Đánh giá những phiền nạn và biến chứng của phương pháp giảm đau ngoài màng cứng phối hợp với gây mê toàn thân trong phẫu thuật nội soi lớn ở vùng bụng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 81 ĐÁNH GIÁ NHỮNG PHIỀN NẠN VÀ BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP VỚI GÂY MÊ TOÀN THÂN TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỚN Ở VÙNG BỤNG Phan Tôn Ngọc Vũ*, Nguyễn Văn Chừng** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phối hợp gây mê toàn thân và gây tê ngoài màng cứng (NMC) trong phẫu thuật nội soi (PTNS) không những giúp bệnh nhân (BN) đạt được giảm đau tốt hơn trong và sau phẫu thuật (PT), mà còn tạo cơ hội cho những BN lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm có cơ hội tiếp cận với kỹ thuật mổ ít xâm lấn với biến chứng ít hơn. Ngoài mục tiêu khảo sát những thuận lợi của phương pháp vô cảm này, chúng tôi còn đánh giá những tai biến và phiền nạn của nó nhằm giảm thiểu tối đa và phòng được những biến chứng có thể xãy ra. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau và biến chứng của phương pháp gây mê phối hợp gây tê ngoài màng cứng và gây mê toàn thân trong PTNS ở bụng Phương pháp nghiên cứu: Từ 10/2008 đến tháng 2/2009 chúng tôi tiến hành thực hiện trên 144 bệnh nhân PTNS lớn ở vùng bụng, nhóm E gồm 72 bệnh nhân được gây tê NMC phối hợp gây mê toàn thân duy trì liên tục giảm đau NMC sau mổ, nhóm G gồm 72 bệnh nhân gây mê toàn thân duy trì giảm đau morphine sau phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu: Không có sự khác biệt giữ 2 nhóm về tuổi trung bình cân nặng, ASA, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, lượng dịch truyền. Lượng fentanyl trung bình ở nhóm E thấp hơn nhóm G(154 mg so với 376mg), thời gian làm thủ thuật TNMC là 12 phút, đau nhẹ đến trung bình khi làm thủ thuật: 80%, Lượng mocphin trung bình nhóm G dùng giảm đau 24 giờ đầu: 34mg, nhóm E dùng 4mg. VAS khi nằm yên ở T1 nhóm E và G là(3,33 và 5,00), T2 là (2,50 và 4,00), T4 (1,17 và 3,17), VAS khi ho, vận động ở T1 nhóm E và G (4,00 và 6,33). Mốc chọc tê NMC chủ yếu ở đoạn ngực D11-D12 (34,73%) và D10-D11 (26,39%), các biến chứng gồm hạ huyết áp cần điều trị trong mổ và sau mổ là 15% và 4,16%, suy hô hấp sau mổ chiếm 2,8%, chạm máu khi chọc 8%, không có tụ máu NMC, không có tổn thương thần kinh, chọc lại lần thứ 3:16%, yếu 1 chân 2,8%, đau khi làm thủ thuật chiếm 80%...không có tai biến nghiêm trọng, tử vong. Kết luận: Phối hợp gây tê NMC với gây mê toàn thân trong và sau mổ làm giảm nhu cầu fentanyl trong mổ và nhu cầu sử dụng mocphin sau phẫu thuật nội soi lớn ở vùng bụng, biến chứng chính của nhóm gây tê NMC là hạ huyết áp, suy hô hấp, chạm máu và chọc khó (>3 lần), không có biến chứng nghiêm trọng và tử vong. Từ khóa: phẫu thuật nội soi, gây mê toàn thân, gây tê ngoài màng cứng, phối hợp gây tê, gây mê, đau, đau sau phẫu thuật nội soi, biến chứng gây tê NMC, biến chứng PTNS. ABSTRACT COMPLICATION OF COMBINED EPIDURAL- GENERAL ANESTHESIA IN LAPAROSCOPIC MAJOR ABDOMINAL SURGERY Phan Ton Ngoc Vu, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 81 - 86 Background: The combined epidural and general anesthesia for laparoscopic major abdominal surgery is not only controlled pain after surgery better than morphine, that also help the old patient or abnormal healthy patient received more advantage from invasive surgery with less complications but there is less study about analgesic and * Bệnh viện Đại học Y Dược Tp. HCM ** Đại học Y Dược Tp. HCM Tác giả liên lạc: ThS Bs Phan Tôn Ngọc Vũ, ĐT: 0908883458 Email: vuphan682003@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 82 anesthetic technique of this surgery in the world, especially in Viet Nam. Objectives: Study analgesic efficacy and complication of combined epidural anesthesia with general anesthesia for laparoscopic surgery. Methods: We performed analgesic and anesthetic management for 144 patients who passed laparoscopic surgery from October 2008 to February 2009. All patients were divided into two group. In group 1, patients received general anesthesia and epidural anesthesia to control intraoperative and postoperative pain (group E). In group 2, patients received general anesthesia and infusion of Morphine to control postoperative pain (group G). Results: There was insignificant different in age, ASA classification, anesthetic and surgical duration between two group. Average consumption of Fentanyl in group E was less than group G (154mg vs 376mg). Morphine requirement in 24 hours was 34mg vs 4mg (group G vs group E). VAS at rest between group E and group G at assessed times was 3.33 vs 5.00, 2.50 vs 4.00 and 1.17 vs 3.17. VAS on movement was 4.00 in group E vs 6.33 in group G. Conclusions: Combined epidural–general anesthesia reduce intraoperative requirement of Fentanyl and postoperative requirement of Morphine in laparoscopic surgery. Epidural anesthesia is more efficient than infusion of Morphine to control postoperative pain after laparoscopic surgery. Complications of epidural analgesia: severe hypotension in perioperative and postoperative (15%, 4.16%), depressive respiration (2.8%), severe complications (0%), death (0%). Key words: Laparoscopic surgery, epidural anesthesia, general anesthesia, pain after laparoscopic surgery, abdominal laparoscopy, general anesthesia, epidural anesthesia, the combined epidural and general anesthesia, complication of epidural. ĐẶT VẤN ĐỀ Hiệu quả của giảm đau ngoài màng cứng (NMC) đã được chứng minh là chắc chắn. Bất kể đã sử dụng thuốc gì, vị trí của catheter, loại phẫu thuật, thời điểm đánh giá đau, NMC đều được đánh giá là cung cấp giảm đau tốt hơn là dùng nhóm opioid (Werawatganon & Charuluxanun, 2005 MĐ I; Wu và CS, 2005 MĐ I; Guay, 2006 MĐ I; Nishimori và CS, 2006 MĐI; Marret và CS, 2007 MĐ I)(3). Một nghiên cứu phân tích hồi cứu khác về lợi ích của giảm đau NMC phối hợp với gây mê toàn thân (Guay, 2006 MĐ I). Trên nhiều loại PT, cách thức sử dụng NMC và ghi nhận giảm tác dụng phụ như loạn nhịp tim, rút NKQ sớm hơn, giảm thời gian nằm săn sóc đặt biệt (ICU), giảm lượng hormon, cortisol và glucoza tiết ra do stress cũng như giảm suy chức năng thận khi giảm đau vùng được sử dụng. Giảm đau được cải thiện với gây tê NMC làm tăng PaO2 và giảm tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp và giảm biến chứng hô hấp khi so sánh với sử dụng opioid hệ thống (Ballantyne và CS, 1998 MĐ I). Đặc biệt, ngoài những lợi ích về giảm đau, những điểm tích cực khác như chức năng dạ dày ruột hồi phục sớm hơn đã khuyến khích các nhà lâm sàng ứng dụng nhiều trong PT vùng bụng(3,6). Tuy nhiên, những biến chứng tiềm tàng của NMC như tổn thương mạch máu, thần kinh và phản ứng thuốc tê, giảm đau khác hoặc tụ máu NMC, nhiễm trùng cũng làm e ngại và giảm sự nhiệt tình của nhiều Bác Sĩ gây mê khi tiến hành thủ thuật này(14,6,1). Phẫu thuật nội soi (PTNS) ngày càng thực hiện rộng rãi trên nhiều PT lớn ở vùng bụng(0,7). Phối hợp gây mê toàn thân và gây tê NMC trong PTNS không những giúp BN đạt được giảm đau tốt hơn trong và sau PT, mà còn tạo cơ hội cho những BN lớn tuổi, có nhiều bệnh kèm có cơ hội tiếp cận với kỹ thuật mổ ít xâm lấn với biến chứng ít hơn(9,12). Ngoài mục tiêu khảo sát những thuận lợi của phương pháp vô cảm này, chúng tôi còn đánh giá những tai biến và phiền nạn của nó nhằm giảm thiểu tối đa những biến chứng có thể xảy ra. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 83 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang có nhóm chứng. Chúng tôi tiến hành thực hiện trên 144 bệnh nhân PTNS lớn ở vùng bụng, chọn ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm, nhóm I gồm 72 bệnh nhân được gây tê ngoài màng cứng(NMC) phối hợp gây mê toàn thân duy trì giảm đau NMC sau mổ (nhóm E), nhóm II gồm 72 bệnh nhân gây mê toàn thân duy trì giảm đau mocphin (nhóm G). Ghi nhận những biến cố khi làm thủ thuật tê ngoài màng cứng, thay đổi sinh hiệu trong và sau khi phẫu thuật. Đánh giá đau khi nằm yên và khi vận động vào các thời điểm sau phẫu thuật, nhu cầu nhóm mocphin trong và sau phẫu thuật ở 2 nhóm trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Thu thập và xử lý số liệu trên phần mềm Stata/SE 10.0. Loại ra khỏi nghiên cứu những trường hợp chuyển mổ mỡ hoặc thất bại khi gây tê NMC hoặc bệnh nhân phải thở máy sau mổ. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Chọn lựa mốc chọc gây tê NMC Mốc chọc L2-L1 D12- L1 D11- D12 D10- D11 D9- D10 D8-D9 Tổng số Số lần 1 6 25 19 16 5 72 % 1,39 8,33 34,73 26,39 22,22 6,94 100 Theo khuyến cáo trong mổ mở, vị trí của catheter NMC nên chọn là Bảng 2: Vị trí catheter so với vị trí phẫu thuật Vị trí phẫu thuật Vị trí catheter Ngực D4- D8 Bụng trên D6- D10 Bụng dưới D10- L3 Chi dưới L1- L4 (Nguồn: nhà xuất bản y học 2004)(2) Tuy nhiên, PTNS ổ bụng có bơm hơi toàn bộ trong phúc mạc vì vậy nếu chọn lựa vị trí catheter dựa vào đường rạch như mổ mỡ kinh điển là không đặt ra, gây tê NMC đơn thuần cho PTNS lớn ở vùng bụng cũng rất khó khăn, khó mà đạt được mốc phong bế từ cơ hoành đến túi cùng Douglas. Nên chọn lựa phối hợp gây mê toàn thân và gây tê NMC là cần thiết để đảm bảo sự an toàn trong PTNS(3). Mốc chọc tê chúng tôi thường chọn nhất là D11-D12 (34,73%) và D10-D11 (26,39%), như vậy sau khi luồn catheter 5-6 cm thì vị trí đầu của nó khoảng D6-D10. Lợi ích của gây tê NMC cũng được ghi nhân là tốt hơn so với gây tê vùng thắt lưng trong nhiều nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên (MĐ I). Theo Steinbrook (1998), Jorgensen (2000) Giảm đau NMC đoạn ngực sử dụng sau PT lớn ở bụng và lồng ngực. Dùng thuốc tê NMC ngực cải thiện sự hồi phục chức năng ruột sau PT ổ bụng tốt, trong khi lợi ích này là không chắc chắn khi dùng thuốc NMC ở đoạn lưng. So sánh dùng NMC đoạn ngực và đoạn lưng ở BN mổ phụ khoa nhận thấy dùng đoạn ngực giảm đau tốt hơn, ít ức chế vận động hơn nhưng tỉ lệ ngứa nhiều hơn (Richman và CS, 2007 MĐ I)(3). Trong PTNS cắt đại tràng mặc dù đa số chỉ sử dụng 4 trocars, nhưng khi lấy bệnh phẩm ra ngoài phẫu thuật viên cần rạch da khoảng 5-6cm ở vùng bụng trên hoặc dưới rốn. Vì vậy chọn tê NMC vùng ngực là hợp l y hơn. Vấn đề đau sau mổ và xâm lấn trong mổ đại tràng không phải là vết rạch bên ngoài mà phẫu tích bên trong ổ bụng, BN được hạ đại tràng góc lách, góc gan, cắt mạc treo, nạo hạch, cắt đoạn đại tràng, trực tràngnhững bóc tách lớn như vậy gây ra nhiều tổn thương mô và kích hoạt phản ứng viêm, là tiền đề cho những cơn đau sau mổ nội soi(5,4,10,11). Giảm đau trong PTNS lớn ổ bung là cần thiết và phải giảm đau đầy đủ, dùng liên tục NMC đoạn ngực làm giảm đau trong và sau PTNS đã đáp ứng được yêu cầu này(12,4,10). Bàn về kỹ thuật và biến chứng khi gây tê NMC Một trong những trở ngại khi thực hiện gây tê NMC đoạn ngực là: kỹ thuật khó hơn ở đoạn thắt lưng. Trong nghiên cứu chúng tôi nhận thấy tỉ lệ chọc 3 lần hoặc hơn chiếm 16%, chạm máu 8%, thủng màng cứng 0%, thời gian thao tác trung bình 12 phút, không có ghi nhận thất bại khi chọc, điều này được chứng minh khi nhu cầu fentanyl trong nhóm E giảm rõ rệt. Tuy vậy, bệnh nhân vẫn cảm thấy đau khi chích chiếm 80% vì vậy khi làm thủ thuật nên an thần giảm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 84 đau trước và gây tê tại chổ tốt. Một trong những biến chứng đáng ngại nhất là tụ máu ngoài màng cứng theo y văn khoảng 0,0006%, trong lô nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp nào, nhưng tại bệnh viện ĐHYD vào cùng thời điểm nghiên cứu có 1 trường hợp tụ máu NMC xãy ra khi rút catheter, được phẫu thuật kịp thời. Như vậy phải luôn nhớ đến biến chứng này để xử lý theo đúng khuyến cáo. Các phiền nạn khác ở hậu phẫu không xãy ra, yếu 1 chân ghi nhận 2,8% (Bromage =3), cải thiện khi giảm liều sau 2 giờ. Bàn về chấn thương thần kinh Chấn thương thần kinh vĩnh viển là biến chứng sợ nhất của giảm đau NMC. Một nghiên cứu hồi cứu ở Thụy Điển về biến chứng thần kinh nặng sau giảm đau sản khoa NMC là 1:25000 và cho tất cả lọai PT là 1:3600; 67% là tổn thương vĩnh viển (Moen và CS, 2004 MĐ IV). Kết quả cũng nhận định loãng xương như là 1 yếu tố nguy cơ đầu tiên(3). Một nghiên cứu khác thông báo tỷ lệ tác dụng phụ giảm đau trong đẻ là 1:240000 tổn thương thần kinh dai dẳng và 1:6700 triệu chứng thần kinh nhất thời (trong vòng 1 năm) (Ruppen và CS, 2006 MĐ IV) Một nghiên cứu khác theo dõi 16 năm, với 8210 catheter NMC có 2 trường hợp tụ máu NMC, 6 trường hợp áp xe NMC, 1 trường hợp PT giải ép, không có BN nào có tổn thương thần kinh lâu dài (Cameron và CS, 2007 MĐ IV). Tổn thương thần kinh dai dẳng sau giảm đau NMC trong nhiều nghiên cứu là trong khoảng 0,013% đến 0,023% (Xie & Liu, 1991 MĐ IV; Tanaka và CS, 1993 MĐ IV; Auroy và CS, 1997 MĐ IV). Theo Ballantyne và CS (2003 MĐ IV) Giảm đau NMC không phải luôn luôn thành công vì nhiều yếu tố: catheter bị hỏng hoặc không đúng vị trí, hoặc kỹ thuật và những yếu tố liên quan đến BN làm không đạt được giảm đau hiệu quả. Những tác dụng phụ không thể chịu đựng nổi có thể là 1 chỉ định để kết thúc sớm thai kỳ. Trong 1 nghiên cứu hồi cứu lớn, 22% BN chấm dứt thai kỳ sớm có dùng giảm đau NMC sau mổ; những nguyên nhân thường nhất là tuột catheter ra khỏi vị trí (10%), giảm đau không đầy đủ (3,5%), thiếu hụt cảm giác hoặc vận động (2,2%). Phần lớn những thất bại này xãy ra ở trong hoặc sau ngày thứ 2 Hậu quả này được củng cố bởi những điều tương tự tìm thấy trong nghiên cứu của Burstal và cộng sự (Burstal và CS, 1998 MĐ IV) và ủng hộ thêm nữa cho sự cần thiết có những chiến lược hổ trợ giảm đau NMC như là 1 phần của giảm đau đa phương thức trong kiểm soát đau cấp tính(2,15). So sánh sự thay đổi huyết động khi PTNS ổ bụng giữa 2 nhóm Tần suất xuất hiện biến cố về huyết động như: mạch chậm, mạch nhanh, tăng huyết áp là xuất hiện nhiều hơn ở nhóm G nhưng sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ hạ huyết áp ở nhóm E nhiều hơn ở nhóm G có ý nghĩa thống kê (p=0,05), tuy nhiên hạ huyết áp ở mức nguy hiểm (độ 3: < 30%) là không có sự khác biệt giữa 2 nhóm, tổng liều ephedrine dùng trong mổ cũng không có sự khác biệt. Hạ huyết áp trong gây tê ngoài màng cứng là hay gặp nhất là khi có phối hợp với gây mê(10,11,1), khi dùng giảm đau ngoài màng cứng phối hợp để giảm liều nhóm mocphin sử dụng trong mổ có nhiều tác giả chọn thời điểm tiêm liều đầu tiên trước khi gây mê vì vậy tỷ lệ hạ huyết áp cao. Trong nghiên cứu, chúng tôi chọn thời điểm tiêm liều đầu sau khi gây mê toàn thân với NKQ, sau khi kiểm tra huyết động ổn định và không có sự cố nào của gây mê toàn thân như: sốc phản vệ, đường thở khó, vì vậy tỉ lệ hạ huyết áp độ 3 cần dùng ephedrine của chúng tôi là 15% so với các tác giả khác 41%(1). Hơn nữa liều đầu chúng tôi chọn dùng lidocain 1%, liều từ 6-12ml tùy theo BN, tiêm trước khi rạch da 15 phút, bù dịch cơ bản khoảng 500ml Ringer lactat, tổng hợp các chọn lựa trên có lẽ giúp nghiên cứu của chúng tôi ít có BN hạ huyết áp hơn và việc xử lý nó cũng chủ động và nhẹ nhàng hơn. Phác đồ này đ gần như thực hiện thường qui tại bệnh viện ĐHYD TP. Hồ Chí Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 85 Minh và các bác sĩ tại đây gần như không quá e ngại biến chứng này. So sánh biến chứng 2 nhóm trong 24 giờ đầu sau mổ Chúng tôi nhận thấy mạch, huyết áp trung bình, nhịp thở vào các thời điểm rút NKQ, sau rút 1 giờ, 2 giờ, 4 giờ ở hai nhóm khác nhau không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên tính không ổn định của dấu sinh hiệu này ở nhóm G cũng phù hợp với điểm VAS vào các thời điểm trên, VAS nhóm G cũng cao hơn, nó chỉ ổn định ở thời điểm khi mà đau được điều trị tích cực ở thời điểm sau 12 giờ và 24 giờ. Nhận định này cũng phù hợp với các tác giả khi đánh giá đau sau PT mổ mở và so sánh hiệu quả giảm đau giữa 2 phương pháp gây tê NMC và dùng mocphin để giảm đau sau mổ(1). Sự hiện diện suy giảm hô hấp trong giảm đau NMC tùy thuộc vào tiêu chí sử dụng để nhận định. Trong 1 nghiên cứu hàng loạt trường hợp và tra cứu dữ liệu, ghi nhận sự xuất hiện của suy giảm hô hấp trong khoảng từ 1,1% đến 15,1% sử dụng nhịp thở và SpO2 như dấu hiệu chẩn đoán; kết quả này rất giống với sự hiện diện suy giảm hô hấp khi dùng PCA (Cashman & Dolin, 2004 MĐ IV). Trong nghiên cứu chúng tôi có ghi nhận 2 trường hợp ở nhóm E và 4 trường hợp ở nhóm G nhịp thở chậm <9 lần/phút kèm theo độ an thần giảm, được chẩn đoán là quá liều morphine cần dùng naloxone. Cả 6 BN đều trên 70 tuổi, vì vậy giảm liều mocphin tĩnh mạch và fentanyl trong dung dịch NMC là cần thiết ở người lớn tuổi và thể trạng kém. Thường chúng tôi dùng liều fentanyl ở NMC 1-2 mcg/ml, đồng thời giảm liều tiêm/giờ là 3-5ml/giờ. Nếu dùng morphine tĩnh mạch cũng cần theo dõi sát và điều trị kịp thời(13). Như vậy theo dõi cẩn thận khi điều trị giảm đau tích cực cho BN là cần thiết, nên có monitor và tại đơn vị giảm đau hoặc ICU. Giảm đau đa phương thức nên được ứng dụng để giảm liều thuốc tê và morphine và dễ đạt được mức độ giảm đau hiệu quả. Trong nghiên cứu cả 2 nhóm chúng tôi đều dùng kèm paracetamol và khi cần dùng thêm ketorolac. Chúng tôi cũng dùng thuốc giảm tiết dạ dày dự phòng loét tiêu hóa sau PT, và dùng thuốc dự phòng nôn như là những phối hợp trong điều trị đa phương thức(4). Sự hiện diện hạ huyết áp tùy vào liều thuốc tê và tiêu chí hạ huyết áp để nhận định. Trong cùng nghiên cứu (Cashman & Dolin, 2004) thông báo tỷ lệ hạ huyết áp là 5,6 (3,0%- 10,2%). Nó thường là hậu quả của thiếu khối lượng tuần hoàn (Wheatley và CS, 2001). Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng nồng độ thuốc tê 0,1% phối hợp với fentanyl 2-4 mcg/ml, dùng liên tục trong và sau PT vì vậy chúng tôi có thể điều chỉnh liều từ trong phòng mổ, vì vậy tỷ lệ hạ huyết áp tại hậu phẫu ở nhóm E và G là (4,16% và 6,94%). Tuy nhiên, hạ huyết áp trong nhóm E không cần dùng vận mạch chỉ cần bù dịch sau đó BN ổn định, ở nhóm G có 3 trường hợp cần bù dịch và ephedrine. Các biến chứng khác: nôn, buồn nôn, khó thở, run, co thắt, ho không thấy sự khác biệt có ý nghĩa ở hai nhóm trong 24 giờ đầu. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu biến chứng và phiền nạn khi phối hợp gây tê NMC và gây mê toàn thân trong PTNS lớn ở vùng bụng chúng tôi nhận thấy: tỷ lệ hạ huyết áp cần điều trị trong mổ và sau mổ là 15% và 4,16%, suy hô hấp sau mổ chiếm 2,8%, chạm máu khi chọc 8%, không có tụ máu NMC, không có tổn thương thần kinh, chọc lại lần thứ 3:16%, yếu 1 chân 2,8%, đau khi làm thủ thuật chiếm 80%...không có tai biến nghiêm trọng, tử vong, quan trọng nhất là phải theo dõi BN liên tục để điều chỉnh và xử l y kịp thời và cần rèn luyện kỹ năng và kiến thức gây tê NMC đoạn ngực. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Christie W, McCabe S. (2007), ”Major complications of epidural analgesia after surgery”, Anaesthesia, 62: 335-341. 2. Kehlet H (1997)”Multimodal approach to control postoperative pathophysology and rehabilitation”, British Journal of Anesthesia; 78: 606-617 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 86 3. Macintyre PE và CS (2010)”Epidural analgesia in acute pain management scientific evidence”, Australian and New Zealand College of Anaesthesiologists and Faculty of Pain Medicine, C7(2): 186-190 4. Mad U và CS (2007),”The acute pain service: Present and future role”, Anesthesia and critical care, 18: 135-139. 5. Marc B và CS (2007),”Continous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery”, Anesthesiology, 107(3): 369-371. 6. Moraca RJ và CS (2003),”The role of epidural anesthesia and analgesia in surgical practice”, Annals of surgery, 238(5): 663-673 7. Nguyễn Đình Hối (2006), « Phẫu thuật nội soi tại bệnh viện đại học y dược TP. Hồ Chí Minh », y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản tập 10, số 4, tr. 1-4. 8. Nguyễn Hoàng Bắc và CS (2003), « Cắt đại tràng nội soi », y học TP. Hổ Chí Minh, tập 7, phụ bản số 1, tr. 127-131 9. Nguyễn Văn Chừng (2004), « Gây tê NMC ». Sách gây mê hồi sức, Đại học y dược TP HCM, Nhà xuất bản y học, tr. 92-104 10. Ono K et al (2005),”Effects of postoperative continous epidural analgesia after laparoscopy-assisted distal gastrectomy”, Masui, 54(7): 772-775. 11. Perla E và Cs (2006),”Laparoscopic surgery may be associated with sereve pain and high analgesia a requirements in the immediate postoperative period”, Annals Surgery, 243(1): 41-46. 12. Phan Tôn Ngọc Vũ, Nguyễn Văn Chừng (2011), « Hiệu quả giảm đau của gây tê ngoài màng cứng phối hợp với gây mê nội khí quản trong phẫu thuật nội soi ổ bụng », Y học TP. Hồ Chí Minh, tập 15, phụ bản số 1, tr 368-373. 13. Rawal N (2007)”Postoperative pain relief using regional anaesthesia”, Current Anaesthesia and Critical Care, 18: 140-148 14. Womey CT & Tsui BCH (2007)”Complication of epidural blockade”, Springer, C10: 167-190 15. Xi Hong và CS (2006),”Laparoscopy for colectomy accelerates restoration of bowel function when using patient controlled analgesia”, CAN J ANESTH,53(6):544-550.