Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện tại phòng bệnh nặng khoa tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 255 ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI PHÒNG BỆNH NẶNG KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Phước Mỹ Linh*, Nguyễn Thị Thanh Lan** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm khuẩn bệnh viện là mối đe dọa nghiêm trọng đối với bệnh nhi bị tim bẩm sinh. Tại Việt Nam thông tin dịch tễ về nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị chăm sóc tăng cường tim mạch còn hạn chế. Mục tiêu: mô tả đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện và xác định các yếu tố liên quan đến NKBV tại phòng bệnh nặng khoa tim mạch. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang. Tất cả bệnh nhi nằm phòng bệnh nặng trên 48 giờ từ 2/2009 đến 9/2009 được đưa vào lô nghiên cứu. NKBV được định nghĩa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của CDC 2002. Kết quả: Trong 174 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, tỷ suất NKBV hiện mắc 21.8%, tỷ trọng NKBV 15/1000 ngày bệnh nhi , tỷ trọng viêm phổi bệnh viện 64/1000 ngày thở máy. Viêm hô hấp dưới là vị trí thường gặp nhất (63%), kế đó là viêm dạ dày ruột (31%). Klebsiella pneumonia, Acinetobacter là các tác nhân gây viêm phổi phân lập được nhiều nhất. Các yếu tố liên quan đến NKBV: trẻ nhũ nhi, Down’s, suy dinh dưỡng nặng, bệnh tim tăng lưu lượng máu lên phổi cao áp phổi, suy tim. Thở máy, thở NCPAP, đặt thông dạ dày có liên quan với viêm phổi bệnh viện. Kết luận: Tỷ suất NKBV cao ở phòng bệnh nặng khoa tim mạch. Cần bổ sung các khuyến cáo theo dõi và phòng chống NKBV tại đây để giảm thiểu NKBV. Từ khóa: Nhiễm khuẫn bệnh viện, bệnh tim mạch. ABSTRACTS CHARACTERISTICS OF NOSOCOMIAL INFECTIONS IN PEDIATRIC CARDIAC INTENSIVE CARE ROOMS (PCICR), CARDIOLOGY DEPARMENT, CHILDREN’S HOSPITAL 2 Nguyen Phuoc My Linh, Nguyen Thi Thanh Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 255 - 260 Background: Nosocomial infections are a major threat to congenital heart disease patients. In Vietnam, limited data exist on the epidemiology of pediatric cardiac intensive care unit. Objective: describe characteristics of nosocomial infections and determine their related factors in PCICR. Meterial & mathods: Cross sectional study. Data were collected from 2/2009 to 9/2009. All patients stay in these romes for more than 48 hours were eligible for inclusion in this study. Nosocomial infections were identified using the Centers for Disease Control and Prevention definitions 2002. Results: Among 174 patients admitted, the overall patient nosocomial infection rate 21.8%, incidence density rate 15 per 1000 admissions, nosocomial infection rate per 1000 device-days was 64 for ventilator associated pneumonia. Lower respiratory tract infection (LRTI) accounted for most of the infections (63%), followed by gastrointestinal tract (31%). Klebsiella pneumonia, Acinetobacter were the most frequently isolated microorganisms. The related factors of nosocomial infections were infant less than 1 year old, Down’s, severe malnutrition, heart disease with increased pulmonary blood flow, hypertension pulmonary, heart failure. * Khoa Tim mạch – BV. Nhi đồng I ** Bộ môn Nhi ĐHYD Tp. HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Phước Mỹ Linh ĐT: 0988437907 Email: npmylinh@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 256 Mechanical ventilation, NCPAP, nasogastric tube related LRTI. Conclusion: There was a high rate of nosocomial infections in PCICR. Guidelines for surveillance and prevention of nosocomial infections must be implemented in order to reduce that rate. Keywords: nosocomial infections, vascular heart disease. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang là một trong những mối quan tâm hàng đầu của ngành y tế vì hậu quả nghiêm trọng mà nó gây ra. Trong quá trình làm việc tại phòng bệnh nặng khoa tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2, chúng tôi nhận thấy đây là nơi tập trung nhiều bệnh nặng, đa số là bệnh tim bẩm sinh với nhiều biến chứng tim mạch. Bệnh nhân vốn có cơ địa dễ nhiễm trùng lại tiếp xúc nhiều với dụng cụ hỗ trợ hô hấp như máy thở, thở áp lực dương liên tục và các can thiệp xâm lấn như đặt catheter mạch máu, thông tiểu, chọc dẩn lưu màng ngoài tim, màng phổi. Thêm vào đó, bệnh nhi có thời gian điều trị khá dài nên rất hay bị NKBV. Tình trạng này đã gây nhiều hậu quả nặng nề cho bệnh nhi cũng như bệnh viện. Thống kê năm 2008, hơn 50% ngân sách bệnh viện Nhi Đồng 2 dành cho kháng sinh, trong đó khoa tim mạch có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về NKBV trên bệnh nhi bị tim mạch. Trước nhu cầu thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm và các yếu tố liên quan đến NKBV trên bệnh nhân nằm phòng bệnh nặng khoa tim mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Tất cả bệnh nhi nhập phòng bệnh nặng khoa tim mạch BV Nhi Đồng 2 từ 1/2/2009 đến 30/9/2009 nằm lại trên 48 giờ. Loại trừ bệnh nhi đã có NKBV trước khi vào phòng bệnh nặng hoặc có biểu hiện NKBV trong vòng 48 giờ đầu nhập phòng bệnh nặng. Mô tả phòng bệnh nặng khoa tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2: Phòng bệnh nặng bao gồm 3 gian phòng: gian phòng thở máy, gian phòng cấp cứu và gian phòng số 5 dành cho các bệnh nhi thở NCPAP hoặc oxy cannula, nuôi ăn tĩnh mạch hoặc ăn qua ống thông, gồm 17 giường. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả. Chọn mẫu không xác suất. Tác giả trực tiếp thu thập số liệu. Tất cả bệnh nhi được hỏi bệnh và khám theo bệnh án mẫu, tầm soát nhiễm trùng nếu có triệu chứng nghi ngờ, theo dõi và đánh giá sự phơi nhiễm với các yếu tố liên quan, nếu bệnh nhi có dấu hiệu nghi ngờ NKBV sẽ làm các xét nghiệm xác định ca bệnh. Thực hiện thống kê mô tả bằng các phép kiểm χ2, Fisher, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05, khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ Tỷ lệ hiện mắc NKBV 174 bệnh nhi nằm tại phòng bệnh nặng khoa tim mạch bệnh viện Nhi Đồng 2 trong thời gian nghiên cứu có 38 ca biểu hiện NKBV theo tiêu chuẩn của CDC 2002, chiếm tỷ lệ 21,8%. Tỷ trọng hiện mắc NKBV chung tính trên 1000 ngày bệnh nhân là 15. Trong đó, tỷ trọng mới mắc viêm phổi bệnh viện là 13,3. Tỷ trọng mới mắc viêm dạ dày ruột và viêm da bệnh viện lần lượt là 6; 1,2. Tỷ trọng mới mắc của viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân thở máy tính trên 1000 ngày thở máy là 64. Vị trí NKBV Trong 38 bệnh nhi bị NKBV, chúng tôi ghi nhận có 52 lượt NKBV. Viêm phổi là vị trí NKBV thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ 63%, kế đến là viêm dạ dày ruột chiếm 31%, còn lại ít gặp nhất là viêm da 6%. Nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào thỏa mãn tiêu chuẩn nhiễm trùng huyết theo CDC 2008. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 257 Tỷ lệ tử vong Chúng tôi ghi nhận có 17 trường hợp tử vong. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhi nằm phòng bệnh nặng khoa tim mạch trong thời gian 8 tháng nghiên cứu là 9,77%. Trong đó tỷ lệ tử vong của nhóm trẻ bị NKBV là 6,3%. Tỷ lệ tử vong của trẻ không bị nhiễm khuẩn bệnh viện là 3,4%. Mối liên hệ giữa NKBV và đặc điểm dịch tễ học Bảng 1: Mối liên hệ giữa NKBV và đặc điểm dịch tễ học NKBV Đặc điểm dịch tễ học có Không Giá trị P χ2(1) Nhũ nhi 29 (27%) 78 (73%) Trẻ nhỏ và trẻ lớn 9 (14%) 55 (68%) 0,047 Đủ tháng 29 (21%) 112 (79%) Thiếu tháng 8 (29%) 20 (71%) 0,35 Down’s 13 (41%) 19 (59%) Không Down’s 25 (18%) 117 (82%) 0,004 Dinh dưỡng CN/tuổi Suy DD nhẹ 8 (19%) 34 (81%) Suy DD trung bình 9 (20%) 36 (80%) Suy DD nặng 6 (55%) 5 (45%) Bình thường 15 (20,5%) 58 (79,5%) 0,012 Dinh dưỡng CC/tuổi Suy DD nhẹ 8 (15%) 39 (85%) Suy DD trung bình 6 (18%) 28 (82%) Suy DD nặng 6 (60%) 4 (40%) Bình thường 18 (22,5%) 62 (78%) 0,017 Nam nữ có tỷ lệ NKBV khác biệt này không có ý nghĩa thống kê Mối liên hệ giữa NKBV và bệnh tim mạch Bảng 2: Mối liên hệ giữa NKBV và bệnh tim mạch NKBV Bệnh tim mạch Có Không Giá trị P χ2 (1) Có tăng lưu lượng máu phổi 30 (29,4%) 72 (70,6%) không tăng lưu lượng máu phổi 1 (2,2%) 44 (97,8%) 0,001 có cao áp phổi 31 (32%) 67 (68%) không cao áp phổi 7 (9%) 69 (91%) 0,001 Suy tim 16 (32%) 34 (68%) không suy tim 22 (18%) 102 (82%) 0,039 Mối liên hệ giữa viêm phổi bệnh viện và can thiệp thủ thuật Bảng 3: Mối liên hệ giữa viêm phổi bệnh viện (VPBV) và can thiệp thủ thuật VPBV Can thiệp thủ thuật Có (N=33) Không (N=141) Giá trị P χ2 (1) Đặt nội khí quản thở máy 20 (59%) 14 (41%) Không NKQ thở máy 13 (9%) 127 (91%) 0,001 Thở NCPAP 21 (48%) 23 (52%) Không NCPAP 12 (9%) 118 (91%) 0,001 Ăn qua thông dạ dày 9 (36%) 16 (64%) Đường miệng 20 (14%) 121 (86%) 0,008 Mối liên quan giữa viêm dạ dày ruột bệnh viện và nuôi ăn qua thông dạ dày Bảng 4: Mối liên hệ giữa VDDR bệnh viện và nuôi ăn qua thông dạ dày VDDRBV Đường nuôi ăn (qua) Có (N=29) Không (N=137) Giá trị P Fisher (1) Thông dạ dày 3 (12%) 22 (88%) Đường miệng 12 (8,5%) 129 (91,5%) 0,703 Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện Có 10 trường hợp viêm phổi bệnh viện cấy bệnh phẩm dương tính, chiếm tỷ lệ 32%. Tác nhân đứng đầu là Klebsiella pneumonie (4 trường hợp), kế đó là Acinetobacter (3 trường hợp), còn lại là Burkhoderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus epidermidis. Mức độ kháng thuốc của Klebsiella pneumonie: cả 4 ca kháng với cephalosporin thế hệ 3, 2/4 ca kháng với aminoglicoside (gentamycine và amikacine), 3/4 ca kháng ciprofloxacine. Điều đáng lo ngại là chúng tôi nhận thấy Klebsiella pneumonie kháng hoàn toàn với ticarciline+clavunalic. Tuy nhiên, còn nhạy với Imipenem và fosfomycine. Mức độ kháng thuốc của Acinetobacter: 3 ca đều kháng với cephalosporin thế hệ 3, ciprofloxacine và ticarciline+clavunalic. 2/3 ca kháng với gentamycine. Tuy nhiên nhạy hoàn toàn với Imipenem và amikacine. BÀN LUẬN Tỷ suất NKBV là 21,8%. So sánh với các kết quả của các nghiên cứu khác 2009 tiến hành tại Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 258 khoa hồi sức: ở Trung Quốc 12,1%(8), ở Lithuania 13,6%(2), ở Viêt Nam bệnh viện nhi tuyến trung ương 6,2% đến 24,1%. Như vậy, kết quả của chúng tôi khá cao, đáng lo ngại. Tỷ trọng mới mắc NKBV/1000 ngày bệnh nhân của chúng tôi so với kết quả nghiên cứu của tác giả khác thuộc mức trung bình thấp, cao hơn Đặng Văn Quý (BV Nhi đồng 2)(6,7), thấp hơn Madani (Morocco), Asembergiene (Lithuania), Hà Mạnh Tuấn (BV Nhi Đồng 1)(10). Tuy nhiên tỷ trọng mới mắc VPBV/ thở máy trên 1000 ngày thiết bị của nghiên cứu chúng tôi lại rất cao, cao nhất so với các tác giả nước ngoài và trong nước nêu trên. Chứng tỏ rằng tình trạng lây nhiễm khi can thiệp thở máy của chúng tôi trên bệnh nhân chưa được kiểm soát tốt. Mối liên hệ giữa các đặc điểm dịch tễ học và NKBV Trẻ nhũ nhi có liên quan với NKBV, kết quả này cũng tương tự như các nghiên cứu khác. Trẻ càng nhỏ càng dễ bị nhiễm khuẩn do sức đề kháng còn chưa phát triển hoàn chỉnh. Trẻ thiếu tháng bị NKBV nhiều hơn trẻ đủ tháng. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p= 0.35. Kết quả này không phù hợp với y văn và của các nghiên cứu khác là trẻ có tiền căn sanh non tháng dễ bị nhiễm khuẩn hơn so với trẻ sanh đủ tháng. Có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ, chưa đại diện cho dân số. Down có liên quan tỷ lệ thuận với nhiễm khuẩn bệnh viện. Điều này phù hợp với y văn vì đây là tình trạng đột biến nhiễm sắc thể, có thể ảnh hưởng hầu hết mọi chức năng của cơ thể. Đặc biệt là hệ thống miễn dịch: trẻ bị Down có nguy cơ bị nhiễm khuẩn gấp 12 lần so với trẻ bình thường, nhất là viêm phổi vì hệ thống tế bào miễn dịch bị giảm chức năng rất nhiều. Suy dinh dưỡng nặng có liên quan đến NKBV. Điều này có khác biệt so với các nghiên cứu khác. Theo Đặng Văn Quý: trẻ suy dinh dưỡng cn/tuổi < 80% bị nhiễm khuẩn cao hơn nhóm không suy dinh dưỡng. Theo Hà Mạnh Tuấn: suy dinh dưỡng mức độ trung bình nặng là yếu tố nguy cơ NKBV. Theo y văn, trẻ suy dinh dưỡng bất kể mức độ nào đều có nguy cơ NKBV cao hơn so với trẻ bình thường vì tình trạng suy đa cơ quan trong cơ thể dẫn đến giảm khả năng đề kháng với sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh vào cơ thể. Đồng thời, trẻ suy dinh dưỡng thường bị bệnh nặng, đòi hỏi phải sử dụng nhiều can thiệp chẩn đoán và điều trị, do đó nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên rất nhiều. Trong khi đó chúng tôi chỉ ghi nhận được mối liên quan này ở trẻ suy dinh dưỡng mức độ nặng, còn mức độ nhẹ và trung bình thì không có. Điều này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi còn nhỏ, chưa phản ánh hết dân số mục tiêu. Mối liên hệ giữa các đặc điểm bệnh tim mạch và NKBV Bệnh tim tăng lưu lượng máu lên phổi có liên quan với viêm phổi bệnh viện. Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh của bệnh. Tình trạng tăng lưu lượng máu lên phổi làm các mạch máu phổi dãn to, dẫn tới chèn vào các đường thở, gây cản trở luồng không khí ra vào phổi, ứ đọng các khí cặn trong phổi, giúp vi sinh vật dễ phát triển trong phổi. Tình trạng cao áp phổi có liên quan đến VPBV. Điều này đã được mô tả nhiều trong y văn, những trẻ có tình trạng cao áp phổi thường có tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí do các động mạch phổi chèn vào các phế quản, tiểu phế quản, gây nên hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới mạn tính. Sự bất thường thông khí kéo dài tạo thuận lợi cho vi khuẩn gây viêm phổi(1,14). Suy tim có liên quan đến NKBV. Đây là nhận xét chung của của nhiều tác giả(9). Suy tim là tình trạng tim không còn khả năng tưới máu mô đầy đủ cho nhu cầu của cơ thể. Hậu quả là làm suy giảm hầu hết các chức năng sinh học của cơ thể. Trẻ bị suy tim thường bú khó, lâu do khó thở, phải thở nhanh, nên rất dễ bị sặc, hít sữa, thức ăn vào phổi dẫn tới viêm phổi hít. Bên cạnh đó các trẻ này thường kèm suy dinh dưỡng, nên sức đề kháng kém, khi tiếp xúc với vi trùng hoặc siêu vi trùng rất dễ bị nhiễm bệnh. Về hệ tiêu hóa, hay đầy bụng khó tiêu do kém tưới máu dạ dày dẫn đến tăng PH dạ dày, tạo điều Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 259 kiện cho vi khuẩn tồn tại và phát triển. Đặc biệt, trẻ suy tim có tình trạng dinh dưỡng kém, sức đề kháng kém nên rất dễ bị bệnh, nhất là dễ bị nhiễm khuẩn khi phơi nhiễm với các tác nhân gây bệnh trong bệnh viện. Mối liên quan giữa các đặc điểm can thiệp thủ thuật và NKBV Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có sự liên quan giữa viêm phổi và thở máy. Kết quả này phù hợp với y văn, thở máy là yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện (18). Các nghiên cứu ghi nhận có sự gia tăng hít ngược chất tiết từ vùng hầu họng, đường tiêu hóa vào trong đường hô hấp, phá vỡ rào cản bảo vệ bình thường giữa hầu họng và khí quản, tổn thương cơ chế làm sạch đường thở, tổn thương niêm mạc do chấn thương tại chỗ và khô niêm mạc vì mất cơ chế làm ẩm tự nhiên. Ống nội khí quản là nơi tích tụ vi khuẩn, các ổ vi khuẩn sẽ bong ra và đi vào đường hô hấp khi hút đàm. Thêm vào đó, các vi khuẩn từ các phương tiện giúp thở như bình làm ẩm, dây máy thở càng có điều kiện đi vào đường thở mà không bị ngăn chặn bởi các cơ chế bảo vệ thông thường của đường hô hấp(12,17). Thở NCPAP và nuôi ăn qua đường thông dạ dày cũng có mối liên quan tỷ lệ thuận với viêm phổi bệnh viện. Trong y văn kết quả này còn nhiều bàn cãi. Auriti ghi nhận thở NCPAP ở trẻ sơ sinh làm tăng nguy cơ NKBV lên 3,16 lần(3), Hà Mạnh Tuấn(10), Chastre(5), Matlow(13) cũng có nhận định tương tự. Trong khi đó, Nagata(15) và Bonten(4) lại cho kết quả ngược lại. Hiện nay trong y văn, người ta nói nhiều về viêm phổi hít vi thể trong cơ chế gây VPBV. Bình thường PH dạ dày không cho phép vi khuẩn phát triển. Tuy nhiên, trong trường hợp pH tăng như dùng antacid, anti H2, ức chế bơm proton nhằm mục đích ngừa loét do stress, hay trong trường hợp giảm tưới máu nuôi dạ dày do suy tim, lúc này pH tăng làm vi khuẩn có thể lưu lại trong dạ dày được. Người ta phân lập được các vi khuẩn đường ruột, gram dương trên cùng 2 vị trí là đường hô hấp trên và lớp nhầy niêm mạc dạ dày. Từ đó người ta đặt giả thuyết rằng hít vi thể dịch tiết chứa vi khuẩn từ dạ dày và vùng hầu họng vào phổi là cơ chế bệnh sinh của viêm phổi bệnh viện. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi hít này là: bệnh thần kinh cơ, giảm nhu động dạ dày, đặt nội khí quản, sử dụng an thần(11). Tại khoa tim mạch, chúng tôi thường sử dụng an thần cho bệnh nhi trong điều trị phối hợp của cơn tím thiếu oxy, cơn cao áp phổi cấp, ức chế hô hấp trên bệnh nhi thở máy... Các bệnh nhi ở đây đa số tuổi nhũ nhi còn trong lứa tuổi trào ngược dạ dày thực quản, thở CPAP làm tăng nuốt khí vào dạ dày, gây chướng bụng. Các yếu tố này góp phần làm cho bệnh nhi dễ bị viêm phổi hít vi thể bệnh viện hơn. Nuôi ăn qua thông dạ dày có liên hệ với viêm phổi bệnh viện. Kết luận này tương tự như kết quả của các tác giả khác(16). Điều này được đặt giả thuyết là do cơ chế viêm phổi hít vi thể tương tự như trên. Đặt thông dạ dày là yếu tố thuận lợi vì ống thông dễ gây rối loạn nhu động dạ dày, dễ gây trào ngược, ứ đọng chất tiết, gia tăng hiện tượng quần tụ vi khuẩn trong dạ dày và trong lòng ống. Tất cả yếu tố này góp phần làm cho trẻ được nuôi ăn qua thông dạ dày dễ bị VPBV hơn. Tỷ lệ viêm dạ dày ruột ở trẻ nuôi ăn qua thông dạ dày cao hơn so với tỷ lệ tương ứng ở trẻ ăn đường miệng. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.25). Như vậy, nuôi ăn qua thông dạ dày không có liên quan tới viêm dạ dày ruột. Điều này có nghĩa là cách thức cho ăn qua đường miệng hay qua thông dạ dày không ảnh hưởng đến nguy cơ viêm dạ dày ruột bệnh viện, có lẽ nguyên nhân của viêm dạ dày ruột bệnh viện do vấn đề thực phẩm và vấn đề vệ sinh cá nhân. Trong các nghiên cứu thực hiện tại khoa hồi sức, thức ăn cung cấp cho bệnh nhi do khoa dinh dưỡng nấu và vệ sinh cá nhân của bệnh nhi do nhân viên y tế phụ trách. Tại khoa tim mạch, 2 vấn đề này đều do thân nhân bệnh nhi đảm nhiệm. Vì vậy, vấn đề vệ sinh thực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ - Trẻ Em 260 phẩm và vệ sinh cá nhân chưa được đảm bảo. Phải chăng đây là nguyên nhân của tình trạng viêm dạ dày ruột xảy ra với tần suất cao tại phòng bệnh nặng khoa tim mạch? Tác nhân gây NKBV Chúng tôi nhận thấy tác nhân vi khuẩn chủ yếu gây VPBV là gram âm, chiếm tỷ lệ 90%. Kết quả này tương tự như kết quả của các tác giả. Do các vi khuẩn Gram âm kể trên có thể phát triển rất dễ dàng trong môi trường bệnh viện, tồn tại trong các vật dụng, các dung dịch, dụng cụ không xử lý kỹ, chúng có cơ hội tiếp xúc với nhiều loại kháng sinh trong bệnh viện nên rất dễ kháng thuốc. Vi khuẩn gram dương chiếm tỷ lệ thấp 10%, chúng tôi phân lập được Staphylococus epidermidis. Các tác giả khác còn phân lập được Staphylococus aureus và Staphylococus coagulase negative. Vì vậy, điều trị viêm phổi bệnh viện nên hướng về tác nhân Gram âm trước, trong trường hợp nghi ngờ tụ cầu thì phối hợp thêm kháng sinh kháng tụ cầu(7). KẾT LUẬN Tỷ suất NKBV hiện mắc cao, các yếu tố có liên quan tỷ lệ thuận với NKBV: trẻ nhũ nhi, Down, suy dinh dưỡng nặng, bệnh tim có tăng lưu lượng máu lên phổi. Vì vậy cán bộ y tế cần chăm sóc một cánh toàn diện các trẻ có nguy cơ trên, đặc biệt phát hiện và điều trị sớm tình trạng cao áp phổi và suy tim. Thở máy, thở NCPAP, nuôi ăn qua thông dạ dày có liên quan với viêm phổi bệnh viện. Nên hạn chế các can thiệp thủ thuật và tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô trùng khi thực hiện thủ thuật. Hai tác nhân chiếm đa số là Klebsiella pneumonie, Acinetobacter có mức độ kháng thuốc cao. Vì vậy nên sử dụng kháng sinh đúng chỉ định, hướng về vi khuẩn Gram âm khi có bằng chứng nhiễm khuẩn bệnh viện trên lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Altman, C. A., Englund, J. A., Demmler, G., Drescher, K. L., Alexander, M. A., Watrin, C., et al. (2000). Respiratory syncytial virus in patients with congenital heart disease: a contemporary look at epidemiology and success of preoperative screening. Pediatr Cardiol, 21(5), 433-438. 2. Asembergiene, J., Gurskis, V., Kevalas, R. & Valinteliene, R. (2009). Nosocomial infections in the pediatric intensive care units in Lithuania. Medicina (Kaunas), 45(1), 29-36. 3. Auriti, C. (2003). Risk factors for nosocomial infections in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect, 53, 25-30. 4. Bonten, M. (2004). Risk factors for ventilator associated pneumonia: from epidemiology to patient management. CID, 38(1141-1149). 5. Chastre, J. (2002). Ventolator associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 165, 867-903. 6. Đặng Văn Quý. (2002). Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức Bệnh Viện Nhi Đồng 2. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 7. Đặng Văn Quý. (2005). Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện và sự đề kháng kháng sinh tại khoa hồi sức BVNĐ2. Luận văn thạc sĩ, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh 8. Ding, J. G., Sun, Q. F., Li, K. C., Zheng, M. H., Miao, X. H., Ni, W., et al. (2009). Retrospective analysis of nosocomial infections in the intensive care unit of a tertiary hospital in China during 2003 and 2007. BMC Infect Dis, 9, 115. 9. Flint, F. J. (1954). The factor of infection in heart failure. Br Med J, 2(4845), 1018-1022 10. Hà Mạnh Tuấn. (2006). Yếu tố nguy cơ và tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp cứu BV Nhi Đồng 1. Đại học y dược TP Hồ Chí Minh 11. Heudorf, U. & Schulte, D. (2009). Surveillance of nosocomial infections in a long-term care facility. Incidence and risk factors. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 52(7), 732-743. 12. Johnson, E. N., Marconi, V. C. & Murray, C. K. (2009). Hospital-acquired device-associated infections at a deployed military hospital in Iraq. J Trauma, 66(4 Suppl), S157-163 13. Matlow, A. (2003). Microbial contamination of enteral feed administration sets in a pediatric institution. Am J Infect Control, 31, 49-53. 14. Moler, F. W., Khan, A. S., Meliones, J. N., Custer, J. R., Palmisano, J. & Shope, T. C. (1992). Respiratory syncytial virus morbidity and mortality estimates in congenital heart disease patients: a recent experience. Crit Care Med, 20(10), 1406-1413. 15. Nagata, E. (2002). Nosocomial infections in a neonatal intensive care unit: incidence and risk factors. Am J Infect Control, 30, 26-31 16. Nguyễn Hoài Phong. (2004). Đặc điểm nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tăng cường BV Nhi Đồng 1. Đại học y dược TP Hồ Chí Minh 17. Panchabhai, T. S., Dangayach, N. S., Krishnan, A., Kothari, V. M. & Karnad, D. R. (2009). Oropharyngeal cleansing with 0.2% chlorhexidine for prevention of nosocomial pneumonia in critically ill patients: an open-label randomized trial with 0.01% potassium permanganate as control. Chest, 135(5), 1150- 1156. 18. Wang, Y., Zhang, R., Li, W., Feng, Y. & Leng, T. (2009). Serious antimicrobial resistance status of pathogens causing hospital-acquired lower respiratory tract infections in North China. J Int Med Res, 37(3), 899-907