Đánh giá kết quả tạo hình màng nhĩ mảnh ghép đặt kết hợp giữa - dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 0 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH MÀNG NHĨ MẢNH GHÉP ĐẶT KẾT HỢP GIỮA - DƯỚI Nguyễn Đình Mỹ*, Nguyễn Hoàng Nam**, Nguyễn Hữu Khôi** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của kỹ thuât tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa-dưới so với lớp sợi của phần màng nhĩ còn lại, áp dụng cho lỗ thủng lớn trên 75% diện tích màng nhĩ. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca, 32 bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình màng nhĩ với mảnh ghép đặt giữa-dưới tại 4 bệnh viện: Nguyễn Trãi, Trưng Vương, Đại học Y Dược cơ sở I, II từ tháng 5/2006 đến 7/2007. Kết quả: Tỷ lệ liền màng nhĩ là 87.5% trong 3 tháng đầu sau mổ, ngoài ra không có ca nào màng nhĩ bị sụp nhĩ hoặc bị lệch ra ngoài. Mức độ cải thiện trung bình khỏang khí-cốt đạo cho tất cả các trường hợp là 17.05 ± 7.85 dB. Kết luận: Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa-dưới được thực hiện như là sự kết hợp của 2 phương pháp. Những mặt tích cực của 2 phương pháp này sẽ được tận dụng giúp cho kỹ thuật này trở nên đáng tin cậy và ít nhược điểm hơn. Từ khóa: Tạo hình màng nhĩ, Kỹ thuật đặt giữa-dưới. ABSTRACT EVALUATING THE RESULTS OF THE IN-UNDERLAY GRAFT MYRINGOPLASTY Nguyen Dinh My, Nguyen Hoang Nam*, Nguyen Huu Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 1 - 4 Objectives: To describe and evaluate the In-Under graft myringoplasty for the reconstruction of total or subtotal tympanic membrane perforation. Study design: Descriptive study as case series. Data were analysed from 32 patients who underwent the In-Under myringoplasty at Nguyen Trai, the HCMC University of Medicine, Trung Vuong Hospital from May 2006 to July 2007. Results: Overall perforation closure rate was 87.5% at time of three- month postoperating, besides this it is no atelectasis or lateralization. Average improvement in air–bone gap for all patients was 17.05 ±7.85dB. Conclusion: The In-Underlay myringoplasty has performed as a combination of the Inlay and Underlay graft method. The postive attributes of both methods have been adapted to develop a reliable technique with minimal disadvantages. Key words: Myringoplasty, In-Underlay technique. ĐẶT VẤN ĐỀ Tạo hình màng nhĩ đã và đang trở thành một phẫu thuật thường qui đối với các BS tai mũi họng trong vòng một thập kỷ qua(4,6). Vì vậy các nhà tai học không còn quan tâm nhiều đến kỹ thuật nữa mà họ quan tâm nhiều đến cơ chế liền thương, số phận mảnh ghép, bản chất mô học của màng nhĩ mới v.v. Tuy nhiên lỗ thủng lớn hơn 75% diện tích màng nhĩ vẫn được quan tâm nhiều, bởi vì hai kỹ thuật phổ biến - kỹ thuật Overlay hoặc kỹ thuật Underlay đều gặp những khó khăn nhất định khi xử lý lỗ thủng lớn như * Khoa TMH, BV. Nguyễn Trãi ** Bộ môn Tai Mũi Họng - Đại học Y Dược TP.HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 1 vậy. Rất nhiều tác giả đã thực hiện nhiều cải tiến trên hai KT cơ bản trên khi tạo hình màng nhĩ ở những lỗ thủng lớn(1,3,5). Chúng tôi nhận thấy những cải tiến của các tác giả trên đều có những ưu khuyết điểm khác nhau nhưng tựu trung đều có những khó khăn nhất định về mặt kỹ thuật. Trong khi đó KT đặt giữa lại có thế mạnh ở chỗ cố định và nâng đỡ mảnh ghép ở phía trước còn KT đặt giữa dưới lại mổ nhanh và dễ dàng can thiệp vào góc sau trên cũng như xương con khi cần thiết. Do vậy chúng tôi đã kết hợp đặt mảnh ghép giữa - dưới cho kiểu lổ thủng toàn bộ hoặc gần toàn bộ với kết quả ban đầu rất tốt(2). Sau khi theo dõi một thời gian dài với kết quả ổn định về mặt hình thái và chức năng chúng tôi đánh giá kết quả của KT đặt mảnh ghép giữa-dưới cho lọai lỗ thủng màng nhĩ tòan bộ hoặc gần tòan bộ nhằn giúp các PTV TMH có thêm một giải pháp đáng tin cậy khi xử lý lọai lỗ thủng lớn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân > 16 tuổi, thủng nhĩ rộng. Thời gian theo dõi tối thiểu trong vòng 3 tháng sau mổ. Số mẫu được chọn là 32 bệnh nhân. Thời gian: Từ tháng 5/2006 đến tháng 7/2007. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Viêm tai giữa mạn được điều trị nội khoa nội khoa ổn định > 4 tuần. - Thủng rộng > 75% diện tích màng nhĩ. - Đường cốt đạo còn tốt trên thính lực đồ. Dữ kiện nghiên cứu Theo dõi tối thiểu 3 tháng sau mổ. - Hình thái màng nhĩ. - Mức độ phục hồi sức nghe trên thính lực đồ. - Thời gian thủng lại màng nhĩ. Tiến hành nghiên cứu - Hồi cứu lại bệnh án - Hẹn bệnh nhân tái khám, nội soi tai ghi lại hình ảnh màng nhĩ mới. - Đo sức nghe và nhĩ lượng đồ màng nhĩ mới. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân: 32 – Theo dõi tối thiểu 3 tháng Thính lực đồ trước mổ Bảng 1: Đường khí trước mổ Đường khí trước mổ (dB) Tổng số Tỷ lệ% 25 – < 45 14 43.8 45 – < 70 18 56.2 70 – < 90 0 0 ≥ 90 0 0 Tổng 32 100.0 Nhận xét: Chủ yếu trong lô nghiên cứu này là điếc dẫn truyền độ II (trung bình): 56.2%, và độ I (nhẹ): 43.8%, không có trường hợp nào giảm > 70dB. Đường khí giảm trung bình trước mổ Bảng.2: Đường khí giảm trung bình trước mổ Mất tối thiểu Mất tối đa Trung bình Đường khí trước mổ (dB) 31.6 56.66 44.32 ± 7.27 Nhận xét: Đường khí trên thính lực đồ được tính là trung bình cộng của các đường khí trong khoảng tần số hội thoại (500Hz, 1000Hz và 2000Hz). Tai phẫu thuật Bảng 3: Tai phẫu thuật Tai phẫu thuật Tần số Tỷ lệ% Phải 20 62.5 Trái 12 37.5 Tổng 32 100.0 Nhận xét: Tỷ lệ phẫu thuật tai bên phải nhiều hơn bên trái (62.5% so với 37.5%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0.001). Trình trạng màng nhĩ sau mổ Bảng 4. Trình trạng màng nhĩ sau mổ Màng nhĩ lành sau mổ Tần số Tỷ lệ% Thành công 28 87,5 Thất bại 4 12,5 Tổng 32 100,0 Nhận xét - Lô nghiên cứu của chúng tôi thất bại 4 ca về mặt đóng kín màng nhĩ sau mổ. - Tiêu chí đánh giá thành công về màng nhĩ: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 2 - Màng nhĩ đóng kín hoàn toàn - Màng nhĩ mới có dạng hình nón - Không sụp lõm, không tù góc trước - Ổn định đúng vị trí giải phẫu - Lành không tốt: - Màng nhĩ không lành: . Còn tồn tại lỗ thủng màng nhĩ xuất hiện sau mổ ≤ 2 tháng. . Kích thước lỗ thủng bằng, lớn hơn hoặc nhỏ hơn trước mổ. - Màng nhĩ thủng lại: xuất hiện lỗ thủng màng nhĩ trong thời gian > 2 tháng sau mổ. + Tình trạng mành nhĩ không lành Trong 4 trường hợp màng nhĩ không lành - Lỗ thủng rộng như cũ: 1 trường hợp - Lỗ thủng trung tâm < 50% diện tích: 2 trường hợp - Lỗ thủng vị trí 1/2 trước: 1 trường hợp Những trường hợp thủng lại của lô nghiên cứu chúng tôi đều có kích thước nhỏ hơn trước khi phẫu thuật (< 50% diện tích) và khai thác bệnh sử đều có viêm mũi xoang dị ứng nhiều năm. Kết quả cải thiện sức nghe trên thính lực đồ Bảng 5: Đường khí đạo trước và sau mổ Đường khí đạo giảm (dB) Thấp nhất Cao nhất Trung bình Trước phẫu thuật 31,6 56,66 44,32 ± 7,27 Sau phẫu thuật 17,3 48,6 27,27 ± 7,47 Khoảng khí cốt đạo thu hẹp 0 31,7 17,05 ± 7,85 F = 6.91, p = 0.013 Nhận xét: Sau mổ đường khí đạo giảm trung bình 27.27 ± 7.47dB so với trước mổ 44.32 ± 7.27dB, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Khoảng khí cốt đạo trước và sau mổ Bảng 6: Khoảng khí cốt đạo trước và sau mổ Trước mổ Sau mổ Khoảng khí cốt đạo thu hẹp Khoảng khí cốt đạo (dB) n (%) n (%) n (%) ≤ 10 > 10 – 20 > 20 – 30 > 30 – 40 > 40 0 0 0 12 (37,5) 20 (62,5) 0 4 (12,5) 21 (65,6) 5 (15,6) 2 (6,3) 6 (18,8) 17 (53,1) 7 (21,8) 2 (6,3) 0 Tổng 32 32 32 Nhận xét: Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cải thiện đường khí trên thính lực đồ khá tốt, ít nhiều đều có tăng lên, ngoại trừ trường hợp thủng lại như cũ (không lành) và trường hợp lỗ mép trước thì đường khí không thay đổi trước và sau khi phẫu thuật. Không có trường hợp nào giảm thích lực sau mổ. BÀN LUẬN - Tạo hình màng nhĩ những năm gần đây khá phổ biến tại Việt Nam. Tuy nhiên đối với những lổ thủng toàn bộ màng nhĩ thì khả năng phục hồi rất hạn chế đối với các kỹ thuật Underlay hoặc Overlay thông thường(3,4). Thường gặp hở mép trước trong kỹ thuật Underlay vì không đủ diện tích tiếp xúc giữa mảnh vá và niêm mạc màng nhĩ còn lại, cố định gelfoam khó thích hợp. Khả năng tù góc trước hoặc tách rời màng nhĩ mới với cán búa trong kỹ thuật Overlay(1,3). - Kỹ thuật đặt mảnh ghép giữa-dưới như là sự kết hợp của hai phương pháp cơ bản trên, tận dụng ưu điểm của mỗi phương pháp, hạn chế được các nhược điểm của chúng, chính vì vậy với phương pháp này chúng tôi cảm thấy tin cậy hơn nhiều(2,5). - Đặt mảnh ghép dưới cán búa, chúng tôi sẽ tạo được một màng nhĩ mới có hình nón gần với hình dạng giải phẫu bình thường màng nhĩ. Đảm bảo độ rung tối ưu khi tiếp nhận sóng âm. Ngoài ra còn tránh được biến chứng do không gỡ hết được biểu bì vùng cán búa, đồng thời miếng ghép sẽ không bị đẩy lệch ra ngoài. Khó khăn duy nhất là những trường hợp cán búa bị kéo hoặc dính vào ụ nhô, chúng tôi tiến hành cắt cân cơ búa trước khi đặy mảnh ghép. - Mảnh ghép sẽ được cố định chặt giữa lớp biểu bì và lớp sợi ở mép trước cùng với vùng trên mấu ngắn xương búa vì vậy nó được cố định chắc chắn. Không sợ tù góc trước vì chúng tôi không bóc tách vượt qúa khe nhĩ trước. - Không cần đặt gelfoam nhiều trong hòm nhĩ để giữ mảnh ghép. Chúng tôi thường chỉ đặt một miếng doc theo mặt dưới cán búa(4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 3 KẾT LUẬN Đối với những kiểu lổ thủng màng nhĩ toàn bộ hoặc gần toàn bộ chúng tôi nhận thấy phương pháp đặt mảnh ghép giữa - dưới là thích hợp và đảm bảo, tránh được các nhược điểm của hai phương pháp Overlay và Underlay. Đây là một phương pháp an toàn và dễ thực hiện phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Kartush J. M. et al (2002), Over-Under Tympanoplasty, The Laryngoscope 112: 802-807. 2. Nguyễn Đình Mỹ (2007), Những kết quả ban đầu của kỹ thuật đặt mảnh ghép Giữa-Dưới cho kiểu lỗ thủng màng nhĩ tòan bộ hay gần tòan bộ. Tạp chí Y học Tp.HCM, tập 11, tr. 148-151. 3. Pham Ngọc Chất (2001), Dùng vạt niêm-cốt mạc thành trước hòm nhĩ để cố định mép trước mảnh vá: Một kiểu Underlay cải tiến. Tạp chí Y học.HCM, tập 5, tr. 94-99. 4. Rizer FM (1997), Tympanoplasty: A Historical Review and a comparision and techniques, The Laryngoscope, 107(12): 1-36. 5. Timothy T.K., Park S.K. (2005), Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or subtotal tympanic memberane perforation. Otolaryngology – Head & Neck Surgery, p. 532-536. 6. Tos M, Lau T (1986), Revision tympanoplasty, J Laryngol Oto, Otc; 100 (10): 15-097. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 5