Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp 2 phương pháp mổ cố định cột sống lối sau và hodgson trong điều trị lao - cột sống - tại bệnh viện phổi trung ương

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 56 Phản biện khoa học: PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch đÁNH GIÁ KẾT quả PHẫu THuậT KẾT HỢP 2 PHƯƠNG PHÁP MỔ Cố đỊNH CỘT sốNG LốI sAu VÀ HOdGsON TRONG đIều TRỊ LAO - CỘT sốNG - TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRuNG ƯƠNG EVALuATE REsuLT OF POsTERIOR FIXATION ANd HOdGsON METHOd suRGERY ANTERIOR IN TuBERCuLOus sPINAL TREATMENT Nguyễn Xuân Diễn, Nguyễn Khắc Tráng, Nguyễn Chi Lăng, Đàm Tọa, Nguyễn Văn Trưởng Bệnh viện Phổi TW Email: chirnguyenxuandien @gmail.com Ngày nhận: 20 - 8 - 2014 Ngày phản biện: 18 - 9 -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 Nguyen Xuan Dien, Nguyen Khac Trang, Nguyen Chi Lang, Dam Toa, Nguyen Van Truong AbstrAct We retrospectively study 29 patients who underwent anterior debridement and iliac bone graft with posterior instrumentation simultaneously in spinal tuberculosis. Time from Ñaët vaán ñeà: Lao coät soáng laø beänh do vi khuaån lao ngöôøi gaây ra, beänh phaù huûy coät soáng aâm thaàm gaây bieát daïng coät soáng, chaån ñoaùn giai ñoaïn sôùm raát khoù khaên. Ñieàu trò baèng thuoác choáng lao vaø phaãu thuaät chænh hình coät soáng. Muïc ñích nghieân cöùu: 1. Ñaùnh giaù keát quaû laâm saøng tröôùc vaø sau phaãu thuaät 2. Nhaän xeùt keát quaû caáy vi khuaån vaø moâ beänh hoïc Phöông phaùp nghieân cöùu: Nghieân cöùu hoài cöùu 29 beänh nhaân ñeàu ñöôïc phaãu thuaät coá ñònh coät soáng vaø phaãu thuaät Hodgson coù haøn lieân thaân ñoát soáng baèng xöông chaäu trong cuøng moät cuoäc moå thôøi gian töø thaùng 1/2013 ñeán 31/12/2013. Keát quaû: Tuoåi trung bình 47.76±16.54, cao nhaát 77 tuoåi, thaáp nhaát 22 tuoåi. Giôùi nam 58.6% (22), nöõ 41.4%(12). Daáu hieäu laâm saøng tröôùc phaãu thuaät VAS 6.59 ± 1.82 ; ODI 65.86 ± 15.75 (%); ASIA lieät möùc ñoä A 5 (17.2%), B 14 (48.3%), C 10 (34.5%); goùc guø theo Kaplan guø < 30 ñoä coù 21 (72.4%), guø 30 ñeán 60 ñoä coù 8 ( 27.6%). Soá ñoát soáng toån thöông treân CTscanner vaø MRI: toån thöông 2 ñoát soáng lieàn keà 23 (79.3%) beänh nhaân; 3 ñoát soáng lieàn keà 6 ( 20.7%). Veà chaån ñoaùn beänh nhaân lao coät soáng ñôn thuaàn 65.5%, soá ca maéc lao coät soáng keøm lao phoåi 34.5% Keát quaû moâ beänh hoïc 29/29 (100%) coù vieâm lao. Caáy vi khuaån theo phöông phaùp MGIT MTB döông tính 22 ( 82.8%), aâm tính 5 ( 17.2%). Soi AFB tröïc tieáp döông tính 8 ( 27.6%), aâm tính 21 (72.4%). Löôïng maùu maát trung bình töø 350ml – 750 ml. Khaùm laïi 1 naêm sau VAS trung bình 0.97±0.33; ASIA : Loaïi D 2 ca (6.9%), E 27 ( 93.1%). ODI 5,0±2.28; goùc guø theo Kaplan < 30 ñoä 29 ( 100%). Ñoä lieàn xöông theo Lee: lieàn chaéc 27 ( 93.1%); coù theå lieàn xöông 2 (6.9%). Thôøi gian ñieàu trò thuoác lao 8 thaùng 19 ca (65.5%), treân 8 thaùng 10 (34.5%). Khoâng coù beänh nhaân bieán chöùng, chæ coù 3 beänh nhaân ADR vôùi thuoác choáng lao. Keát luaän: 1. Söï keát hôïp 2 phöông phaùp moå trong ñieàu trò lao coät soáng cho keát quaû toát, traùnh cho beänh nhaân 2 laàn gaây meâ, giaûm löôïng maùu maát. 2. Caáy vi khuaån lao cho keát quaû döông tính cao 82.8%, moâ beänh 100% vieâm lao. Töø khoùa: Beänh lao coät soáng, beänh Pott, ñieàu trò lao coät soáng baèng phaãu thuaät, beänh lieät 2 chi döôùi Tóm TắT Phần 1: Phẫu thuật cột sống 57 January 2013 to thirty one December, 2013. All patients received at least 2 weeks of regular antituberculous chemotherapy before surgery. We followed up all patients for 8 – 16 months (average 12 months). Results: Average age 47.76 ±16.54, min 22, max 77. Clinical examination before operative: backpain belong to VAS ( Visible Analogue Scale) 6.59±1.82; ASIA level A(5) 17.2%, Level B(14)48.3%, level C(10) 34.5%; ODI 65.86±15.75; kyphosis belong to Kaplan under 30 degree 21 cas (72.4%), from 30 to 60 degree 27.5% (8). Number of veterbral bodies destroyed in CT Scanner and MRI: 2 bodies 23 cas (79.3%), 3 bodies 6 cas (20.7%). Diagnosis simple spinal tuberculosis 65.5%, spinal tuberculosis with lung tuberculosis 34.5%. Result histopathology 100% tuberculous lesion. Culture MTB 22 of 29 cas positive 82.6%, negative 5 (17.2%). Smear AFB direct is positive 8 cas (27.6%), negative 72.4%. Bloody loss average 350ml – 700ml. One year follow up VAS 0.97±0.33, ASIA( paraplegia) level D 2 cas(6.9%), E 27 cas (93.1%). ODI 5.0±2.88; good interbody fusion 27 of 29 cas(93.1%). Conclusion: 1. Simultaneous anterior and posterior surgery in treatment TB spine is good result. 2. Culture MTB is positive 82.6%, Histopathology 100% TB lesion. Keywords: Pott’s disease, spinal tuberculosis, Surgery of spinal Tuberculosis, Paraplegia syndroms. 1. ĐặT VấN Đề Lao cột sống là bệnh gặp ở hầu hết các nước trên thế giới, nhất là các nước đang phát triển, theo ước tính của WHO trên thế giới hiện nay có khoảng 30 triệu người mắc lao và có 8 triệu ca mắc mới hàng năm trong đó lao xương khớp chiếm từ 3%-4% [9][10]. Bệnh lao ngày càng khó điều trị với tỉ lệ kháng thuốc và đa kháng thuốc đang gia tăng [6]. Lao cột sống chiếm 50% trong tổng số lao xương khớp, theo ước tính hiện nay trên thế giới có khoảng 3 triệu người đang mắc lao cột sống. Mặc dù chẩn đoán lâm sàng và hình ảnh lao cột sống rất rõ ràng khi có tổn thương phá hủy nhiều ở cột sống nhất là thân đốt sống nhưng rất khó chẩn đoán sớm lao cột sống vì bệnh tiến triển chậm và phá hủy từ từ bên trong đốt sống có tỉ lệ tổn thương thân đốt sống 92%, biến dạng cột sống để lại di chứng liệt vận động, gù cột sống làm giảm khả năng lao động, ảnh hưởng đến tâm lý của người bệnh và điều này làm các nước đang phát triển phải đầu tư nhiều chi phí cho điều trị lao. Điều trị lao cột sống là vấn đề khó,nếu chỉ tổn thương đơn thuần ở thân đốt sống mà chưa có bất cứ biến chứng gì thì chỉ cần dùng hóa trị liệu. Nếu tổn thương rộng, phá hủy thân đốt sống nhiều, biến dạng cột sống, có áp xe, có liệt thì điều trị ngoại khoa giải ép tủy và rễ thần kinh kết hợp hàn xương và cố định cột sống bằng nẹp vít cùng với hóa trị liệu đang được nhiều tác giả nước ngoài áp dụng[9]. Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật lao cột sống như phẫu thuật Hodgson làm sạch ổ tổn thương lao, giải phóng tủy bị ép, phẫu thuật Seddon vào sau bên cột sống ngực cắt và tháo khớp sườn mỏm ngang để giải ép và làm sạch ổ tổn thương lao. Phẫu thuật Laminectomie hiện nay chỉ áp dụng rất ít trong lao cột sống trừ khi lao có tổn thương mỏm ngang và cung sau vì phẫu thuật này không những không giải ép được cột sống mà làm cho gù cột sống càng nặng thêm, liệt nặng lên và mủ từ ổ áp xe sẽ đi theo đường mổ ra vết mổ gây nhiễm trùng vết mổ kéo dài, toác vết mổ, bung vít [10]. Hiện nay phương pháp phẫu thuật chỉnh gù, cố định cột sống lối sau và giải ép tủy lối trước có ghép xương hoặc đặt lồng là phương pháp ( Hodgson ) hiệu quả trong điều trị lao cột sống. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp 2 phương pháp cố định cột sống lối sau và Hodgson trong điều trị lao cột sống” nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả lâm sàng và hình ảnh trước và sau mổ 2. Nhận xét kết quả về vi sinh và mô bệnh học 2. ĐốI TƯợNG Và PHƯơNG PHáP NGHIêN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu - Là 29 bệnh nhân chẩn đoán lao cột sống ngực, ngực lưng, lưng có liệt, được điều trị phẫu thuật theo phương TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 58 pháp cố định cột sống lối sau và phẫu thuật Hodgson trong cùng một lần mổ. - Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phổi Trung Ương thời gian từ 1/1/2013 đến 31/12/2013. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu, các hồ sơ nghiên cứu có đủ thông tin. - Tất cả các bệnh nhân đều được mổ theo 2 phương pháp trên, theo dõi sau mổ từ 8 – 12 tháng, đánh giá lâm sàng và XQ, CT Scanner và MRI, lấy bệnh phẩm là tổ chức hoại tử lúc mổ làm xét nghiệm vi khuẩn lao. Các bệnh nhân đều được điều trị thuốc chống lao streptomycin, Rifampin, Rimifon, Ethambutol, Pyrazinamid trước mổ ít nhất 2 tuần. - Đau cột sống và đau lưng đánh giá theo VAS(Visual Analogue Scale) mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được từ mức 0 đến 10. - Chức năng cột sống (ODI) đánh giá dựa trên bộ 10 câu hỏi và mỗi câu hỏi có 6 phương án trả lời, cho điểm từ 0 đến 5 cho mỗi câu hỏi. - Liệt 2 chi dưới được đánh giá theo tiêu chuẩn của Hội chấn thương chỉnh hình Mỹ(ASIA) từ A đến E, nặng nhất là A và mức bình thường là E. Đánh giá trước mổ, sau mổ 6 tháng và 12 tháng. - Độ liền xương đánh giá qua hình ảnh chụp XQ cột sống sau mổ 6 và 12 tháng theo tiêu chuẩn của LEE và cộng - Góc gù cột sống được đo từ sụn tiếp trên đốt sống tổn thương đến sụn tiếp dưới đốt sống tổn thương và đánh giá theo Kaplan - Xác định có tổn thương lao phổi phối hợp, tất cả bệnh nhân đều được chụp XQ phổi thường quy trước mổ. Quy trình kỹ thuật Chỉnh gù và cố định cột sống lối sau - Thì 1: Nằm sấp, rạch da theo đường gai sau, bộc lộ vào vị trí để vít vào cuống theo phương pháp Roy- Camille. Nắn chỉnh gù cột sống. Đóng vết mổ. - Thì 2: Đặt bệnh nhân tư thế nghiêng: ( Phẫu thuật Hodgson) Vào cột sống trước bên theo đường bên. Giải phòng toàn bộ ổ tổn thương hoại tử, ápxe. Đo và cắt đoạn xương mào chậu phù hợp hàn liên thân đốt sống. 3. KếT QUẢ Và BàN LUẬN 3.1. Tuổi: trung bình 47.76±16.54 tuổi cao nhất là 77, thấp nhất 22. Với kết quả này bệnh nhân mắc lao cột sống chủ yếu ở độ tuổi lao động. Về giới nam có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ(nam/nữ =1.42)[2,6,12]. Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi từ 6 đến 12 tháng, trung bình 8 tháng. Hầu hết bệnh nhân đến khám với triệu chứng liệt dần 2 chi dưới được đánh giá bằng thang điểm ASIA, đau cột sống đánh giá theo VAS, gày sút cân và có sốt về chiều. Lâm sàng đánh giá kết quả chúng tôi thấy bệnh nhân mắc lao cột sống đơn thuần 19 ca(65.5%), lao cột sống kèm theo lao phổi 10 ca(34.5%) Bảng đánh giá các chỉ số lâm sàng của 29 bệnh nhân. Thôøi gian Tröôùc moå 6 thaùng sau moå 12 thaùng sau moåChæ soá VAS 6.59±1.82 2.0±0.6 0.97±0.33 ODI 65.8±15.75 16.07±6.08 5.0±2.28 ASIA A(5) B(14) C(10) C(5) D(18) E(6) D(2) E(27) Guø (Kaplan) < 30ñoä (21) 30 – 60 ñoä (8) < 30 ñoä (29) < 30 ñoä (29) Mức độ đau cột sống theo VAS giảm rõ rệt (P<0.01). Trong tổn thương lao cột sống, viêm thường phá hủy vỏ xương ( cortical) lan ra ngoài qua màng xương vào phần mềm cạnh cột sống nơi tổn thương, viêm này lâu dần sẽ hình thành abscess cạnh sống hoặc ở cơ thắt lựng chậu[6,10,12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả mô bệnh học là viêm lao 100% nhưng kết quả soi AFB(Acid fast Bacilus) và cấy MTB có khác nhau. Có thể do bệnh nhân dùng thuốc lao điều trị trước mổ trên 2 tuần nên vi khuẩn lao chết và không mọc khi cấy hoặc tổ chức hoại tử ở bệnh phẩm không có vi khuẩn lao vì vi khuẩn lao thường sống ở thành ổ tổn thương[5,6,9,11]. Trong chỉ định phẫu thuật chủ yếu dựa vào lâm sàng như liệt 2 chi dưới, gù cột sống, đau cột sống nhiều do chèn ép thần kinh, mất vững cột sống, chủ động phẫu thuật tránh liệt và gù nặng cột sống[10,12]. Mặc dù có thể dẫn lưu áp xe để hỗ trợ điều trị lao cột sống nhưng chỉ làm như vậy không đúng với nguyên tắc điều trị lao cột sống vì dẫn lưu thì chỉ mủ loãng mới dẫn lưu được, còn chất hoại tử đặc, xương chết và đĩa đệm hoại tử vẫn nằm trong ống sống và bệnh nhân vẫn liệt, hơn nữa dẫn lưu làm bệnh nhân rò mủ kéo dài nhiều tháng, nhiều năm làm ảnh hưởng nặng Phần 1: Phẫu thuật cột sống 59 nề đến tâm lý và bệnh nhân suy kiệt dần[9,10,11]. Sự kết hợp giữa phẫu thuật cố định cột sống bằng nẹp vít đồng thời mổ lấy bỏ hết tổ chức tổn thương, giải ép tủy sống có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác, phương pháp này có độ liền xương cao, bệnh nhân phục hồi liệt nhanh, không phải nằm bất động lâu[7,8,9,11]. Sự kết hợp 2 phương pháp khác nhau trong 1 lần mổ tránh được bệnh nhân gây mê 2 lần, giảm lượng máu mất, giảm thời gian phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện khi so sánh với mổ 2 phương pháp trên cách nhau từ 1 đến 2 tuần[9,10]. Tổn thương 2 đốt sống liền kề 23(79.3%), 3 đốt sống liên tiếp là 6 ca (20.7%). Tất cả đều tổn thương thân đốt sống và các tẩng đĩa đệm tương ứng đều bi hoại tử. Đánh giá trên chụp XQ và CTscanner, MRI chúng tôi thấy khi có mủ cạnh sống sẽ lan lên trên và xuống dưới đốt sống liền kề làm tổn thương vỏ xương ( cortical) và đốt sống này lại bị phá hủy tiếp [1,5,6,9]. A. Bệnh nhân nam 62t, chẩn đoán lao cột sốngT12.L1, gù cột sống, apxe cơ thắt lưng chậu trái(C). C. Hình ảnh phá hủy T12L1, apxe cơ thắt lưng chậu trái. B. sau phẫu thuật chỉnh gù, ghép xương Đoạn T1 – T10 có 10 ca ( 34.5%), T11 – L2 có 13 ca(44.8%), L3 – L5 có 6 ca(20.7%). Trong hầu hết các tác giả đều kết luận tổn thương đoạn T11 đến L2 có tỉ lệ cao nhất trong lao cột sống[6,9], có thể do đây là đoạn cột sống chuyển tiếp giữa cột sống ngực và cột sống thắt lưng. Chúng tôi chỉnh gù bằng nắn chỉnh thông qua nẹp vít, việc chỉnh gù trong lao cột sống dễ dàng nhất là giai đoạn mới tổn thương, giai đoạn phá hủy cột sống và khó nắn chỉnh ở giai đoạn xương đã liền, nhiều đốt sống dính vào nhau. Đánh giá độ liền xương trong hàn liên thân đốt sống kết quả 27 ca liền chắc (93.1%). Đánh giá này dựa vào hình ảnh XQ theo tiêu chuẩn của Lee và cộng sự. Trong các loại hàn xương liên thân đốt sống do nhiễm trùng cột sống thì liền xương trong lao cột sống có tỉ lệ cao nhất vì bản thân vi khuẩn lao(MTB) tiết ra chất biofilm để ngăn sự xâm nhập của thuốc và các vi khuẩn khác, vì vậy khi phẫu thuật lấy bỏ hết ổ tổn thương lao, lấy đến phần xương lành nên tỉ lệ liền xương cao. Về vi khuẩn qua soi trực tiếp mủ tìm AFB dương tính 8 ca (27.6%), âm tính 21 ca(72.4%), kết quả soi vi khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) âm tính cao có thể do lấy bệnh phẩm là mủ loãng, nơi hiện diện vi khuẩn rất thấp[5,6]. Cấy BACTEC –MTB kết quả dương tính 24 ca(82.8%), âm tính 17.2%). Soi AFB dương tính thấp nhưng cấy MTB cho kết quả cao có thể do vùng thành ổ áp xe khi lấy bệnh phẩm cấy thuốc chống lao ngấm vào tổ chức kém nên vi khuẩn không bị chết đi. Mô bệnh học cả 29 bệnh nhân đều viêm lao, vì tổn thương lao là viêm hạt và mô bệnh cũng giống như một số bệnh viêm khác như viêm do nấm, do ký sinh trùng. Kết quả này khẳng định chắc chắn là tổn thương viêm. Yếu tố quyết định chẩn đoán lao cột sống phải tìm được vi khuẩn lao qua cấy vi khuẩn. KếT LUẬN 1. Kết hợp 2 phương pháp mổ trong 1 lần phẫu thuật cho kết quả tốt hơn, giảm thời gian mổ, lâm sàng phục hồi nhanh hơn. 2. Kết quả vi sinh cấy mủ dương tính 93.1%, mô bệnh học viêm lao 100%. TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 60 Tài liệu tham khảo TIẾNG VIỆT 1. Hoàng Tiến Bảo, Nguyễn Văn Điền, Nguyễn Thành Hiệp, Võ Văn Thành (1980), “Nhận xét về 100 trường hợp mổ lao xương sống ở người lớn dung lối vào trước” Tập san y học Việt Nam số 1, Trang 1-15. 2. Võ Thành Phụng( 1987) “ Điều trị biến chứng do lao cột sống trẻ em bằng phẫu thuật tại thân đốt sống”, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh. 3. Võ Văn Thành (1995) “ Điều trị phẫu thuật lao cột sống dùng lối vào trước” Luận án Phó tiến sỹ y học Đại học y Dược thành phố Hồ Chí Minh. 4. Võ Văn Thành, Trần Tấn Phát, Vũ Tam Tỉnh và cộng sự ( 1990) “ Lợi ích của đường mổ vào trước trong điều trị phẫu thuật lao cột sống” Báo cáo tại hội nghị Việt Pháp lần thứ 2, TP Hồ Chí Minh, Tài liệu chấn thương chỉnh hình số 1 tháng 7 năm 1990 tr 36 – 62. 5. Đàm Tọa (1995), “Bệnh lao cột sống”, Nội San lao và bệnh phổi, Tổng hội y dược học Việt Nam, Tập 19, trang 36-49. 6. Nguyễn Khắc Tráng “ Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương”, luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học. Tháng 10/2019. TIẾNG ANH 7. Griffiths DL, Seddon H, Ball J et al (1982) “A 10- year assessment of a controlled trial comparing debridement and anterior spinal fusion in the management of tuberculosis of the spine in patients on standard chemotherapy in Hong Kong.” Eighth report of the Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the spine. J Bone Joint Surg 64:393- 398. 8. Kim DJ, Yun YH, Moon SH et al (2004) “Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine”. Spine 29: 275- 279 9. Kuen Tak Suh, Yoon Jae Seong, Jung Sub Lee: “Simultaneous Anterior and Posterior Surgery in the Management of Tuberculous Spondylitis with Psoas Abscess in Patients with Neurological Deficits”. Asian Spine Journal vol.2, No2. Pp 94-101, 2008. 10. Jie Zhao. Xiao Feng Lian. Tie Sheng Hou. Hui Ma.Zhi Ming Chen: “ Anterior debridement and bone grafting of spinal tuberculosis with one-stage instrumentation anteriorly or posteriorly” SICOT ( 2007) 32:859-863. 11. Hodgson AR, Stock FE. “Anterior spine fusion: a preliminary communication on the radical treatment of Pott’s disease and Pott’s paraplegia”. Br J surg 1956;44:266-75. 12. Hodgson AR, Stock FE. “Anterior spine fusion for the treatment of tuberculosis of the spine.” J Bone Joint Surg 1960;42-A: 295-310