Bài giảng Ứng dụng lâm sàng của tạo đường thông cửa chủ

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA TẠO ĐƯỜNG THÔNG CỬA CHỦ TIPS (TRANSJULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC) THS. BS NGUYỄN ĐÌNH LUÂN TRƯỞNG ĐƠN VỊ X QUANG CAN THIỆP KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Tổng quan  Kỹ thuật TIPS được thai nghén từ 1969 bởi BS Josef Rosch.  Tuy nhiên, mãi đến cuối thập niên 1980, với sự xuất hiện của stent kim loại, kỹ thuật này mới chứng minh tính hiệu quả của TIPS.  Vào thời điểm bắt đầu, stent không phủ được sử dụng. Nhưng có rất nhiều hạn chế do dễ tắc stent.  Khi stent có phủ ra đời, tỷ lệ tắc stent cải thiện, TIPS lúc này được xem như thủ thuật đầu tay trong điều trị tăng áp tĩnh mạch cửa có biến chứng. Thông nối cửa cửa  Chỉ gặp khi có tắc một trong những nhánh của tĩnh mạch cửa.  Tuần hoàn thông nối vẫn khu trú trong hệ thống cửa.  Gặp chủ yếu trong các trường hợp sau:  Tắc tĩnh mạch lách: tuần hoàn sẽ qua các tĩnh mạch vị ngắn  tĩnh mạch vị trái.  Tắc trung tâm tĩnh mạch mạc treo tràng trên: tuần hoàn sẽ tĩnh mạch mạc treo tràng  tĩnh mạch cạnh tá tràng  tĩnh mạch viền.  Tắc thân tĩnh mạch cửa: chuyển dạng thể hang. Tuần hoàn bàng hệ trong hai trường hợp trên thường khu trú dưới niêm  xuất huyết tiêu hóa. Thông nối cửa chủ  Khi áp lực tĩnh mạch cửa gia tăng  giải áp bằng cách qua hệ thống tĩnh mạch thông nối có sẵn  hình thành “varices”.  Gồm: thực quản – dạ dày, quanh rốn, trĩ. B D EV IGV GEV GV EGV LGV LGV LGV SGV GRS GRS SGV EV GEV IGV with PSS Combined Focal PH Tăng áp tĩnh mạch cửa  Tăng áp tĩnh mạch cửa được định nghĩa khi áp lực tĩnh mạch cửa > 10 mmHg.  Tuy nhiên, khó mà đánh giá trực tiếp áp lực tĩnh mạch cửa trên lâm sàng.  Đánh giá gián tiếp áp lực tĩnh mạch cửa bằng: HVPG = WHVP - FHVP HVPG: hepatic vein pressure gradient WHVP: wedged hepatic vein pressure FHVP: free hepatice vein pressure HVPG từ 0 đến 5 mmHg.  > 5 mmHg: Tăng áp tĩnh mạch cửa.  > 12 mmHg khả năng có dấu hiệu giãn tĩnh mạch thông nối. Vị trí tắc FHVP WHVP HVPG Trước gan Bình thường Bình thường Bình thường Trước xoang cửa Bình thường Bình thường hoặc tăng nhẹ Bình thường hoặc tăng nhẹ Xoang cửa Bình thường Tăng Tăng Sau xoang cửa Bình thường Tăng Tăng Sau gan Tăng Tăng Bình thường Nguyên nhân gây tăng áp tĩnh mạch cửa Trước gan Rò động mạch gan – tĩnh mạch cửa Huyết khối tĩnh mạch cửa Tắc tĩnh mạch lách Trước xoang cửa Schistosomiasis Sarcoidosis Xơ gan tắc mật nguyên phát Viêm gan mạn tính Tăng áp tĩnh mạch cửa vô căn Bệnh lý di truyền (Wilson, Felty) Xoang cửa Xơ gan do rượu Viêm đường mật xơ hóa tiên phát Bệnh Gaucher Sau xoang cửa Budd Chiari Sau gan Suy tim Tắc tĩnh mạch chủ dưới TIPS: kỹ thuật tạo đường thông cửa chủ  Là kỹ thuật can thiệp nội mạch giúp tạo luồng thông từ tĩnh mạch cửa vào tĩnh mạch trên gan  giảm áp lực tĩnh mạch cửa.  Đường dẫn từ tĩnh mạch cảnh chung phải.  Luồn thông được tạo xuyên gan từ tĩnh mạch trên gan phải  tĩnh mạch cửa. TIPS: Chỉ định điều trị  Xuất huyết tiêu hóa do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày (cấp, tái phát) không đáp ứng với điều trị nội khoa.  Báng bụng kháng trị  Hội chứng Budd Chiari.  Tràn dịch màng phổi kháng trị do xơ gan.  Bệnh lý dạ dày do tăng áp tĩnh mạch cửa. TIPS: Chống chỉ định điều trị  Tuyệt đối: • Suy gan nặng. • Nhiễm trùng đường mật. • Giãn búi tĩnh mạch dạ dày đơn lập do tắc tĩnh mạch lách. • Suy tim. • Tăng áp động mạch phổi.  Tương đối: • Chuyển dạng thể hang tĩnh mạch cửa. • Nhiễm trùng huyết. • Bệnh lý gan não nặng. • Giãn đường mật. MELD Score = 10 × ( 0.957 ln 𝑐𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑒 + 0.378 × ln 𝑏𝑖𝑙𝑙𝑖𝑟𝑢𝑏𝑖𝑛 + 1.12 × ln 𝐼𝑁𝑅 + 6.43 • MELD score <=14: Rất tốt cho TIPS. • Từ 15 đến 18: cân nhắc • >18: tỉ lệ tự vong trong 3 tháng cao (lên đến 34%). Dụng cụ Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS Bệnh nhân nam 65 tuổi, vào viện vì ói ra máu nhiều lần do vở giãn tĩnh mạch thực quản. Xơ gan do rượu. MELD Score = 12 điểm. Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày phình vị: TIPS Trường hợp lâm sàng 2 Bệnh nhân nam, 51 tuổi, xơ gan, xuất huyết tiêu hóa trên do vỡ giãn phình thực quản. Xơ gan do rượu; MELD score: 9 điểm. Đã điều trị bằng nội soi nhiều lần. Trường hợp lâm sàng 2 Budd chiari syndrome Trường hợp lâm sàng 3 Trường hợp lâm sàng 3 XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN SỰ LẮNG NGHE CỦA QUÝ ĐẠI BIỂU