Đánh giá hiệu quả của máy hút áp lực âm trong điều trị các vết thương mãn tính kết quả bước đầu

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 198 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MÁY HÚT ÁP LỰC ÂM TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC VẾT THƯƠNG MÃN TÍNH KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU Trần Đoàn Đạo*, Lê Nguyễn Diên Minh*, Ngô Đức Hiệp* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Từ tháng 4/2009 đến tháng 4/2010 có 30 trường hợp vết thương mãn tính được đưa vào nghiên cứu, các bệnh nhân có vết thương trên 6 tuần không lành, các bệnh lý kèm theo ổn định, không chọn các bệnh nhân có biểu hiện ác tính tại chỗ vết thương, các vết thương có đường dò chưa biết rõ nguồn gốc. Đánh giá hiệu quả của hút áp lực âm trên việc cải thiện tình trạng tại chỗ vết thương, giúp quá trình lành vết thương thuận lợi. Phương pháp:Nghiên cứu mở không so sánh thực hiện trên các bệnh nhân có vết thương mãn tính. Tất cả bệnh nhân đều được đánh giá vết thương, diện tích, độ sâu theo EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel 1999), Tình trạng vết thương theo phân loại Falanga (2000). Sau khi cắt lọc, làm sạch vết thương, kiểm soát sự lây nhiễm, nhiễm khuẩn. Hút áp lực âm được thực hiện và theo dõi sau 2 ngày, 6 ngày và 10 ngày. Tiêu chí đánh giá dựa vào tiến triển của diện tích vết thương, dịch vết thương,, nền vết thương. Kết quả: 30 bệnh nhân được chọn với mức độ tổn thương độ III, IV.Có 25/30 trường hợp (83,33%) có sự cải thiện rõ rệt dịch vết thương, nền vết thương, thu nhỏ diện tích của vết thương. Đặc biệt ở các bệnh nhân loét cùng cụt 20/22 trường hợp cải thiện rõ (90,99%). Không ghi nhận phản ứng dị ứng với tấm xốp, băng dính. Bất lợi duy nhất là chi phí điều trị tương đối cao. Kết luận: Hút áp lực âm có hiệu quả trong điều trị các vết thương mãn tính mức độ trung bình đến nặng. Từ khóa: Vết thương mạn tính, hút áp lực sâu. ABSTRACT THE EFFICACY OF VACUUM- ASSISSTED CLOSURE THERAPY IN TREATMENT OF CHRONIC WOUNDS: The Premiliary results Tran Doan Dao, Le Nguyen Dien Minh, Ngo Duc Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 198 - 204 Objectives: To evaluate the efficacy of Vacuum- Assisted closure therapy in treatment of chronic wounds. Patients with chronic wound has remained unhealed for more than 6 weeks, fistule of unknown origin, malignancy were excluded. Methods: A Pilot study was conducted in the Burn deparment and Plastic surgery, Cho ray Hospital.Patients were evaluated about extent of tissue damage, wound assessment. The propery debrided wound. When the wound became uninfected, they will apply of vacuum-assissted closure therapy. The outcome was the amount of wound exudate, wound bed after 10 day follow-up. Results: With 30 patients had grade III, IV. There were 25/ 30 patients reduction of wound area, (wound bed filled with healthy granulating tissue and epithelialisation at the wound margins) especially Sacral pressure ulceration patient with successful outcome in 20 of 22 cases (90,99%). * Khoa Phỏng, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Trần Đoàn Đạo, ĐT: 0913900360 Email: drdoandao@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 199 Conclusions: Vacuum - Assissted closure therapy has been positive effects in treatment of chronic wounds. Key words: chronic wounds; vacuum- assisted closure therapy. ĐẶT VẤN ĐỀ Các vết thương mãn tính là một vấn đề nghiêm trọng do: kéo dài thời gian nằm viện, chi phí điều trị cao & đặc biệt là ảnh hưởng đến chất lượng sống của BN. Trong điều trị người ta thường áp dụng các phương pháp kinh điển như cắt bỏ hoại tử, chăm sóc vết thương bằng các loại băng gạc kết hợp với các điều trị toàn thân. Những năm gần đây việc áp dụng máy hút áp lực âm giúp ích nhiều cho việc cải thiện tuần hoàn tại chỗ vết thương, kiểm soát dịch tiết và kích thích tạo ra tổ chức hạt. giúp lành vết thương nhanh chóng. Máy hút áp lực âm được giới thiệu lần đầu do nhà phẫu thuật tạo hình Mỹ Argenta & Michael Morykwas 1993 nhằm trợ giúp việc dẫn lưu dịch & máu tại vết mổ. Từ năm 1997 bắt đầu áp dụng rộng rãi để điều trị các vết thương cấp cũng như mãn tính. Máy hút áp lực âm dựa vào áp lực âm tác động lên vết thương làm dãn các mao mạch nhỏ và kích thích tổ chức hạt phát triển, nó cũng làm giảm đi các bất lợi mà cách dẫn lưu theo phương pháp cổ truyền thường mắc phải bao gồm kéo dài phản ứng viêm, gây loét do áp lực dọc theo đường ống, đôi khi tạo thành đường dò. Ở Việt Nam, Máy hút áp lực âm cũng được sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi cũng đã áp áp dụng điều trị 30 trường hợp loét mãn tính (Loét do tì đè, loét bàn chân đái tháo đường). Đây là thăm dò bước đầu nhằm đánh giá hiệu quả lâm sàng của máy hút áp lực âm đối với các vết thương mãn tính. PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mở, không đối chứng Thời gian nghiên cứu: 04/2009 -04/2010 Phương pháp tiến hành Chọn BN vào lô nghiên cứu. Dùng các thông số đánh giá trước & sau điều trị. Đo kích thước vết thương: Đo chiều dài, chiều rộng, độ sâu (cm) dựa vào nơi có đường kính lớn nhất. Đánh giá vết thương. Phân loại vết thương Dựa theo EPUAP (European pressure ulcer advisory panel, 1999) Độ I: VT viêm đỏ, phù nề, Độ II: Tổn thương lớp biểu bì & phần nông của trung bì. Lâm sàng biểu hiện nốt phồng, dễ trầy sướt. Độ III: Tổn thương toàn bộ lớp da, tổ chức dưới da biểu hiện lâm sàng là mảng hoại tử Độ IV: Tổn thương lan rộng, hoại tử mô, cơ, xương hay các cấu trúc nâng đỡ. Đánh giá nền vết thương & dịch tiết vết thương theo phân loại của Falanga (2000) Dịch tiết vết thương Ít: Thay băng vết thương trên 3 ngày. Trung bình: Thay băng vết thương mỗi 2-3 ngày. Nhiều: Thay băng vết thương mỗi ngày. Nền vết thương Tốt: Có tổ chức hạt mọc đều, tiết ít dịch viêm. Trung bình: Bắt đầu có tổ chức hạt, còn ít giả mạc, VT còn tiết dịch. Xấu: Có tổ chức hoại tử, nhiều giả mạc, có hốc, VT tiết nhiều dịch, mủ. Qui trình tiến hành Cắt lọc mô hoại tử, làm sạch vết thương, rửa vết thương bằng nước muối sinh lý 0.9%. Kỹ thuật áp dụng Đặt gạc không dính vào VT nhằm giữ ẩm môi trường VT, tránh tổ chức hạt mọc dính vào tấm xốp (Polyurethane foam). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 200 Đặt tấm xốp vừa vặn vào kích thước VT, ống hút đặt trên tấm xốp. Dán kín VT bằng băng dính, Tấm băng dính này che phủ & cố định cả tấm xốp và ống hút, tạo ra môi trường kín. Ống hút được gắn với bộ vi xử lý để tạo ra chế độ hút liên tục hay ngắt quãng, tùy thuộc vào yêu cầu vết thương. Khi hút tấm xốp sẽ xẹp xuống và tạo ra áp lực thấp trên bề mặt vết thương. Đối tượng nghiên cứu Các BN loét mãn tính, tuổi 30- 60, không phân biệt giới tính, nhập viện điều trị tại Khoa Bỏng- Tạo hình Bệnh viện Chợ Rẫy. Cỡ mẫu: 30 BN loét mãn tính. Tiêu chuẩn chọn bệnh Các BN có Loét kéo dài, trên 6 tuần, điều trị không lành, tổn thương độ III, IV (theo EPUAP). Loét do tì đè. Loét do các bệnh lý về mạch máu, đái tháo đường (ổn định đường huyết). Tiêu chuẩn loại trừ Thời gian bị vết thương dưới 6 tuần. Dùng các thuốc ức chế miễn dịch. Vết thương có đường dò chưa rõ nguồn gốc. Cốt tủy viêm chưa được điều trị. Có dấu hiệu ác tính tại chỗ vết thương. Lộ mạch máu hoặc tạng. KẾT QUẢ Tuổi – số lượng bệnh nhân Biểu đồ 1: Phân chia 3 nhóm tuổi Nhận xét: Nhóm tuổi trên 50 chiếm số đông trong lô quan sát: 15 người so với nhóm tuổi từ 31- 50 chiếm 12 người Phái tính – loại vết thương Biểu đồ 2: Phân chia theo giới tính và loại vết thương Nhận xét: Nữ chiếm tỷ lệ 13/ 30 Bệnh nhân Loét cùng cụt chiếm 22/ 30 Bệnh nhân. Loét bàn chân tiểu đường 7/30 Bệnh nhân, Nữ chiếm 5/7 Bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 201 Số bệnh nhân – diện tích vết thương Biểu đồ 3: Phân bố số bệnh nhân và diện tích vết thương Diện tích vết thương chiếm đa số 29/30 bệnh nhân trên 10cm2, trong đó chủ yếu các VT < 40cm2. Đối với các vết thương < 10cm2 sự lành VT thường thuận lợi hơn bằng điều trị thường qui, ít tốn kém hơn, nên chỉ có 01 case đưa vào nhóm nghiên cứu. Tiến triển diện tích vết thương sau trị liệu 2 ngày, 6 ngày, 10 ngày Biểu đồ 4: Khảo sát tiến triển của diện tích vết thương sau trị liệu 2, 6, 10 ngày Nhóm 1: 1case: Sự tương quan & T test không tính được Nhóm 2: Sự khác nhau giữa trước và sau trị liệu ngày thứ 10 VT thu nhỏ trung bình 4,2778 cm2. Sự khác nhau có ý nghĩa thống kê, với phép kiễm T từng cặp, 2 đuôi, với P= 0,0005 Nhóm 3: Sự khác nhau giữa trước và sau trị liệu ngày thứ 10 VT thu nhỏ trung bình 4,3455cm2, với phép kiễm T từng cặp, 2 đuôi, với P= 0,001 Tiến triển dịch vết thương Bảng 1: Đánh giá dịch tiết của vết thương sau 2, 6, 10 ngày điều trị Thời gian Trước điều trị Sau 2 ngày Sau 6 ngày Sau 10 ngày Dịch vết thương Nhiều 29/30 22/30 15/30 3/30 Trung bình 1/30 2/30 2/30 2/30 Ít 0/30 6/30 13/30 25/30 Tổng 30/30 30/30 30/30 30/30 Dịch vết thương cải thiện rõ sau 10 ngày điều trị từ 29/ 30 bệnh nhân có dịch vết thương tiết nhiều, còn lại 3/30 bệnh nhân còn tiết dịch nhiều, 25/ 30 bệnh nhân dịch tiết VT giảm rõ, điều này có ý nghĩa giãm sự phù nề cạnh vết thương và tuần hoàn tại chỗ vết thương cải thiện. Tiến triển nền vết thương Bảng 2:Đánh giá tiến triển của nền vết thương sau 2, 6, 10 ngày điều trị Thời gian Trước điều trị Sau 2 ngày Sau 6 ngày Sau 10 ngày Nền vết thương Tốt 0/30 1/30 7/30 25/30 Trung bình 7/30 10/30 12/30 4/30 Xấu 23/30 19/30 11/30 1/30 Tổng 30/30 30/30 30/30 30/30 Trước điều trị có 23/30 bệnh nhân nền vết thương xấu, 7/ 30 nền vết thương trung bình Nền vết thương tiến triển tốt sau 10 ngày điều trị là 25/ 30 bệnh nhân Có 4/30 bệnh nhân nền vết thương trung bình, còn ít giã mạc, bắt đầu có tổ chức hạt mọc. Nguyên nhân và tiến triển Bảng 3: Phân bố tiến triễn bệnh theo nguyên nhân bệnh Nguyên nhân Loét cùng cụt Loét bàn chân do tì đè Loét bàn chân tiểu đường Tiến triển Tốt 20 1 4 25 Trung bình 1 0 0 1 Không đổi 1 0 3 4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 202 Tiến triển tốt sau 10 ngày điều trị ở bệnh nhân loét cùng cụt 20/22 bệnh nhân. Loét bàn chân tiểu đường sau 10 ngày chạy hút áp lực âm có tiến triễn tốt 4/7 bệnh nhân. BN TRƯƠNG THỊ BỮA SN 1954, SNV: 11605 SAU 10 NGÀY ĐIỀU TRỊ BN TRẦN ĐỨC THUẬN SN 1948, SNV 14124 SAU 6 NGÀY ĐIỀU TRỊ SAU 10 NGÀY ĐIỀU TRỊ BÀN LUẬN Những nguyên lý cơ bản của điều trị bằng hút áp lực âm không phải là ý tưởng mới. Đây thực chất là một cách nhằm dẫn lưu dịch được áp dụng trong nhiều năm bởi các nhà ngoại khoa, khác biệt của hệ thống VAC là lực hút được phân bố đều trên toàn bộ bề mặt của VT, khi hệ thống làm việc, một phần chân không được tạo ra bên trong VT làm giảm đi thể tích & tạo điều kiện thuân lợi lấy đi dịch từ VT. Cơ chế của máy hút áp lực âm: Tạo ra môi trường ẩm ở vết thương. Giảm phù nề quanh vết thương, kích thích tuần hoàn tại chỗ. Giảm phát triển vi khuẩn. Tăng tỉ lệ mọc mô hạt & biểu mô hóa. Máy hút áp lực âm có thể kiểm soát áp lực hút, có thể điều chỉnh áp lực từ 50-125mm Hg, có thể hút liên tục hay ngắt quảng, trong chu kỳ đầu hút liên tục thường được áp dụng, các chu kỳ tiếp theo hút ngắt quảng được khuyến cáo nhằm kích thích quá trình di trú & phân bào. Chỉ định điều trị bằng hút áp lực âm, ngoài các vết thương mãn tính, còn được áp dụng rộng rãi cho các VT do ngoại khoa, VT nhiễm khuẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 203 (Tang & CS 2000, Collier 1997) các vạt da, mãnh ghép, bỏng (Mullner & CS 1997, Banwell 1999). Người ta cũng nêu lên các biến chứng do hút áp lực âm như đau do áp lực hút, dị ứng băng dính, tấm xốp, tổ chức hạt phát triển vào trong tấm xốp v.v Tuy nhiên các biến chứng này người ta có thể tránh khỏi, nếu chúng ta có lưu ý đến. Những kết quả trên cho thấy Hút áp lực âm dùng hiệu quả cho các vết thương mãn tính. Những tổn thương thường mức độ trung bình đến nặng, việc điều trị cho những tổn thương này còn rất khó khăn, thời gian lành vết thương đòi hỏi mất nhiều tháng, với áp dụng hút áp lực âm có 25/30 trường hợp (83,33%) vết thương được cải thiện tốt (nền vết thương, dịch tiết vết thương, tổ chức hạt mới hình thành, tình trạng nhiễm khuẩn vết thương) sau 10 ngày điều trị. Một số đặc điểm nổi bật giúp cải thiện tình trạng của vết thương. Kiểm soát dịch tiết của vết thương: Trong 30 trường hợp có 25/30 tình trạng dịch tiết vết thương được cải thiện rõ, kéo theo tình trạng giảm phù nề cạnh vết thương sau 10 ngày điều trị. Điều này cũng phù hợp với các báo cáo của các tác giả nước ngoài. Azad & Niishikawa (2002): Hút áp lực âm đã loại bỏ trực tiếp dịch từ vết thương, giảm phù nề. Mustoe (2007): Hút áp lực âm lấy đi dịch tiết của vết thương, dịch các khoang kẻ quanh tế bào, giúp cải thiện cung cấp oxy cho tế bào, ngoài ra nó cũng giúp loại bỏ các enzymes gây hại cho tế bào như MMPs (Matrix metalloproteinnases), protease. Cũng cần lưu ý trong các vết thương mãn tính, dịch tiết vết thương xuất hiện nhiều hơn & Thành phần dịch tiết của vết thương thường chứa các yếu tố trung gian gây viêm (Inflammatory mediators), các enzymes ở trạng thái hoạt động làm tiêu đi các protein (Protein- digesting enzymes) như MMPs. & một trong các yếu tố góp phần làm tăng tiết dịch là hiện tượng ischemia- reperfusion injury ở các vết thương loét do tì đè (Roberto D. Galiano 2007). Sự kiểm soát tốt dịch tiết của vết thương góp phần làm giảm đi số lượng vi khuẩn trên bề mặt của vết thương, giảm đi sự liên kết các vi khuẩn nhằm tạo ra màng Biofilm & điều này góp phần vào việc giảm đi các hỗn loạn sinh học (Bioburden) ở vết thương, sẽ hỗ trợ cho quá trình di trú các tế bào đến vết thương, cũng như sẽ hỗ trợ sự tăng sản tế bào tại vết thương giúp nền vết thương tốt hơn và vết thương co nhỏ lại (Tang & CS 2000). Trong kết quả nghiên cứu trên một trùng lắp khi dịch tiết vết thương được kiểm soát tốt 25/30 trường hợp thì nền vết thương cũng cải thiện (có tổ chức hạt mọc đều, lấp đầy khoảng trống vết thương) 25/30 trường hợp sau 10 ngày điều trị. So với các điều trị thường qui khác cần từ 12-14 ngày (Trần Xuân Vận 1996). Một khuyến cáo của các nhà sản xuất. Hút áp lực âm tiết kiệm được thời gian chăm sóc vết thương một cách hợp lý (Hạn chế số lần thay băng). Việc chọn lựa bệnh nhân cũng cần cân nhắc, nhất là vết thương cần phải làm sạch sẽ nhằm bảo đảm thành công cho trị liệu bằng hút áp lực âm. Mô hình chúng tôi thường áp dụng. BỆNH NHÂN → ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN (Chẩn đoán, đánh giá khả năng lành VT) → CẮT LỌC, LÀM SẠCH VẾT THƯƠNG → KIỄM SOÁT LÂY NHIỄM, NHIỄM KHUẨN → ĐỀ RA CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ (HÚT ÁP LỰC ÂM). KẾT LUẬN Hút áp lực âm là một điều trị hỗ trợ tốt giúp cho quá trình lành vết thương đặc biệt là các vết thương mãn tính với việc kiểm soát tốt dịch tiết tại vết thương giúp cải thiện tuần hoàn tại chỗ vết thương, giảm phù nề cạnh vết thương, giảm vi khuẩn vết thương cũng như góp phần thu nhỏ lại diện tích của vết thương (kết quả ngiên cứu của nhóm 2 & 3). Chúng tôi cũng ghi nhận những bất lợi như sự di chuyển bệnh nhân bị hạn chế do phải gắn với máy, chi phí điều trị tương đối cao. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 204 TÀI LIÊU THAM KHẢO 1. Denis P. Nix (2007): Patient assessment and evaluation of healing. In Acute & Chronic wound, Third edition: Mosby, pp 130 – 147 2. Maureen Benbow (2005): Diagnosing and assessing wound. In Evidence- based wound management, First published: Whurr publishers, pp 46 -58 3. Gent Mulder (2010): Current concepts in wound management. In The 3 rd International advanced wound care course, pp 9 -24 4. Carol Dealey (2005): The management of patients with wound. In The care of wound, Third edition: Blackwell Publishing, pp13-43 5. Baker SR, Stacey MC, Sing G & al (1992): Aetiology of chronic leg ulcers. European Journal of Vascular surgery 6: 245-251 6. Banwell PE (1999) Topical negative pressure therapy in wound care. Journal of wound care 8(2): 79-84