Gân cơ mác dài: Một chọn lựa thay thế mãnh ghép trong tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 1 GÂN CƠ MÁC DÀi: MỘT CHỌN LỰA THAY THẾ MÃNH GHÉP TRONG TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP GỐI Đỗ Phước Hùng*, Trang Mạnh Khôi**, Nguyễn Trung Hiếu*, Cao Bá Hưởng*, Phan Minh Trí* TÓM TẮT Mở đầu Tổn thương dây chằng khớp gối hiện nay khá phức tạp.Nhiều dây chằng bị tổn thương và không thể khâu nối lại đựợc.Do vậy yêu cầu mãnh ghép gân để tái tạo đang gia tăng.Ngân hàng mô hiện nay chỉ đáp ứng một phần nào yêu cầu đó.Việc tìm kiếm nguồn gân ghép tự thân trở nên cần thiết. Mục tiêu. Bước đầu xác định triển vọng làm mãnh ghép của gân mác dài Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi nghiên cứu trên 15 xác ướp một số đặc điểm giải phẫu của gân cơ mác bên và so sánh chúng với gân chân ngỗng (gân cơ bán gân và thon). Chúng tôi cũng tìm lực kéo đứt gân mác bên chập đôi, so sánh với lực kéo đứt 4 dãi gân chân ngỗng trên 5 xác tươi. Kết quả. Chiều dài trung bình của gân mác bên dài(không kể đoạn ở gan chân) 20,5cm, bên ngắn 13,4cm, thon 12,7cm, bán gân 17,8cm.Đường kính trung bình của các gân này ở điểm giữa chiều dài gân: mác dài 5,3mm,mác ngắn4,7mm,bán gân 4,5mm, thon3,, 2mm. Gân mác bên chưa thấy các dãi bám phụ tương tự như gân cơ thon hay bán gân. Thần kinh bắp chân đoạn ở cổ chân và nhánh cảm giác thần kinh mác nông nằm cách xa các gân này. Lực kéo đứt của các gân chập đôi: mác bên dài lớn nhất 40kg, nhỏ nhất 29 kg, bên ngắn lớn nhất 18kg nhỏ nhất 15kg, gân chân ngỗng chập đôi lớn nhất 25kg ngỏ nhất 20kg. Kết luận Gân mác bên dài có khả năng trở thành nguồn cung cấp mãnh ghép,là một chọn lựa thay thế trong trường hợp các mãnh ghép kinh điển không đáp ứng được yêu cầu tái tạo dây chằng. ABSTRACT PERONEUS LONGUS: AN ALTERNATIVE GRAFT FOR ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT Do Phuoc Hung, Trang Manh Khoi, Nguyen Trung Hieu, Cao Ba Huong, Phan Minh Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 1 - 2008: 296 – 299 Background Injury of knee joint now is rather complicated. There may be many ruptured ligaments which could not be sutured. Then the requirement of tendon graft for reconstruction is increasing. It can be only partly met by tissue banks. Finding another source of tendon graft becomes necessary. Objectives Identify the possibility of peroneus longus tendon as a graft for ACL reconstruction. Method We describe some anatomic characteristics of peroneus and hamstring tendons in 15 mummified cadavers. We also measure and then compare the forces to destroy the doubled peroneus tendon and 4 bands of hamstring tendons of 5 fresh amputated lower limbs. Results The average lengths of the involved tendons are: peroneus longus 20.5cm(not account its plantar segment), peroneus brevis 13.4cm, gracilis 12,7cm, semitendinosus 17.8cm. Their average diameters at the central points are: peroneus longus 5.3mm, peroneus brevis 4.7mm, gracilis 3.2mm,semitendinosus 4.5mm. No any accessory band was found in comparison to gracilis or semitendinosus. Sural nerve and sensory branch of superficial peroneal nerve were far away from peroneus tendons. The destroying forces of the doubled tendons are: peroneus longus 29-40kg, peroneus brevis 15-18kg, 4 bands of hamstring tendon 20-25kg. Conclusion: Peroneus longus tendon may be a source of tendon graft as an alternative in the case that other conventional grafts can not met the requirement of ligamentous reconstruction. * Bộ môn CTCH PHCN ĐHYDTPHCM ** Bộ môn Giải phẫu ĐHYDTPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 2 MỞ ĐẦU Các tổn thương dây chằng khớp gối ngày nay không chỉ gia tăng về số lượng mà còn phức tạp hơn về tính trầm trọng của thương tổn(tổn thương nhiều dây chằng,không thể khâu nối tận tận).Để phục hồi đặc tính giải phẫu,cơ học và chức năng của các dây chằng người ta thường sử dụng các mãnh ghép gân tự thân hoặc đồng loại lấy từ các ngân hàng mô.Yêu cầu mãnh ghép càng rõ nét khi phải tái tạo nhiều dây chằng cùng một lúc hoặc các mãnh ghép gân tự thân kinh điển không thể sử dụng được(không đáp ứng về kích thước hoặc bị hỏng trong quá trình lấy mảnh ghép). Các ngân hàng mô hiện nay ở nước ta chỉ đáp ứng một phần yêu cầu của lâm sàng. Việc e ngại các bệnh lây lan qua đường mãnh ghép cũng là một cản trở lớn cho cả thầy thuốc và bệnh nhân khi lựa chọn mãnh ghép(4).Chính vì vậy việc tìm kiếm thêm các nguồn gân ghép tự thân trở thành mối quan tâm của các nhà chỉnh hình. Cơ mác bên ngắn và dài có chung chức năng là đưa bàn chân ra ngoài.Liệu đây có thể là một nguồn mãnh ghép khác chăng? SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu của gân cơ mác Chúng tôi phẫu tích các gân cơ mác (ngắn và dài) và gân chân ngỗng(thon và bán gân)trên 15 xác ngâm formal. Các thông số được ghi nhận: *Kích thước - Chiều dài gân được tính từ nơi bám tận đến chỗ toàn bộ cơ chuyển thành gân trên một bề mặt.Riêng cơ mác dài được tính từ chỗ đi qua nền xương bàn 5. - Đường kính gân tại trung điểm của chiều dài gân.Nếu gọi CV là chu vi của gân tại điểm này thì đường kính D của gân được tính bằng công thức: D=CV/3,1416. *Các dãi bám phụ nếu có *Đường đi gân mác *Liên quan của gân mác với thần kinh mác nông và thần kinh bắp chân. Đo lực kéo đứt của một số trường hợp gân mác bên chập đôi, 2 gân bán gân-thon chập đôi(4 dãi) của cùng một chân trên xác tươi 5 trường hợp bị cắt cụt đùi do ung thư xương Chúng tôi tạo đường hầm ở đầu dưới xương đùi bò,đặt 2 đầu của mãnh ghép vào và cố định bằng ốc đường hầm titan như trong tái tạo dây chằng chéo trước. Sau đó chúng tôi đặt mẫu thí nghiệm này vào khung đo lực kéo đứt tự chế. Tăng dần lực kéo cho đến khi mẫu gân đứt. KẾT QUẢ Kích thước gân Chiều dài trung bình của gân mác bên dài 20,5cm, bên ngắn 13,4cm, thon 12,7cm, bán gân 17,8cm.Đường kính trung bình của các gân này ở điểm giữa chiều dài gân: mác dài 5,3mm,mác ngắn4,7mm,bán gân 4,5mm, thon3,, 2mm. Như vậy gân cơ mác dài có kích thước lớn nhất. Gân mác bên Chưa thấy các dãi bám phụ tương tự như gân cơ thon hay bán gân.Ngoài đoạn uốn lượn phía sau mắt cá ngoài gân cơ mác đi theo đường thẳng dọc theo trục xương mác.Đường đi của gân mác dài đoạn ở cẳng chân tương đối đơn giản.Gân mác ngắn tuy cũng đi thẳng đơn giản như gân mác dài nhưng nơi chuyển tiếp giữa gân và cơ nằm sát xương. Thần kinh bắp chân đoạn ở cổ chân Thừơng nằm trên lớp cân sâu cẳng chân,giữa xương mác và gân gót.Nhánh cảm giác thần kinh mác nông nằm cách xa các gân này do chúng đi nông dần và chạy ra trước(luôn ở phía trước đường nối đỉnh mắc cá ngoài và đỉnh chỏm xuơng mác) xuyên qua vách gian cơ trước ở đoạn 1/3 giữa -1/3 dưới cẳng chân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 3 Kỹ thuật lấy gân mác Sau khi quan sát một số đặc điểm giải phẫu gân mác chúng tôi thử lấy gân theo kỹ thuật riêng. Rạch da khoảng 3cm sau và dưới mắt cá ngoài.Tìm thấy dễ dàng gân mác nằm ngay sau mắt cá ngoài. Dùng kéo bóc tách mô dưới da và rạch mở cân sâu dọc theo trục xương mác khoảng 5cm. Cắt gân đoạn dưới mắt cá ngoài. Khâu cột đầu gân để làm chỗ kéo gân.Luồn gân qua dụng cụ lấy gân rồi đẩy dần dụng cụ dọc theo trục xương mác và hướng về đỉnh chỏm xương mác trong lúc vẫn kéo giữ đầu gân đã khâu cột làm đối trọng. Chúng tôi thu được mãnh ghép có chất lượng tốt mà không gặp bất cứ khó khăn gì. Trên 5 xác tươi đường kính của gân mác dài chập đôi 7 – 8 mm, gân chân ngỗng chập đôi 6-7mm. Lực kéo đứt của các gân chập đôi: mác bên dài lớn nhất 40kg, nhỏ nhất 29 kg, bên ngắn lớn nhất 18kg nhỏ nhất 15kg, gân chân ngỗng chập đôi lớn nhất 25kg nhỏ nhất 20kg. Nơi đứt khi kéo là đầu gân chui vào đường hầm xương đùi. Nơi chập đôi chỉ bị dãn. BÀN LUẬN Một mãnh ghép gân lý tưởng dùng để tái tạo dây chằng cần có được các tiêu chuẩn sau(3): - Kích thước: đủ dài, đủ lớn, - Chịu lực tốt - Hoà hợp mô tốt - Kỹ thuật lấy gân không phức tạp - Di chứng nơi lấy gân và chức năng nhỏ hoặckhông đáng kể Tìm hiểu trong y văn chúng tôi nhận thấy ngoài gân chân ngỗng,bánh chè, tứ đầu, gân gót,các tác giả chỉ đề cập đến gân chày sau đồng loại làm mãnh ghép cho tái tạo dây chằng chéo khớp gối. Có tác giả sử dụng gân cơ mác nhưng chỉ để tái tạo dây chằng bên ngoài cổ chân.Tuy nhiên gân mác dài có thể đáp ứng các yêu cầu của một mãnh ghép. Quan sát trên xác ngâm formal chúng tôi nhận thấy kích thước của gân mác dài lớn nhất khi so sánh với gân mác ngắn và gân chân ngỗng. Điều này hứa hẹn khả năng chịu lực của gân mác bên cao hơn các gân còn lại. Với chiều dài trên gân mác dài có thể không cần lấy đến nền xương bàn 5 nhưng vẫn đảm bảo chiều dài cần thiết tái tạo dây chằng chéo trước. Nếu tái tạo dây chằng chéo trước theo đúng giải phẫu của nó(tái tạo 2 bó) gân mác bên dài có triển vọng đáp ứng được kỹ thuật này về chiều dài (đường hầm lồi cầu+trong khớp gối+đường hầm mâm chày = 3cm+3cm+3cm=9cm)(1). Đường kính trung bình của bó trước trong 4,8mm, sau ngoài 4,9mm ở người Việt Nam(5). Như vậy rất có thể gân mác dài đáp ứng được kỹ thuật về mặt đường kính. Về kỹ thuật lấy mãnh ghép gân mác dài Trái với gân chân ngỗng có những trẽ bám phụ vào chung quanh, đường đi của gân uốn khúc ở vùng gối, gân mác dài không có trẽ bám phụ nào được ghi nhận và đường đi của gân thẳng đơn thuần theo trục xương mác.Chính nhờ thế mà việc lấy gân trở nên dễ dàng và nhanh chóng. Chúng tôi không nghĩ việc lấy gân ghép này là một thách thức như đã thường gặp trong lấy gân chân ngỗng. Cũng với cách lấy gân này chúng ta hoàn toàn có thể tránh được tổn thương thần kinh mác nông(nhánh cảm giác) và thần kinh bắp chân do chúng cách xa đường rạch da và hướng đẩy dụng cụ lấy gân. Đây có thể là một ưu điểm khi so sánh với kỹ thuật lấy gân chân ngỗng (có thể tổn thương nhánh gối xuống và hiển lớn). Về tính chịu lực Do không có điều kiện đo lực ngay mỗi khi có mẫu gân tươi nên chúng tôi tự thiết kế dụng cụ đo lực kéo đứt gân. Dụng cụ thô sơ chưa thật chuẩn và mẫu gân tươi không nhiều nên kết quả đo được chưa phải là kết luận cuối cùng.Tuy nhiên kết quả bước đầu cho thấy gân mác dài có thể chịu lực kéo đứt cao hơn gân chân ngỗng. Các mẫu gân tươi chỉ đứt ở nơi cố định bằng ốc đường hầm nên chú ý rất có thể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 4 cố định bằng treo gân chắc chắn hơn cố định bằng ốc đường hầm. Về di chứng sau lấy gân Điều e ngại còn lại khi lấy gân mác dài là các chức năng bàn chân bị mất đi. Chúng tôi nghĩ rằng chức năng bàn chân chỉ mất rất ít khi lấy gân mác dài bởi vì còn gân mác ngắn thay thế bù trừ. Mặt khác nhu cầu lật sấp bàn chân không nhiều và bàn chân bẹt ở người Việt Nam ít có triệu chứng lâm sàng. Vấn đề này cần được theo dõi dài hơi hơn với số lượng bệnh lớn. KẾT LUẬN Nghiên cứu một số đặc điểm giãi phẫu gân mác bên, so sánh với gân chân ngỗng cho phép nghĩ đến khả năng lấy làm mãnh ghép của gân cơ mác dài. Đó có thể là một cứu cánh khi các gân gân kinh điển khác không thể đáp ứng được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Chhabra A, Starman JS, Ferretti M(2006). Anatomic, radiographic, biomechanical, and kinematic evaluation of the anterior cruciate ligament and its two functional bundles.J Bone Joint Surg Am;88(Suppl 4):2–10. 2 Hamner DL, Brown CH Jr, Steiner ME(1999) Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J Bone Joint Surg Am 81(4):549–57. 3 Miller SL, Gladstone JN(2002) Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. Ortho Clin North Am 33:678–683, 4 Spindler KP (2004): Anterior cruciate ligament reconstruction autograft choice: bone-tendon-bone versus hamstring: does it really matter? A systematic review. Am J Sports Med 32(8):1986. 5 Trang Mạnh Khôi (2007):Đặc điểm giải phẫu học dây chằng chéo trước khớp gối ở người Việt Nam.Luận văn thạc sĩ y học. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chấn Thương Chỉnh Hình 6