Vô tinh bế tắc do lao: Chẩn đoán và xử trí hiếm muộn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 VÔ TINH BẾ TẮC DO LAO: CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HIẾM MUỘN Nguyễn Thành Như*, Dương Quang Trí**, Trần Văn Sáng** TÓM TẮT Mở đầu: Lao mào tinh – tinh hoàn là một nguyên nhân hiếm gặp gây ra hiếm muộn nam do làm tắc đường dẫn tinh. Mục tiêu: khảo sát các biện pháp chẩn đoán và xử trí hiếm muộn nam do lao. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhân điều trị vô tinh do bế tắc tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004. Tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng. Kết quả: 7 trường hợp vô tinh bế tắc do lao. 6/7 trường hợp có tiền sử lao phổi. Tất cả đều sinh tinh bình thường, đường dẫn tinh tắc nhiều chỗ: mào tinh và toàn bộ ống dẫn tinh. Xử trí hiếm muộn bằng thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng được trích từ mào tinh hay tinh hoàn. Bàn luận: Chẩn đoán vô tinh bế tắc do lao dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng; phẫu thuật thám sát bìu có thể không cần thiết. Điều trị hiếm muộn do lao chỉ bằng thụ tinh trong ống nghiệm. Kết luận: Chẩn đoán vô tinh bế tắc do lao dựa trên lâm sàng. Bệnh nhân có thể có con sinh học bằng thụ tinh trong ống nghiệm. ABSTRACT TUBERCULAR OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA: DIAGNOSIS AND INFERTILITY TREATMENT. Nguyen Thanh Nhu, Duong Quang Tri, Tran Van Sang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 310 - 313 Introduction: Testicular and epididymal tuberculosis is a rare cause of obstructive male infertility. Objective: evaluation of diagnosis and treatment of tubercular infertility. Patients and methods: Obstructive azoospermic patients at Binh Dan hospital from October 2000 to November 2004. Clinical prospective longitudinal analysis. Results: 7 cases of tubercular obstructive azoospermia. 6/7 had pulmonary tuberculosis. Spermatogenesis were normal, spermatic tract had more than two obstructive sites: epididymis and the whole vas. Infertility treatment was invitro fertilization with epididymal or testicular sperm retrieval. Discussions: Diagnosis of tubercular obstructive azoospermia was based on history and physical examination; scrotal exploration might not be necessary. Infertility treatment was only invitro fertilization. Conclusions: Diagnosis of tubercular obstructive azoospermia was based on clinical signs. The patients could be biological fathers by invitro fertilization. MỞ ĐẦU Vô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh tinh trong tinh dịch do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh(1). VTBT chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những nguyên nhân hiếm muộn do vô tinh nói riêng: 19-43% (4,7) và hiếm muộn nói chung: 3-14%(11,13). Lao mào tinh - tinh hoàn là một trong những nguyên nhân gây tắc. Nghiên cứu này nhằm khảo sát khả năng chẩn đoán và xử trí hiếm muộn nam do lao mào tinh – tinh hoàn. * Bệnh viện Bình Dân, TP. HCM. ** Đại Học Y Dược, TP. HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Những bệnh nhân điều trị vô tinh do bế tắc tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004. Tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng. Tinh dịch đồ sau khi quay ly tâm, thử hai lần đều không có tinh trùng. Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và tham gia vào nghiên cứu. Bệnh nhân được ghi nhận tuổi, nghề nghiệp, nơi cư trú, thời gian lập gia đình, tuổi vợ, tiền sử thụ thai của cả hai vợ chồng, tiền sử viêm nhiễm đường niệu dưới, viêm tinh hoàn - mào tinh, lao phổi, lao mào tinh. Khám tinh hoàn. Xét nghiệm FSH và testosteron trước mổ. Siêu âm bìu và siêu âm qua ngả trực tràng Phẫu thuật thám sát bìu kèm chụp ống dẫn tinh lúc mổ, sinh thiết nhân xơ để xác định nguyên nhân, vị trí tắc và sự thông thương của ống dẫn tinh. KẾT QUẢ Từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004, 83 trường hợp VTBT mắc phải đã được chúng tôi phẫu thuật thám sát bìu tại bệnh viện Bình Dân, trong đó có 7 trường hợp do lao (8,43%). Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 28,16±3,47. 6 trường hợp có tiền sử lao phổi. 4 trường hợp có tiền sử ap1-xe bìu dò mủ, trong đó có 3 trường hợp đã có điều trị lao tinh hoàn – mào tinh. 6 trường hợp bệnh nhân bị không xuất tinh thứ phát, 1 trường hợp vô tinh với thể tích tinh dịch < 1ml. Siêu âm bìu ghi nhận nang mào tinh trong 7 trường hợp. Siêu âm qua ngả trực tràng ghi nhận vôi hoá ống phóng tinh trong 5 trường hợp, 2 trường hợp có nang tuyến tiền liệt. 6 trường hợp lao mào tinh, sinh thiết mào tinh lúc mổ ghi nhận có nang lao với chất bã đậu và đại bào Langhans. 1 trường hợp không có bệnh sử lao nhưng khi mổ có áp-xe lao mào tinh, kết quả sinh thiết là mô lao. Tất cả 7 trường hợp tắc mào tinh do lao được chẩn đoán xác định qua sinh thiết mào tinh lúc mổ và/hoặc cấy dịch có M.tuberculosis. Cấy dịch tìm M.tuberculosis chỉ thực hiện được ở 4/7 bệnh nhân lao, trong đó có 2 trường hợp dương tính. Vị trí tắc trong 7 trường hợp lao: tắc mào tinh với nang lao to ở đuôi mào tinh, có 3 trường hợp có nang lao đầu mào tinh; tắc toàn bộ ống dẫn tinh với ống dẫn tinh ứ dịch từng đoạn. Lao tinh hoàn - mào tinh không điều trị được bằng nối ống dẫn tinh – mào tinh. 4 trường hợp bệnh nhân chọn điều trị bằng thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trích từ mào tinh (2 trường hợp) và tinh hoàn (2 trường hợp). BÀN LUẬN Theo Dohle(2) và Wong(15), lao tinh hoàn-mào tinh là một trong những nguyên nhân gây tắc mào tinh, ống dẫn tinh. Vấn đề là làm sao chẩn đoán lao mào tinh và liệu VTBT do lao có thể điều trị được bằng phẫu thuật nối thông hay không? Cho tới nay, lao tinh hoàn – mào tinh vẫn là một thể nặng và ít gặp của bệnh lao. Tại Mỹ, hàng năm, chỉ có 1,2% trường hợp lao niệu sinh dục nguyên phát (bao gồm lao tinh hoàn – mào tinh) (5). Hiện tại, trên thế giới có rất ít báo cáo về lao tinh hoàn – mào tinh(5). Do đuôi mào tinh có mạch máu phong phú, nên lao mào tinh thường bắt đầu tại đây(5). Tổn thương từ đuôi mào tinh lan tỏa ra toàn bộ mào tinh, ống dẫn tinh và tinh hoàn. 34% lao cả hai bên mào tinh và có thể gây VTBT(2) do hiện tượng tạo sẹo hẹp ở mào tinh, ống dẫn tinh, ống phóng tinh(15). Thường vi trùng lao đi từ tuyến tiền liệt bị nhiễm lao, theo ống dẫn tinh hay bạch mạch để đến mào tinh. Ống dẫn tinh thường sưng to từng đoạn, gây bế tắc(12). Vi trùng lao cũng có thể đến mào tinh qua đường máu(5). Lao mào tinh có thể kết hợp với lao thận, cũng có thể là tổn thương lao duy nhất của hệ niệu - sinh dục, và khi đó M. tuberculosis không thể tìm thấy trong nước tiểu(5). Trong nghiên cứu này, chẩn đoán lao mào tinh được xác định qua sinh thiết mào tinh khi mổ thám sát bìu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 Tiền sử lao ở bệnh nhân có nhân cứng mào tinh gợi ý viêm lao mào tinh. 6/7 bệnh nhân của chúng tôi có tiền sử bị lao phổi và/hoặc lao mào tinh đã có điều trị. Một trường hợp chỉ có tiền sử sưng bìu. Không có trường hợp nào kèm lao hệ niệu. Theo Johnson(5), 70% trường hợp lao mào tinh thường có tiền sử bệnh lao. Không xuất tinh thứ phát sau nhiễm lao là một đặc điểm quan trọng không được các tác giả khác đề cập tới(5). Chúng tôi có 85,7% (6/7) trường hợp bệnh nhân không xuất tinh được khi giao hợp. Không xuất tinh có lẽ do tắc ống phóng tinh hai bên do lao. Siêu âm qua ngả trực tràng giúp chẩn đoán tắc ống phóng tinh. Ống phóng tinh bình thường không thấy trên siêu âm qua ngả trực tràng, nhưng khi bị giãn thì có thể thấy được (3). Những bất thường hay gặp khác trong VTBT có thể phát hiện được qua siêu âm qua ngả trực tràng là nang ống Muller hay nang xoang niệu dục và canxi hoá ống phóng tinh(14). Chúng tôi có 71,43% (5/7) bệnh nhân có vôi hoá ống phóng tinh trên siêu âm qua ngả trực tràng.. Chỉ định chính của siêu âm bìu là chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh, u tinh hoàn, nang mào tinh và tràn dịch tinh mạc(9). 7 bệnh nhân của nghiên cứu này đều có nang maò tinh trên siêu âm bìu, nhưng không đặc hiệu. Trong trường hợp không kèm lao niệu, chẩn đoán lao mào tinh sẽ khó khăn hơn. Ở các bệnh nhân lao mào tinh trong nghiên cứu của chúng tôi, xét nghiệm tìm M. tuberculosis trực tiếp trong nước tiểu hay thử nghiệm PCR (Polymerase Chain Reaction) nước tiểu đều cho kết quả âm tính. Có thể giải thích điều này do bệnh nhân lao mào tinh của chúng tôi không kèm lao hệ niệu. Cấy dịch nang lao tìm M. tuberculosis cho kết quả dương tính thấp (chỉ có hai trường hợp dương tính). Khi thám sát bìu, đặc điểm của 7 trường hợp lao mào tinh là tinh mạc rất dính, lòng ống dẫn tinh tắc hoàn toàn, hoặc tắc ở nhiều vị trí khác nhau nên không thể nối thông được. Do vậy, nếu khi đến khám vô sinh, bệnh nhân đã có chẩn đoán rõ là lao mào tinh (sinh thiết mào tinh với kết quả lao, áp-xe lạnh bìu vỡ mủ), theo chúng tôi không cần thiết thám sát bìu. Trong trường hợp chẩn đoán lao trước mổ không chắc chắn, nếu thám sát bìu ghi nhận mào tinh có nang lao với chất bã đậu điển hình thì nên ngừng cuộc mổ, sinh thiết mào tinh, không cần chụp ống dẫn tinh. Trong vô sinh bế tắc do lao mào tinh, biện pháp duy nhất để có con sinh học là thụ tinh trong ống nghiệm với tinh trùng trích từ tinh hoàn hay mào tinh. Vi phẫu thuật hút tinh trùng mào tinh (MESA)(10) hay hút qua da (PESA)(8), hay phẫu thuật trích tinh trùng từ tinh hoàn để thụ tinh trong ống nghiệm. Đó cũng là ý kiến của Kondoh(6). KẾT LUẬN Chẩn đoán vô tinh bế tắc do lao dựa trên lâm sàng: không xuất tinh thứ phát, tiền sử lao phổi và/hoặc lao tinh hòan- mào tinh. Thám sát bìu để khẳng định chẩn đoán. Phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh không khả thi. Bệnh nhân có thể có con sinh học bằng thụ tinh trong ống nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Colpi G.M., Hargreave T.B., Papp G.K., Pomerol J.M., Weidner W. (2000), “Obstructive azoospermia”, Guidelines on infertility, European association of urology, pp.24-29. 2. Dohle G. R. (2003), “Inflammatory-associated obstructions of the male reproductive tract”, Andrologia, 35, pp.321–324. 3. Honig S.C. (1994), “New diagnostic techniques in the evaluation of anatomic abnormalitites of the infertile male”, Urol Clin North Amer, 21 (3), pp.417-432. 4. Jarow J.P., Sigman M. (1999), “Office evaluation of the subfertile male” AUA update series, lesson 23, vol 18, pp.177-183. 5. Johnson W.D. Jr, Johnson Ch.W., Lowe F.C. (2002), “Tuberculosis and parasitic diseases of the genitourinary system”, Campbell’s Urology, 8th Ed, W.B.Saunders, Philadelphia, pp.743-795. 6. Kondoh N., Fujimoto M., Takeyama M., Nakamura Y., Kitamura M., Matsumiya K., Okuyama A. (1999), “Treatment of azoospermic patient with genitourinary tuberculosis: a case report”, Hinyokika Kiyo, 45 (3), pp.199-201. 7. Nguyễn Thành Như, Nguyễn Ngọc Tiến, Phạm Hữu Đương, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Văn Hiệp (2001), “Tình hình chẩn đoán và điều trị hiếm muộn nam tại bệnh viện Bình Dân từ 9/1999 đến 8/2000”, Y học Việt Nam, 258-259-260 (4-5-6), tr.120- 124. 8. Nguyễn Thành Như, Phạm Hữu Đương, Nguyễn Ngọc Tiến, Vũ Lê Chuyên, Vương Thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường, Phùng Huy Tuân, Đỗ Quang Minh, Đặng Quang Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Vinh, Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2005), “Nhân 300 trường hợp trích tinh trùng từ mào tinh và tinh hoàn để thực hiện vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng”, Y học Việt Nam, 313, tr.894-903. 9. Pierik F.H., Dohle G.R., van Muiswinkel J.M., Vreeburg J.T., Weber R.F. (1999), “Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men?”, J Urol, 162 (5), pp.1618- 1620. 10. Sadeghi-Nejad H., Oates R.D. (1999), “Male reproductive dysfunction”, Manual of Urology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp.164-184. 11. Silber S.J. (2000), “Evaluation and treatment of male infertility”, Clinical obstetrics and gynecology, 43(4), pp.854- 888. Bladou F. (1993), “Azoospermies”, Progres en urologie, Guide pratique de l’infertilite masculine, pp.32-39. 12. Tanagho E.A. (2004), “Specific infections of the genitourinary tract”, Smith’s General Urology, 16th Ed, Lange Medical Books / McGraw-Hill, New York, pp.228- 244. 13. Trần Quán Anh, Nguyễn Bửu Triều, Trần Thị Trung Chiến, Tôn Thất Bách, Phan Thị Phi Phi, Trần Thị Chính, Lê Văn Vệ, Nguyễn Phương Hồng (2005), “Bước đầu nghiên cứu nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị vô sinh nam giới”, Y Học Việt Nam, 313, tr.886-893. 14. Turek P.J. (2004), “Male infertility”, Smith’s General Urology, 16th Ed, Lange Medical Books / McGraw-Hill, New York, pp.678-712. 15. Wong Ting-Wa, Strauss F.H., Warner N.E. (1973) “Testicular biopsy in the study of male infertility. Posttesticular causes of infertility”, Arch Pathol, 95 (3), pp.160-164. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6