Đánh giá di căn hạch trong phẫu thuật triệt để ung thư quanh bóng vater

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 218 ĐÁNH GIÁ DI CĂN HẠCH TRONG PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER Đoàn Tiến Mỹ*, Phan Minh Trí**, Võ Nguyên Phong*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xác định tỉ lệ di căn từng nhóm hạch trong ung thư quanh bóng Vater có thể giúp ích cho việc phẫu thuật triệt để. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, tuy vậy, ở Việt Nam vẫn còn nhiều hạn chế. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định di căn hạch theo từng vị trí ung thư đầu tuỵ, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 28 bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tuỵ kèm nạo hạch triệt để do ung thư quanh bóng Vater từ tháng 1/2012 đến 8/2013. Kết quả: Tỉ lệ di căn hạch chung là 39,3%, đối với ung thư đầu tuỵ là 83,3%, ung thư bóng Vater là 29,4%, và đối với ung thư đoạn cuối ống mật chủ là 20%. Đối với ung thư đầu tuỵ, tỉ lệ di căn theo từng nhóm hạch tương ứng 6 (33,3%), 8a (0%), 8p (0%), 9 (0%), 12a (0%), 12b (0%), 12p (16,7%), 13a (0%), 13b (16,7%), 14p (33,3%), 14d (16,7%), 16a2 (16,7%), 16b1 (0%), 17a (33,3%0, 17b (50%). Đối với ung thư bóng Vater, tỉ lệ di căn theo từng nhóm hạch tương ứng là 6 (0%), 8a (5,9%), 8p (5,9%), 9(0%), 12a (0%), 12b (5,9%), 12p (0%), 13a (11,8%), 13b (5,9%), 14p (5,9%), 14d (11,8%), 16a2 (0%), 16b1 (0%), 17a (0%), 17b (11,8%). Riêng đối với ung thư đoạn cuối ống mật chủ chỉ ghi nhận di căn nhóm hạch 12b (20%). Trong cả 3 loại ung thư, chúng tôi đều ghi nhận chưa di căn hạch nhóm 9, 12a, 16b1. Kết luận: Trong ung thư đầu tuỵ, di căn hạch tập trung ở các nhóm hạch dưới môn vị (nhóm 6), quanh động mạch mạc treo tràng trên (nhóm 14) và nhóm hạch nằm phía trước khối tá tuỵ (nhóm 17). Đối với ung thư bóng Vater, ghi nhận di căn hạch chủ yếu ở các nhóm quanh động mạch gan chung (nhóm 8), phía trước và sau khối tá tuỵ (nhóm 17 và 13) và nhóm dọc động mạch mạc treo tràng trên (nhóm 14). Còn đối với ung thư đoạn cuối ống mật chủ chỉ ghi nhận di căn hạch do theo ống mật chủ (nhóm 12b). Từ khoá: Ung thư quanh bóng Vater, cắt khối tá tuỵ, nạo hạch triệt để. ABSTRACT EVALUATION OF LYMPH NODE METASTASES IN RADICAL PANCREATICODUODENECTOMY FOR PERIAMPULLARY ADENOCARCINOMA Doan Tien My, Phan Minh Tri, Vo Nguyen Phong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 218 - 224 Introduction: Evaluate the metastatic of lymph nodes of periampullay adenocarcinoma rates may be useful on patients underwent radical surgical treatment. Many studies about this subject were performed around the world, however, in Viet Nam, it had its limitation. Therefore, we performed this study in order to determine the metastatic of lymph nodes rates in head pancreatic adenocarcinoma, ampullary adenocarcinoma and disal ductal adenocarcinoma. Material and method: The retrospective cross-sectional descriptive study with 28 patients who underwent pancreaticoduodenectomy with extended lymphadenectomty for periampullary adenocarcinoma from 01/2012 to 08/2013. * Khoa Ngoại Gan Mật, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM *** BSNT, Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Võ Nguyên Phong ĐT: 0933 195 191 Email: nguyenphongmd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 219 Results: Overall lymph nodes metastatic rate was 39.3%, with head pancreatic adenocarcinoma was 83.3%, and ampullary adenocarcinoma was 29.4%, and distal ductal adenocarcinoma was 20%. In head pancreatic adenocarcinoma, corresponding metastatic rates of subgroups of lymph nodes was 6 (33.3%), 8a (0%), 8p (0%), 9 (0%), 12a (0%), 12b (0%), 12p (16.7%), 13a (0%), 13b (16.7%), 14p (33.3%), 14d (16.7%), 16a2 (16.7%), 16b1 (0%), 17a (33.3%), 17b (50%). In ampullary adenocarcinoma, corresponding metastatic rates of subgroups of lymph nodes was 6 (0%), 8a (5.9%), 8p (5.9%), 9 (0%), 12a (0%), 12b (5.9%), 12p (0%), 13a (11.8%), 13b (5.9%), 14p (5.9%), 14d (11.8%), 16a2 (0%), 16b1 (0%), 17a (0%). Separately, we only recognized lymph nodes metastatic in group number 12b of distal bile duct adenocarcinoma, and its rate was 20%. All periampullary adenocarcinoma, the rates of lymph nodes metastatic group number 9, 12a, 16b1 were 0%. Conclusion: In head pancreatic adenocarcinoma, lymph nodes metastatic concentrated in infrapyloric lymph nodes group (number 6), lymph nodes along superior mesenteric artery (number 14) and lymph nodes on the anterior surface of the head of the pancreas (number 17). In ampullary adenocarcinoma, lymph nodes metastatic gathered in lymph nodes along common hepatic artery (number 8), lymph nodes on the anterior and posterior surface of the head of the pancreas (number 17 and 13), lymph nodes along superior mesenteric artery (number 14). With distal bile duct adenocarcinoma, only recognized metastatic on lymph nodes along the bile duct (number 12b). Key words: periampullary adenocarcinoma, pancreaticoduodenectomy, radical lymphadenectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư quanh bóng Vater (ung thư đầu tuỵ, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ) là một bệnh lý ác tính gây tử vong thường gặp, ở Hoa Kì có trên 30.000 trường hợp phát hiện mỗi năm(4). Điều trị phẫu thuật triệt để bằng cách cắt khối tá tụy là lựa chọn hàng đầu để cứu chữa bệnh nhân đối với dạng ung thư này. Đã có rất nhiều nghiên cứu về các yếu tố giúp tiên lượng bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater được điều trị phẫu thuật, các yếu tố bao gồm kích thước u nguyên phát, mức độ biệt hóa của tế bào ung thư, hạch di căn và bờ phẫu thuật(16,11,9). Do vai trò của nạo hạch di căn trong ung thư tụy có ý nghĩa trong cải thiện tiên lượng, Fortner vào năm 1973, đưa ra khái niệm phẫu thuật triệt để gồm cắt trọn khối tá tụy và nạo hạch vùng sau phúc mạc.Dựa trên nhiều nghiên cứu hồi cứu, phẫu thuật triệt để theo Fortner giúp cải thiện về tiên lượng sống(1). Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây lại cho thấy nạo hạch mở rộng không giúp cải thiện tiên lượng ngược lại còn gây ra nhiều biến chứng(1,11). Tuy chưa có sự đồng thuận hoàn toàn giữa nạo hạch và nạo hạch triệt để có giúp cải thiện tiên lượng sống hay không, vai trò của nạo hạch di căn có ý nghĩa quan trọng đến việc cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân(4,1,11,6). Tại Việt Nam, cũng đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt khối tá tụy đối với bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater(14,7,3,13,8,15). Trong số đó có các nghiên cứu đánh giá di căn hạch(7,13,8). Tuy nhiên, nghiên cứu này còn có mặt hạn chế, ,chỉ đánh giá tổng số hạch bị di căn, các vị trí di căn thường gặp; chưa có nghiên cứu đánh giá tỉ lệ di căn từng nhóm hạch bạch huyết riêng biệt. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi “Đặc điểm di căn hạch trong ung thư quanh bóng Vater như thế nào?” và từ đó góp phần xây dựng bảng đồ di căn hạch trong ung thư quanh bóng Vater. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối tá tuỵ kèm nạo hạch triệt để do ung thư quanh bóng Vater tại khoa Ngoại gan mật tuỵ - bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2012 đến tháng 8/2013. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 220 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là ung thư quanh bóng Vater, được mổ cắt khối tá tuỵ kèm nạo hạch triệt để. Tiêu chuẩn loại trừ Những trường hợp nạo hạch nhưng không đạt được số hạch tối thiểu(6). Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian từ 1/2012 đến 8/2013 có 28 bệnh nhân được cắt khối tá tuỵ kèm nạo hạch triệt để thoả mãn các tiêu chuẩn trên. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm bệnh nhân được trình bày trong Bảng 1. Tỉ lệ nam/nữ xấp xỉ 4/6. Đa phần bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater ở độ tuổi trên 50 (trung bình 58,29). Bệnh nhân đến khám chủ yếu do vàng da (75%), sau là đau bụng (46,45). Khoảng 50% bệnh nhân được ERCP đặt stent trước khi phẫu thuật. Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư quanh bóng Vater K đầu tuỵ K bóng Vater K đoạn cuối ống mật chủ K quanh bóng Vater Số BN 6 (21,4%) 17 (60,7%) 5 (17,9%) 28 (100%) Nam 1 (16,7%) 9 (52,9%) 2 (40%) 12 (42,9%) Tuổi trung bình 61,83 56,29 60,80 58,29 ± 8,58 Triệu chứng lâm sàng Vàng da Đau bụng 4 (66,7%) 4 (66,7%) 12 (70,6%) 7 (42,1%) 5 (100%) 2 (40%) 21 (75%) 13 (46,4%) ERCP đặt stent 2 (33,3) 9 (52,9%) 4 (80%) 15 (53,6%) Trị số trung bình CA 19-9 3080,17 384,58 85,65 1022,79 Tăng CA 19-9 (>35) 4 (66,7%) 5 (29,4%) 4 (80%) 13 (46,4%) Các yếu tố giải phẫu bệnh được trình bày trong Bảng 2. Kích thước khối u khá thay đổi và khả năng cắt bỏ u không phụ thuộc vào kích thước mà phụ thuộc vào u có xâm lấn các mô lân cận hay không(14). Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa phần u quanh bóng Vater biệt hoá trung bình cao (>85%), chỉ ghi nhận 1 trường hợp ung thư bóng Vater biệt hoá thấp (5,9%). Số hạch trung bình chúng tôi lấy được là 24 ± 7,5, điều này thoả mãn yêu cầu về số hạch tối thiểu phải lấy được để đánh giá N chính xác cũng như giúp tiên lượng sống còn(6). Chúng tôi còn tiến hành khảo sát tỉ suất di căn hạch, tỉ suất này được tính bằng cách lấy tỉ lệ giữa tổng số hạch di căn và tổng số hạch lấy được, theo một số nghiên cứu khi số hạch lấy được đủ lớn, tỉ suất ≥ 0,3 có ý nghĩa trong tiên lượng sống còn, trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ suất này < 0,3. Bảng 2. Các yếu tố giải phẫu bệnh liên quan Ung thư đầu tuỵ (n=6) Ung thư bóng Vater (n=17) Ung thư đoạn cuối ống mật chủ (n=5) Ung thư quanh bóng Vater (n=28) Đường kính trung bình của u (cm) 3,67 ± 1,03 2,44 ± 1,13 3,00 ± 0,71 2,80 ± 1,13 Độ biệt hoá Cao Trung bình Thấp 1(16,7%) 5(83,3%) 0 1(5,9%) 15(88,2%) 1(5,9%) 1(20%) 4(80%) 0 3(10,7%) 24(85,7%) 1(3,6%) Tình trạng hạch Số hạch trung bình Số hạch dương tính trung bình Dương tính Âm tính Tỉ suất hạch di căn 20,0 ± 2,1 4,2 ± 3,3 5(83,3%) 1(16,7%) 0,21 24,0 ± 7,7 1,1 ± 2,1 5(29,4%) 12(70,6%) 0,03 28,8 ± 9,3 0,4 ± 0,9 1(20%) 4(80%) 0,02 24,0 ± 7,5 1,6 ± 2,6 11(39,3%) 17(60,7%) 0,07 Bờ phẫu thuật Dương tính Âm tính 1(16,7%) 5(83,3%) 1(5,9%) 16(94,1%) 1(20%) 4(80%) 3(10,7%) 25(89,3%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 221 Kết quả di căn theo từng nhóm hạch được khảo sát chung và riêng cho từng nhóm: (Bảng 3). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng bảng phân loại hạch theo Hiệp hội tụy học Nhật Bản(2), theo đó các nhóm hạch liên quan đến nạo hạch triệt để bao gồm: 6 (dưới môn vị), 8a (trước trên dọc theo động mạch gan chung), 8p (phía sau dọc theo động mạch gan chung), 9 (quanh động mạch thân tạng), 12a (dọc động mạch gan), 12b (dọc ống mật), 12p (dọc tĩnh mạch cửa), 13a (phía sau trên đầu tuỵ), 13b (phía sau dưới đầu tuỵ), 14p (dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn gần), 14d (dọc động mạch mạc treo tràng trên đoạn xa), 16a2 (xung quanh động mạch chủ bụng từ giới hạn trên của thân động thân tạng đến giới hạn dưới của tĩnh mạch lách trái), 16b1 (quanh động mạch chủ bụng từ giới hạn dưới của tĩnh mạch lách trái đến giới hạn trên của động mạch mạc treo tràng dưới), 17a (mặt phía trước trên vùng đầu tuỵ), 17b (mặt phía trước dưới vùng đầu tuỵ). Bảng 3. Tỉ lệ di căn các nhóm hạch theo từng loại ung thư. Nhóm hạch/ Dạng ung thư 6 8 9 12 13 14 16 17 Đầu tuỵ (n=6) 2/6 33,3% 0/6 0% 0/6 0% 1/6 16,7% 1/6 16,7% 3/6 50% 1/6 16,7% 5/6 83,3% Bóng Vater (n=17) 0/17 0% 2/17 11,8% 0/17 0% 1/17 5,9% 3/17 17,5% 3/17 17,5% 0/17 0% 2/17 11,8% Đoạn cuối ống mật chủ (n=5) 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 1/5 20% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% Quanh bóng Vater (n=28) 2/28 7,1% 2/28 7,1% 0/28 0% 3/28 10,7% 4/28 14,3% 6/28 21,4% 1/28 3,6% 5/28 17,9% Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận di căn hạch nhóm 9 ở tất cả các nhóm ung thư. Đối với ung thư đầu tuỵ di căn chủ yếu ở các nhóm hạch số 6,14 và 17, không ghi nhận di căn nhóm hạch số 8. Ở nhóm ung thư bóng Vater, chưa ghi nhận di căn nhóm hạch số 6, 16. Đối với ung thư đoạn cuối ống mật chủ, chỉ ghi nhận di căn nhóm hạch số 12. Chúng tôi cũng tiếp tục phân tích tỉ lệ phân bố từng phân nhóm hạch theo từng loại ung thư, kết quả được trình bày trong Bảng 4 – Hình 1. Trong đó, đối với ung thư đầu tuỵ, các nhóm hạch thường di căn là 6, 12p, 13b, 14p, 14d, 16a2, 17a và 17b, nhóm hạch 17b có tỉ lệ di căn nhiều nhất (50%). Đối với ung thư bóng Vater, chúng tôi ghi nhận các nhóm hạch thường di căn là 8a, 8p, 12b, 13a, 13b, 14p, 14d, và 17b. Riêng đối với ung thư đoạn cuối ống mật chủ, chỉ ghi nhận di căn nhóm 12b. Bảng 4. Tỉ lệ di căn của các phân nhóm hạch tương ứng với từng loại ung thư. Nhóm hạch /Ung thư 6 8a 8p 9 12a 12b 12p 13a 13b 14p 14d 16a2 16b1 17a 17b Đầu tuỵ (n=6) 2/6 33,3% 0/6 0% 0/6 0% 0/6 0% 0/6 0% 0/6 0% 1/6 16,7% 0/6 0% 1/6 16,7% 2/6 33,3% 1/6 16,7% 1/6 16,7% 0/6 0% 2/6 33,3% 3/6 50% Bóng Vater (n=17) 0/17 0% 1/17 5,9% 1/17 5,9% 0/17 0% 0/17 0% 1/17 5,9% 0/17 0% 2/17 11,8% 1/17 5,9% 1/17 5,9% 2/17 11,8% 0/17 0% 0/17 0% 0/17 0% 2/17 11,8% Đoạn cuối ống mật chủ (n=5) 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 1/5 20% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% 0/5 0% Quanh bóng Vater (n=28) 2/28 7,1% 1/28 3,6% 1/28 3,6% 0/28 0% 0/28 0% 2/28 7,1% 1/28 3,6% 2/28 7,1% 2/28 7,1% 3/28 10,7% 3/28 10,7% 1/28 3,6% 0/28 0% 2/28 7,1% 5/28 17,6% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 222 33.3 0 0 0 0 0 16.7 0 16.7 33.3 16.7 16.7 0 33.3 50 0 5.9 5.9 0 0 5.9 0 11.8 5.9 5.9 11.8 0 0 0 11.8 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 20 30 40 50 60 6 8a 8b 9 12a 12b 12p 13a 13b 14p 14d 16a2 16b1 17a 17b Nhóm hạch T ỉ l ệ h ạ ch d i c ăn Ung thư đầu tuỵ Ung thư bóng Vater Ung thư đoạn cuối ống mật chủ Hình 1. Tỉ lệ di căn hạch của từng phân nhóm hạch theo từng loại ung thư BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân là nữ, có độ tuổi trung bình là 58, về độ tuổi có tương đồng với thống kê của các tác giả khác nhưng lại trái ngược về giới(14,16,11,10). Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là vàng da và đau bụng, các triệu chứng như sụt cân, ngứa, ăn không ngon không đáng kể. Các triệu chứng thực thể như túi mật to, sờ thấy u rất ít được ghi nhận. CA 19-9 chỉ tăng trong khoảng 46% bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater thấp hơn so với một số nghiên cứu của cac tác giả khác(14), điều này có thể lý giải do trong nghiên cứu này, số lượng bệnh nhân ung thư đầu tuỵ chỉ chiếm số lượng thấp khoảng 20% còn đa phần là ung thư bóng Vater. Tỉ lệ di căn hạch chung là 39,3% tương đồng với tác giả Nguyễn Minh Hải(7), nhưng so với các nghiên cứu ngoài nước thì tỉ lệ này thấp hơn đáng kể, theo tác giả Charles J. Yeo tỉ lệ này lên đến 59%(15). Tỉ lệ di căn hạch trong ung thư đầu tuỵ, ung thư bóng Vater, ung thư đoạn cuối ống mật chủ lần lượt là: 83,3%, 29,4% và 20%. So với tác giả Ioannis(1) tỉ lệ di căn hạch lần lượt là 68%, 43%, 33%. Nhìn chung có sự tương đồng về tỉ lệ mặc dù nghiên cứu của chúng tôi làm với cỡ mẫu nhỏ. Đối với ung thư quanh bóng Vater, chúng tôi ghi nhận di căn chủ yếu ở nhóm 12, 14, 13 và 17. Kết quả này có sự khác biệt với tác giả Nguyễn Minh Hải khi ghi nhận di căn thường gặp ở nhóm 13, 14 và 16(7). Có thể sự khác biệt này nằm ở tỉ lệ loại ung thư do trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ ung thư bóng Vater chiếm ưu thế (60%). Đối với ung thư đầu tuỵ, nhóm hạch thường di căn gồm nhóm 6, 12p, 13b, 14, 16a2, 17. Kết quả này có sự khác biệt với tác giả khác(12), theo đó các nhóm hạch di căn thường gặp gồm 6, 8. 13, 14, 17. Sự khác biệt này có thể do sai lệch về cỡ mẫu. Đối với ung thư bóng Vater, ta thấy hạch di căn tập trung vào một số nhóm như 8, 12b, 13, 14, 17b. Các nhóm hạch di căn này có sự khác biệt với các tác giả Nhật Bản, theo đó các nhóm thường gặp gồm 14,16,17a,17b(17,5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 223 Đối với ung thư đoạn cuối ống mật chủ, chúng tôi chỉ ghi nhận di căn hạch nhóm 12b. Theo các tác giả khác, các nhóm hạch thường di căn gồm 12, 14, 16, 17(19,18), điều này cũng tương đồng với nghiên cứu, tuy nhiên, để có kết quả chính xác hơn cần một cỡ mẫu lớn hơn. Nghiên cứu này tồn tại một số hạn chế nhất định. Đây là nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm do đó có những yếu tố gây nhiễu ảnh hưởng đến kết quả. Thêm nữa, do cỡ mẫu còn hạn chế (n=28) kết quả đưa ra có thể chưa đại diện chính xác cho các trường hợp ung thư quanh bóng Vater. Tuy có nhiều mặt hạn chế, nghiên cứu này cũng góp phần đánh giá bước đầu tỉ lệ di căn hạch theo từng vị trí đối với ung thư quanh bóng Vater. Trong tương lai, cần có thêm nghiên cứu tiền cứu, với cỡ mẫu lớn hơn để đánh giá chính xác tỉ lệ di căn hạch, cũng như qua đó đánh giá mối tương quan giữa giai đoạn T, độ biệt hoá, cũng như tiên lượng sống còn với tỉ lệ di căn hạch. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận tỉ lệ di căn hạch chung là 39,3%, đối với ung thư đầu tuỵ là 83,3%, ung thư bóng Vater là 29,4%, và đối với ung thư đoạn cuối ống mật chủ là 20%. Đối với ung thư đầu tuỵ, tỉ lệ di căn theo từng nhóm hạch tương ứng 6 (33,3%), 8a (0%), 8p (0%), 9 (0%), 12a (0%), 12b (0%), 12p (16,7%), 13a (0%), 13b (16,7%), 14p (33,3%), 14d (16,7%), 16a2 (16,7%), 16b1 (0%), 17a(33,3%0, 17b(50%). Đối với ung thư bóng Vater, tỉ lệ di căn theo từng nhóm hạch tương ứng là 6 (0%), 8a (5,9%), 8p (5,9%), 9 (0%), 12a (0%), 12b (5,9%), 12p (0%), 13a (11,8%), 13b (5,9%), 14p (5,9%), 14d (11,8%), 16a2 (0%), 16b1 (0%), 17a (0%), 17b (11,8%). Riêng đối với ung thư đoạn cuối ống mật chủ chỉ ghi nhận di căn nhóm hạch 12b (20%). Trong cả 3 loại ung thư, chúng tôi đều ghi nhận chưa di căn hạch nhóm 9, 12a và 16b1. KẾT LUẬN Trong ung thư đầu tuỵ, di căn hạch tập trung ở các nhóm hạch dưới môn vị (nhóm 6), quanh động mạch mạc treo tràng trên (nhóm 14) và nhóm hạch nằm phía trước khối tá tụy (nhóm 17). Đối với ung thư bóng Vater, ghi nhận di căn hạch chủ yếu ở các nhóm quanh động mạch gan chung (nhóm 8), phía trước và sau khối tá tụy (nhóm 17 và 13) và nhóm dọc động mạch mạc treo tràng trên (nhóm 14). Còn đối với ung thư đoạn cuối ống mật chủ chỉ ghi nhận di căn hạch do theo ống mật chủ (nhóm 12b). Sự di căn hạch ở 3 nhóm ung thư nhìn chung có sự khác biệt, tuy vậy do nghiên cứu còn có những hạn chế nên chưa thể đưa ra kết luận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hatzaras I, George N et al (2010). Predictors of survival in periampullary cancer following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg Oncol, 17(4): 991-997. 2. Japan Pancreas Society (2011). Classification of Pancreatic Carcinoma, 3rd edition. Tokyo, Kanehara. 3. Lê Lộc, Phạm Như Hiệp (2004). Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư bóng Vater. Y Học TP.Hồ Chí Minh, 8(3): 9-15. 4. Michalski C.W., Kleeft J. et al. Systematic review and meta- analysis of standard and extend lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. British Journal of Surgery 2007, 94: 265-273. 5. Moriya T. (2006). Nodal involvement as an indicator of postoperative liver metastasis in carcinoma of the papilla of Vater. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 13(6): 549-55. 6. Nakul P. Valsangkar, Devon M. Bush (2013). N0/N1, PNL, or LNR? The effect of lymph node number on accurate survival prediction in pancreatic ductal adenocarcinoma. J Gastrointest Surg. February, 17(2): 257–266. 7. Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung, Hồ Sĩ Minh, Đoàn Tiến Mỹ, Hồ Cao Vũ (2004). Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh lý đầu tụy và quanh nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1997-2003): 101 trường hợp. Y Học TP.Hồ Chí Minh, 8(3): 62-68. 8. Nguyễn Tấn Cường, Võ Tấn Long, Nguyễn Minh Hải, Trần Đình Quốc (2004). Ung thư nhú Vater: kết quả điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP.Hồ Chí Minh, 8(3): 15-20. 9. Pancreatic Section of the British Society of Gastroenterology (2005). Guidelines for the management of patients with pancreatic cancer periampullary and ampullary carcinomas. Gut; 54(Suppl V): v1–v16. 10. Pedrazzoli S, DiCarlo V, et al (1998). Standard versus extended lymphadenectomy associated pancreaticodoudetomy in surgical treatment of adenocarcinoma of the head pancreas. Annals of surgery, 228(4): 608-617. 11. Sohn TA, Yeo CJ (2014). Pancreatic and Periampullary Carcinoma (Nonendocrine). Pancreas, Volume III, Chapter 5, 5001-5026. ( ZuidemaYeo/Zuidema0305.pdf). 12. Sun W, et al (2010). Proposing the lymphatic target volume for elective radiation therapy for pancreatic cancer. Radiation Oncology, 5: 28. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 224 13. Trần Đình Quốc, Nguyễn Tấn Cường, Võ Tấn Long, Nguyễn Minh Hải (2005). Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư nhú Vater. Y Học TP.Hồ Chí Minh, 9(1): 21-26. 14. Trần Văn Phơi, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Đình Hối (2005). Phẫu thuật Whipple trong điều trị các bệnh quanh bóng Vater. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 9(1): 11-16. 15. Yeo CJ, Cameron JL, et al (1999). Pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma comparison of morbidity and mortality and short-term outcome. Annals of surgery, 299(5): 613-624. 16. Yeo CJ, Sohn TA, et al (1998). Periampullary adenocarcinoma: analysis of 5-years survivors. Annals of surgery, 227(6): 621-631. 17. Yoshida T (2000). Patterns of lymph node metastasis in carcinoma of the ampulla of Vater”. Hepatogastroenterology, 47(33): 880-3. 18. Yoshida T (2003). Lymphatic spread differs according to tumor location in extrahepatic bile duct cancer. Hepatogastroenterology, 50(49): 17-20. 19. Yosida T (1999). Patterns of lymph node metastasis in carcinoma of the distal bile duct”. Hepatogastroenterology, 46(27): 1595-8. Ngày nhận bài báo: 07/11/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015