Bài giảng Chẩn đoán và điều trị suy tim: Có gì mới trong năm 2015-2016 - Phạm Nguyễn Vinh

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM: CÓ GÌ MỚI TRONG NĂM 2015-2016 PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM 1 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Phân loại suy tim 2 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (1) 3 1. Bệnh động mạch vành • Nhồi máu cơ tim* • Thiếu máu cục bộ cơ tim* 2. Tăng tải áp lực mạn • Tăng huyết áp* • Bệnh van tim gây nghẽn* 3. Tăng tải thể tích mạn • Bệnh hở van • Dòng chảy thông trong tim (trái qua phải) • Dòng chảy thông ngoài tim 4. Bệnh cơ tim dãn nở không TMCB • Rối loạn di truyền hoặc gia đình • Rối loạn do thâm nhiễm* • Tổn thương do thuốc hoặc nhiễm độc • Bệnh chuyển hóa* • Virus hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (2) 5. Rối loạn nhịp và tần số tim • Loạn nhịp chậm mạn tính • Loạn nhịp nhanh mạn tính 6. Bệnh tim do phổi • Tâm phế • Rối loạn mạch máu phổi 7. Các tình trạng cung lượng cao 8. Rối loạn chuyển hóa • Cường giáp • Rối loạn dinh dưỡng (Td: beriberi) 9. Nhu cầu dòng máu thái quá (excessive blood flow requinement) • Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống • Thiếu máu mạn 4 • Các trường hợp này còn có thể đưa đến suy tim PXTM bảo tồn. Dòng chảy thông (shunt); TMCB: thiếu máu cục bộ Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Nguyên nhân suy tim tâm trương • Bệnh động mạch vành • Tăng huyết áp • Hẹp van động mạch chủ • Bệnh cơ tim phì đại • Bệnh cơ tim hạn chế 5 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Quy trình chẩn đoán suy tim TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 6 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim PXTM bảo tồn 1. Có triệu chứng cơ năng và/hoặc thực thể của suy tim 2. PXTM bảo tồn (LVEF ≥ 50%) 3. Tăng Natriuretic Peptide (BNP > 35 pg/ml và/hoặc NT-proBNP > 125 pg/ml) 4. Chứng cứ biến đổi cấu trúc và chức năng của suy tim TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 7 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khảo sát di truyền bệnh nhân suy tim • BCT phì đại (HCM) • BCT dãn nở (DCM) • Loạn sản thất phải gây loạn nhịp (ARVC) • BCT hạn chế • BCT không lên chặt (non-compaction cardiomyopathies) – HCM: 20 gens, 1400 neutations đã xác định – DCM: 50% vô căn/ 1/3 nhóm vô căn do di truyền 50 gens đã xác định – ARVC: 10 gens đã xác định TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 8 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Mục tiêu điều trị suy tim • Giảm tử vong • Giảm nhập viện • Cải thiện triệu chứng cơ năng, chất lượng cuộc sống 9 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Quy trình điều trị suy tim có t/c cơ năng kèm PXTM giảm TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 10 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống/ST PXTM giảm TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 11 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Liều lượng lợi tiểu thường dùng/ suy tim TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 12 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Các thuốc khác được sử dụng điều trị suy tim PXTM giảm kèm NYHA II- IV (1) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 13 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Các thuốc khác được sử dụng điều trị suy tim PXTM giảm kèm NYHA II- IV (2) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 14 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Các thuốc khác được sử dụng điều trị suy tim PXTM giảm kèm NYHA II- IV (3) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 15 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Các thuốc có thể làm nặng suy tim PXTM giảm kèm NYHA II- IV TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 16 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Điều trị bằng máy phá rung cấy được (ICD) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 17 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Điều trị tái đồng bộ tim (CRT) (1) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 18 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Điều trị tái đồng bộ tim (CRT) (2) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 19 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Điều trị suy tim PXTM bảo tồn (HFpEF) • Không biện pháp điều trị giúp giảm tử vong HFpEF • Điều trị chính: nguyên nhân HFpEF • Điều trị các bệnh kèm theo • Điều trị T/C cơ năng, thực thể 20 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo điều trị suy tim PXTM bảo tồn (HFpEF) và suy tim PXTM trung gian (HFmrEF) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 21 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Hiệu quả trên tử vong của điều trị suy tim PXTM bảo tồn • UCMC, chẹn thụ thể AG II, chẹn beta, đối kháng aldosterone: không nghiên cứu chứng minh giảm tử vong • Người cao tuổi: Nebivolol giảm tử vong và nhập viện HFrEF, HFpEF hoặc HFmrEF* TL: * Van Veldhuisen DJ et al. J Am Coll Cardiol 2009, 53: 2150-2158 * Flather MD et al. Eur Heart J 2005: 26: 215-225 22 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Điều trị loạn nhịp tim trên bệnh nhân suy tim 23 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo xử trí tần số thất nhanh trên b/n suy tim kèm RN trong bệnh cảnh cấp hay mạn (1) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 24 - NYHA IV: - Sốc điện - Amiodarone - Digoxin - NYHA I- III: - Chẹn beta - Digoxin - Huỷ nút N-T Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo xử trí tần số thất nhanh trên b/n suy tim kèm RN trong bệnh cảnh cấp hay mạn (2) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 25 - NYHA IV: - Sốc điện - Amiodarone - Digoxin - NYHA I- III: - Chẹn beta - Digoxin - Huỷ nút N-T Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo xử trí tần số thất nhanh trên b/n suy tim kèm RN trong bệnh cảnh cấp hay mạn (3) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 26 - NYHA IV: - Sốc điện - Amiodarone - Digoxin - NYHA I- III: - Chẹn beta - Digoxin - Huỷ nút N-T Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo xử trí loạn nhịp thất nhanh/ST (1) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 27 - Loạn nhịp thất: K+ ↓, Mg++ ↓, TMCB tiếp diễn - Chẹn beta, spironolactone, sacubitril/valsartan: giảm đột tử (I, A) - ICD, CRT-D: I, A Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo xử trí loạn nhịp thất nhanh/ST (2) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 28 - Loạn nhịp thất: K+ ↓, Mg++ ↓, TMCB tiếp diễn - Chẹn beta, spironolactone, sacubitril/valsartan: giảm đột tử (I, A) - ICD, CRT-D: I, A Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo xử trí loạn nhịp thất chậm/ST (1) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 29 - Tiền b/nhân khi - Ngưng xoang > 3 giây - Nhịp xoang < 50/ph + TC/CN - Rung nhĩ < 60/ph - Sau hiệu chỉnh, còn TC/CN: tạo nhịp (IIb) Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo xử trí loạn nhịp thất chậm/ST (2) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 30 - CRT > tạo nhịp thất P (I, A) Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Các bệnh kèm theo/ bệnh nhân suy tim 31 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo điều trị cơn đau thắt ngực ổn định/ST có TC/CN kèm PXTM giảm (1) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 32 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo điều trị cơn đau thắt ngực ổn định/ST có TC/CN kèm PXTM giảm (2) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 33 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo điều trị cơn đau thắt ngực ổn định/ST có TC/CN kèm PXTM giảm (3) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 34 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo điều trị THA/suy tim có TC/CN kèm PXTM giảm (1) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 35 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Khuyến cáo điều trị THA/suy tim có TC/CN kèm PXTM giảm (2) TL: Ponikowski P. 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur. H. J, May 20, 2016 36 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Thuốc mới trong điều trị suy tim: bước tiến mới 2015 37 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Nghiên cứu PARADIGM-HF (Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure) • Ngẫu nhiên, mù đôi, song song • So sánh LCZ 696 (Valsartan/ Neprilysin inhibitor sacubitril) với enalapril/ bệnh nhân ST tâm thu • 8442 b/n, ≥ 18 tuổi – ST tâm thu kèm BNP ≥ 150 pg/ml hoặc NT-proBNP ≥ 600 pg/ml • Tuổi trung bình 64t; nữ 21%; PXTM: 30% • Tiêu chí chính: tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim 38 TL: Packer M, Mc Murray JJ et al. Circulation 2014; Nov 17 & N Engl J Med 2014; 371: 993-1004 Chẩn đoán và đt suy tim mạn 2015 0 15 30 CV death or hospitalization for heart failure PARADIGM-HF • CV death or hospitalization for heart failure: 21.8% of LCZ696 group vs. 26.5% of the enalapril group (p < 0.001) • CV death: 13.3% vs. 16.5% (p < 0.001), respectively • Hospitalization for HF: 12.8% vs. 15.6% (p < 0.001), respectively Trial design: Participants with NYHA class II-IV and LVEF ≤40% were randomized to LCZ696 200 mg twice daily (n = 4,187) vs. enalapril 10 mg twice daily (n = 4,212). Results Conclusions • Among participants with reduced EF and NYHA class II-IV symptoms, the use of LCZ696 was beneficial compared with enalapril • LCZ696 was associated with a reduction in CV death or hospitalization for heart failure McMurray JJ, et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004 (p < 0.001) LCZ696 200 mg twice daily 21.8 26.5 Enalapril 10 mg twice daily % Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 FDA chấp thuận Entresto điều trị suy tim mạn 07/07/2015 • Entresto (sacubitril/ valsartan): sử dụng thay thế UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II • 1/2015: Hội Tim mạch Canada đưa sacubitril/ valsartan và khuyến cáo mới điều trị suy tim • 2016: – ACC/AHA Guideline – ESC/Guideline – Sacubitril/ Valsartan (I, B) 40 Cđ và đt suy tim: có gì mới trong năm 2015-2016 Kết luận • Chẩn đoán suy tim: LS, ECG, X-quang ngực, siêu âm tim, chỉ điểm sinh học (NT-proBNP, BNP, ST2) • Điều trị kéo dài đời sống: – Thuốc: UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn beta, đối kháng aldosterone, ivabradine, sacubitril/ valsartan, H- ISDN – Phẫu thuật – Dụng cụ: ICD, CRT, CRT-D • Cần quan tâm thêm: loạn nhịp nhĩ, loạn nhịp thất, bệnh nội khoa kèm theo 41