Bước đầu nhận định qua 102 trường hợp phẫu thuật tạo hình thành bụng an toàn tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 179 BƯỚC ĐẦU NHẬN ĐỊNH QUA 102 TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT TẠO HÌNH THÀNH BỤNG AN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đỗ Quang Hùng*, Lê Hành*, Đại Diệp Lan Thanh* TÓM TẮT Giới thiệu: Xem xét những thuận lợi của phẫu thuật hút mỡ nhằm chuẩn hóa các phương pháp phẫu thuật tạo hình thành bụng cho mọi đối tượng bệnh nhân. Tất cả các bản phân loại đều dựa vào các kết quả thăm khám và xem xét đánh giá dựa vào 3 yếu tố chính gây biến dạng thành bụng, đó là lượng mỡ thừa, lượng da thừa, mức độ lỏng lẻo và vòm cong của cân cơ thành bụng. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu bao gồm 102 bệnh nhân, tuổi từ 22-66. Thời gian theo dõi từ sau mổ đến 2 tháng. Tất cả bệnh nhân đến tư vấn về biến dạng thành bụng đơn thuần hoặc có thành bụng nhão trên rốn, có vết rạn da bụng sau sinh trên, dưới rốn hoặc cả trên dưới rốn, có da mỡ thừa chảy xệ bụng dưới. Các bệnh nhân trong nghiên cứu là các bệnh nhân đã có mỡ thừa và da thừa. Kết quả: Bệnh nhân hài lòng sau mổ 91/102 (89,2%). Các biến chứng hay gặp trong nghiên cứu là có hoại tử da vùng trung tâm mép vạt từ 3-18 cm2: 8/102 ca, đau kéo dài vùng quanh rốn 1/102 ca trong 3 tháng đầu do co kéo vết mổ, tụ dịch huyết thanh 11/102 ca trong 4 tuần đầu. Nhiễm khuẩn nhẹ vết mổ 7/102 ca, dị ứng đỏ và phồng rộp vết mổ do đắp gạc tẩm dung dịch Betadine 5% 1 ca. Kết luận: Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ cắt da mỡ thừa vùng bụng có kèm hút mỡ hoặc có tạo hình miệng rốn mới là một phẫu thuật thật sự an toàn và có ích cho bệnh nhân có nhu cầu. Từ khóa: phẫu thuật tạo hình thành bụng, hút mỡ, cắt da mỡ thừa vùng bụng. ABSTRACT PRELIMINARY REPORT ON SAFETY ABDOMINOPLASTY IN 102 PATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Do Quang Hung, Le Hanh, Dai Diep Lan Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 179 - 188 Introduction: The ideal abdomen is formed by a proper relationship between the musculofascial system, the subcutaneous adipose tissue and the quantity of skin. The surgeon’s responsibility in abdominoplasty is to provide a flatter and narrower abdomen. The abdominoplasty including dermolipectomy, liposuction and musculofascial abdominal wall layer. The three primary components of the abdominal deformity help to define the severity of the problem and to select the appropriate treatment. The classifications is based on the results of examination of the three main components of abdominal deformity. It is important to study the anatomy of abdominal wall and the blood supply of each part of it and to elevate the upper flap in an inverted V-fashion to preserve the lateral blood supply coming from segmental perforators, intercostal, subcostal and lumbar arteries. Liposuction cannula should not also go in the costal margin to preserve the lateral blood supply. Methods: The study was done on 102 patients their ages ranged from 22 and 66 years. All patients complained of abdominal deformity. Patients included in the study were those having excess fat and excess skin. We classified our abdominoplasty candidates into five classes. After completing the liposuction we start the * Khoa Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Quang Hùng ĐT: 0903718442 email: tmv_thuha@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 180 abdominoplasty. A lower abdominal excision and flap elevation usually by the electrocautery till the xyphoid process with minimal elevation of the lateral supra-umbilical region. Undermining is done in an inverted V fashion, preserving the blood supply coming to the upper flap from the segmental perforators. Separation of the umbilicus from the flap is a part of flap elevation. Plication of the rectus sheath and excision of the excess skin is done. New position of the umbilicus is then done. The last step is closure in two layers after putting a suction drain. Light dressing is used. The suction drains are removed 2-3 days postoperation. Sutures removed 14 days following the operation. Abdominal binder is worn for 3 months. Regular follow-up on an outpatient basis was done every week for one month to detect early complications. Results: The study was done on 102 patients complaining of abdominal deformities in the form of bulging, redundancy, or abdominal lipodystrophy. The flap elevation was easier (due to thinner flap after liposuction) with less bleeding. Patient satisfaction was achieved in 91 patients (89.2%). The complications met in the study were in the form of central flap loss in 8 patient (from 3-18cm2), persistent anaesthesia of the central infraumbilical region in one 1 patient and11 patients with seroma. Minor wound infection occurred in 7 patients. The case of central flap loss was managed by surgical debridement and secondary sutures. The patients with seroma were treated by frequent aspiration drainage and compression Conclusion: It is safe and beneficial to do combined liposuction and abdominoplasty in huge cases with excess fat, excess skin and musculofascial laxity of the abdominal wall. Key words: abdominoplasty, liposuction, dermolipectomy. MỞ ĐẦU Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ thành bụng là nói đến khá nhiều loại phương pháp phẫu thuật vùng bụng khác nhau như từ hút mỡ đơn thuần đến cắt da mỡ vùng bụng, có hoặc không kèm hút mỡ vùng bụng hoặc có tái tạo miệng rốn và khâu cân cơ thành bụng(1,2,14). Dáng bụng đẹp ở người phụ nữ phải hài hòa mối tương quan giữa các hệ thống cơ xương, mô mỡ dưới da và chất lượng da. Vì thế khi phẫu thuật tái tạo thành bụng đòi hỏi phục hồi toàn bộ các lớp(10,15). Dáng bụng đẹp phải là bụng săn chắc và có eo hẹp được công nhận từ cổ xưa(3,4,13). Nên bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ tạo hình thành bụng sẽ có trách nhiệm tạo ra một vùng bụng phẳng săn chắc, loại bỏ các nếp rạn da, chống nhão và túi phình thành bụng bằng khâu củng cố cân cơ thành bụng và tạo một dáng eo thon lý tưởng của vòng 2 nhưng sẹo được dấu kín đáo trong nếp quần tắm và vết mổ càng ngắn càng tốt đáp ứng yêu cầu bệnh nhân và cuộc sống gia đình hạnh phúc. Phẫu thuật tạo hình thành bụng có khả năng điều chỉnh tổn thương da vùng bụng dưới, làm lỏng lẻo và bằng phẳng vùng bụng trên, lấy bỏ đi da thừa và mỡ thừa hoặc ổ phình vùng bụng bị lão hóa và thoái triển. Vì thế điều quan trọng phải xác định các biến dạng của vùng bụng ở những cá nhân riêng biệt(11). Do đó, có 3 yếu tố cơ bản gây biến dạng thành bụng: chất lượng da, mức độ mỡ tích tụ và hệ thống cân cơ thành bụng. Ba yếu tố này xác lập mức độ biến dạng thành bụng trầm trọng ra sao và có phương pháp điều trị thích hợp. Ban đầu, phẫu thuật thành bụng cơ bản là điều chỉnh chức năng thành bụng liên quan đến thoát vị rốn dãn nhão cân cơ thành bụng trước, sau này thêm cắt da mỡ thành bụng nhằm lấy đi phần da mỡ thừa chảy xệ hay lòng thòng vùng bụng dưới. Đến những năm 1960 phát triển thành một phương pháp phẫu thuật thành bụng cổ điển bằng một số đường mổ thấp ngang bụng kèm bóc tách rộng và khâu cột cơ(7,8). Thời kỳ này bóc tách quá rộng rãi và đường mổ rạch rộng qua 2 bên để giải quyết phần da thừa 2 bên. Vào những năm 1980 với sự phát triển của thủ thuật hút mỡ đã mở ra một kỷ nguyên mới và một phương pháp biến đổi tận gốc, thường xuyên giúp đạt đến một phương pháp phẫu thuật tạo dáng khá hoàn chỉnh. Hút mỡ đã trở thành nền tảng trong việc khôi phục hình dáng đẹp cho bệnh nhân có thành bụng bị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 181 biến dạng. Và hút mỡ cũng được xem là phẫu thuật để lại sẹo nhỏ và ít xâm lấn(7,9,11). Xem xét những thuận lợi của phẫu thuật hút mỡ nhằm chuẩn hóa các phương pháp phẫu thuật tạo hình thành bụng cho mọi đối tượng bệnh nhân(4,5). Vì thế cần phân tích lại nguồn gốc căn bản của hút mỡ ngày nay và cắt da mỡ thừa cổ điển vùng bụng trước đây. Nhiều tác giả đã đề nghị một số bản phân loại phẫu thuật tạo hình thành bụng. Tất cả các bảng phân loại đều dựa vào các kết quả thăm khám và xem xét đánh giá dựa vào 3 yếu tố chính gây biến dạng thành bụng, đó là lượng mỡ thừa, lượng da thừa, mức độ lỏng lẻo và vòm cong của cân cơ thành bụng. Vào năm 1995. Eaves đã phân chia đối tượng bệnh nhân cho phẫu thuật thành bụng thành 3 nhóm sau đây(13,15): Nhóm 1: Da thừa ít gần như bình thường, Mỡ thừa nhẹ đến vừa, Cân cơ bụng bình thường Nhóm 2: Da thừa ít gần như bình thường, Mỡ thừa nhẹ đến vừa, Bất thường cân cơ bụng Nhóm 3: Da thừa vùa đến nhiều, Mỡ thừa vừa đến nhiều, Cân cơ bụng bình thường hoặc bất thường. Da thừa Mỡ thừa Cân cơ thành bụng Bình thường- Thừa ít Thừa ít- Thừa vừa Bình thường Bình thường- Thừa ít Thừa ít- Thừa vừa Bất thường Thừa vừa- Thừa nhiều Thừa vừa- Thừa nhiều Bình thường hoặc bất thường Bệnh nhân nhóm 1 đáp ứng tốt với hút mỡ đơn thuần, da thừa tự co lại do tính chất đàn hồi của da và vết sẹo nhỏ do đường rạch da nhỏ vừa đủ để đưa ống hút mỡ xuống bên dưới da. Bệnh nhân nhóm 2 thường phẫu thuật tạo hình thành bụng tối thiểu bằng cắt bỏ một phần da mỡ thừa vùng bụng dưới, khâu cột cân cơ thành bụng trên rốn, có thể sử dụng nội soi hỗ trợ. Bệnh nhân nhóm 3 cần phẫu thuật mở chuẩn hóa cắt da mỡ thừa kèm khâu cột thêm cân cơ thành bụng, có thể hỗ trợ thêm hút mỡ. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả và lợi ích của hút mỡ và phẫu thuật cắt da mỡ thừa vùng bụng có tái tạo thành bụng và dời rốn với cắt da mỡ thừa và khâu cân cơ thành bụng. Tùy theo khám xét ban đầu và qua tư vấn trực tiếp bệnh nhân, chúng tôi chia bệnh nhân làm 5 nhóm điều trị để nghiên cứu: Nhóm 1: Hút mỡ đơn thuần Nhóm 2: Cắt da mỡ thừa vùng bụng, không dời rốn. Nhóm 3: Hút mỡ và cắt da mỡ thừa vùng bụng, không dời rốn. Nhóm 4: Cắt da mỡ thửa vùng bụng, có dời rốn. Nhóm 5: Hút mỡ và cắt da mỡ thừa vùng bụng, có dời rốn Điều quan trọng là nghiên cứu về giải phẫu thành bụng và nguồn cung cấp máu ở mỗi khu vực da vùng bụng. Xem hình vẽ sơ đồ cung cấp máu, chúng ta nhận thấy điều cần thiết để nâng vạt da bụng trên khi mổ đường ngang là phải bảo tồn nguồn cung cấp máu thành bụng hai bên xuất phát từ mạng mạch máu từ nhánh cung xiên, liên sườn, hạ sườn và nhánh lưng. Khi hút mỡ bụng, đầu ống hút không nên đi về hướng thành bụng bên và không lên trên, chỉ khống chế dưới lớp cân Scarpa (nghĩa là không hướng về bờ xương sườn để bảo tồn hệ thống cung cấp máu từ thành bụng bên). PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu bao gồm 102 bệnh nhân, tuổi từ 22-66. Thời gian theo dõi từ sau mổ đến 2 tháng. Tất cả BN đến tư vấn về biến dạng thành bụng đơn thuần hoặc có thành bụng nhão trên rốn, có vết rạn da bụng sau sinh trên, dưới rốn hoặc cả trên dưới rốn, có da mỡ thừa chảy xệ bụng dưới. Các bệnh nhân trong nghiên cứu là các bệnh nhân đã có mỡ thừa và da thừa. Bệnh nhân chúng tôi chia làm 5 nhóm tùy theo mức độ biến dạng thành bụng và quyết định cuối cùng của bệnh nhân sau khi bác sĩ tư vấn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 182 Bệnh nhân nhóm 1: nhận phương pháp điều trị hút mỡ đơn thuần thường có biến dạng thành bụng dạng vòm, hoặc phình vùng thượng vị nhưng chất lượng da còn săn chắc tốt, không rạn da, không chảy xệ. Bệnh nhân nhóm 2 nhận phương pháp điều trị bằng cắt da mỡ thừa không dời rốn, thường bệnh nhân nhóm này có chảy xệ da mỡ thừa vùng bụng dưới, hoặc có nếp rạn da sau sinh tập trung chủ yếu vùng bụng dưới và trên xương vệ, thành bụng trên không có tích tụ mỡ nhiều, không gây biến dạng vòm thành bụng. Bệnh nhân nhóm 3: nhận phương pháp điều trị bằng việc kết hợp hút mỡ thừa vùng hông bụng và vùng bụng trên kèm cắt da mỡ thừa vùng bụng dưới có tính chất chảy xệ và nhiều nếp rạn da tập trung vùng quanh dưới rốn. Bệnh nhân nhóm 4: nhận phương pháp điều trị bằng cắt da mỡ thừa vùng bụng dưới theo đường ngang bụng trên rốn hoặc ngang rốn bao gồm nhiều nếp rạn da hoặc da chảy xệ, có nhão thành bụng nên phải khâu cân cơ dài từ mũi ức đến vệ, kèm tạo hình miệng rốn mới ở vạt da bụng trên. Bệnh nhân nhóm 5: là những bệnh nhân có da bụng nhão trầm trọng, mỡ thừa nhiều ở nhiều vị trí vùng bụng, nhão hệ thống cân cơ thành bụng trên và dưới. Nhóm này phải kết hợp hút mỡ thừa vùng bụng trên, hông bụng 2 bên, dưới sườn (sát trong vùng thượng vị) và mỡ trên vệ. Sau đó cắt da mỡ thừa vùng bụng ở đường ngang trên rốn, bóc tách vạt bụng trên đến mũi ức theo hình V ngược, tạo hình miệng lỗ rốn theo hình Y kép và M kép, hoặc cắt rời lỗ rốn dạng tròn, tạo miệng rốn bằng đường mổ gạch ngang dài 2,5-3cm. Khâu phục hồi cân cơ thành bụng (cơ thẳng bụng và cơ chéo). Tiêu chuẩn lọai trừ BN có bệnh lý toàn thân như bệnh thiếu máu cơ tim, bệnh thuyên tắc phổi. BN có sẹo vùng bụng, có đường mổ thoát vị thành bụng. Ghi nhận tiền sử bệnh đầy đủ, chuẩn bị trước mổ, chụp hình. Vẽ đánh dấu trước mổ vùng hút mỡ bụng dự định hút, khi hút mỡ nên thường xuyên ứng dụng phương pháp véo da (pinching test) để đánh giá lượng mỡ đã được lấy đi khi hút và sự cân đối giữa càc vùng đã hút mỡ. Bệnh nhân được gây mê nội khí quản hoặc mê mặt nạ thanh quản, tư thế nằm ngửa. Đầu tiên nên hút mỡ trước, hút mỡ được xem như là cơ bản làm phẳng vùng bụng, vùng hút mỡ được đánh dấu trước mổ bao gồm: hông, thượng vị, và toàn bộ thành bụng trên ngay vùng sẽ được cắt tại trung tâm (cẩn thận vùng bờ sườn và hạ sườn 2 bên). Vùng trên xương vệ cũng hút mỏng để tránh sự không đồng nhất giữa vạt da bụng trên và vạt da bụng dưới rốn. sau đó tiến hành cắt da mỡ thừa vùng bụng. Chúng tôi dùng kỹ thuật hút ướt bằng cách dùng kim bơm nhiều lỗ dài 25cm dưới áp lực dương đổ đầy dung dịch nước muối đẳng trương 0,9% có pha adrenaline (1:100.000) vào trong mô mỡ dự định hút. Kỹ thuật này đã tạo ra một vùng săn chắc và sưng to lên ở vùng đã được đánh dấu cho hút mỡ chính xác hơn và giảm biến chứng chảy máu vùng da bụng sau mổ. Làm đường rạch da nhỏ kín đáo ở rốn, trên mu, vùng da sẽ được cắt da mỡ thừa, hoặc đường bụng ngang thấp nằm tương ứng với quần tắm. Thường dùng ống hút số 5, điều khiển ống hút mỡ theo hướng từ trên da ngay vùng vạt da mỡ thừa sẽ cắt bỏ xuống dưới cân cơ, dưới lớp cân Scarpa để hút lớp mỡ sâu, bảo tồn lớp mỡ nông nhằm chống tổn thương trung bì da cho vạt da còn lại. Dùng cảm giác bàn tay và thử nghiệm véo da (pinch test) có thể phán đoán số lượng mỡ đã được hút và độ dày của vạt da cũng như kiểm tra sự đồng đều. Tránh hút mỡ kiểu đan chéo hình chữ thập, nên hút theo đường nan hoa. Sau khi hoàn tất phần hút mỡ, chúng tôi bắt đầu cắt da mỡ thừa qua đường nếp lằn bụng dưới ngang bụng và cắt đường ngang trên, dùng đốt điện để cắt vạt da mỡ bụng dưới dự định bỏ và bóc tách từ bên T sang P của bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 183 nhân, cầm máu kỹ vùng mổ. Sau đó tiến hành bóc tách rốn tự do khỏi vạt da bụng trên, tiếp tục bóc tách vạt da bụng trên từ rốn lên trên theo hình V ngược đến ngay mũi ức đã được đánh dấu trước đó ở tư thế đứng, nhưng nâng tối thiểu vùng trên rốn cạnh hai bên thành bụng để tránh tổn thương các nhánh xiên là nguồn mạch chính cho vạt da thành bụng trên. Bóc tách vạt da bụng trên rốn được làm theo kiển hình V đảo ngược, bóc tách sát lớp cân cơ thẳng bụng và cầm máu kỹ bằng đốt điện. Bóc tách bảo đảm giữ vạt xa bờ xương sườn để bảo tồn mạch máu cung cấp cho vạt bụng trên đến từ các nhánh động mạch cung xiên từ thành bụng bên. Đây là bước quan trọng nhất về kỹ thuật bóc tách vạt da mỡ bụng trên, do vậy sau khi hút, tiếp theo là bóc tách nâng vạt bụng trên là khá quan trọng để bảo tồn hệ thống cung cấp máu cho vạt bụng trên từ thành bụng bên. Nếu không có hút mỡ trước đó, sau khi nâng vạt da bụng trên có thể cắt bỏ bớt lớp mỡ dưới cân Scarpa nhằm tạo vạt da mỏng bớt và tránh phình vùng bụng trên sau mổ (áp dụng cho nhóm 4). Bóc tách cuống rốn khỏi vạt là một phần trong quá trình nâng vạt da bụng trên. Khâu cột bao cơ thẳng bụng bằng Prolene 1.0. Cắt phần da thừa và mỡ thừa ở vạt bụng trên đảm bảo không căng quá khi khâu (thường chúng tôi dùng chỉ nylon 3.0 khâu ướm thử không có trợ giúp của phụ tá). Khâu ướm tạm vạt vào bên dưới bằng nylon 2.0, kế đó xác định lại vị trí mới của miệng rốn đổ ra vạt da bụng trên. Để tạo miệng rốn bằng cách rạch da kiểu hai hình bầu dục theo chiều ngang, lột da chừa một phần trung bì da rồi rạch dọc, bóc tách rộng. Hoặc chúng tôi tạo miệng rốn theo phương pháp kiểu hình Y kép (miệng rốn mới trên vạt da bụng trên) và kiểu hình M kép (cắt tách rời cuống rốn ở vị trí miệng rốn cũ). Khâu trung bì cuống rốn vào cân cơ thẳng bụng ở góc 6 và 12 giớ. Khâu cuống rốn vào vạt bụng trên một lớp bằng chỉ Prolene 4.0 xen kẻ 6.0. Cuối cùng khâu kín vạt da bụng trên vào bên dưới 2 lớp, lớp trong bằng chỉ tiêu Vicryl 3.0 và khâu da bằng Prolene 4.0 xen kẽ 6.0. Sau khi đặt 4 ống dẫn lưu kín bằng ống nuôi ăn số 10 với áp lực âm bằng ống tiêm 50cc, có cắt thêm lỗ dẫn lưu đến số 10 ở bốn vùng thành bụng: trên rốn bên P, bên T và 2 bên hông. Băng nhẹ lớp gạc hoặc dùng gain bụng băng ép nhẹ lên thành bụng ngay sau mổ, theo dõi lượng dịch từ ống dẫn lưu. Sau mổ chuyển khoa Hồi sức cấp cứu theo dõi sát để tránh tình trạng thuyên tắc tĩnh mạch sâu. Thường rút 4 ống dẫn lưu sau 2-3 ngày sau mổ hoặc khi nào dịch màu nâu loãng dần dưới 30ml/24 giờ. Cắt chỉ thành bụng sau mổ 12-14 ngày. Mang gain bụng trong vòng 3 tháng, theo dõi mỗi tuần trong tháng đầu để phát hiện sớm biến chứng như tụ dịch huyết thanh, nhiễm khuẩn (nhất là trong 2 tháng đầu theo dõi thành bụng cực kỳ quan trọng phát hiện kịp thời tụ dịch và phù nề, viêm tấy thành bụng và vết mổ, nếu không xử trí sớm sẽ gây hoại tử mép vạt da, viêm tấy và bung vết mổ do áp lực dịch tăng dưới vạt), sau đó theo dõi mỗi tháng trong vòng 6 tháng. Nên chụp hình và đo cân nặng, vòng bụng mỗi lần tái khám để so sánh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 102 bệnh nhân có than phiền về hình dáng và biến dạng thành bụng trong vòng 3 năm 2007-2010 ở nhiều mức độ từ phình to thành bụng, thừa da mỡ, hoặc không đồng nhất vòng bụng đơn thuần hoặc có kết hợp nhão thành bụng trên, trong đó có 99 bệnh nhân nữ, 3 bệnh nhân nam. Nhóm 1: Có 25 bệnh nhân, trong đó có 2 nam, tuổi trung bình 46 tuổi (từ 26 đến 66 tuổi), lượng mỡ hút ra khoảng 1,0 lít đến 4,5 lít), trung bình 2,6 lít, thời gian nằm viện khoảng 3 ngày (từ 2 đến 11 ngày). Có 1 ca mổ kết hợp đặt túi ngực qua đường quầng vú, 1 ca treo cung mày và tạo hình quầng vú, có 5 ca kèm hút mỡ vùng khác. Nhóm 2: Có 13 bệnh nhân, tuổi trung bình 42 (từ 29 đến 66 tuổi). Mảng da mỡ thừa cân nặng trung bình 2,5 kg (từ 1,8 đến 3,3kg), với thời gian nằm viện 4-8 ngày. Đa phần trong nhóm này đã sinh 2 con. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 184 Nhóm 3: Có 21 bệnh nhân. Tuổi trung bình là 42 (từ 22 đến 66 tuổi). Hút mỡ kết hợp có lượng mỡ từ 1,0 đến 5 lít (trung bình 2,5 lít). Đa số bệnh nhân có vết sẹo mổ bắt con (7ca), thời gian nằm viện 2 đến 9 ngày (trung bình 6 ngày), kết hợp hút mỡ vùng khác có 2 ca (ở đùi và cánh tay) và 1 ca có mổ kết hợp tạo hình môi bé. Nhóm 4: 35 bệnh nhân, 1 bệnh nhân nam, tuổi trung bình 41 tuổi (từ 23 đến 59 tuổi), thời gian nằm viện trung bình 6 ngày (từ 3 đến 34 ngày). 1 bệnh nhân nam có thành bụng to, sau khi cắt da mỡ vùng bụng cân nặng khoảng 7,5 kg. Có biến chứng hoại tử vạt da bụng vùng trung tâm rộng, sau đó được cắt bỏ da mỡ hoại tử khô, khâu tái tạo lại thành bụng thành công tốt. Bệnh nhân này giảm xuống 18 kg sau đợt mổ cắt da mỡ thừa lượng lớn có dời rốn và xuất viện ngày thứ 34. Có 2 bệnh nhân hút mỡ thêm vùng đùi và cánh tay. Nhóm 5: Có 08 bệnh nhân, tuổi từ 28 đến 52 (trung bình 42 tuổi), hút mỡ kèm theo từ 0,3 lít đến 3 lít (trung bình 1,7 lít), phần da mỡ thừa cắt bỏ vùng bụng cân nặng từ 1,8 đến 2,5 kg. Nguyên nhân đa sản có 3-4 con, có bệnh nhân sinh con to đến 4,5kg hoặc sinh đôi nên gây biến dạng lớn thành bụng. Nhìn chung qua nghiên cứu các nhóm, lượng mỡ hút ra trung bình khoảng 2500cc. Vạt da thành bụng trên nâng lên dễ dàng sau hút mỡ thừa chỉ còn dãy xơ bên dưới vạt và ít chảy máu, nhưng chảy máu nhiều khi cắt đốt trực tiếp, sát theo cân cơ thẳng bụng. Sau mổ vòng bụng giảm rõ rệt, chỗ phình to thường bằng phẳng sau mổ. Không có biến chứng nặng sau mổ và trong mổ. Bệnh nhân hài lòng sau mổ 91/102 (89,2%). Các biến chứng hay gặp trong nghiên cứu là có hoại tử da vùng trung tâm mép vạt từ 3-18 cm2: 8/102 ca, đau kéo dài vùng quanh rốn 1/102 ca trong 3 tháng đầu do co kéo vết mổ, tụ dịch huyết thanh 11/102 ca trong 4 tuần đầu. Nhiễm khuẩn nhẹ vết mổ 7/102 ca, dị ứng đỏ và phồng rộp vết mổ do đắp gạc tẩm dung dịch Betadine 5% 1 ca. Mẫu da thừa kiểu tai chó chưa xử lý triệt để khi mổ 4 ca. Có 1 ca hoại tử vạt da diện rộng ngay trung tâm vạt sau khi cắt bỏ khoảng 7,5 kg vùng da mỡ vùng bụng. Hoại tử vạt da bụng trên ở dọc giữa trung tâm thành bụng được cắt lọc làm sạch và khâu kín một lớp bằng Prolene 2.0 – 3.0 một lớp, thay băng mỗi ngày 6 ca, còn 2 ca sau khi cắt bỏ hoại tử da và làm sạch, thay băng mỗi ngày, khâu da kỳ hai. 4 ca có mẫu thừa da 2 bên thành bụng được cắt bỏ tai chó và lấy thêm một phần mỡ dưới da, khâu da 1 lớp bằng chỉ Prolen 4.0 hoặc 5.0. Không có biến chứng trầm trọng nào trong nhóm nghiên cứu. Tai chó 2 bên chủ yếu là nhóm chỉ cắt da mỡ thừa đơn thuần không kèm hút mỡ. Bảng biến chứng sau mổ Số TT Biến chứng Số BN Tỉ lệ% Ghi chú 1 hoại tử da vùng giữa trung tâm mép vạt từ 3-18 cm2 8 7,84 Trong năm 2007, đầu 2008 2 đau kéo dài vùng cuống rốn 1 0,98 3 tụ dịch huyết thanh 11 10,78 Xuất hiện muộn tuần thứ 2 sau mổ, bụng căng,rỉ dịch vết mổ nơi rút ống 4 Tai chó 2 bên 4 3,92 Nhóm không hút mỡ 5 dị ứng đỏ và phồng rộp vết mổ 1 0,98 do đắp gạc tẩm dung dịch Betadine 5% 6 viêm đỏ nhẹ vùng mổ 7 6,86 Thường thấy nơi đặt ống dẫn lưu 7 hoại tử vạt da mỡ rộng 1 0,98 Vạt da mỡ cắt rộng nhiều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 185 Vùng A: Không nên hút mỡ để tránh tổn thương các nhánh cung xiên. Vùng B: Vùng hút mỡ từ thượng vị đến sát vùng sẽ cắt da mỡ thừa thành bụng Vùng C: Vùng không cần hút mỡ vì sẽ cắt da mỡ hoàn toàn ở đây. Vùng D: Vùng trên vệ cũng nên hút để làm vạt da bụng dưới bằng phẳng như vạt da bụng trên. Sơ đồ cung cấp máu thành bụng trước (bên P) Giải phẫu mạch máu ở thành bụng. DSEA (ĐM thượng vị trên sâu) SSEA (đm thượng vị dưới) DCIA (đm mũ chậu sâu) SCIA (đm mũ chậu nông) SIEA (đm thượng vị dưới nông) SEPA (đm thẹn ngoài nông): nhánh xiên cung (vùng III), đm lưng và hạ sườn, liên sườn Huger mô tả 3 vùng cung cấp máu(11,13): Vùng I: nuôi dưỡng thành bụng trước bằng cung ĐM thượng vị sâu cho các nhánh dọc, trải rộng từ mũi ức đến vùng chậu và khu trú từ mặt bên bao cơ thẳng bụng bên này sang bên kia. Vùng II: từ GCTT P-T, xuống dưới nếp bẹn và chậu cung cấp máu bởi nhánh nông của ĐM mủ chậu và ĐM thẹn ngòai. Vài nhánh của ĐM mủ chậu sâu của vùng III ngay trên GCTT đi xuống dưới vào vùng II. Vùng III: nuôi mặt trước bên của thành bụng, ngay trên GCTT, cạnh bao cơ thẳng bụng, Cung cấp bởi ĐM liên sườn và ĐM lưng, ĐM hạ sườn, Do các MM này đi xuống dưới, vào trong lớp mỡ nông của thành bụng nên các MM này sẽ bao phủ lên các MM vùng I để c/c máu cho da vùng trong giữa. Tuần hoàn vùng bụng dưới được c/c bởi hệ thống ĐM thượng vị nông, thẹn ngoài nông, và mũ chậu nông (vùng III) Các hệ thống mạch này liên kết phong phú cho các nhánh nối đối bên. CBDMTVB là các hệ thống cung cấp máu vùng I và II. Vạt da bụng chỉ phụ thuộc vào hệ tuần hoàn vùng III, mạch máu vùng III là nguồn mạch máu c/c duy nhất. nhánh bên đm mũ chậu sâu đm mũ chậu sâu đm mũ chậu nông Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 186 Nếu mạch máu vùng III bị tổn thương, như sẹo dưới sườn dài (cắt túi mật), MM c/c cho phần mô bên trong dưới bị đứt, có thể gây họai tử da vùng bụng dưới. Còn đường mổ giữa thẳng bụng: nguy hại tuần hoàn vạt da bụng. Cấu trúc vững chắc của thành bụng (Hartrampf), gồm: 2 cấu trúc ngang (bao trước cơ thẳng bụng và cân ngang). và 2 cấu trúc dọc. BÀN LUẬN Việc cắt bỏ da mỡ thừa thành bụng lần đầu tiên nhằm điều chỉnh khối thoát vị ở thành bụng. Sau này đã phát triển nhiều kỹ thuật trong cắt da mỡ thừa thành bụng nhưng 3 phương pháp thường được sử dụng, đó là: cắt theo đường dọc giữa, cắt theo đường ngang, kết hợp cắt theo đường giữa và ngang(2,7). Trong những năm 1960 đến 1980 đa số đều chọn đường cắt ngang thấp cho hầu hết bệnh nhân có yêu cầu làm phẫu thuật tạo hình thành bụng. Việc hút mỡ hỗ trợ cắt da mỡ thừa thành bụng vào những năm 1980 đã hình thành thêm một chọn lựa mới làm cải thiện các đường cong của cơ thể, đặc biệt là vùng bụng(10,13). Ở bệnh nhân có da thành bụng săn chắc, đẹp chỉ biến dạng khu trú phình to mức độ vừa vùng bụng dưới, hút mỡ đơn thuần cho kết quả thỏa đáng. Đối với bệnh nhân nhóm 2, 3, 4 và 5 hút mỡ bụng đơn thuần không thể điều chỉnh đầy đủ thành bụng dưới, chỉ có phẫu thuật tạo hình thành bụng hoàn toàn mới là giải pháp chọn lựa, kỹ thuật này có thể kết hợp kèm theo các phẫu thuật khác. Nhóm bệnh nhân này sau CÂN SCARPA Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 187 khi hút mỡ cần kết hợp cắt da mỡ thành bụng dưới đường mổ nhỏ, hoặc có thể cắt da mỡ thành bụng cải tiến, bóc tách đến mức rốn và tạo hình miệng rốn mới ở vạt bụng trên để khâu được cân cơ thành bụng bị nhão hóa. Còn đối với bệnh nhân nhão da thành bụng nặng kèm nhão cân cơ thành bụng trên và dưới rốn, cắt da mỡ thừa thành bụng rộng và đầy đủ là cần thiết. Cần khâu cân cơ thành bụng từ mũi ức đến trên vệ, tạo miệng rốn mới trên vạt da mỡ bụng trên tương ứng với cuống rốn đã cắt tách rời khỏi vị trí cũ. Nghiên cứu này chúng tôi thực hiện nhằm để đánh giá lại nhu cầu và lợi ích của việc phối hợp cắt da mỡ thừa vùng bụng có hoặc không có kèm hút mỡ cho các bệnh nhân có nhu cầu cắt da mỡ thừa vùng bụng có quá nhiều mỡ thừa và tình trạng da không săn chắc cũng như có tạo hình miệng rốn hoặc giữ nguyên miệng rốn. Sau khi xem xét kết quả nghiên cứu 102 bệnh nhân cho 5 nhóm, chúng tôi nhận thấy có khả năng hút cắt và tái tạo thành bụng trong cùng một thì, có thể hút mỡ bụng đơn thuần hoặc có thể cắt da mỡ thừa có dời rốn hoặc không dời rốn. Tất cả các phương pháp đưa ra cần bàn bạc và tư vấn kỹ cho bệnh nhân nhằm mang lại một lợi ích thiết thực cho bệnh nhân cũng như là an toàn cho họ. Phân tích qua thăm khám và tư vấn thông qua phân chia 5 nhóm phương pháp điều trị sẽ mang lại một số lợi ích sau đây: vết mổ đường ngang nhỏ hơn, rạch vẽ ban đầu ra sao là phẫu thuật như vậy, khi nâng vạt da mỡ bụng không làm chảy máu nhiều, loại trừ tai chó bằng hút mỡ, không cần phải rạch rộng thêm vết mổ ở hai bên hông, loại trừ sự không đồng nhất về độ dày giữa vạt da mỡ bụng trên và dưới, vùng thượng vị nhìn phẳng đẹp hơn, có thể hút mỡ thêm các vùng lân cận như hông và đùi tạo eo bụng thon hơn kết hợp khân cân cơ chéo vùng bụng. Trước đây có nhiều tác giả cho rằng khi hút mỡ vùng thượng vị là không an toàn, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi không nhận thấy tổn thương mạch máu của vạt, nhưng có 8 ca hoại tử viền mép da ngay trung tâm mép vạt không đáng kể (có khả năng là do hút phải lớp mỡ nông, xuyên vượt qua lớp cân Scarpa) hoặc bóc tách lấn chạm vào bờ sườn 2 bên. Bóc tách vạt da bụng trên rốn đến mũi ức là cần thiết để khâu cột cân cơ thẳng bụng bị nhão hoặc để khâu không căng với vạt da thành bụng dưới. Điều quan trọng để an toàn cho vạt da bụng là đừng bóc tách hai bên đến tới bờ xương sườn để bảo vệ các nhánh xiên tạo nên một mạng mạch cung xiên nuôi vạt bụng trên cuống rốn và không cắt bỏ lớp mỡ thừa ở vạt da bụng trên quá lớp cân cơ Scarpa(9,11). Kiểm soát được điều này sẽ bảo tồn mạch máu cho vạt da bụng rất tốt và bảo đảm an toàn cho phẫu thuật cắt bỏ da mỡ thừa vùng bụng rộng rãi. Cung cấp máu thành bụng dựa vào vùng I-III (Huger), các MM tưới máu cho vạt sau khi cắt bỏ da mỡ thừa vùng bụng. Cung mạch từ nếp dưới vú đến nếp bẹn là vùng thường hút hút mỡ kết hợp khi cắt da mỡ thừa. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 188 KẾT LUẬN Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ cắt da mỡ thừa vùng bụng có kèm hút mỡ hoặc có tạo hình miệng rốn mới là một phẫu thuật thật sự an toàn và có ích cho bệnh nhân có nhu cầu. Người Việt chúng ta sợ để lại sẹo, vì thế nên tư vấn thật kỹ để chọn một giải pháp mổ tối ưu cho cả bệnh nhân và thầy thuốc, quyết định đường mổ dài đến đâu, dấu kín trong quần tắm ra sao. Nắm vững giải phẫu mạch máu cung cấp cho vạt da sau khi cắt bỏ da mỡ thừa vùng dưới rốn và phân chia vùng bụng trong mổ tạo hình bụng là chìa khóa thành công cho mọi bác sĩ tạo hình thẩm mỹ vùng bụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1. Pitanguy L (1977). Dermolipetomy of the abdominal wall, thighs buttocks and upper extremity. In- converse. JM. Reconstructive Plastic Surgery.2 ed. W B. Saunders; 1977. v. 7, p. 3800-23. 2. Mohan Rangaswamy (2008). Lipoabdominoplasty: A versatile and safe technique for abdominal contouring. Indian J Plast Surg Supplement 2008 Vol 41 3. Van Uchelen JH, Werker PM, Kon M (2001). Complications of abdominoplasty in 86 patients. Plast Reconstr Surg 2001;107:1869-73. 4. Chaouat M, Levan P, Lalanne B, Buisson T, Nicolau P, Mimoun M (2000). Abdominal dermolipectomies: Early postoperative complications and long-term unfavorable results. Plast Reconstr Surg 2000;106:1614-23. 5. Floros C, Davis PK (1991). Complications and long-term results following abdominoplasty: A retrospective study. Br J Plast Surg 1991;44:190-4. 6. Zecha PJ, Misotten FE (1999). Pseudocyst formation after abdominoplasty--extravasations of Morel-Lavallee. Br J Plast Surg 1999;52:500-2. 7. Farah AB, Nahas FX, Ferreira LM, Mendes Jde A, Juliano Y (2004). Sensibility of the abdomen after abdominoplasty. Plast Reconstr Surg 2004;114:577-82. 8. Elbaz JS, Flageul G, Olivier-Masveyraud F (1999).  Classical abdominoplasty (Article in French). Ann Chir Plast Esthet 1999;44:443-61. 9. Vastine VL, Morgan RF, Williams GS, Gampper TJ, Drake DB, Knox LK, et al (1999). Wound Complications of abdominoplasty in obese patients. Ann Plast Surg 1999;42:34- 9. 10. Illouz YG (1992). A new safe and aesthetic approach to suction abdominoplasty. Aesthet Plast Surg 1992;16:237-45. 11. Ousterhout DK (1990). Combined suction-assisted lipectomy, surgical lipectomy and surgical abdominoplasty. Ann Plast Surg 1990;24:126-33. 12. Matarasso A (1995). Abdominolipoplasty: A system of classiÞ cation and treatment for combined abdominoplasty and suction-assisted lipectomy. Plast Reconstr Surg 1995;95:829- 36. 13. Saldanha OR, De Souza Pinto EB, Mattos WN Jr, Pazetti CE, Lopes Bello EM, Rojas Y, et al (2003). Lipoabdominoplasty with selective and safe undermining. Aesthet Plast Surg 2003;27:322-7. 14. Le Louarn C, Pascal JF (2000). High superior tension abdominoplasty. Aesthet Plast Surg 2000;24:375-81. 15. Shestak KC (1999). Marriage abdominoplasty expands the mini-abdominoplasty concept. Plast Reconstr Surg 1999;103:1020-35. Kiểu hình Y kép và M kép trong TH miệng rốn mới Đường mổ