Các yếu tổ ảnh hưởng đến sức khỏe (Phần II)

12 Lối sống Hút thuốc lá là yếu tố số một trong các yếu tố gây tử vong có thể phòng được. Có đủ bằng chứng để khẳng định thuốc lá có quan hệ nhân quả với nhiều loại ung thư (phổi, đường tiết niệu, hầu họng, miệng, khí quản, thanh quản, thực quản, tụy, mũi xoang, mũi hầu, dạ dầy, gan, thận, cổ tử cung, bạch cầu dạng tủy bào); 4 nhóm bệnh tim mạch (chứng phình động mạch chủ ổ bụng, chứng xơ vữa động mạch, bệnh mạch máu não, và bệnh cơ tim); các bệnh phổi (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, viêm phổi, giảm chức năng phổi sơ sinh của mẹ có hút thuốc lá, các bệnh giảm chức năng phổi, triệu chứng hô hấp trẻ em gồm cả hen và triệu chứng hô hấp khác ở người lớn); các vấn đề sức khỏe sinh sản (giảm khả năng sinh, kém phát triển thai và sinh thiếu cân, tai biến sản khoa); và các vấn đề sức khỏe khác (đục thủy tinh thể, gãy xương hông, loãng xương, loét dạ dày, suy giảm sức khỏe dẫn đến nghỉ việc). Chỉ riêng đối với 3 bệnh nguy hiểm, thuốc lá là nguyên nhân của tỷ lệ mắc rất lớn: 90% ca ung thư phổi, 75% ca bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và 25% ca bệnh tim thiếu máu cục bộ. Ngoài ra, có bằng chứng nghi ngờ, nhưng chưa đủ để khẳng định rằng thuốc lá có quan hệ nhân quả với nhiều bệnh khác nữa . Hút thuốc lá thụ động cũng có gây ra nhiều bệnh cho người không hút trực tiếp. Hút thuốc lá thụ động có thể gây nên nhiều bệnh hiểm nghèo như ung thư phổi, các bệnh về tim mạch, nhiễm trùng đường hô hấp và đẻ non. Người không hút thuốc bị phơi nhiễm với khói thuốc thụ động bị Lời tòa soạn: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế (JAHR) của Bộ Y tế và nhóm đối tác y tế năm 2010 là báo cáo thứ tư do Bộ Y tế cùng với các đối tác phát triển y tế phối hợp thực hiện hằng năm. Báo cáo năm 2010 phân tích tổng thể thực trạng ngành y tế, xác định các vấn đề ưu tiên và các giải pháp trong thời gian tới, góp phần xây dựng Chiến lược bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011-2020, Kế hoạch 5 năm ngành Y tế giai đoạn 2011-2015. Trong số trước, Tạp chí Chính sách Y tế đã trích đăng nội dung về Các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe Phần 1 (từ chương I Tình trạng sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng). Chúng tôi xin trân trọng giới thiệu Phần II với quý độc giả trong Số 8 này. CáC YếU Tổ ảNH HƯởNG ĐếN SứC KHỏE (Phần II) (Trích từ Chương I - Tình trạng sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng, Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2010). tăng nguy cơ bệnh về động mạch vành lên 25- 30% và nguy cơ bị ung thư phổi lên 20-30%. ở trẻ em, hút thuốc lá thụ động có thể gây viêm đường hô hấp, hen, viêm tai giữa và hội chứng đột tử sơ sinh. Trung bình người hút thuốc tử vong sớm hơn người không hút thuốc khoảng 15 năm. Một số người hút thuốc có thể tử vong ở độ tuổi trung niên và mất tới 20 năm tuổi thọ. Trên toàn cầu, mỗi năm thuốc lá giết chết hơn 5 triệu người. Con số này sẽ thành hơn 8 triệu người một năm vào năm 2020. Nếu các biện pháp kiểm soát thuốc lá hiệu quả không được thực thi thì trong thế kỷ 21 này thuốc lá sẽ giết chết 1 tỷ người toàn cầu. Tiêu thụ thuốc lá ở Việt Nam đang có chiều hướng gia tăng: năm 1998, tỷ lệ hút thuốc lá ở nam giới là 50%, năm 2002 tỷ lệ này là 56%. Tuy nhiên, Khảo sát mức sống dân cư năm 2006, và gần đây nhất là kết quả điều tra sử dụng thuốc lá ở người lớn năm 2010 (GATS2010) đều cho thấy xu hướng đang đi ngược lại, tỷ lệ người trưởng thành hút thuốc xuống còn 47%. ở nữ giới, tỷ lệ hút thuốc chỉ chiếm 1,8%. Tỷ lệ hút thuốc theo nhóm tuổi: cao nhất ở các nhóm tuổi 25-55 tuổi ở nam giới (tỷ lệ hút từ 68% đến 72%) và 55-64 tuổi ở nữ giới (5,8%). Trong sinh viên y khoa năm thứ 3, có 20,7% sinh viên nam và 2,7% sinh viên nữ hút thuốc. Trong nhóm giáo viên, có 21,5% giáo viên nam và 1% giáo viên nữ hút thuốc. Theo kết quả SAVY 1 và SAVY 2 cho thấy thanh thiếu niên ở lứa tuổi 14- 25 đã từng hút thuốc lá năm 2009 là 20%, giảm Nghiên cứu chính sách 13 2% so với năm 2004 (22%). Tuy nhiên, một điều đáng lưu tâm là trong những thanh niên đã từng hút, tỷ lệ vẫn hút đã tăng lên từ năm 2004 đến năm 2009. Tại Việt Nam, ước tính mỗi năm thuốc lá giết chết 40.000 người. Điều này có nghĩa là mỗi ngày có hơn 100 người tử vong vì những bệnh do hút thuốc gây nên. Ước tính con số này sẽ tăng lên khoảng 70.000 người/năm vào năm 2030. Bên cạnh gánh nặng về bệnh tật và tử vong, hút thuốc còn tạo ra gánh nặng về tài chính. Thuốc lá làm phát sinh chi phí khổng lồ để điều trị những ca bệnh do hút thuốc gây ra. Sử dụng rượu bia không hợp lý có ảnh hưởng lớn tới sức khỏe thông qua 3 kênh: say rượu, nghiện rượu và ngộ độc rượu. Say rượu liên quan đến hành vi rủi ro (ví dụ tình dục không an toàn), bạo lực (trong gia đình hoặc ngoài xã hội) và tai nạn. Nghiện rượu liên quan đến việc sử dụng thường xuyên, kéo dài dẫn đến bệnh tật, rối loạn tâm thần và vấn đề xã hội. Và ngộ độc từ rượu, đặc biệt rượu nấu thủ công (chiếm 80% thị phần ở nước ta), liên quan đến 60 loại bệnh và rối loạn như dị tật bẩm sinh cho trẻ có mẹ sử dụng rượu khi mang thai, hại tế bào não ảnh hưởng khả năng học, các loại bệnh gan, một số loại ung thư, giảm sức đề kháng, đau tim đối với những người uống quá mức. Rượu là nguyên nhân của 3,7% tổng số tử vong và 4,4% gánh nặng bệnh tật trong thế giới. Rượu gây ra gánh nặng bệnh tật cho nam giới cao hơn 4 lần so với nữ giới. Nguyên nhân tử vong liên quan rượu lớn nhất là chấn thương không chủ định, bệnh tim mạch và ung thư. Đối với gánh nặng bệnh tật (DALY) thì rối loạn tâm thần liên quan đến rượu là quan trọng nhất. Kết quả sơ bộ của một nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật của Viện Chiến lược và Chính sách Y tế kết hợp với Trường Đại học Queensland, úc, cho thấy rằng rối loạn tâm thần do rượu là một trong 10 bệnh gây gánh nặng bệnh tật lớn nhất đối với nam giới ở Việt Nam. Tình hình tiêu dùng rượu bia có xu hướng tiếp tục gia tăng. Theo Điều tra Y tế Quốc gia 2001-2002, tỷ lệ nam giới 15 tuổi trở lên uống rượu là 46%. Tỷ lệ uống rượu cao ở nhóm có trình độ học vấn cao hơn: Nam giới có trình độ học vấn từ trung học phổ thông trở xuống uống rượu khoảng 40%, trong khi đó ở nhóm nam giới có trình độ trên trung học phổ thông, kể cả nông thôn, thành thị là khoảng 60%. Uống rượu ở tuổi vị thành niên là một vấn đề được nhiều nước quan tâm. Khả năng kiểm soát bản thân của thanh niên kém hơn người lớn tuổi, nên khi say rượu có thể có hành vi nguy hiểm như lái xe với tốc độ cao, thậm chí đua xe, gây tai nạn, lạng lách, đánh võng, đánh nhau, giết nhau, lạm dụng tình dục. Theo điều tra thanh thiếu niên Việt Nam (SAVY 1 và SAVY 2), tỷ lệ đã từng uống hết một cốc rượu/bia trong độ tuổi 14-17 tuổi năm 2004 là 35%, đến năm 2009 đã lên 47,5%; đối với tuổi 18-21 năm 2004 là 57,9%, đến năm 2009 đã lên 66,9%. Chế độ dinh dưỡng và tập thể dục: Chế độ ăn, kể cả khối lượng và cơ cấu kết hợp với hoạt động thể chất thường xuyên đều có vai trò quan trọng trong việc duy trì, bảo vệ và tăng cường sức khỏe. Chế độ ăn không hợp lý và thiếu hoạt động thể chất là hai yếu tố rủi ro chủ yếu của tăng huyết áp, tăng đường huyết, mỡ máu cao, thừa cân/béo phì, và là yếu tố nguy cơ của các bệnh mạn tính chính như bệnh tim mạch, ung thư và tiểu đường. Bằng chứng từ các nghiên cứu cho thấy tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm cholesterol trong máu, giảm huyết á p cao, cải tiến thành phần cơ thể bằng cách "đốt" mỡ, tạo điều kiện để có mức đường huyết tốt, hỗ trợ duy trì mật độ xương, tăng sức đề kháng và giải tỏa căng thẳng, giảm nguy cơ bị trầm uất. Chỉ việc đi bộ đều đặn có thể tăng sức của hệ tim và phổi, giảm nguy cơ bệnh tim, tai biến mạch máu não, giảm tai biến của các bệnh tiểu đường, đau cơ và khớp, cao huyết áp, cholesterol cao, giúp tăng sức của xương và cải thiện khả năng giữ cân đối cơ thể, tăng sức cơ bắp và giảm béo. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm khoảng Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 14 2,7 triệu người tử vong do ăn ít rau và hoa quả, và 1,9 triệu người tử vong do thiếu hoạt động thể chất. Việt Nam vẫn đang phải đối phó với tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ em cao. Hoạt động thể lực vẫn chủ yếu do tính chất công việc lao động chân tay tiêu tốn calo. Vì vậy, tỷ lệ thừa cân và béo phì còn ở mức thấp. Năm 2001-2002, theo ĐTYTQG, tỷ lệ thừa cân ở trẻ em dưới 10 tuổi là dưới 2% và ở những người từ 16 tuổi trở lên chỉ ở mức 12%, trong đó tỷ lệ ở mức béo phì rất thấp. Nói chung, chế độ ăn hiện nay của người Việt Nam chứa nhiều rau, quả, với lượng mỡ thấp là một yếu tố tốt để bảo vệ cho sức khỏe. Tuy nhiên, tình hình này có thể thay đổi nhanh, đặc biệt đối với tầng lớp giàu có, ở thành thị, nơi dễ dàng tiếp cận với những loại thực phẩm đem lại nhiều năng lượng. Việt Nam là một nước nông nghiệp, gần 80% dân số làm nghề nông, lao động chân tay vất vả. Hoạt động thể dục, thể thao chủ yếu là nhóm trẻ tuổi, người già và một số người làm nghề tĩnh tại. Theo ĐTYTQG, tỷ lệ không hoạt động thể lực của những người từ 15 tuổi trở lên là 65%, đối với những người làm nghề tĩnh là 57%. Theo ĐTYTQG 2001-2002 cho thấy tỷ lệ những người từ 15 tuổi trở lên có tập thể dục thể thao là 34,9%, trong đó một nửa là tập thường xuyên hằng tuần từ 5 lần trở lên. Ma túy, mại dâm Ma túy có nhiều tác động có hại đối với sức khỏe, từ nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút khi sử dụng chung bơm kim tiêm để chích ma túy, đến ung thư do hút cần sa, giảm sức đề kháng, bệnh tim, dị tật bẩm sinh, rối loạn tâm thần và tử vong do sử dụng quá liều. Người bán dâm có rủi ro cao lây bệnh qua đường tình dục gồm cả HIV/AIDS, và dễ trở thành nạn nhân của bạo lực, hoặc á p lực đối với sức khỏe tâm thần. Số người sử dụng ma tuý ở Việt Nam tăng nhanh trong những năm gần đây, đặc biệt là nhóm trẻ tuổi. HIV/AIDS có liên quan rất cao với sử dụng ma tuý, ước tính có khoảng 56,9% người nhiễm HIV/AIDS trong cả nước là do tiêm chích ma tuý. Tỷ lệ người nghiện ma tuý có quan hệ tình dục với gái mại dâm trong 12 tháng qua từ 11% đến 48% (tùy tỉnh), vì vậy nguy cơ lây truyền HIV trong nhóm nghiện chích ma tuý, mại dâm và bạn tình của họ là khá cao. Sử dụng ma tuý phổ biến ở nam giới (chiếm hơn 90% các ca nghiện ma tuý) và người trẻ. Hiện nay 80% người sử dụng ma tuý < 35 tuổi và 52% < 25 tuổi. Theo Báo cáo giám sát hành vi năm 2009, hơn một nửa số người chích ma túy ở dưới 30 tuổi. Tỷ lệ nhiễm HIV trong những người nghiện ma túy có xu hướng giảm đi ở hầu hết các địa phương được quan sát, trừ Thành phố Hồ Chí Minh. Tai nạn, thương tích, bạo lực giới An toàn lao động, an toàn giao thông và an toàn cộng đồng đều là yếu tố quan trọng bảo vệ sức khỏe nhân dân. Tuy nhiên, do thiếu ý thức, do thiếu bảo hộ lao động, do thiếu sự quan tâm trong xã hội, tai nạn tiếp tục xảy ra thường xuyên. Tai nạn thương tích đang là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhất ở Việt Nam. Theo kết quả ĐTYTQG 2001-2002, đây là tai nạn đứng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong. Năm 2008 có 7.370 người bị thương và 10.506 người tử vong do tai nạn giao thông đường bộ. Thành phố Hồ Chí Minh, Bình Dương và Đồng Nai là ba tỉnh/thành phố có số người bị tai nạn giao thông và tử vong cao nhất trong cả nước (số ca là 411, 358 và 322, số tử vong là 954, 437 và 441). Nhiễm độc hoá chất bảo vệ thực vật là một vấn đề nổi lên trong những năm gần đây, theo báo cáo thống kê của các tỉnh, thành phố, trong năm 2006 đã có 2.504 vụ nhiễm độc hoá chất bảo vệ thực vật với 4.943 trường hợp nhiễm độc. Số tử vong là 155 người chiếm 3% số trường hợp nhiễm độc. ở Việt Nam vẫn còn tư tưởng “trọng nam khinh nữ” - một trong những nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng mất cân bằng giới tính khi sinh. Nghiên cứu chính sách 15 Bạo lực đối với phụ nữ làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tinh thần phụ nữ. Theo nghiên cứu của Hội Liên hiệp Phụ nữ Việt Nam, trong số những phụ nữ đã từng bị chồng đánh có khoảng 6% đã từng phải vào bệnh viện điều trị, 51,8% người vợ đã bị sưng tím trong vài ngày. Việc đánh đập gây thương tích có thể làm sảy thai hoặc đẻ non đối với phụ nữ. Đây cũng là nguyên nhân đẩy một số phụ nữ đến bước đường cùng phải tự kết thúc cuộc đời mình đồng thời đã cướp đi môi trường sống và giáo dục bình thường cho rất nhiều trẻ em. Nghiên cứu trên 883 phụ nữ có chồng tại huyện Ba Vì, tỉnh Hà Tây cho thấy 60,6% phụ nữ có chồng bị ít nhất một loại bạo lực (bạo lực thể xác, bạo lực tình dục và bạo lực tinh thần) trong cuộc đời của họ, 30,9% là nạn nhân của bạo lực thể xác và 6,6% của bạo lực tình dục, 32,7% là nạn nhân của cả bạo lực thể xác và tình dục. Trong đó, trên 14% phụ nữ là nạn nhân của bạo lực thể xác nặng. Nghiên cứu này cũng cho thấy, thu nhập thấp, trình độ học vấn thấp của cả người chồng và người vợ, đàn ông có hơn một vợ/bạn tình, chứng kiến bạo lực giữa bố và mẹ khi còn nhỏ là những yếu tố nguy cơ dẫn đến bạo lực đối với phụ nữ trong gia đình và ảnh hưởng lớn đến sức khỏe người phụ nữ. Nghiên cứu về nạn bạo hành với phụ nữ ở Việt Nam cho thấy tệ nạn này xảy ra cả ở thành thị và nông thôn, và các tầng lớp xã hội khác nhau. Cuộc khảo sát do Vũ Mạnh Lợi và cộng sự tiến hành cho biết, nếu xét theo tất cả các loại ngược đãi, từ ngược đãi về thân thể và lời nói, ngược đãi về tình cảm và các ngược đãi liên quan đến tình dục, thì có đến khoảng 80% phụ nữ đã từng bị ngược đãi bởi người chồng, từ 10% đến 25% (từ loại gia đình khá giả đến nghèo) đã từng bị đánh, và từ 16% đến 25% (theo phân loại mức sống của gia đình) đã từng bị cưỡng ép tình dục. Vai trò của ngành y tế quan trọng không chỉ trong việc chữa trị, theo dõi, hỗ trợ chuyên môn y tế cho nạn nhân bị thương tích, mà còn trong việc phát hiện sớm bạo lực, ghi chép hồ sơ, phối hợp với chính quyền địa phương, Hội Phụ nữ và các tổ chức, đoàn thể xã hội để phòng chống Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 16 ết quả của Điều tra Y tế Quốc gia cho thấy có tương quan rõ giữa mức sống và tình K trạng sức khoẻ. Nói chung, mức sống càng thấp, tình trạng sức khoẻ càng yếu. Theo số liệu của Tổng cục thống kê (Bảng 1), trong 12 tháng qua, tỷ lệ người giàu phải nằm một chỗ, chăm sóc tại giường luôn thấp hơn người nghèo. Nguyên Phân tầng xã hội trong chăm sóc sức khỏe 1 TS. Trần Thị Minh Ngọc Bảng 1: Tỷ lệ người mắc bệnh chấn thương chia 5 nhóm thu nhập nhân nhóm giàu quan tâm đến sức khoẻ của họ là do có nhiều điều kiện tiếp cận với khám chữa bệnh nhiều hơn. So sánh các chỉ báo giữa cột (a) và (b) của Bảng 1 cho thấy, tỷ lệ người nghèo ốm nặng thường chiếm khoảng 1/4 so với tỷ lệ mắc bệnh, trong khi ở nhóm giàu tỷ lệ này thường là 1/7 đến 1/8. Đơn vị tính: (%) Năm 2006 Năm 2007 12 tháng qua (a) Nằm 1 chỗ, phải chăm sóc tại giường (b) 12 tháng qua (a) Nằm 1 chỗ, phải chăm sóc tại giường (b) Nghèo nhất Gần nghèo nhất Trung bình Gần giàu nhất Giàu nhất 45.8 46.8 49.1 51.0 52.9 12.8 10.8 10.4 9.7 8.6 48.1 49.1 50.0 54.3 56.6 12.0 10.4 9.8 9.4 8.7 (Nguồn: Tổng cục thống kê, 2009) vấn là 34,2%, trong đó 31% có khám/chữa bệnh ngoại trú và 6,5% có khám chữa bệnh nội trú. So với năm 2006, tỷ lệ khám/chữa bệnh của thành viên hộ gia đình giảm, trong đó tỷ lệ khám/chữa bệnh ngoại trú giảm 1,6%, nhưng tỷ lệ khám chữa bệnh nội trú tăng nhẹ. Nhóm hộ giàu nhất có tỷ lệ lượt người khám chữa bệnh cao hơn một chút so với nhóm hộ nghèo nhất (35,4% so với 34,2%). Khi phải nhập viện, người dân chủ yếu đã đến các bệnh viện nhà nước. Tỷ lệ lượt người khám chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện nhà nước năm 2008 cao hơn. Tuy nhiên, so với người Sự khác biệt về mức sống cũng tạo nên sự phân tầng trong chăm sóc sức khoẻ giữa các nhóm dân cư. Nghiên cứu cho thấy, có sự khác biệt rất rõ giữa các nhóm thu nhập về tiếp cận các cơ sở y tế. Những người thuộc nhóm nghèo và cận nghèo thường ít có cơ hội khám, chữa bệnh ở bệnh viện nhà nước so với các nhóm khá giả và giàu có. Theo Khảo sát mức sống 2008, có 52% thành viên hộ trả lời có bị ốm/bệnh/chấn thương trong 12 tháng qua, trong đó chỉ có 10,1% số người bị ốm/bệnh/chấn thương phải nằm một chỗ và phải chăm sóc tại giường. So với năm 2006, tỷ lệ người trả lời bị ốm/bệnh/chấn thương tăng nhẹ ở các vùng, thành thị, nông thôn và các nhóm thu nhập. Số người bị ốm/bệnh/chấn thương có khám chữa bệnh trong 12 tháng trước thời điểm phỏng 1 Phó trưởng Khoa X hội học - Học viện Chính trị - Hành chính Khu vực 1 Nghiên cứu chính sách 17 dân thành thị thì người dân nông thôn có ít hơn cơ hội được khám chữa bệnh tại các bệnh viện nhà nước, đặc biệt là ở vùng sâu, vùng xa, vùng kinh tế còn nhiều khó khăn, các hộ nghèo. Năm 2008 có 82% lượt người ở khu vực nông thôn khám, chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện nhà nước, trong khi tỷ lệ này ở khu vực thành thị là 92%. Nhóm hộ giàu nhất có tỷ lệ khám chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện nhà nước cao hơn nhóm hộ nghèo nhất. Chênh lệch này còn cao hơn đối với khám chữa bệnh ngoại trú. Tuy nhiên, so với người dân thành thị thì người dân nông thôn có ít hơn cơ hội được khám chữa bệnh tại các bệnh viện nhà nước, đặc biệt là ở vùng sâu, vùng xa, vùng kinh tế còn nhiều khó khăn, các hộ nghèo. Tại Việt Nam, tỷ lệ chi tiêu từ tiền túi trong tổng chi tiêu y tế của toàn xã hội ước tính từ 60 đến 70%, một tỷ lệ rất cao. Chi tiêu thảm họa cho y tế là chi tiêu y tế trực tiếp của hộ gia đình (thường tính trong 1 năm) vượt quá khả năng chi trả của hộ gia đình đó ở một mức quy ước nào đó (ví dụ chi cho y tế chiếm ³ 40% chi tiêu ngoài lương thực - thực phẩm của hộ gia đình). Khả năng chi trả của hộ gia đình là phần thu nhập còn lại của hộ gia đình sau khi đã chi cho lương thực thực phẩm. Tình hình chi tiêu y tế từ tiền túi của hộ gia đình Chi tiêu y tế từ tiền túi hộ gia đình chiếm tỷ lệ lớn trong tổng chi y tế. Theo số liệu của Tài khoản y tế quốc gia 2004-2006, Bộ Y tế thì tỷ lệ này là 63,9%, 64,5% và 60,8% cho các năm 2004, 2005, 2006. Theo đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ chi tiêu từ tiền túi này là rất cao, gây mất công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Cơ cấu chi phí y tế từ tiền túi của hộ gia đình Năm 2006, ước tính bình quân đầu người, chi tiêu y tế trực tiếp từ túi hộ gia đình là 452.000 đồng (27 USD). Theo Điều tra Y tế Quốc gia 2002 thì có đến 70% các khoản chi từ tiền túi dùng để chi trả KCB nội trú và ngoại trú (công lập và tư nhân), 30% còn lại sử dụng để tự mua thuốc, vật tư y tế về chữa bệnh. Với bệnh nhân nội trú, phần nộp viện phí trong bệnh viện chỉ chiếm 60%, còn lại 40% là các khoản chi gián tiếp (như ăn, ở, đi lại, quà biếu cho nhân viên y tế) và chi phí mua thuốc, dịch vụ y tế thêm ở ngoài cơ sở điều trị. Càng lên tuyến trên thì tỷ lệ chi các khoản gián tiếp càng cao hơn. Khác với điều trị nội trú, gần 84% chi phí điều trị ngoại trú của hộ gia đình là chi cho thuốc và dịch vụ y tế; chi phí gián tiếp chỉ chiếm 16%. Tác động của chi phí y tế từ tiền túi đối với phát triển Chi cho y tế, nhất là chi từ tiền túi, thường khác với chi cho dịch vụ và hàng hóa tiêu dùng khác, vì đó là khoản chi không mong muốn và là một phản ứng đối với một sự kiện bất hạnh do sức khỏe, đôi khi bất ngờ, không dự đoán trước được, có tác động hoàn toàn tiêu cực tới phúc lợi của hộ gia đình, làm giảm nguồn lực có thể sử dụng để mua hàng hóa và dịch vụ khác. Chi phí y tế từ tiền túi đối với hộ gia đình có thể gây ra sự mất công bằng trong CSSK trên các mặt sau đây: Việc chi trả viện phí trực tiếp có thể làm hạn chế việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ không chỉ đối với hộ nghèo mà ngay cả hộ không nghèo. Trong trường hợp người nghèo có thẻ BHYT thì các khoản chi phí y tế giảm đi đáng kể, tuy nhiên phải trả thêm các khoản khác do không được BHYT thanh toán như tiền thuốc, vật tư tiêu hao, dịch truyền thì chi phí cho y tế vẫn là những gánh nặng không nhỏ đối với người dân. Trong trường hợp phải sử dụng dịch vụ thì nhiều gia đình phải bán nhà cửa, phương tiện sản xuất, để trang trải chi phí bệnh viện, từ đó sẽ dẫn đến nghèo đói. Đối với KCB ngoại trú, dù chi phí một lần không cao, nhưng tích lũy nhiều lần trong năm gây gánh nặng không kém gì điều trị nội trú. Chi phí trực tiếp từ tiền túi cho y tế cao là một trong các nguyên nhân gây đói nghèo. Đối với người nghèo, người có thu nhập trung bình, Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 18 lần so với khu vực nông thôn. Chi tiêu cho y tế cho 1 người có khám chữa bệnh ở nhóm hộ giàu nhất là 1,688 triệu đồng, cao hơn gấp 3 lần so với nhóm hộ nghèo. Khác biệt về bệnh tật và chăm sóc sức khoẻ theo giới tính và độ tuổi Điều tra Y tế Việt Nam cũng cho thấy tình hình ốm đau có sự chênh lệch rõ ràng giữa hai giới. Phụ nữ ở hầu hết các lứa tuổi đều có tỷ lệ ốm đau cao hơn, tỷ lệ khai sức khoẻ yếu cao hơn, số đợt ốm và số ngày ốm không hoạt động bình thường cao hơn so với nam giới. Đối với trẻ em dưới 15 tuổi thì tỷ lệ trẻ trai bị ốm đau cao hơn trẻ gái, số ngày ốm và số đợt ốm của trẻ trai cao hơn, tuy nhiên tỷ lệ bố mẹ khai sức khoẻ yếu của thậm chí cả người có thu nhập khá chỉ cần một lần phải nằm viện cũng có thể chi cho y tế cao và điều này dễ dẫn đến cảnh nợ nần túng thiếu và đói nghèo. Cách có tiền đề chi trả cho dịch vụ y tế của nhiều hộ gia đình là vay mượn hoặc bán tài sản. Những tác động tiêu cực của chi phí y tế từ tiền túi của hộ gia đình dẫn đến sự hạn chế khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế của một bộ phận nhân dân và là một trong những nguyên nhân chính làm tăng khoảng cách giữa các nhóm dân cư về tình trạng sức khỏe. Chi tiêu từ tiền túi của hộ gia đình ở Việt Nam đang chiếm tỷ trọng khá cao trong tổng chi tiêu y tế của toàn xã hội, có thể dẫn đến sự mất công bằng trong CSSK. Khác biệt về chi tiêu cho y tế theo thu nhập Bảng 2 cho thấy, với tất cả các nhóm thu nhập, mức chi tiêu cho y tế tăng dần qua các năm 2006 đến 2008. Với mức tăng của nhóm nghèo là 1,66 lần và nhóm cận nghèo là 1,78 lần. Con số này ở nhóm khá giả là 1,8 lần và nhóm giàu là 1,67 lần. Chi tiêu y tế bình quân của người giàu nhiều hơn người nghèo 3,2 lần (năm 2006) và 3,0 lần (năm 2008). Trong đó chi cho nội trú nhiều hơn 2,72 lần (năm 2006) và 3,0 lần (năm 2008). Tỷ lệ này ở mức chi tiêu y tế ngoại trú của người giàu nhiều hơn người nghèo là 4,3 lần (năm 2006) và 3,4 lần (năm 2008). Bảng 2: Chi tiêu y tế bình quân đầu người 12 tháng qua chia theo hình thức điều trị, nhóm thu nhập Năm 2006 Năm 2008 Chung Nghèo Cận nghèo Trung bình Khá Giàu 313 413 527 684 1007 Nội trú 985 1383 1688 2209 2681 Ngoại trú 164 236 301 425 705 Chung 562 734 898 1233 1687 1533 2133 2219 4329 4602 331 453 598 642 1137 Nội trú Ngoại trú (Nguồn: Tổng cục thống kê, 2009) So với người giàu thì người nghèo rất khó có khả năng thanh toán các khoản chi cho dịch vụ y tế. Chi phí điều trị nội trú chiếm tới 23% tổng chi tiêu ngoài lương thực, thực phẩm hàng năm theo đầu người của nhóm nghèo nhất, trong khi 2 đó con số tương ứng của người giàu chỉ là 11% . Theo kết quả Khảo sát mức sống hộ gia đình 2008 đã có 61% số người có thẻ bảo hiểm y tế hoặc sổ/thẻ khám chữa bệnh miễn phí khi đi khám, chữa bệnh. Đặc biệt đã có 72% số người thuộc nhóm hộ nghèo nhất có thẻ bảo hiểm y tế hoặc sổ/thẻ khám chữa bệnh miễn phí, trong khi nhóm hộ giàu nhất chỉ có 66,5%. Những vùng nghèo nhất như Tây Bắc và Tây Nguyên, những nhóm dân tộc thiểu số có tỷ lệ này cao nhất cả nước. Chi phí điều trị nội trú và ngoại trú bình quân 1 người khám chữa bệnh của các hộ ở khu vực thành thị là 1,423 triệu đồng, cao hơn 1,6 2 Ngân hàng Thế giới, 2001 Nghiên cứu chính sách Đơn vị tính: 1000 VNĐ 19 chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi. Tăng chi tiêu NSNN cho y tế có thể giảm chi tiêu của các kênh cung cấp tài chính khác, trong đó có chi từ tiền túi. Các chính sách và giải pháp quản lý để tăng hiệu quả chi phí, chống lạm dụng dịch vụ y tế, sử dụng dịch vụ phù hợp với tuyến chuyên môn cũng làm giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi. Yếu tố cung ứng dịch vụ y tế Cung ứng dịch vụ y tế có tác động trực tiếp đến người bệnh. Nếu trình độ cán bộ y tế tăng lên, trang thiết bị, cơ sở vật chất được nâng cấp, chất lượng thuốc và các kỹ thuật chẩn đoán được đảm bảo, sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị, giảm chi phí y tế do rút ngắn thời gian khám, chữa bệnh. Các giải pháp quản lý và cơ chế tài chính phù hợp nhằm khuyến khích việc sử dụng dịch vụ y tế hợp lý cũng sẽ làm giảm các chi tiêu y tế. Bên cạnh đó, một số yếu tố trong nhóm này có thể làm tăng chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình như hiện tượng lạm dụng xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của một số thầy thuốc, đặc biệt là trong cơ chế thị trường, cơ chế tự chủ tài chính và xã hội hóa việc đặt máy móc xét nghiệm. Yếu tố hộ gia đình Xét về phía người dân, nếu các yếu tố thuộc nhóm quản lý nhà nước và cung ứng dịch vụ y tế là bị động, thì người dân hoàn toàn có thể chủ động giảm chi tiêu y tế trực tiếp bằng việc chủ trẻ gái vẫn cao hơn trẻ trai. Đối với bệnh nặng đến mức độ phải có người giúp đỡ sinh hoạt thì tỷ lệ khai bị ốm của nam và nữ như nhau. Tình hình khai sức khoẻ yếu ở phụ nữ cao hơn nam giới có thể một phần do vai trò sinh đẻ của phụ nữ và gánh nặng công việc nội trợ, nuôi con mà phụ nữ bị ốm nhiều hơn nam giới. Bảng 3. Tỷ lệ người mắc bệnh chấn thương theo giới tính (%) Năm 2006 Năm 2008 12 tháng qua (a) Nằm 1 chỗ, phải chăm sóc tại giường (b) 12 tháng qua (a) Nằm 1 chỗ, phải chăm sóc tại giường (b) Nam Nữ 45.5 52.5 9.4 11.5 48.1 55.0 9.1 11.0 (Nguồn: Tổng cục thống kê, 2009) Khác biệt về chăm sóc sức khoẻ giữa các dân tộc Năm 2006 gần 80% số hộ gia đình người dân tộc có thẻ BHYT hoặc thẻ khám chữa bệnh miễn phí. Tỷ lệ cao như vậy cho thấy sự cải thiện nhanh chóng chỉ trong vòng 2 năm gần đây, và sự thay đổi mạnh mẽ trong vòng 8 năm trở lại đây (Báo cáo Phát triển Việt Nam, 2004). Tỷ lệ này cao gấp 1,6 lần so với người Kinh và người Hoa. Khác biệt về chăm sóc sức khoẻ giữa các vùng Tiếp cận các dịch vụ y tế theo vùng có sự khác biệt rõ rệt, chỉ so sánh cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế nhà nước của dân cư thành thị chiếm tỷ lệ cao hơn nông thôn (91,6% so với 81,7%), dân cư Đông Nam Bộ tỷ lệ người chữa bệnh nội trú cao hơn đồng bằng Sông Hồng (90,9% so với 80,5%). Khi mức sống tăng lên, phân tầng xã hội về y tế không vì thế mà mất đi, nó chỉ phần nào giảm bớt khó khăn cho những người thuộc nhóm yếu thế. Và chúng ta có cơ sở để quan ngại về sự phân tầng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ, do “Khoảng cách chênh lệch giàu nghèo còn khá lớn và ngày càng doãng ra” (BCH Trung ương, 2010) Yếu tố tác động đến phân tầng xã hội về hưởng thụ dịch vụ y tế Yếu tố chính sách Có nhiều chính sách có khả năng làm giảm Chính sách - Số 8/2011 Y tế Tạp chí 20 động phòng bệnh, CSSK, đi khám sớm khi có vấn đề về sức khỏe, hạn chế tự điều trị và tự tìm hiểu rõ hơn về cách các bệnh được chẩn đoán và điều trị để có thể lựa chọn các dịch vụ y tế phù hợp. Một điều rất quan trọng là người dân cần nâng cao nhận thức về BHYT và tích cực tham gia, giảm nguy cơ cho cộng đồng và bản thân mình phải chi trả nhiều từ tiền túi khi đi KCB. Yếu tố đặc trưng kinh tế-xã hội của vùng sinh thái Thực tiễn cho thấy những khu vực phát triển kinh tế năng động, có nhiều đô thị, công nghiệp phát triển, mức thu nhập bình quân của khu vực cao. Trong khi đó khu vực Tây Nguyên, Tây Bắc, Bắc Trung bộ, Duyên hải miền Trung, Đồng bằng sông Cửu Long luôn có mức chi cho hưởng thụ y tế thấp. Đây cũng chính là các khu vực có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, công nghiệp chưa phát triển, mức thu nhập bình quân của khu vực thấp. Như vậy, điều kiện kinh tế xã hội của khu vực sinh thái có ảnh hưởng đến xu hướng chi phí cho chăm sóc sức khoẻ của người dân trong khu vực thấp. Một số giải pháp giảm bớt khoảng cách phân tầng xã hội trong hưởng thụ y tế Công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước đã làm thay đổi căn bản, toàn diện đời sống kinh tế, chính trị, xã hội của nhân dân. Tuy nhiên, bên cạnh những kết quả đạt được chúng ta cũng đang đối mặt với vấn đề phân hoá giàu nghèo đang dần dần tăng lên theo thời gian. Tình trạng bất bình đẳng giữa các nhóm xã hội, giữa người giàu và người nghèo về mức sống tác động làm phân hoá mức hưởng thụ y tế theo giới, dân tộc, vùng khu vực tăng lên. Phát triển kinh tế là gốc căn bản giải quyết vấn đề phân hoá giàu nghèo. Nhưng hưởng thụ y tế lại góp phần tác động trở lại đối với phát triển kinh tế. Để giải quyết vấn đề phân hoá giàu nghèo, giảm bớt sự nghèo khổ, giảm bớt sự bất bình đẳng một cách nhanh chóng, đặc biệt là sự nghèo khổ về mức sống và hưởng thụ y tế, khắc phục những bất lợi về hưởng thụ y tế cho nhóm nghèo cần: Một là, tập trung khắc phục phân hoá giàu nghèo theo vùng, nhất là ở các vùng sâu, vùng xa, vùng dân tộc ít người. Hai là, tăng cường nâng cao dân trí, tạo cơ hội nâng cao học vấn cho người nghèo, nhóm nghèo, vùng nghèo. Ba là, nâng cao cơ hội tiếp cận y tế cho người dân thông qua phát triển hệ thống dịch vụ y tế cho vùng đồng bào dân tộc ít người, vùng sâu, vùng xa. Bốn là, có chính sách nâng cao hưởng thụ về y tế của nhóm nghèo (cộng đồng nghèo, nhóm nghèo, hộ nghèo, người nghèo). Nhằm khắc phục khoảng cách giàu nghèo về y tế, hỗ trợ tài chính và ngân sách, đầu tư trực tiếp (nhân lực, vật lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc y tế) Năm là, đầu tư nghiên cứu thực trạng phân tầng xã hội về y tế/CSSK dưới tác động của phân tầng mức sống. TàI LIệU THAM KHảO CHíNH 1. Ngân hàng Thế giới, Báo cáo Phát triển Thế giới 2006: Công bằng và phát triển, Nxb Văn hóa thông tin, Hà Nội, 2005. 2. Tổng cục Thống kê, Điều tra mức sống dân cư Việt Nam 1997- 1998, Nxb Thống kê, Hà Nội, 2000. 3. Tổng cục Thống kê, Kết quả khảo sát mức sống hộ gia đình năm 2008, Nxb Thống kê, Hà Nội, 2009. Nghiên cứu chính sách