7: Kháng sinh đồ của Klebsiella sp ở nhóm <  60 tuổi  Biểu đồ 8: Kháng sinh đồ của Klebsiella sp ở nhóm ≥  60 tuổi  100%  Klebsiella  sp  nhạy  Imipenem  và  Meropenem;  94,4%  nhạy  Ertapenem.  100%  Klebsiella  sp  kháng  Ampicillin.  Tỉ  lệ  nhạy  Levofloxacin  còn  cao  (72,2%)  và  đa  số  E.coli  kháng Ciprofloxacin (63,9%).  Ở nhóm < 60 tuổi: 100% nhạy Imipenem và  Meropenem; 90,5% nhạy Ertapenem; 85,7% nhạy  Amikacin  và  Cefepim;  và  ở  nhóm  ≥  60  tuổi:  100% nhạy  Imipenem, Meropenem, Ertapenem,  Cefepime, Netilmicin (P > 0,05).   Tỉ  lệ  Klebsiella  sp  nhạy  Sulbactam/  Cefoperazone ở nhóm < 60 và ≥ 60 tuổi lần lượt  là: 57,1%; 37,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa  thống  kê (P =0,03).  Sự phù hợp kháng sinh theo kinh nghiệm với  kết quả kháng sinh đồ  Bảng 4: Sự phù hợp kháng sinh theo kinh nghiệm với  kháng sinh đồ theo nhóm tuổi  < 60 tuổi n=93 (%) ≥ 60 tuổi n=99 (%) Chung N=192 (%) P Có 42(45,2%) 69(69,7%) 111(57,8%) 0,001 Không 51(54,8%) 30(30,3%) 81(42,2%) Trong  192 vi khuẩn phân  lập  được,  có  81  trường  hợp  kháng  sinh  theo  kinh  nghiệm  không  phù  hợp  với  kết  quả  kháng  sinh  đồ,  chiếm tỉ lệ khá cao 42,2%. Ở nhóm ≥ 60 tuổi tỉ  lệ phù hợp kháng sinh đồ kháng sinh đồ theo  kinh  nghiệm  với  kết  quả  kháng  sinh  đồ  cao  hơn  so với nhóm < 60  tuổi. Sự khác biệt có ý  nghĩa thống kê (P = 0,001).   BÀN LUẬN  Tình trạng kiểm soát đường huyết  Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN có  HbA1c  ≥ 7,5%  (87,2%). Nghiên  cứu  của  các  tác  giả Nguyễn Thị Bích Đào, Lê Quốc Tuấn(10), 80%  bệnh nhân có HbA1c ≥ 7,5%. Điều này cho thấy  kiểm soát đường huyết kém là một trong những  yếu tố nguy cơ loét chân trên BN ĐTĐ.  Ở nhóm ≥ 60, 92,3% bệnh nhân có HbA1c ≥  7,5%;cao hơn so với nhóm < 60 tuổi (81,4%). Sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống  kê  (P  =  0,02).  Nhóm  bệnh  nhân  ≥  60  tuổi  kiểm  soát  đường  huyết kém hơn so với nhóm < 60 tuổi, có thể do  nhiều  nguyên  nhân  ảnh  hưởng  đến  việc  tuân  thủ điều trị như: nhận thức kém về bệnh so với  người trẻ, tình trạng lão khoa như có nhiều bệnh  lý đi kèm ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bằng  thuốc  (sa  sút  trí  tuệ, Alzheimer,  tai  biến mạch  máu não), sử dụng nhiều thuốc, cần sự chăm  sóc của người khác.   Đặc điểm siêu âm mạch máu chi dưới  Nhóm  ≥  60  tuổi  có  tắc  hẹp mạch máu  là  57,7%,  trong khi nhóm < 60  tuổi  tỉ  lệ này chỉ  là  40%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =0,04).  Tỉ lệ biến chứng mạch máu do ĐTĐ thường tăng  theo  thời gian mắc  ĐTĐ và mức  độ kiểm  soát  đường  huyết  kém.  Sự  khác  biệt  là  do  ở NCT  thường có  thời gian mắc ĐTĐ dài hơn và mức  độ kiểm soát đường huyết kém so với nhóm < 60  tuổi; Ngoài ra NCT còn có hiện tượng “lão hóa”  hệ  động mạch  và  thường mắc  bệnh  lý  gây  xơ  vữa  động mạch  (tăng huyết  áp)  là  yếu  tố  góp  phần làm tăng tỉ lệ tắc hẹp mạch máu.  0% 20% 40% 60% 80% 100% Kháng Nhạy 0 20 40 60 80 100 Kháng Nhạy Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 66 Đặc điểm vi khuẩn học  Chúng tôi phân  lập được 192 vi khuẩn trên  148  bệnh  nhân.  Số  lượng  vi  khuẩn  trung  bình/mỗi mẫu  cấy  là:  1,30  ±  0,49.  Số  lượng  vi  khuẩn trung bình/mỗi mẫu cấy ở nhóm < 60 tuổi  là 1,33 ± 0,53, nhiều hơn so với nhóm ≥ 60 tuổi là  1,27 ± 0,45 (P >0,05). Kết quả này cũng tượng tự:  như nghiên  cứu  của Nguyễn Thị Bích Đào, Lê  Quốc Tuấn có số lượng vi khuẩn trung bình/mỗi  mẫu cấy  là: 1,24 ± 0.43(10) và M. Zubair  là 1,2(16).  Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng  vi  khuẩn  trung  bình/mỗi mẫu  cấy,  cao  hơn  so  với  kết  quả  của  các  tác  giả M. Amini(1),  và  J.  Konar(8). Điều này có thể là do nhiễm trùng bàn  chân nặng là do nhiễm nhiều loại vi khuẩn hơn  nhiễm trùng nhẹ. Nghiên cứu về các mức độ loét  chân theo phân độ Wagner, chúng tôi ghi nhân tỉ  lệ nhiễm  trùng bàn chân sâu và nặng chiếm đa  số với 97,3% vết loét độ 2 trở lên, trong đó 44,7%  là vết loét độ 4. Tỉ lệ này cao hơn kết quả của các  nghiên cứu trước đây(1,8).    Vi  khuẩn  thường  gặp  nhất  trong  nghiên  cứu của chúng tôi Staphylococcus sp (30,9%), kế  đến  là  E.coli  (18,3%),  Klebsiella  sp  (9,9%)  và  Enterococcus sp (9,9%).  Ở nhóm < 60 tuổi: Staphylococcus sp (26,9%) là  vi  khuẩn  thường  gặp  nhất,  kế  đến  là  E.coli  (21,5%),  Enterococcus  sp  (11,8%).  Ở  nhóm  ≥  60  tuổi:  Staphylococcus  sp  là  vi  khuẩn  thường  gặp  nhất (34,7%), kế đến là E.coli (15,3%) và Klebsiella  sp  (11,2%).  Nghiên  cứu  của  Nguyễn  Thị  Bích  Đào,  Lê  Quốc  Tuấn(10)  cũng  ghi  nhận  Staphylococcus sp (37,1%)và E.coli (14,5%). Mặc dù  thời gian tiến hành 2 nghiên cứu có khác nhau,  nhưng kết quả thu được tương tự nhau, có thể là  do nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả này(10)  tuy  thời  điểm  nghiên  cứu  khác  nhau  nhưng  cùng thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến y  tế  cuối  cùng  tại  khu  vực  phía Nam Việt Nam  nên  thường  tiếp nhận bệnh nhân  của khu vực  đồng bằng sông Cửu Long, do đó dân số nghiên  cứu  có  thể  có  đặc  điểm  chung  và mức  độ  tổn  thương  loét  chân  tương  đối giống nhau  (đa  số  vết  loét  sâu). Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nhận  thấy, xu hướng nhiễm  trùng bàn chân ĐTĐ do  Staphylococcus sp ngày càng tăng và nhiễm E. coli  ngày  càng giảm. Trong khi  đó kết quả  của  các  tác giả E. Bansal(4), J. Konar(8), AK. Pappu(10) và P.  Shanmugan(14),  đều  có  Pseudomonas  sp  là  vi  khuẩn phân  lập  được  nhiều  nhất.  Sự  thay  đổi  phân bố của các  loại vi khuẩn  trên vết  loét bàn  chân ĐTĐ giữa các nghiên cứu  trên  là do khác  biệt nhiều yếu tố như: vị trí địa lý, đặc điểm sử  dụng kháng  sinh,  đặc  điểm vết  loét,  thời  điểm  nghiên cứu  Kháng sinh đồ  Kháng sinh đồ của Staphylococcus sp  Staphylococcus  sp  nhạy  cảm  Vancomycin  chiếm  tỉ  lệ  100%. Không  có  sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa thống kê về đặc điểm kháng sinh đồ giữa  2 nhóm  bênh nhân. Kết  quả  trong nghiên  cứu  của Nguyễn Thị Bích Đào, Lê Quốc Tuấn(10), M.  Amini(1),  J.  Konar(8)  cũng  tương  tự.  98,3%  Staphylococcus sp nhạy Teicoplanin ; 91,7% nhạy  Fosfomycin; 92,5% nhạy Amikacin. Kết quả này  cũng tương tự như kết quả của Lê quốc Tuấn: tỉ  lệ  nhạy  cảm  Teicoplanin  và  Fosfomycin,  Amikacin lần lượt là: 93,3%; 100%; 20%(10).   Kháng sinh đồ của E.coli  Tỉ  lệ  nhạy  E.coli  với  Sulbactam/  Cefoperazone  và  Cefepime  lần  lượt  là:  77,7;  64,9%;  tỉ  lệ  nhạy  cảm  này  cao  hơn  so  với  các  Cephalosporins đã dùng nhiều như Ceftriaxone  và Ceftazidime  (38,2% và 45,9%). Sự nhạy  cảm  của  E.coli  với  Cephalosporins  thế  hệ  3  trong  nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với kết quả  trong nghiên  cứu  của  tác giả Nguyễn Thị Bích  Đào, Lê Quốc Tuấn: tỉ lệ nhạy cảm của E.coli với  Ceftriaxone,  Ceftazidime  lần  lượt  là  11,1%;  33,3%. Điều này là có thể do Cephalosporins thế  hệ 3 hiện nay ít sử dụng hơn, nên tỉ lệ nhạy cảm  tăng dần; tuy nhiên tỉ lệ này vẫn còn khá thấp.  E.coli  nhạy  với  Imipenem, Meropenem  là  100%;  94,3%  nhạy  Ertapenem;  81,8%  nhạy  Amikacin.  Kết  quả  này  cũng  được  ghi  nhận  trong nghiên cứu của các  tác giả Nguyễn Thị  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học 67 Bích  Đào,  Lê  Quốc  Tuấn(10),  E.  Bansal(4),  NS.  Raja(13).  63,9%  E.coli  kháng  Ciprofloxacin  và  62,2%  kháng Levofloxacin.  Điều  này  cũng  có  thể  là  do  việc  sử  dụng  bừa  bãi  kháng  sinh  nhóm Fluoroquinolones uống trong cộng đồng  chúng ta.   Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về  đặc điểm kháng sinh đồ giữa 2 nhóm bênh nhân.  Kháng sinh đồ của Klebsiella sp  100%  Klebsiella  sp  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nhạy:  Imipenem, Meropenem;  94,4%  nhạy  Ertapenem;  94,4%  nhạy  Cefepime.  100%  Klebsiella  sp kháng Ampicillin. Nghiên  cứu  của  tác giả Nguyễn Thị Bích Đào, Lê Quốc Tuấn(10).  Trong  nhóm  Fluoroquinolons,  tỉ  lệ  nhạy  Levofloxacin còn cao  (72,2%) và đa số Klebsiella  sp  kháng  Ciprofloxacin  (63,9%).  Kết  quả  của  chúng  tôi có  tỉ  lệ đề kháng của Klebsiella sp với  Ciprofloxacin  (63,9%)  cao  hơn  so  với  kết  quả  trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Đào, Lê  Quốc Tuấn(10)  là 57,1%. Điều này cũng có thể  là  do sự sử dụng rộng rãi trong cộng động kháng  sinh  nhóm  Fluoroquinolones  uống,  đặc  biệt  là  Ciprofloxacin.  Tỉ  lệ  nhạy  cảm  của  Klebsiella  sp  với  Sulbactam/Cefoperazone vở nhóm ≥ 60 tuổi, cao  hơn  so  với  nhóm  <  60  tuổi.  Sự  khác  biệt  có  ý  nghĩa thống kê (P =0,03).   Phân  tích kết quả về  tỉ  lệ nhạy cảm của các  kháng sinh còn lại giữa 2 nhóm bệnh nhân thì sự  khác biệt này không có ý nghĩa thống kê   Sự phù hợp kháng sinh theo kinh nghiệm với  kết quả kháng sinh đồ  Kết  quả  nghiên  cứu  chúng  tôi  thấy  có  42,2%  trường  hợp  kháng  sinh  theo  kinh  nghiệm không phù hợp với kết quả kháng sinh  đồ. Nghiên  cứu  của  JL.  Richard(12)  thực  hiện  năm  2010  tại  Pháp,  cũng  ghi  nhận  tỉ  kháng  sinh theo kinh nghiệm không phù hợp với kết  quả kháng sinh đồ là 56%. Mặc dù có sự khác  biệt về địa điểm thực hiện nghiên cứu và tình  hình  sử  dụng  kháng  sinh  tại  nơi  thực  hiện  nghiên  cứu,  nhưng  cả  2  nghiên  cứu  đều  cho  thấy  có  tỉ  lệ  cao về việc  sử dụng kháng  sinh  theo kinh nghiệm không phù hợp với kết quả  kháng sinh đồ. Điều này đặt ra một vấn đề lớn  là việc dự đoán vi khuẩn gây bệnh trước khi có  kết quả  cấy  định danh và kháng  sinh  đồ  làm  sao cho có độ phù hợp cao hơn?   Ở nhóm ≥ 60 tuổi, tỉ lệ phù hợp kháng sinh  đồ kháng sinh đồ theo kinh nghiệm với kết quả  kháng sinh đồ là 69,7%, cao hơn so với nhóm <  60 tuổi (45,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê  (P =0,01). Điều này có  thể  là do  ở nhóm người  cao tuổi nhiễm trùng bàn chân thường nặng hơn  và thường có bệnh lý nhiễm trùng khác đi kèm  (ví  dụ:  viêm  phổi);  nên  các  kháng  sinh mạnh,  phổ rộng và kết hợp thường được chỉ định nhiều  hơn so với nhóm < 60 tuổi.   KẾT LUẬN  Tỉ lệ nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ típ 2 ở bệnh  nhân ≥ 60 tuổi chiếm 52,7%.   Tỉ  lệ HbA1c  ≥  7,5%  chiếm  87,2%. Ở nhóm  bệnh nhân ≥ 60 tuổi kiểm soát đường huyết kém  hơn so với nhóm < 60 tuổi (P =0,02).   Ở nhóm ≥ 60 tuổi có tỉ lệ tắc hẹp mạch máu  chi dưới trên siêu âm cao hơn so với nhóm < 60  tuổi (P =0,04).  Vi khuẩn thường gặp nhất ở cả 2 nhóm bệnh  nhân  theo  thứ  tự  là:  Staphylococcus  sp,  E.  coli,  Enterococcus sp, Klebsiella sp và Enterococcus sp (P  >0,05). Vi khuẩn kị khí phân lập được rất ít.  Ở cả 2 nhóm bệnh nhân: đa số Staphylococcus  sp  nhạy Vancomycin,  Teicoplanin,  Fosfomycin;  đa  số  E.coli  nhạy  với  nhóm  Carbapenems,  Sulbactam/Cefoperazone, Amikacin.   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 4 * 2014 68 Ở  nhóm  bệnh  nhân  ≥  60  tuổi,  Klebsiella  sp  nhạy  cảm  với  Sulbactam/Cefoperazone  hơn  so  với nhóm < 60 tuổi (P =0,03).   Kháng  sinh  theo  kinh  nghiệm  không  phù  hợp với kết quả kháng sinh đồ chiếm  tỉ  lệ khá  cao. Nhóm bệnh nhân ≥ 60  tuổi có sự phù hợp  kháng sinh theo kinh nghiệm với kết quả kháng  sinh đồ hơn so với nhóm < 60 tuổi (P = 0,001).  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. American  Diabetes  Association.  (2010).  “Diagnosis  and  classification  of diabetes mellitus”. Diabetes  care. 33(Supplement  1): p. S62‐S69. 33(1), pp. 62‐69.  2. Amini M., et al (2013). ʺDetermination of the risistance pattern  of prevalent  aerobic  bacterial  infections diabetic  foot ulcerʺ.  Iranian journal of pathology, 8(1), pp. 21‐26.  3. Bader M.S. (2008). ʺDiabetic foot infectionʺ. Am Fam Physician,  78(1), pp. 71‐79.  4. Bansal E., et al (2008). “Spectrum of microbial flora in diabetic  foot ulcers”. Indian Journal of Pathology and Microbiology, 51(2),  pp. 204‐208.  5. Bohannon N. J. (1988). ʺDiabetes in the elderly. A unique set  of management challengesʺ. Postgrad Med J, 84(5), pp. 283‐295.  6. Hayat A. S, et al (2011). ʺStudy for Microbiological Pattern and  In vitro Antibiotic Susceptibility  in patients having Diabetes  foot  Infections  at  Tertiary  Care  Hospital  in  Abbottabadʺ.  Worid Applied Sciences Journal, 12 (2), pp. 123‐131.  7. Kish  T. D.,  et  al  (2010).  “Treatment  of  skin  and  soft  tissue  infections  in  the Elderly: A  review”. The American  Journal  of  Geriatric Pharmacotherapy, 8(6), pp. 485‐513.  8. Konar J., Das S. (2013). “Bacteriological profile of diabetic foot  ulcers, with a  special  reference  to antibiogram  in a Tertiary  Care Hospital in Eastern India”. Journal of Evolution of Medical  and Dental Science, 2(48), pp. 9323‐9328.  9. Lipsky  B.  A.,  et  al.  ʺ2012  Infectious  Diseases  Society  of  America  clinical  Practice  Guideline  for  the  Diagnosis  and  Treatment of Diabetic Foot Infectionsʺ. Clin Infect Dis, 54(12),  pp. 132‐173.  10. Nguyễn Thị Bích Đào và Lê Quốc Tuấn (2012). “Nghiên cứu  đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đái tháo  đường  type 2 có nhiễm  trùng bàn chân”. Tạp chí Y học  thực  hành, 16(1), tr 390‐394.  11. Pappu A. K., et al (2011).  ʺMicrobiological profile of diabetic  foot ulcerʺ. Calicut Med Journal, 9(3), pp. 1‐4.  12. Richard  J.  L.,  et  al  (2011).  ʺManagement  of  patients  hospitalized  for diabetic  foot  infection:  results of  the French  OPIDIA studyʺ. Diabetes Metab, 37(3), pp. 208‐215.  13. Raja N. S. (2007). ʺMicrobiology of diabetic foot infections in a  teaching  hospital  in Malaysia:  a  retrospective  study  of  194  casesʺ.  Journal  of microbiology  immunology  and  infection.  40(1),  pp. 39‐44.  14. Shanmugam P., et al (2013). ʺThe bacteriology of diabetic foot  ulcers, with a special reference to multidrug resistant strainsʺ.  J Clin Diagn Res, 7(3), pp. 441‐445.  15. Taherpor A., et al (2007). ʺBactriology of Diabetic foot lesionsʺ.  Iran J Endocrinol Metabol, 1(4), pp. 11‐18.  16. Zubair M., et al (2010).  ʺClinico‐bacteriology and risk factors  for  the  diabetic  foot  infection  with  multidrug  resistant  microorganisms  in north  Indiaʺ. Biological and Medicine, 2(4),  pp. 22‐34.  Ngày nhận bài báo:       01/07/2014  Ngày phản biện đánh giá bài báo:   22/07/2014  Ngày bài báo được đăng:     30/08/2014