Bài giảng Thuốc điều trị suy tim

1THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM Nguyễn Phương Thanh ThS, BS Bộ môn Dược Lý Đại học Y Hà Nội Email:nguyenphuongthanh.hmu@gmail.com 2CÁC PHẦN TRÌNH BÀY  Mục tiêu  I. Tổng quan về bệnh lý suy tim  II. Digitalis  III. Nhóm thuốc làm tăng AMPv  IV. Thuốc điều trị suy tim khác 3MỤC TIÊU 1. Trình bày được các nhóm thuốc thường được sử dụng trong điều trị suy tim. 2. Phân tích được cơ chế tác dụng, tác dụng, tác dụng không mong muốn, áp dụng điều trị và theo dõi khi sử dụng digitalis (digoxin) 3. Trình bày được cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của hai nhóm thuốc trợ tim làm tăng AMPv. 4I. TỔNG QUAN VỀ SUY TIM  Suy tim sung huyết? Cung lượng tim (Cardiac output – CO) giảm. (Cung lượng tim = Tần số x Thể tích tâm thu)  Nguyên nhân suy tim? Nhiều nguyên nhân:  Tăng huyết áp  Bệnh van tim  Bệnh cơ tim, nhồi máu cơ tim  Loạn nhịp tim  Bệnh tim bẩm sinh ... Phân loại mức độ/giai đoạn 5 6 7 Digitalis lanata (Dương địa hoàng lông) Digoxin II. DIGITALIS VÀ STROPHANTHUS  Cây Strophantus grastus () Strophanthus gratus ( Sừng trâu) Uabain Scilla maritima ( Hành biển) Scilaren Nerium oleander (Trúc đào) Neriolin Digitoxigenin (DIGITOXIN) Digoxigenin (DIGOXIN) Uabaigenin (UABAIN) CẤU TRÚC HÓA HỌC Digitoxin Digoxin Uabain (Strophanthus) Số –OH gắn vµo genin 1 2 5 Møc ®é tan trong lipid +++ + - HÊp thu qua ®êng tiªu ho¸ 100% 80% 0 G¾n vµo protein huyÕt t¬ng 90% 25-50% 0 ChuyÓn hãa ë gan 100% 5% 0 Thải trừ Chậm Nhanh Rất nhanh Thêi gian t¸c dông 2- 3 ngµy 12 - 24h 12h Thêi gian b¸n th¶i 110h 33 - 36h 6h Lu l¹i trong c¬ thể 2- 4 tuÇn 1 tuÇn 1-2 ngày DƯỢC ĐỘNG HỌC 14 CƠ CHẾ TÁC DỤNG Basic and clinical pharmacology, 10th 1. Na – K ATPase 2. Na/Ca exchanger 3. Ca chanel 15 CƠ CHẾ TÁC DỤNG  Chủ yếu:Ức chế Na K ATPase - tăng Ca nội bào - tim đập mạnh Khác:  Tăng hoạt tính phó giao cảm  Giảm hoạt tính giao cảm  Giảm tiết renin  Lợi tiểu (ở bệnh nhân suy tim) 16 TÁC DỤNG  Tim: Đập mạnh, chậm, đều Mạnh: Tăng sức co bóp của cơ tim Chậm: Tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài Đều: Giảm tính dẫn truyền nội tại, tăng tính trơ  Thận: Tăng thải muối nước, giảm phù  Cơ trơn: Tăng co thắt cơ trơn dạ dày, ruột, khí quản, tử cung (liều độc)  Thần kinh:Gây nôn, rối loạn màu sắc 17 18 ĐỘC TÍNH  Nguyên nhân:  Khoảng điều trị hẹp  dễ gây độc tính nếu nồng độ > 2,5 mcg/L (Digoxin).  Rối loạn điện giải: Hạ Kali máu  Biểu hiện: Sớm: buồn nôn, rối loạn màu sắc.  RL nhịp tim: Loạn nhịp, chậm, rời rạc  Ngừng tim ở thời kỳ tâm trương.  Điện tim: PQ kéo dài, ngoại tâm thu,AV block, rung thất.  RLĐG: Tăng Kali máu; nồng độ thuốc tăng cao  RL tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy.  RL TKTW: nhầm lẫn, rối loạn tâm thần. 19 ĐỘC TÍNH  Xử trí: • Ngộ độc cấp: Gây nôn, rửa dạ dày – ruột, than hoạt • Ức chế gắn tiếp tục digitalis vào tim - Bổ sung K+ và thải Ca++: KCl uống hoặc truyền TM, EDTA khi cần thiết • Loạn nhịp tim: Diphenylhydantoin, phong bế  giao cảm phối hợp với atropin khi có nhịp chậm, lidocain • Kháng thể đặc hiệu Fab: Digibind lọ. Mỗi lọ gắn được khoảng 0,5 mg digoxin. 20 ĐỘC TÍNH  Theo dõi: • Dấu hiệu chung: Mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, nước tiểu, v.v. Sớm: Buồn nôn, rối loạn thị giác. •Nhịp tim •Điện giải: Natri, Kali, Calci máu •Chức năng thận •Nồng độ thuốc trong máu: digitalis có phạm vi an toàn hẹp. 21 CHỈ ĐỊNH Chỉ định • Suy tim, đặc biệt suy tim kèm nhịp nhanh hoặc rung nhĩ • Loạn nhịp tim: nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ Chống chỉ định • Nhịp chậm, nghẽn nhĩ thất • Loạn nhịp thất: nhịp nhanh thất, rung thất • Viêm cơ tim cấp do bạch hầu, thương hàn • Mẫn cảm 22 LIỀU DÙNG Digoxin Nồng độ có hiệu lực trong huyết tương 1 – 2 ng/mL Nồng độ độc trong huyết tương > 3,5 ng/mL Liều hàng ngày (duy trì) 0,05 – 0,25mg Liều tấn công, sau 24-36h chuyển sang liều duy trì 0,25- 0,5mg/lần, ngày 2-3 lần 23 UABAIN (STROPHANTHUS)  Nguồn gốc: Strophanthus gratus, Strophanthus kombe  Đường dùng: Tiêm tĩnh mạch  Tác dụng: nhanh (5-10 ph), thải trừ nhanh, ít tác dụng lên dẫn truyền nội tại.  Chỉ định:  Cấp cứu  Khi digoxin không có tác dụng 24 III. THUỐC LÀM TĂNG AMPv Dobutamin Dopamin Isoprenalin  Co bóp cơ tim ATP Adenylcyclase (AC) Phosphodiesterase (PDE) AMPv (3’-5’-AMP) 5’-AMP Proteinkinase* (PK)  Ca++ Cường - adrenergic* Xanthin Amrinon Milrinon (+) (-) CƠ CHẾ 26 Glycosid tim Thuốc làm tăng AMPv Cơ chế  ức chế Na+ - K+ - ATPase Ức chế PDE Kích thích AC Tác dụng •  co bóp cơ tim •  nhịp tim  cải thiện được tình trạng suy tim •  co bóp cơ tim •  nhịp tim • Giãn mạch, lợi niệu (ức chế PDE) Chỉ định Suy tim mạn Suy tim cấp, đợt cấp suy tim mạn DIGITALIS và THUỐC TĂNG AMPv 27 1. Thuốc cường beta adrenergic  Isoprenalin:  Tác dụng: Cường 1 và 2  Độc tính: nhịp nhanh, loạn nhịp, đau vùng trước tim  Chỉ định: Shock có tụt HA, ngừng tim  Dobutamin:  Tác dụng: Chọn lọc trên 1 , ít làm tăng nhịp tim  giảm nhu cầu oxy.  Độc tính: Chủ yếu do cường 1 : THA, loạn nhịp, nhịp nhanh, v.v.  Chỉ định: Shock tim và các suy tim nặng 28 2. Thuốc phong tỏa phosphodiesterase (PDE)  Đặc điểm:  Tác dụng chủ yếu lên PDE III ở màng tim  Không kích thích TKTW.  Các thuốc:  Amrinon (Inocor) và milrinon (Primacor): Tăng co bóp, tăng lưu lượng, giảm tiền gánh và hậu gánh; ít TD phụ  Pimobendan: Ức chế PDE III và làm mẫn cảm các yếu tố co thắt của tim với calci nội bào.  Vesnarinon: nhiều cơ chế: Ức chế PDE III, tăng nhập calci, kéo dài điện thế hoạt động 29 IV. THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM KHÁC  Spartein:  Làm tim đập mạnh, đều, chậm  Chỉ định: Đe dọa trụy mạch, đánh trống ngực, tiền mê, thúc đẻ  Long não (một loại terpenoid):  Làm tim đập mạnh, đều, kích thích hô hấp, tiết mồ hôi và hạ nhiệt  Chỉ định: Trụy mạch; nhiễm khuẩn, nhiễm độc 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH  Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội (2000): Dược lâm sàng đại cương- NXBYH.  Bộ môn Dược lý Trường Đại học Y Hà Nội (2005): Dược lý học lâm sàng- tái bản lần thứ nhất – NXBYH.  Bộ Y tế- Dược thư Quốc gia Việt Nam – Hà Nội 2008.  Bộ Y tế- Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V (2005).  Các bộ môn Nội Trường Đại học Y Hà Nộii: Điều trị học Nội khoa- NXBYH.  British national formulary (2011). BNF 61. British Medical Association and Royal pharmaceutical society of Great Drug information (2008) American hospital formulary service (AHFS)  Goodman & Gilman’s (2010): The pharmacological basis of therapeutics. 10th edition- McGraw- Hill.  Basic and clinical pharmacology, 10th