Đánh giá tổn thương chức năng động mạch vành bằng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  397 ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH   BẰNG PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH (FFR)  Huỳnh Trung Cang*, Ngô Minh Hùng**, Lý Ích Trung**, Trần Nguyễn Phương Hải**, Võ Thành  Nhân**  TÓM TẮT  Mở đầu: Phương pháp đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR) để đánh giá chức năng của  tổn thương ĐMV trung gian.  Phương pháp: Đo FFR 134 ĐMV hẹp trung gian (40% ‐ 70%) của 112 bệnh nhân tại bệnh viện Chợ Rẫy  và Kiên Giang. Mục đích của nghiên cứu xác định tổn thương chức năng ĐMV đích.  Kết quả: Đo FFR động mạch LAD 51,5%, RCA 25,4%, LCx 18,6%, và LMCA 4,5%. Bệnh nhiều nhánh  ĐMV 51,8%. 50 (37,3%) tổn thương có FFR trung bình 0.74 ± 0.06, 84 (62,7%) tổn thương có FFR trung bình  0,89 ± 0,05. Bệnh 3 nhánh ĐMV chỉ có 27,3 % tổn thương chức năng 3 nhánh, bệnh 2 nhánh ĐMV chỉ có  20,6% bệnh nhân có tổn thương chức năng 2 nhánh. Bệnh 1 nhánh ĐMV chỉ có 34% tổn thương ý nghĩa chức  năng.  Kết luận: FFR giúp xác định tổn thương động mạch vành đích, FFR tránh bỏ sót tổn thương chức năng có  ý nghĩa. Đồng thời FFR cũng giúp tránh can thiệp quá mức các tổn thương ĐMV không có ý nghĩa chức năng.  Từ khoá: phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR), động mạch vành.  ABSTRACT  EVALUATE PHYSIOLOGICAL CORONARY ATERY LESSION BY FRACTIONAL FLOW RESERVE  (FFR)  Huynh Trung Cang, Ngo Minh Hung, Ly Ich Trung, Tran Nguyen Phuong Hai, Vo Thanh Nhan  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 397 ‐ 401  Introduction: We used Fractional Flow Reserve  (FFR)  to  access  the  functional  implication  of moderate  coronary lesions in coronary angiography.  Method: 132  intermediate coronary artery  stenosis  (40%  ‐ 70%) of 112 patients were  investigated with  FFR at Cho Ray hospital and Kien Giang hospital.   Results:  FFR  were  performed  in  LAD  (51.5%),  RCA  (25.4%),  LCX  (18.6%),  and  LMCA  (4.5%).  Multivessel  disease was  51.8%.  50  (37.3%)  lesions with  average FFR  0.74  ±  0.06,  84  (62.7%)  lesions with  average FFR of 0.89 ± 0.05. For 3‐vessels disease only 27.3% were  functional 3‐vessels disease,  for 2‐vessels  disease only 20.6% were of functional 2‐vessels disease. For 1‐vessel disease only 34% were functional 1‐vessel  disease.  Conclusions: FFR helps determine the target coronary artery lesions, avoid missing functional significant  lesions. The FFR also helps avoid intervening functionally non‐significant lesions.  Keywords: Fractional Flow Reserve (FFR), Coronary Artery.  MỞ ĐẦU  Can  thiệp  động  mạch  vành  qua  da  (CTĐMVQD)  lần  đầu  tiên  được  thực  hiện  bởi  Andreas  Gruentiz  năm  1977(15).  Phương  pháp  điều  trị  này  đã  được  ứng  dụng  trên  toàn  thế  giới. Số các trường hợp can thiệp tăng gấp 5 lần  * Đơn vị tim mạch can thiệp – Khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Đa khoa Kiên Giang  **Khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Trung Cang, ĐT: 0913115709,  Email: bshuynhtrungcang@gmail.com Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  398 sau mỗi  thập  kỷ(13). Kết  quả  chụp  động mạch  vành  (ĐMV)  thường  được  xem  là  tiêu  chuẩn  vàng  cho  đánh  giá mức  độ  nặng  tổn  thương.  Nghiên  cứu  mô  học  chứng  minh  rằng  chụp  ĐMV cản quang không phát hiện hẹp ĐMV cho  đến khi diện tích cắt ngang của mảng xơ vữa đạt  đến 40 ‐ 50% diện tích cắt ngang toàn phần của  ĐMV(1,4,14) Khi mảng  xơ  vữa  lớn  hơn  40  ‐  50%  diện  tích  cắt ngang  toàn phần  ĐMV, mảng  xơ  vữa bắt đầu xâm  lấn vào  lòng mạch. Hình ảnh  tổn  thương  của ĐMV vành 2  chiều bị hạn  chế  trong nhận dạng  tổn  thương hẹp  từ 40%  ‐ 70%  đường kính để chọn lựa phương pháp can thiệp  hay điều trị nội khoa(13,5). Để tái thông những tổn  thương này cần phải có bằng chứng  thiếu máu  cục bộ cơ tim khách quan. Hiện nay trên thế giới  sử dụng phương pháp đo phân suất dự trữ lưu  lượng  động mạch vành  (FFR)  để  xác  định  tổn  thương chức năng ĐMV. Mục đích của nghiên  cứu này là xác định tổn thương chức năng ĐMV  thực sự so với chụp ĐMV.  ĐỐI TƯỢNG ‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Mô tả, cắt ngang, tiến cứu.  Đối tượng nghiên cứu  Tất cả bệnh nhân đau ngực với kết quả chụp  ĐMV có tổn thương hẹp mức độ  trung gian  từ  40  –  70%  tại  phòng  thông  tim  bệnh  viện Chợ  Rẫy và bệnh viện Kiên Giang  từ  tháng 06/2011  đến  tháng  02/2013.  Số  lượng  nghiên  cứu  112  trường hợp có hẹp ĐMV từ 40% ‐ 70% được đo  bằng phương pháp ĐMV định lượng (QCA).  Định nghĩa lưu lượng động mạch vành: Khả  năng  của  ĐMV  tăng  lên  để  đáp  ứng  với  kích  thích  tăng  lưu  lượng  được  gọi  là  dự  trữ  lưu  lượng ĐMV và khả năng này bị mất khi hẹp về  đường kính >90%(2,3).   Cách  thực hiện phương pháp đo FFR bằng  hệ thống Radi Analyzer.  Bước  1: Chuẩn hóa  áp  suất hệ  thống bằng  với môi trường bên ngoài (bằng 0).  Bước  2:  Đưa  dây  dẫn  đo  áp  lực  vào  ống  thông và  làm tương đương hóa (Equalize) 2 áp  lực bằng nhau.  Bước 3: Đưa phần nhận cảm áp lực của dây  dẫn qua tổn thương muốn đo ít nhất 30 mm.  Bước  4:  Tạo  giãn  mạch  tối  đa  bằng  Adenosine  tiêm  vào  động mạch  vành  để  tăng  giãn động mạch vành tối đa (hyperemia), 40 – 60  – 80 – 100 μg cho động mạch vành phải, 60 – 90  – 120 – 150 μg cho động mạch vành trái(7).  Bước  5: Kéo  ngược  dây  dẫn  nhận  cảm  áp  suất và kiểm tra xem sự sai lệch tín hiệu (signal  drift). Kiểm tra tín hiệu áp lực tương đương giữa  dây dẫn đo áp lực và ống thông sau khi kết thúc  thủ thuật để xem có sai lệch kết quả không. Khi  có sự khác biệt áp lực nhỏ (< 5 mmHg) thì chỉ số  FFR  thu  được  đáng  tin  cậy. Khi  áp  lực  chênh  lệch > 5 mmHg, phương pháp đo FFR phải thực  hiện lại(7,8,10).  3.  FFR ≤ 0.80 cho chẩn đoán  thiếu máu cục  bộ cơ tim(12).  Xử lý số liệu  Sử  dụng  phần  mền  Stata  for  Window  phiên bản 10.0. Biến số định  lượng được  tính  giá trị trung bình. Biến số định tính được tính  theo tỷ lệ.  KẾT QUẢ  Đặc điểm của mẫu nghiên cứu  Tiến hành đo FFR 134 động mạch vành trên  112 bệnh nhân (20 bệnh nhân làm tại bệnh Kiên  Giang,  92  bệnh  nhân  làm  tại  bệnh  viện  Chợ  Rẫy).  Nam chiếm tỉ lệ 70,5%, nữ chiếm tỉ lệ 29,5%,  có  tuổi  trung bình 62,6 ± 10,9  (trung bình ±  độ  lệch chuẩn).  Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV  Bảng 1: Yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.  Yếu tố nguy cơ Bệnh nhân Tỷ lệ Hút thuốc lá 63 59,2% Tăng huyết áp 79 70,5% Rối loạn lipid máu 94 83,9% Đái tháo đường 28 25% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  399 Tiền căn gia đỉnh 20 17,8% Yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV thường gặp nhất  là rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và hút thuốc  lá. Tuy nhiên yếu  tố gia  đình  cũng  chiếm  tỉ  lệ  đáng kể 18%.  Đặc điểm bệnh động mạch vành  Bảng 2: Đặc điểm ĐMV  Bệnh ĐMV Bệnh nhân Tỷ lệ Bệnh 1 nhánh ĐMV 48 42,8% Bệnh 2 nhánh ĐMV 37 33,0% Bệnh 3 nhánh ĐMV 21 18,8% Thân chung nhánh trái 6 5,4% Mẫu  nghiên  cứu  cho  thấy  có  nhiều  bệnh  nhân  bệnh  nhiều  nhánh  ĐMV  chiếm  51,8%.  Những bệnh nhân này  rất khó xác  định  chính  xác tổn thương ĐMV đích bằng các xét nghiệm  không xâm lấn thiếu máu cục bộ cơ tim.  Phân bố tổn thương động mạch vành  Bảng 3: Vị trí tổn thương ĐMV   ĐMV tổn thương Số lượng ĐMV Tỷ lệ Trung bình phần trăm hẹp FFR ĐMV tổn thương Số lượng ĐMV Tỷ lệ Trung bình phần trăm hẹp FFR LAD 69 51,5% 52,1 ± 6,8 0,81 ± 0,09 LCx 25 18,6% 52 ± 5,9 0,89 ± 0,08 RCA 34 25,4% 50 ± 5,8 0,88 ± 0,07 LMCA 6 4,5% 49 ± 6,1 0,76 ± 0,07 Tổng 134 100% Phần  lớn đo FFR trên động mạch vành  liên  thất  trước  (LAD)  chiếm 51,5%, kế  đến  là  động  mạch vành phải (RCA) chiếm 25,4%, động mạch  mũ (LCx) chiếm 18,6%, và có 6 động mạch vành  thân chung nhánh trái (LMCA)được đo FFR.  Kết quả FFR đo được  Bảng 4: phân bố FFR trung bình đo được   FFR Số ĐMV Phần trăm FFR trung bình FFR > 0.80 84 62,7% 0.89 ± 0.05 (0.81 – 0.99) FFR ≤ 0.80 50 37,3% 0.74 ± 0.06 (0.59 – 0.80) Qua  bảng  trên  cho  thấy  hơn một  phần  ba  bệnh  nhân  bị  hẹp  ĐMV  trung  gian  có  tổn  thương chức năng thực sự FFR ≤ 0.80.  Tổn thương chức năng ĐMV thực sự so với chụp ĐMV cản quang.  Bảng 5: Phân bố các tổn thương ĐMV chức năng  Thân chung ĐMV trái Bệnh 1 nhánh qua chụp ĐMV Bệnh 2 nhánh qua chụp ĐMV Bệnh 3 nhánh qua chụp ĐMV Số bệnh nhân 6 50 34 22 Không hẹp chức năng (1)16,7% (33)66% (5)14,7% (0)0% Bệnh 1 nhánh hẹp chức năng (5)83,3% (17)34% (22)64,7% (3)13,6% Bệnh 2 nhánh hẹp chức năng (7)20,6% (13)59,1% Bệnh 3 nhánh hẹp chức năng (6)27,3% Biến chứng của thủ thuật đo FFR  Biến  chứng  của  đo  FFR  là  block  nhĩ  thất  thoáng qua,  tự phục hồi chiếm 5,4%, không có  trường hợp nào gây  tụt huyết  áp hay  rối  loạn  nhịp nặng cần điều trị trong quá trình đo FFR.  BÀN LUẬN  Năm  2005,  Pierre  Legalery  đo  FFR  bệnh  nhân bệnh ĐMV  trung gian hẹp  từ 40%  ‐ 80%,  tác giả can thiệp ĐMV khi FFR ≥ 0.80 và điều trị  nội khi FFR < 0.80. Sau 1 năm theo dõi, các biến  cố  tim mạch  trong nhóm  điều  trị nội khoa  cao  hơn  có  ý nghĩa  so  với nhóm  can  thiệp  (FFR  ≥  0.80). Điều này  cho  thấy bệnh nhân bị biến  cố  tim mạch cao nếu bỏ sót tổn thương có ý nghĩa  thực sự,  trong khi đó kết quả chụp động mạch  vành khó phân biệt được tổn thương thực sự có  ý  nghĩa(9). Qua  các  công  trình  nghiên  cứu  của  Michalis  Hamilos,  Pim  cho  thấy  FFR  ≤  0.80  chiếm khoảng một phần ba trong tất cả các tổn  thương  động  mạch  vành  trung  gian  50%  ‐  70%(6,9,12).  Bảng 5: So sánh với các công trình nước ngoài  FFR Michalis Hamilos Pierre Legalery Pim Chúng tôi FFR > 0.80 64,8% 67% 65% 62,7% FFR ≤ 0.80 35,2% 33% 35% 37,3% Kết quả của chúng tôi, tương tự như của các  tác giả nước ngoài.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  400 Các trường hợp thực hiện phòng thông  tim  của  chúng  tôi  cho  thấy  sự bất  tương hợp giữa  kết quả chụp ĐMV và đo FFR.  Hình 1: Kết quả chụp ĐMV liên thất trước hẹp khoảng 48% (QCA), khi đo FFR = 0.65 với Adenosin 60 μg bơm  trực tiếp ĐMV.   Hình 2: Kết quả hẹp 65% ĐMV phải (QCA), nhưng đo FFR = 0.92 với Adenosin 100 μg bơm trực tiếp ĐMV.  Mặc dù hầu hết các khuyến cáo phẫu thuật  bắc cầu ĐMV cho  tất cả các động mạch có hẹp  về đường kính >50%, tuy nhiên tỷ lệ các cầu nối  của ĐMV không hẹp có ý nghĩa huyết động còn  thông  tốt  hay  không  đến  nay  vẫn  là  câu  hỏi.  Botman  và  cộng  sự  đã  cho  thấy  rằng  tắc  tĩnh  mạch ghép  chiếm  từ  20%  ‐  25%  trong  tổng  số  450  ĐMV  hẹp  không  có  ý  nghĩa  huyết  động  (FFR>0.80) sau 1 năm. Mặc dù cơ chế chính xác  vẫn  còn  đang  nghiên  cứu,  nhưng  mặc  nhiên  dòng máu dễ qua đường  tự nhiên  ít kháng  lực  hơn là qua tĩnh mạch ghép. Dòng máu qua tĩnh  mạch ghép sẽ chậm hay có sự tranh chấp dòng  máu đưa đến tắc tĩnh mạch ghép.   Vì vậy đối với bệnh nhiều nhánh mạch vành  cần phải xác định tổn thương gây thiếu máu cục  bộ cơ  tim  thực sự,  từ đó có chiến  lược điều  trị  thích hợp như can thiệp hay phẫu thuật bắc cầu.  Trong nghiên cứu của Pim cho thấy một  lượng  lớn  bệnh  nhân  bệnh  nhiều  nhánh  qua  chụp  mạch nhưng tổn  thương chức năng  thực sự  thì  ít.  Tác  giả  cho  thấy  bệnh  3  nhánh  ĐMV  qua  chụp mạch nhưng thực sự chỉ có 14% là bệnh 3  nhánh chức năng thực sự, 42% chỉ còn 2 nhánh  bệnh,  34%  còn  bệnh  1 nhánh  và  9%  không  có  nhánh nào  tổn  thương  chức năng  thực  sự qua  xác  định  bằng  FFR  (ngưỡng  0.80).  Tương  tự  bệnh 2 nhánh qua chụp ĐMV chỉ có 43% bệnh 2  nhánh thực sự, 45% bệnh 1 nhánh và 12% bệnh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  401 nhân không có tổn thương ĐMV chức năng thực  sự(11).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  bệnh 3 nhánh ĐMV qua chụp mạch vành chỉ có  27,3% có tổn thương chức năng ba nhánh ĐMV  thực  sự,  bệnh  2  nhánh  ĐMV  qua  chụp mạch  vành thì chỉ còn 20,6% tổn thương chức năng 2  nhánh ĐMV  thực  sự, bệnh 1 nhánh ĐMV qua  chụp mạch vành thì chỉ có 32% tổn thương chức  năng 1 nhánh ĐMV thực sự. Cho thấy số lượng  tổn  thương  ĐMV  cần  điều  trị  đã  giảm  đi  rất  nhiều so với chụp mạch vành cản quang.  KẾT LUẬN  Đo FFR 134 ĐMV hẹp từ 40% ‐ 70% của 112  bệnh  nhân  cho  thấy  FFR  giúp  xác  định  tổn  thương động mạch vành đích, FFR tránh bỏ sót  tổn  thương  chức  năng  có  ý  nghĩa.  Đồng  thời  FFR cũng giúp tránh can thiệp quá mức các tổn  thương hẹp ĐMV không có ý nghĩa chức năng.  1. Tổn  thương  chức năng  động mạch vành  có ý nghĩa (FFR ≤ 0.80) chiếm 37,3%.  2. Bệnh tổn thương chức năng 3 nhánh ĐMV  thực sự có 27,3%, bệnh tổn thương chức năng 2  nhánh ĐMV thực sự chỉ chiếm 20,6% và có 34%  tổn thương chức năng 1 nhánh ĐMV thực sự.  HẠN CHẾ ĐỀ TÀI  Thiết  kế  nghiên  cứu  cắt  ngang  mô  tả  có  những hạn chế nhất định. Chưa  theo dõi được  kết quả lâm sàng cũng như các biến cố tim mạch  của 2 nhóm can  thiệp  (FFR  ≤ 0.80) và nhóm  từ  chối  can  thiệp  (FFR  >0.80).  Chúng  tôi  sẽ  có  nghiên  cứu  tiếp  theo dõi biến  cố  tim mạch,  sự  sống còn của những bệnh nhân này sau 1 năm.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK & Stankunavicius R, K. G.  (1987). Compensatory enlargement of human atherosclerotic  coronary arteries. N Engl J Med. 316:1371–1375.  2. Gould KL, Kirkeeide RL & Buchi M.  (1990). Coronary  flow  reserve a phisiologic measure of  stenosis  severity  J Am Coll  Cardiol, 15; 459‐474.  3. Gould KL, Lipscomb K & GW., H.  (1974). Physiologic basis  for  assessing  critical  coronary  stenosis:  Instantaneous  flow  response  and  regional  distribution  during  coronary  hyperemia  as  measures  of  coronary  flow  reserve.  Am  J  Cardiol, 33:87‐94.  4. Hodgson JM, Reddy KG, Suneja R, Nair RN, Lesnefsky EJ &  Sheehan  HM.  (1993).  Intracoronary  ultrasound  imaging:  correlation of plaque morphology with angiography, clinical  syndrome  and  proce  ural  results  in  patients  undergoing  coronary angioplasty.. J Am Coll Cardiol 21:35–44.  5. Jonathan  Tobis,  Babak  Azarbal  &  and  Leo  Slavin.  (2007).  Assessment of Intermediate Severity Coronary Lesions in the  Catheterization Laboratory J. Am. Coll. Cardiol, 49;839‐848.  6. Michalis Hamilos, Olivier Muller, Thomas Cuisset & Argyrios  Ntalianis.  (2009).  Long‐Term  Clinical  Outcome  After  Fractional Flow Reserve‐Guided Treatment  in Patients With  Angiographically  Equivocal  Left  Main  Coronary  Artery  Stenosis. Circulation, 120:1505‐1512.  7. Morton  J.  Ken  &  MIchael  J.  Lim.  (2008).  Intracoronary  Pressure  and  Flow  measurement.  Textbook  of  interventional  cardiology,, 5th Edition, Saunders Elsevier, Eric J. Topol, MD,  1095‐1114.  8. Pascal Vranckx & Donald E. Cutlip. (2012). coronary pressure  ‐derived fractional flow reserve measurement. Circ Cardiovasc  Interv, 5:312‐317.  9. Pierre Legalery & Francois Schiele. (2005). One‐year outcome  of  patients  submitted  to  routine  fractional  flow  reserve  assessment  to determine  the need  for angioplasty. European  Heart Journal, 26, 2623–2629.  10. Pijls NH, Kern MJ, Yock PG & De Bruyne B. (2000). Practice  and potential pitfalls of coronary pressure measurement Cath  cardiovasc Intervent 49; 41‐16.  11. Pim A.L Tonimo & william  F  Fearon.  (2010). Angiography  Verus Functional seererity of coronary artery stenosis  in  the  FAME study. J Am Coll Cardiol, 55:2816‐2821.  12. Pim A.L. Tonino.M.D, Bernard De Bruyne, M. D., Ph.D., &  Nico H.J. Pijls, M. D., Ph.D.  (2009). Fractional Flow Reserve  versus  Angiography  for  Guiding  Percutaneous  Coronary  Intervention N Engl J Med 360: 213‐324.  13. Smith, S. C., Jr., Feldman, T. E., Hirshfeld, J. W., Jr., Jacobs, A.  K., Kern, M. J., King, S. B., 3rd, et al. (2006). ACC/AHA/SCAI  2005  guideline  update  for  percutaneous  coronary  intervention:  a  report  of  the  American  College  of  Cardiology/American  Heart  Association  Task  Force  on  Practice Guidelines  (ACC/AHA/SCAI Writing Committee  to  Update  2001  Guidelines  for  Percutaneous  Coronary  Intervention). Circulation, 113(7), e166‐286.  14. Tobis  JM, Mallery  J, Mahon D & et al.  (1991).  Intravascular  ultrasound  imaging  of  human  coronary  arteries  in  vivo.  Analysis  of  tissue  characterizations with  comparison  to  in  vitro histological specimens. Circulation, 83:913–926.  15. Trương Quang Bình, Châu Ngọc Hoa & Đặng Vạn Phước.  (2011). Lịch sử về bệnh động mạch vành và về điều  trị can  thiệp bệnh  động mạch vành Can thiệp động mạch vành  trong  thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y Học; 1‐11.  Ngày nhận bài báo       01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:    22‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:      01‐8‐2013