Giáo trình Một số xét nghiệm sinh học trong lâm sàng

c xét nghiệm về rối loạn lipid máu th−ờng làm gồm: 5.1.1. Cholesterol toàn phần huyết t−ơng Bình th−ờng: Cholesterol TP = 3,9 – 5,2 mmol/l. + Cholesterol TP tăng trong: - Bệnh tăng cholesterol máu. - Tăng lipoprotein máu. - Tắc mật (sỏi mật, ung th− đ−ờng mật, xơ gan-mật, tắc mật,..). - Bệnh rối loạn chuyển hóa glycogen (bệnh Von Gierke). - Hội chứng thận h− (do viêm cầu thận mạn, tắc tĩnh mạch thận, bệnh hệ thống, thoái hóa dạng bột,). - Bệnh lý tuyến tụy (đái đ−ờng, viêm tụy mạn,). - Phụ nữ mang thai. - Tác dụng phụ của thuốc (các loại steroid). + Cholesterol TP giảm trong: - Huỷ hoại tế bào gan (do thuốc, hóa chất, viêm gan,). - Hội chứng c−ờng giáp. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 56 - - Suy dinh d−ỡng (suy kiệt, các bệnh ác tính giai đoạn cuối,). - Thiếu máu mạn tính. - Điều trị bằng corticoid và ACTH. - Giảm β-lipoprotein. - Bệnh Tangier. 5.1.2. Triglycerid huyết t−ơng Bình th−ờng: TG < 2,3 mmol/l. + Triglycerid tăng trong: - Tăng lipid máu gia đình. - Bệnh lý về gan. - Hội chứng thận h−. - Nh−ợc giáp. - Đái đ−ờng. - Nghiện r−ợu. - Gout. - Viêm tụy. - Bệnh rối loạn chuyển hóa glycogen. - Nhồi máu cơ tim cấp (tăng đến đỉnh trong 3 tuần, có thể tăng kéo dài trong 1 năm). - Tác dụng phụ của thuốc (liều cao estrogen, block β) + Triglycerid giảm trong: Suy dinh d−ỡng. Vì trong thành phần của các lipoprotein (LP) có cholesterol, các xét nghiệm hiện nay về các LP th−ờng đ−ợc viết nh−: LDL-C: là cholesterol có trong LDL. HDL-C: là cholesterol có trong HDL. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 57 - 5.1.3. HDL-cholesterol (HDL-C) HDL-C là xét nghiệm định l−ợng cholesterol toàn phần của phân đoạn lipoprotein HDL. Vai trò quan trọng của HDL là loại bỏ cholesterol từ các tế bào nội mạc động mạch, là yếu tố bảo vệ chống bệnh tim mạch, chống xơ vữa động mạch. L−ợng HDL-C càng thấp (< 0,9 mmol/l) thì khả năng bị XVĐM càng cao. Bình th−ờng: HDL- C > 0,9 mmol/l + HDL-C tăng trong: - Tập luyện thể lực. - Tăng độ thanh thải của VLDL. - Điều trị bằng insulin. - Dùng estrogen. + HDL- C giảm trong: - Stress và bệnh tật (nhồi máu cơ tim cấp, đột quị, phẫu thuật, chấn th−ơng). - Suy kiệt. - Không luyện tập thể thao. - Béo phì. - Hút thuốc. - Đái đ−ờng. - Nh−ợc giáp. - Bệnh lý về gan. - Hội chứng thận h−. - Tăng urê máu. - Tác dụng phụ của thuốc (progesteron, steroid, hạ huyết áp nhóm chẹn β). - Tăng triglycerid máu. - Giảm α-lipoprotein máu gia đình. - Một số bệnh di truyền (bệnh Tangier, bệnh thiếu hụt nhóm chuyển acyl giữa lecithin và cholesterol, bệnh thiếu apoprotein A-I và C-III,). Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 58 - 5.1.4. LDL-cholesterol (LDL-C) LDL có 25% protein là apo B; cholesterol gắn với LDL (LDL-C), nó tham gia vào sự phát triển của mảng XVĐM gây suy mạch, tắc mạch và nhồi máu. Vai trò quan trọng của LDL là vận chuyển và phân bố cholesterol cho các tế bào của các tổ chức. Bình th−ờng: LDL- C < 3,9 mmol/l. + LDL-C tăng trong: - Tăng cholesterol máu gia đình. - Đái đ−ờng. - Kết hợp với tăng lipid máu. - Nh−ợc giáp. - Hội chứng thận h−. - Suy thận mạn. - Chế độ ăn nhiều cholesterol. - Phụ nữ mang thai. - U tuỷ. - Rối loạn chuyển hóa porphyrin. - Chán ăn do tâm lý, thần kinh. - Tác dụng phụ của thuốc (estrogen, steroid, hạ huyết áp nhóm chẹn β, carpazepin). Phần protein có trong các LP gọi là apoprotein (viết tắt là Apo), chiếm tỷ lệ khác nhau trong các lipoprotein, thấp nhất ở chylomycron và tăng dần ở VLDL- C, LDL-C, cao nhất ở HDL-C. Trong số các Apo có Apo AI, Apo B đ−ợc chú ý nhiều hơn cả vì chúng có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển HDL, LDL qua màng tế bào. 5.1.5. Apoprotein AI Apo A là phần protein chủ yếu của HDL, gồm Apo AI và Apo AII . Trong đó Apo AI chiếm chủ yếu (60- 70% phần protein của HDL). Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 59 - - Có vai trò: làm giảm nồng độ chylomicron huyết t−ơng. - Là chất kích thích hoạt động của enzym lecithin cholesterol acyl transferase (LCAT), enzym này xúc tác phản ứng chuyển gốc acid béo của lecithin ở vị trí carbon β sang cholesterol tạo thành cholesterol este hóa. - Là chất nhận diện cho receptor trên màng tế bào để nhận diện và vận chuyển HDL từ mọi tế bào vào gan, giúp cho việc loại bỏ cholesterol từ các tế bào nội mạc động mạch (làm giảm sự tạo thành các mảng xơ vữa thành mạch). Định l−ợng Apo AI dựa theo nguyên lý sau: Apo AI có trong mẫu thử hoặc chuẩn ng−ng kết với kháng thể kháng Apo AI có trong thuốc thử. Mức độ kết dính tỷ lệ thuận với nồng độ Apo AI có trong mẫu thử, và nồng độ Apo AI đ−ợc xác định bằng ph−ơng pháp đo độ đục ở b−ớc sóng 340 nm; so với chuẩn tính đ- −ợc kết quả. Bình th−ờng: Nam: 1,1 - 1,7 g/l. Nữ: 1,1 - 1,9 g/l. Kỹ thuật xác định Apo AI đ−ợc làm trên máy phân tích hóa sinh tự động (ví dụ nh−: Autohumalyzer 900s, Hitachi 902). 5.1.6. Apoprotein B (Apo B) - Apo B là phần protein của LDL, là chất nhận diện của receptor màng tế bào đối với LDL, đóng vai trò quan trọng đ−a HDL từ máu vào các tế bào. Hiện nay, các thuốc điều trị XVĐM và giảm lipid máu có tác dụng làm tăng số l−ợng receptor đặc hiệu với LDL (Apo B) ở màng tế bào, tức là làm tăng khả năng tiếp nhận LDL, đ−a chúng từ máu vào tế bào, tránh hiện t−ợng ứ đọng LDL ở thành mạch. Định l−ợng Apo B dựa theo nguyên lý sau: Apo B có trong mẫu thử hoặc chuẩn ng−ng kết với kháng thể kháng Apo B có trong thuốc thử, mức độ kết dính tỷ lệ thuận với nồng độ Apo B có trong mẫu thử và nồng độ Apo B đ−ợc xác định bằng ph−ơng pháp đo độ đục ở b−ớc sóng 340 nm; so với chuẩn tính đ−ợc kết quả. Bình th−ờng: Nam: 0,6 - 1,18 g/l. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 60 - Nữ: 0,52 - 1,02 g/l. Kỹ thuật xác định Apo B đ−ợc làm trên các máy phân tích hóa sinh tự động (ví dụ nh−: Autohumalyzer 900s, Hitachi 902). 5.2. bệnh xơ vữa động mạch + Khái niệm: XVĐM là tình trạng thành mạch dày lên và có lắng đọng cục bộ của lipid (cholesterol este và các lipid khác). Các lipoprotein lắng đọng, kết tụ tạo mảng vữa động mạch, làm hẹp lòng mạch, giảm tính đàn hồi của mạch máu, suy giảm tuần hoàn, có thể dẫn đến nhồi máu. + Bệnh hay gặp trong: Tiểu đ−ờng, thận h−, béo phì, Gout, chế độ dinh d−ỡng có nhiều lipid (triglycerid, cholesterol, phospholipid..). Bệnh XVĐM có thể có bất kỳ 1 trong các bất th−ờng: - VLDL tăng (chứa chủ yếu TG) với LDL bình th−ờng (chứa chủ yếu là cholesterol). - LDL tăng với VLDL bình th−ờng. - Cả LDL và VLDL đều tăng (cholesterol và triglycerid). + Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán XVĐM gồm: (1) Định l−ợng TG huyết t−ơng (có nhiều trong VLDL và LDL) (2) Định l−ợng cholesterol TP, cholesterol este hóa: - Có nhiều trong các mảng xơ vữa. - Xơ vữa và choleserol thay đổi không song hành: có xơ vữa mà cholesterol vẫn bình th−ờng ( tỷ lệ đáng kể). (3) Định l−ợng cholesterol trong HDL (HDL-C): HDL-C tỷ lệ nghịch với nguy cơ XVĐM. (4) Định l−ợng apoprotein huyết t−ơng. Giảm Apo AI, tăng Apo B: chỉ số trung thành nhất để chẩn đoán XVĐM. Có thể định l−ợng apoprotein bằng các ph−ơng pháp nh−: - Ph−ơng pháp miễn dịch-điện tử (EIA – eletro-immuno assay) - Ph−ơng pháp miễn dịch phóng xạ (RIA –radio immuno assay), Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 61 - - Ph−ơng pháp enzym-miễn dịch (ELISA-enzym linked immuno sorbent assay). - Ph−ơng pháp xét nghiệm độ đục miễn dịch (ITA= immuno- turbidimetric assay). Dựa vào các kết quả xét nghiệm về các lipoprotein huyết t−ơng có thể nhận biết về nguy cơ XVĐM. So với trị số bình th−ờng mà các kết quả về cholesterol, triglycerid, các lipoprotein nh−: tăng cholesterol, tăng VLDL-C, tăng LDL-C, tăng TG và HDL- C giảm cho biết nguy cơ XVĐM cao. Ch−ơng 6 các xét nghiệm hoá sinh trong nhồi máu cơ tim cấp và bệnh cao huyết áp 6.1. Bệnh nhồi máu cơ tim cấp + Sự cần thiết của các xét nghiệm trong NMCT: - Do những thay đổi điện tim không rõ rệt (có thể bị che lấp bởi block nhánh, hoặc nhồi máu cơ hoành...). - Cần chẩn đoán phân biệt với cơn đau thắt ngực, nhồi máu phổi. - Các enzym huyết t−ơng ở giới hạn bình th−ờng trong suốt 48h đầu sau những khởi phát không phải là NMCT. - Cần theo dõi quá trình diễn biến bệnh của bệnh nhân NMCT. - Cần dự tính tr−ớc tình trạng bệnh (khi các enzym huyết t−ơng tăng cao 4 - 5 lần so với bình th−ờng có liên quan đến rối loạn nhịp tim, sốc, suy tim). - Sau những triệu chứng khởi phát của NMCT máu cần đ−ợc thông nhanh chóng. Các xét nghiệm cần đ−ợc làm nhắc lại ở các thời điểm hợp lý để phát hiện các triệu chứng tái phát, các triệu chứng mới, cũng nh− các triệu chứng cho biết tình trạng nặng hơn của bệnh. Các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán cũng nh− theo dõi điều trị bệnh NMCT gồm có: Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 62 - 6.1.1. CK-MB (Creatinkinase-MB) CK là creatinkinase, có 3 isozym là CK-MM (cơ vân), CK-MB (cơ tim), và CK-BB (não). CK ở tim có CK-MB (> 40%) và CK-MM (~ 60%), CK có trong huyết t−ơng chủ yếu là CK-MM. Creatinkinase có giá trị đặc biệt với các lý do sau: - CK toàn phần có độ nhạy 98% đối với nhồi máu cơ tim giai đoạn sớm (nh−ng có 15% d−ơng tính giả do các nguyên nhân khác). - CK cho phép chẩn đoán sớm vì hoạt độ của nó tăng cao trong vòng 3 - 6h sau khởi phát và đạt cực đại sau 24 - 36h sau cơn nhồi máu cơ tim. - Hoạt độ CK tăng cao từ 6 - 12 lần so với bình th−ờng, cao hơn hẳn các enzym huyết t−ơng khác. - Hạn chế sự sai lầm trong chẩn đoán NMCT vì CK không tăng ở các bệnh với nhồi máu khác nh− hủy hoại tế bào gan do tắc mạch, do thuốc điều trị làm tăng GOT, nhồi máu phổi. - Hoạt độ CK trở về bình th−ờng đến ngày thứ 3, nếu tăng cao kéo dài 3 - 4 ngày cho biết sự tái phát của NMCT. - Có giá trị phân biệt với các bệnh khác mà enzym ở mức bình th−ờng (gặp trong cơn đau thắt ngực), nhồi máu phổi (LDH tăng). Do CK-MB có chủ yếu ở cơ tim, nên trong các bệnh lý của tim (nh− NMCT) khi các tế bào cơ tim bị hủy hoại thì CK-MB tăng cao sẽ phản ánh tình trạng bệnh nặng hơn, có giá trị hơn so với CK. CK-MB cho phép chẩn đoán phân biệt tốt nhất giữa ổ nhồi máu tái phát với ổ nhồi máu hồi phục, và nó là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đoán trong vòng 24h kể từ lúc triệu chứng khởi phát. Xét nghiệm CK-MB dùng để chẩn đoán sớm NMCT, vì từ 4 - 8h sau cơn nhồi máu, hoạt độ CK-MB luôn luôn tăng, cao gấp 10 - 20 lần bình th−ờng, sau 15 - 24h tăng cao nhất và 4 - 5 ngày sau trở về bình th−ờng. Sau 72h, 2/3 số bệnh nhân vẫn còn tăng CK-MB so với bình th−ờng, mẫu xét nghiệm th−ờng xuyên hơn (6h một lần) dễ cho ta xác định giá trị cực đại. ở bệnh nhân cao tuổi, giá trị cực đại cao hơn bệnh nhân NMCT tuổi trẻ hơn. Khoảng Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 63 - 5% số bệnh nhân NMCT (đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi ) có CK-MB tăng cao rõ rệt trong khi CK vẫn bình th−ờng. Bình th−ờng: CK-MB < 24 U/l. Xét nghiệm CK-MB có ý nghĩa chẩn đoán sớm NMCT so với các enzym khác nh− GOT (CK-MB tăng cao sau 4h, còn GOT tăng cao từ 6h sau cơn nhồi máu). Nh−ng thực tế ở các bệnh viện nhỏ, do điều kiện trang bị máy, kit ch−a có nên thông th−ờng vẫn dùng xét nghiệm GOT để chẩn NMCT. Ngoài nhồi máu cơ tim CK-MB còn có thể tăng trong một số tr−ờng hợp nh−: . chấn th−ơng tim. . Viêm cơ tim. . ứ máu suy tim (tăng vừa phải). . Co thắt mạch vành (tăng thoáng qua). . Phẫu thuật tim hoặc thay van tim. . Loạn d−ỡng cơ, viêm đa cơ, bệnh lý collagen, myoglobin niệu hoặc sarcoma cơ vân. . Bỏng do nhiệt hoặc điện. . Sốt phát ban. - Ngoài ra, CK-MB không tăng trong một số tr−ờng hợp sau: . Thiếu máu. . Ngừng tim không do NMCT. . Phì đại tim hoặc do bệnh lý cơ tim; trừ tr−ờng hợp viêm cơ tim, suy tim. . Đặt máy tạo nhịp tim hoặc đặt catheter mạch máu. . Nối tắt mạch tim-phổi. . Nhồi máu não hoặc chấn th−ơng não (CK toàn phần có thể tăng). . Nhồi máu phổi. . Đột qụy (CK toàn phần có thể tăng đáng kể). Trong khi xét nghiệm CK, CK-MB tăng cao, có giá trị chẩn đoán quyết định thì việc xét nghiệm LDH và GOT không cần thiết lắm vì chúng cung cấp rất ít thông tin hữu ích. CK, CK-MB cũng tăng trong phẫu thuật tim, vì vậy chẩn Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 64 - đoán NMCT sẽ không đ−ợc thực hiện trong khoảng thời gian 12 - 24h sau phẫu thuật. ở các bệnh nhân mà NMCT cấp điển hình thì các giá trị hoạt độ CK, CK- MB và myoglobin cao hơn. Còn ở những bệnh nhân không bị NMCT thì có giá trị cực đại sớm hơn và trở về bình th−ờng nhanh hơn. Xét nghiệm CK-MB đ−ợc coi là xét nghiệm duy nhất có giá trị cho chẩn đoán các trạng thái bệnh lý NMCT sau mổ vì tình trạng huyết tán làm tăng hoạt độ các enzym khác. CK-MB tăng đáng kể trong soi động mạch vành qua da, nong động mạch vành bằng bóng cũng làm tăng CK-MB và myoglobin. 6.1.2. LDH (Lactatdehydrogenase) LDH là enzym bào t−ơng, có ở mọi tế bào, đặc biệt có nhiều ở gan, tim, cơ x−ơng.... LDH là enzym xúc tác biến đổi acid pyruvic thành acid lactic, phản ứng cần coenzym là NADH2. Đây là phản ứng cuối cùng của đ−ờng phân “yếm khí”. Xác định hoạt độ LDH trong tr−ờng hợp mà các triệu chứng ở bệnh nhân đã xuất hiện từ 12 - 24h tr−ớc khi vào viện hoặc bệnh nhân có tiền sử và điện tim gợi ý là NMCT cấp. Nếu lấy máu XN vào ngày thứ 2 (24 - 48h) mà kết quả CK và LDH đều tăng cao (không nhất thiết ở cùng một thời điểm) thì gần nh− chắc chắn bệnh nhân bị NMCT mà không cần làm các xét nghiệm chẩn đoán khác nữa. Nếu chúng không tăng trong vòng 48h thì tình trạng hoại tử cơ tim cấp đ−ợc loại trừ và không cần phải làm các xét nghiệm các enzym tiếp theo. Các bệnh nhân bị NMCT vào viện muộn thì xét nghiệm LDH toàn phần, các isozym của LDH và GOT có giá trị khi mà CK và CK-MB không còn giá trị chẩn đoán. Bình th−ờng: LDH = 230 – 460 U/l. Nếu LDH toàn phần tăng cao hơn 2000 U/l thì ít có giá trị chẩn đoán vì nhiều bệnh khác cũng có thể làm tăng LDH. Cho nên cần xác định các isozym của LDH. Phân tách bằng ph−ơng pháp điện di huyết t−ơng cho thấy: LDH có 5 isozym, gồm từ LDH1 đến LDH5. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 65 - Trong NMCT: LDH1, LDH2 tăng cao, LDH tăng cao trong khoảng thời gian 10- 12h đầu sau cơn nhồi máu (tăng khoảng 2 - 10 lần so với bình th−ờng) và đạt tối đa từ 48 đến 72h. Trong NMCT, tỷ số LDH1/LDH2 > 1 th−ờng xuất hiện từ 12 - 24h, đạt cực đại khoảng 55 - 60h, và th−ờng xuất hiện trong vòng 48h (chiếm tới 80% số bệnh nhân NMCT, sau 1 tuần giảm xuống còn khoảng 5%, mặc dù LDH toàn phần có thể còn tăng). Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 không bao giờ xuất hiện tr−ớc CK-MB, nó có thể xuất hiện nhiều lần trong vòng 2- 3 ngày. LDH1 có thể vẫn tăng sau khi LDH toàn phần đã trở về bình th−ờng. LDH1/LDH2 > 1 có thể gặp trong một số tr−ờng hợp nh− nhồi máu thận cấp, thiếu máu do huyết tán, thiếu máu ác tính, đặt van tim nhân tạo, nhiễm urê huyết, đột quỵ, nhũn não. Nếu LDH tăng kéo dài từ 10 - 14 ngày là rất có giá trị cho chẩn đoán NMCT muộn khi bệnh nhân đ−ợc phát hiện sau khoảng thời gian mà CK đã trở về bình th−ờng. 6.1.3. GOT GOT là enzym có ở mọi tổ chức, nh−ng có nhiều nhất ở cơ tim, rồi đến gan và cơ x−ơng. Nh− trên đã trình bày, xét nghiệm GOT đã đ−ợc CK, LDH thay thế để chẩn đoán NMCT, nh−ng nó có ý nghĩa khi mà CK không còn tăng nữa (mẫu máu xét nghiệm đầu lấy sau 24h khi bệnh khởi phát) với các lý do sau: - GOT tăng ở > 90% số bệnh nhân khi lấy máu ở thời điểm thích hợp. - Nó cho phép chẩn đoán NMCT vì mức tăng của enzym này xuất hiện trong vòng 4 - 6h và đạt cực đại trong 24h, có khi tới 15 - 20 lần, rồi giảm dần và về bình th−ờng sau 4 - 6 ngày. Nếu tổn th−ơng nhẹ tế bào cơ tim thì mức tăng ít hơn và về bình th−ờng từ 2 - 3 ngày. - Mức tăng th−ờng khoảng 200 U/l, và đạt cực đại từ 5 - 7 lần so với bình th−ờng. Mức tăng cao hơn 300 đơn vị đồng thời tăng kéo dài hơn thì có ít giá trị chẩn đoán hơn. - Tình trạng tái nhồi máu đ−ợc chỉ điểm bằng sự tăng hoạt độ GOT sau khi enzym này trở về bình th−ờng. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 66 - Trong NMCT hoạt độ GPT th−ờng không tăng, trừ tr−ờng hợp có tổn th−ơng gan do suy tim ứ máu hoặc do sử dụng thuốc. Tỷ số GOT/GPT > 3:1 có giá tri chẩn đoán NMCT nếu loại trừ đ−ợc các yếu tố sau: - Tổn th−ơng gan do nhiễm độc ethanol. - Ung th− gan, xơ gan, tắc mạch gan nặng. - Tổn th−ơng cơ x−ơng nghiêm trọng. Tỷ số GOT/GPT có giá trị khi LDH tăng và khi máu lấy muộn để xét nghiệm sau khi xuất hiện các triệu chứng đầu tiên; CK-MB đã giảm và về mức giới hạn hoặc bình th−ờng. 6.1.4. HBDH (Hydroxybutyrat dehydrogenase). HBDH là enzym có nhiều ở cơ tim so với mọi tổ chức khác, nó xúc tác phản ứng: HBDH α-Hydroxybutyrat + NADH α-Cetobutyrat + NADH2 α-HBDH huyết t−ơng tăng song song với LDH, với đỉnh cực đại tăng gấp 3 - 4 lần giá trị bình th−ờng trong 48h sau cơn nhồi máu và có thể tăng cho tới 2 tuần. Xét nghiệm HBDH có sự đặc hiệu cao hơn LDH, phối hợp cùng với LDH1 để chẩn đoán NMCT và cũng nhạy hơn GOT, LDH toàn phần. + Bình th−ờng: HBDH = 55 - 140 U/l (25O C) Tỷ số HBDH/LDH = 0,63 - 0,81. Tỷ số này đ−ợc dùng để chẩn đoán phân biệt NMCT với bệnh gan. Trong viêm gan tỷ số này < 0,63. + Trong nhồi máu cơ tim: - HBDH tăng rõ từ 6 - 12h, mức cao nhất đạt từ 30 - 72h, th−ờng tăng cao từ 2 - 8 lần bình th−ờng và giữ ở mức cao lâu hơn so với GOT, LDH và về bình th−ờng sau 10 - 20 ngày. - Tỷ số HBDH/LDH > 0,81. Để phát hiện sớm NMCT có thể xem xét mức độ tăng và thứ tự thay đổi hoạt độ các enzym huyết t−ơng sau nhồi máu cơ tim cấp đ−ợc minh hoạ bằng đồ thị Số lần tăng so với bình th−ờng Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 67 - Các xét nghiệm enzym về NMCT có giá trị chẩn đoán sớm theo thứ tự CK- MB > GOT > LDH > HBDH (Bảng 6.1). Bảng 6.1: Hoạt độ các enzym CK-MB, LDH, HBDH ở 37oC. Enzym Giá trị bình th−ờng/37OC Đặc điểm tăng CK-MB GOT LDH HBDH < 24 U/l < 46 U/l 80 - 200 U/l (XN dùng pyruvat) 24 - 78 U/l (XN dùng lactat) 55 - 140 U/l ↑ sau 4 h sau cơn MCT ↑ 6 h sau cơn NMCT ↑ trong 12 h đầu ↑ trong 12 h đầu 6.1.5. Glucose máu và glucose niệu - Glucose máu tăng và đ−ờng niệu d−ơng tính. - Glucose máu tăng ở < 50% số bệnh nhân bị NMCT. - Dung nạp glucose giảm. 6.1.6. Myoglobin huyết t−ơng Myogobin huyết t−ơng tăng, đạt cực đại và trở về bình th−ờng sớm hơn CK. Nó có ý nghĩa cho chẩn đoán trong vòng 6h sau khi xuất hiện triệu chứng cơn nhồi máu. Th−ờng có myoglobin niệu. Các yếu tố nguy hại quan trọng nhất cần dự phòng với NMCT là: - Lipoprotein máu cao. - Đái tháo đ−ờng. - Cao huyết áp. - Nghiện hút. - Béo phì. - Acid uric máu cao. * Chẩn đoán phân biệt bệnh NMCT với: Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 68 - - Cơn đau thắt ngực: các enzym huyết t−ơng CK, CK-MB, GOT, LDH không tăng; nh−ng tăng rõ rệt và có nghĩa trong NMCT. - Tổn th−ơng cơ tim do viêm: enzym huyết t−ơng bình th−ờng hoặc tăng ít. - Trong suy tim cấp do tắc mạch: GOT, GPT tăng ở một mức độ nào đó, tình trạng này nhanh chóng đ−ợc hồi phục nếu liệu pháp điều trị phù hợp. Có thể tăng đáng kể trong tr−ờng hợp ép tim do chảy máu ở ngoại tâm mạc. - Trong nhồi máu phổi: GPT > GOT. 6.2. Bệnh cao huyết áp Các xét nghiệm cận lâm sàng đôi khi phát hiện đ−ợc nguyên nhân của bệnh cao huyết áp. Nếu phát hiện đ−ợc nguyên nhân gây tăng huyết áp thì bệnh có thể điều trị đ−ợc. Bệnh tăng huyết áp có nhiều loại nh− tăng huyết áp tâm thu, tăng huyết áp tâm thu và tâm tr−ơng. 6.2.1. Tăng huyết áp tâm thu - C−ờng chức năng tuyến giáp. - Thiếu máu mạn tính với l−ợng huyết sắc tố nhỏ hơn 70 g/l. - Các thông động-tĩnh mạch. - Bệnh tê phù (Beri-beri). 6.2.2. Tăng huyết áp tâm thu và tâm tr−ơng * Tăng huyết áp nguyên phát: Có > 90% tr−ờng hợp tăng huyết áp không tìm đ−ợc nguyên nhân. * Tăng huyết áp thứ phát: Do nhiều nguyên nhân khác nhau, ví dụ nh−: + Các bệnh nội tiết: - Tuyến th−ợng thận: . U tủy th−ợng thận (< 0,64% tr−ờng hợp tăng huyết áp). . C−ờng aldosteron (<1% tr−ờng hợp tăng huyết áp). . Hội chứng Cushing. - Bệnh tuyến yên: Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 69 - . C−ờng chức năng tuyến yên. . To đầu chi. - C−ờng chức năng tuyến giáp. - C−ờng chức năng tuyến cận giáp. + Các bệnh lý của thận: - Mạch máu (4% các tr−ờng hợp tăng huyết áp). . Hẹp động mạch thận (th−ờng do vữa xơ động mạch ở những ng−ời lớn tuổi và tăng xơ hóa mạch ở bệnh nhân trẻ tuổi) chiếm 0,18% các tr−ờng hợp tăng huyết áp. - Bệnh lý cầu thận. - Tắc mạch. - Thông động-tĩnh mạch. - Phình bóc tách mạch máu. - Tổ chức liên kết, mô đệm: . Viêm thận-cầu thận. . Viêm thận- bể thận. . Thận đa nang. . Hội chứng Kimmelsteil-Wilson. . Bệnh lý collagen . U thận (u Wilms, u mạch thận). . Tắc nghẽn đ−ờng dẫn niệu. + Các bệnh lý hệ thống thần kinh trung −ơng: - Tai biến mạch máu não. - U não. - Viêm tủy xám. + Các bệnh khác: - Nhiễm độc thai nghén. - Đa hồng cầu. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 70 - + ở trẻ em d−ới 18 tuổi thì các nguyên nhân gây tăng huyết áp là: - Bệnh lý thận 61-78%. - Bệnh lý tim mạch 13-15%. - Bệnh lý nội tiết 6-9%. - Nguyên phát 1-16%. Các phát hiện cận lâm sàng chỉ ra trạng thái chức năng thận (ví dụ: xét nghiệm n−ớc tiểu, urê máu, creatinin máu, acid uric máu, điện giải, phenol sulfo phtalein (PSP), độ thanh thải creatinin, đồng vị phóng xạ thận, sinh thiết thận). L−ợng acid uric trong các bệnh tăng huyết áp nguyên phát càng cao thì l−ợng máu đến càng ít và tính miễn dịch đối với các mạch máu thận càng tăng. Các xét nghiệm cận lâm sàng dựa trên các biến chứng của tăng huyết áp (ví dụ: cơn đau thắt ngực, suy thận, tai biến mạch máu não, tắc mạch cơ). Các xét nghiệm cận lâm sàng dựa trên tác dụng của một vài thuốc hạ huyết áp nh−: + Thuốc lợi tiểu (Benzothiazide): - Tăng nguy cơ tăng acid uric niệu (tăng 60 - 75% ở bệnh nhân tăng huyết áp so với 25 - 35% bệnh nhân không điều trị tăng huyết áp). - Giảm kali máu. - Tăng đ−ờng máu hoặc làm trầm trọng thêm bệnh đái đ−ờng. - Hiếm gặp là rối loạn cân bằng điện giải, viêm gan, nhiễm độc tụy. + Hydralazine: Đợt điều trị dài ngày với liều > 200mg/ngày có thể gây nên các triệu chứng không thể phân biệt đ−ợc với SLE Systemic lupus erithematous: luput ban đỏ hệ thống nó luôn giảm đi nếu ngừng thuốc. + Methyldopa: < 20% bệnh nhân có thể có nghiệm pháp Coombs d−ơng tính, nh−ng chỉ một vài tr−ờng hợp có liên quan đến thiếu máu huyết tán. Khi ngừng thuốc, nghiệm pháp Coombs vẫn còn d−ơng tính trong nhiều tháng nh−ng tình trạng thiếu máu thì đ−ợc cải thiện nhanh chóng. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 71 - Các xét nghiệm về gan chỉ ra sự hủy hoại tế bào gan nh−ng không kèm theo hội chứng vàng da. Các xét nghiệm viêm khớp mạn tính và luput ban đỏ có thể d−ơng tính trong một vài tr−ờng hợp. Hiếm khi thấy xuất hiện giảm bạch cầu hạt hay tiểu cầu. + Diazoxide: Có tác dụng giữ lại muối, n−ớc; làm tăng đ−ờng máu (khống chế bằng insulin). + Khi tăng huyết áp kết hợp với hạ kali máu thì cần loại trừ: - C−ờng aldosteron nguyên phát. - C−ờng aldosteron giả. - C−ờng aldosteron thứ phát (ví dụ tăng huyết áp ác tính). - Hạ kali máu do tác dụng của thuốc lợi niệu. - Kali giảm trong bệnh thận. - Hội chứng Cushing. Ch−ơng 7 các Xét nghiệm hoá sinh về bệnh đ−ờng hô hấp và rối loạn cân bằng acid-base Để đánh giá suy hô hấp, ng−ời ta th−ờng dùng các thông số khí máu và cân bằng acid-base nh− PaO2, PaCO2, SaO2, AaDO2... Thông th−ờng để xác định các thông số khí máu và cân bằng acid - base, ng−ời ta lấy máu động mạch để xét nghiệm (lấy máu động mạch quay, động mạch trụ, động mạch cánh tay và động mạch đùi) bằng dụng cụ chuyên biệt để mẫu máu lấy tránh tiếp xúc với không khí và cho kết quả chính xác. Khi xét nghiệm các thông số khí máu và cân bằng acid-base có 3 thông số pH, PaO2, PaCO2 đo tự động bằng các điện cực chọn lọc (có cấu tạo và hoạt động theo các nguyên lý riêng), còn các thông số khác đ−ợc tính toán tự động Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 72 - nhờ bộ phận xử lý vi tính của máy. Khi đo máy cần đ−ợc chuẩn hóa và đo ngay sau khi lấy máu. 7.1. Các thông số khí máu và cân bằng acid- base + PaO2: phân áp oxy máu động mạch: - Bình th−ờng ở ng−ời trẻ, ng−ời tr−ởng thành PaO2 = 85 - 100mmHg, chiếm 95 - 98% tổng l−ợng oxy có trong máu. - PaO2 tăng: khi áp lực riêng phần O2 máu phế nang tăng. - PaO2 giảm: do giảm thông khí, giảm khuếch tán và mất cân bằng tỷ lệ Va/Q (thông khí/l−u l−ợng máu). + PaCO2- phân áp CO2 máu động mạch: Đây là một thông số cho biết các rối loạn cân bằng acid-base có liên quan tới nguyên nhân hô hấp hay không. - Bình th−ờng: PaCO2 = 35 - 45 mmHg, trung bình là 40 mmHg. - PaCO2 phụ thuộc vào thông khí phế nang (tỷ lệ nghịch): tăng khi thông khí phế nang giảm và ng−ợc lại. + SaO2 - độ bão hòa oxy chức năng (functional oxygen saturation): - SaO2 là dạng kết hợp của oxy với hemoglobin. - Bình th−ờng: SaO2 = 95 - 97% (95 - 99% nếu pH = 7,38 - 7,42; PaO2= 97%, PaCO2 = 40 mmHg). - Khi SaO2 giảm, nhỏ hơn 50% thì ái lực gắn của oxy với Hb giảm mạnh. + AaDO2- chênh lệch oxy giữa phế nang và động mạch (alveolar- arterial O2 gradient). - Bình th−ờng: AaDO2 nhỏ hơn 15 mmHg. Từ trên 30 tuổi, cứ tăng thêm 10 tuổi thì AaDO2 tăng lên 3 mmHg. - AaDO2 tăng cho biết có rối loạn trao đổi khí. + pH máu động mạch: Bình th−ờng: pH máu động mạch = 7,38 - 7,42. pH < 7,38 là nhiễm acid. pH > 7,42 là nhiễm base. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 73 - + Bicarbonat (HCO3 -): Bicarbonat là l−ợng HCO3- có trong huyết t−ơng, gồm bicarbonat thực (actual bicarbonat = AB) và bicarbonat chuẩn (standard bicarbonat= SB). - Bicarbonat thực là nồng độ thực tế bicarbonat của mẫu máu lấy trong điều kiện không tiếp xúc với không khí, nó t−ơng ứng với pH và PaCO2 thực của mẫu máu. Bình th−ờng: AB = 25 mmol/l. - Bicarbonat chuẩn là l−ợng HCO3- (mmol/l) của huyết t−ơng đ−ợc qui về điều kiện chuẩn nh− PaCO2= 40 mmHg, To= 37oC, pH = 7,40. Bình th−ờng: SB = 24 ± 2 (mmol/l). + CO2 toàn phần (t.CO2) đ−ợc tính theo công thức sau: t.CO2 = CO2 hòa tan (PaCO2) + CO2 carbaminat + CO2/bicarbonat (chiếm tới 90% tổng CO2 trong máu). Bình th−ờng: t.CO2 = 25 - 30 (mmol/l). + Base d− (Base exess = BE) BE là sự chênh lệch giữa base đệm của bệnh nhân và base đệm của ng−ời bình th−ờng. Bình th−ờng: BE = 0 (pH = 7,40; PaCO2= 40 mmHg; Hb toàn phần = 150 g/l, nhiệt độ 37OC). Sự thay đổi các thông số khí máu cho phép đánh giá tình trạng thiếu oxy máu và các bệnh có suy hô hấp. 7.2. Suy hô hấp Các thông số khí máu và cân bằng acid-base thay đổi và có các trị số nh− sau: * Suy hố hấp khi: - PaO2< 70 mmHg. - PaCO2 > 44 mmHg. - SaO2 < 96%. * Suy hô hấp mạn tính: Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 74 - + Các xét nghiệm khí máu và cân bằng acid-base: - PaO2< 60 - 70 mmHg. - PaCO2 > 50 - 60 mmHg, - SaO2 < 80 - 90%. - pH giảm. - HCO3 - tăng. - BE (+). - BB tăng. + Suy hô hấp mạn tính gặp trong một số bệnh về đ−ờng hô hấp nh−: - Trong phổi: . Giảm thông khí phế nang. . Phế quản-phế viêm. . Viêm phổi. . Hen. . Lao. . Hội chứng tắc nghẽn mạn tính (COPD). . Khí phế thũng. . K phổi. . Hít phải khí CO2, hít lại không khí đã thở. . Bị ức chế thần kinh do uống thuốc ngủ, bại liệt. . Hít phải khí độc, nhiễm độc. - Ngoài phổi: . Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống. . Béo bệu. Trong một số tr−ờng hợp, suy hô hấp mạn tính nh− phế quản-phế viêm, viêm phổi trong cơn bùng phát dễ chuyển thành dạng suy hô hấp cấp tính. * Suy hô hấp cấp: - PaO2< 50 mmHg. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 75 - - PaCO2 > 60 mmHg. - pH máu giảm mạnh. - t.CO2 tăng. - HCO3 - tăng cao. - BB tăng, BE d−ơng và > 2. + Suy hô hấp cấp tính gặp trong một số bệnh hô hấp sau: - Ngoài phổi: . Tắc nghẽn khí quản do bị chèn ép. . Do tổn th−ơng sọ não. . Do tai biến của thuốc mê. . Do chấn th−ơng ngực - Tại phổi: . Viêm phổi có bội nhiễm. . Hít phải khí độc. . Tắc nghẽn mạch phổi. . Tràn dịch tràn khí màng phổi. + Suy hô hấp típ I: chỉ giảm PaO2 máu. - PaO2 < 70 mmHg. - PaCO2< 45 mmHg. + Suy hô hấp típ II: PaCO2 tăng - PaO2 < 70 mmHg. - PaCO2 > 45 mmHg. + Trụy hô hấp: - SaO2 < 50%. - PaCO2 > 100 mmHg. Các xét nghiệm về khí máu và cân bằng acid-base cho phép đánh giá tình trạng thiếu oxy máu và trạng thái cân bằng acid-base trong cơ thể. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 76 - 7.3. Rối loạn cân bằng acid base Bình th−ờng, pH máu ĐM = 7,38 - 7,41 và tỷ số [HCO3-/ H2CO3] = 20/1 (PaCO2 = 40 mmHg, HCO3 - = 24 mmol/l, BE = 0 ± 2 (mmol/l). Khi vai trò giữ cân bằng acid-base của các hệ đệm, phổi, thận bị giảm hoặc mất hiệu lực sẽ gây nên rối loạn cân bằng acid-base. + 3 nhóm rối loạn CBAB: - Rối loạn do nguyên nhân hô hấp (do PaCO2 thay đổi). - Rối loạn do nguyên nhân chuyển hóa (do HCO3 _ thay đổi). - Rối loạn hỗn hợp do cả nguyên nhân chuyển hóa và nguyên nhân hô hấp. Để đánh giá các trạng thái rối loạn cân bằng acid-base, trong lâm sàng có thể dùng giản đồ Shneerson, Siggar Anderson, Davenport, trong đó giản đồ Davenport đ−ợc sử dụng nhiều hơn. 7.3.1. Giản đồ Davenport Giản đồ Davenport có 2 trục: - Trục hoành là pH (6,9 - 7,7), - Trục tung là HCO3 - (mmol/l). Các đ−ờng cong là PaCO2 ( phân áp của CO2 máu động mạch). Trên giản đồ có một vòng tròn đ−ợc xác định từ từ các thông số ở ng−ời bình th−ờng: pH = 7,38 - 7,42; PaCO2 = 40 mmHg; HCO3- = 25 mmol/l và Hb = 150g/l. Từ 2 đ−ờng tại điểm pH = 7,38 - 7,42 cắt các đ−ờng cong PaCO2 ở 40 mmHg và đ−ờng thẳng Hb = 150 g/l tạo thành 6 khu vực rối loạn cân bằng acid-base 7.3.2 Các rối loạn cân bằng acid-base 6 khu vực rối loạn cân bằng acid-basetrên giản đồ Davenport gồm: nhiễm toan hô hấp ( A), nhiễm kiềm chuyển hóa (B), nhiễm kiềm hô hấp (C), nhiễm toan chuyển hóa (D), nhiễm toan hỗn hợp (E) và nhiễm kiềm hỗn hợp (F). + Nhiễm toan hô hấp (A): Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 77 - - Rối loạn khởi phát của nhiễm toan hô hấp là tăng PaCO2 do giảm thải CO2 ở phổi. Nguyên nhân: . Giảm thông khí phế nang, tắc nghẽn phế quản. . Bệnh phổi: phế quản phế viêm, viêm phổi, hen. . Hít phải khí CO2, hít lại không khí đã thở. . Bị ức chế thần kinh: thuốc ngủ, bại liệt, nhiễm độc, chấn th−ơng sọ não, u não... . - Xét nghiệm các thông số về cân bằng acd-base cho thấy: . pH giảm. . PaCO2 tăng. . HCO3 - máu tăng. . CO2 toàn phần máu tăng. . Base đệm (BB) giảm, BE âm. + Nhiễm kiềm chuyển hóa (B): - Là trạng thái thừa base hoặc do mất acid không phải là H2CO3. - Nguyên nhân: là quá d− thừa kiềm do đ−a vào cơ thể quá nhiều bicarbonat, hay quá nhiều chất kiềm, hoặc do mất acid trong các tr−ờng hợp: . Nôn nhiều. . Hút dịch dạ dày. . ỉa chảy kéo dài. Kết quả xét nghiệm các thông số cân bằng acid-base: - pH máu tăng. - PaCO2 máu tăng. - CO2 toàn phần máu tăng. - Bicarbonat (HCO3 -) máu tăng. - Bicarbonat chuẩn (SB) tăng. - Base đệm (BB) tăng, - Base d− (BE) d−ơng. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 78 - * Nhiễm kiềm hô hấp (C): Nhiễm kiềm hô hấp là rối loạn khởi phát do giảm PaCO2; th−ờng gặp trong các tr−ờng hợp: + Tăng thông khí phổi: - Giai đoạn đầu của viêm phổi. - Sốt cao. - Hô hấp nhân tạo quá mức không kiểm tra. - Chấn th−ơng sọ não. + Thở trong khí quyển có phân áp CO2 thấp (khi lên cao). Khi xét nghiệm các thông số cân bằng acid-base cho thấy: - pH máu tăng. - HCO3 - máu giảm. - PaCO2, CO2 toàn phần giảm. - BB tăng và BE d−ơng. * Nhiễm toan chuyển hóa (D): + Là trạng thái do mất các anion đệm, chủ yếu là HCO3 - hoặc do tích lũy các acid “cố định”, trong thực tế là các acid mạnh mà anion của nó không thể bài xuất qua thận. + Kết quả xét nghiệm trong nhiễm toan chuyển hóa cho thấy: - pH máu giảm mạnh. - PaCO2 giảm mạnh. - CO2 toàn phần máu giảm. - SB giảm, BB giảm. - BE âm. + Nhiễm toan chuyển hóa có thể gặp trong các tr−ờng hợp: - Đái tháo đ−ờng do ứ đọng các thể cetonic. - Phù phổi cấp, động kinh, rối loạn chuyển hóa glucid gây ứ đọng acid lactic. - Các bệnh thận: viêm thận cấp và mạn không đào thải đ−ợc acid. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 79 - - ỉa chảy cấp làm mất HCO3 - . Nhiễm toan chuyển hóa có nguy cơ tử vong cao nhất so với các rối loạn cân bằng acid-base khác. * Nhiễm toan hỗn hợp (E): Nhiễm toan hỗn hợp là sự kết hợp nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm toan hô hấp. + Kết quả xét nghiệm trong nhiễm toan hỗn hợp cho thấy: - pH máu giảm mạnh. - PaCO2 tăng. - HCO3 - giảm. - BE âm. + Có thể gặp nhiễm toan hỗn hợp trong các tr−ờng hợp: - Suy hô hấp: phù phổi cấp làm giảm thông khí phế nang, tăng PaCO2, gây thiếu oxy và gây ứ đọng acid lactic. - Viêm cầu thận mạn kết hợp với hen phế quản. - Phế quản phế viêm. * Nhiễm kiềm hỗn hợp (F): Nhiễm kiềm hỗn hợp là sự kết hợp nhiễm kiềm hô hấp và nhiễm kiềm chuyển hóa. + Kết quả xét nghiệm cho thấy: - pH máu tăng mạnh. - PaCO2 giảm. - HCO3 - tăng. - BE d−ơng. Gặp trong các tr−ờng hợp nh−: - Hôn mê gan. - Hôn mê do thuốc ngủ sau khi điều trị phối hợp thông khí nhân tạo với kiềm máu để loại trừ thuốc ngủ. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 80 - 7.4. Thiếu oxy máu + Tiêu chuẩn về thiếu oxy máu: - Giảm PaO2 máu (giảm oxy hòa tan, dạng oxy cần cho tế bào sử dụng). - −u thán máu: tăng PaCO2 máu (dạng CO2 hòa tan trong máu), PaCO2 > 50 mmHg, th−ờng là do giảm chức năng thông khí. + Hậu quả thiếu oxy máu: - Giảm t−ới máu ở da và niêm mạc. - Thiếu máu não. - Giảm khả năng hoạt động sinh lý, giảm thể lực, giảm sức đề kháng của cơ thể. - Thiếu oxy máu là một trong các nguyên nhân dẫn đến rối loạn các quá trình oxy hóa sinh học, kết quả là gây thiếu năng l−ợng tế bào, dẫn đến hủy diệt tế bào. Ch−ơng 8 Các xét nghiệm về bệnh tuyến giáp và tuyến cận giáp Trong chẩn đoán bệnh nội tiết, tiến hành các xét nghiệm kích thích nếu nghi ngờ giảm chức năng và các xét nghiệm ức chế nếu nghi ngờ c−ờng chức năng của tuyến nội tiết sinh ra hormon đó. Các xét nghiệm ức chế sẽ ức chế các tuyến bình th−ờng nh−ng nó không ức chế sự tiết ra tự động (ví dụ chức năng của các u tăng sinh). Sự chuẩn bị bệnh nhân có ý nghĩa đặc biệt quan trọng cho các xét nghiệm hormon. Kết quả của chúng có thể bị ảnh h−ởng bởi nhiều yếu tố nh− stress, vị trí t− thế, trạng thái dinh d−ỡng, thời gian trong ngày, tình trạng ăn kiêng, các thuốc điều trị Tất cả các điều này cần phải đ−ợc ghi chép lại trong bệnh án và cần đ−ợc thảo luận với các bác sỹ lâm sàng về kết quả xét nghiệm. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 81 - Việc vận chuyển mẫu bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm cần đúng thời gian, hợp lý (để lạnh) và chuẩn bị mẫu xét nghiệm (trong một số xét nghiệm cần thiết phải tách chiết lấy huyết t−ơng). Không có một xét nghiệm riêng lẻ nào có thể phản ánh đầy đủ tình trạng của các tuyến nội tiết trong các điều kiện cụ thể mà cần phải phối hợp nhiều xét nghiệm trong đánh giá chức năng của một tuyến nội tiết. 8.1. Các xét nghiệm hoá sinh về chức năng tuyến giáp Hormon tuyến giáp có vai trò đặc biệt quan trọng, là chất điều chỉnh sự phát triển của cơ thể, kích thích các phản ứng oxy hóa và điều hoà c−ờng độ chuyển hóa các chất trong cơ thể. Để đánh giá chức năng tuyến giáp, thông th−ờng cần làm một số xét nghiệm sau: - T4 toàn phần (Thyroxin - tetraidothyronin) - T4 tự do (Free T4). - T3 (Triiod thyronin). - TSH máu (Thyrotropic hormon, Thyroid simulating hormon). 8.1.1. Xét nghiệm T4 toàn phần Bình th−ờng, T4 toàn phần = 50 - 150 nmol/l. + Tăng trong: - C−ờng chức năng tuyến giáp. - Phụ nữ khi mang thai. - Dùng các thuốc (estrogen, thuốc tránh thai, hormon giáp, TSH, amiodaron, heroin, amphetamine, một số thuốc cản quang sử dụng trong chụp X quang). - Hội chứng “ Yếu tuyến giáp bình th−ờng”. - Tăng trong TBG (globulin gắn kết với thyroxin) hay TBPA (thyroxin gắn kết với albumin). + Giảm trong: - Nh−ợc năng tuyến giáp. - Giảm protein máu (suy thận, xơ gan). Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 82 - - Dùng thuốc (phenytoin, triiodthyronin, testosteron, ACTH, corticoid). 8.1.2. Xét nghiệm T4 tự do Xét nghiệm này cho giá trị chính xác ở những bệnh nhân mà T4 toàn phần bị ảnh h−ởng bởi thay đổi protein huyết t−ơng hoặc thay đổi vị trí gắn kết protein nh−: - Phụ nữ mang thai. - Dùng thuốc (adrogen, estrogen, thuốc tránh thai, phenytoin). - Protein huyết t−ơng giảm (suy thận, xơ gan). + Tăng trong: - C−ờng giáp. - Điều trị nh−ợc giáp bằng thyroxin. + Giảm trong: - Nh−ợc giáp. - Điều trị nh−ợc giáp bằng triiodthyronin. 8.1.3. Xét nghiệm T3 máu T4 và FT4 (chỉ số T4 tự do) th−ờng là 2 xét nghiệm đầu tiên cho các bệnh nhân tuyến giáp. T3 là hormon tuyến giáp hoạt động mạnh nhất ở máu. Nó tăng hay giảm th−ờng đi đôi với các tr−ờng hợp T4 và có giá trị trong một số tr−ờng hợp nh−: - Khi T4 tự do tăng quá mức giới hạn. - T4 bình th−ờng trong hội chứng c−ờng giáp. - Kiểm tra nguyên nhân c−ờng giáp. Bình th−ờng T3 = 1 - 3 nmol/l. 8.1.4. Xét nghiệm TSH máu TSH đ−ợc tiết ra bởi tuyến tiền yên, là một glucoprotein. Nó có tác dụng làm tăng tr−ởng tuyến giáp, làm tăng chuyển hóa chung nh−: oxy hóa glucose, tăng tiêu thụ oxy, tăng tổng hợp phospholipid và ARN. Xét nghiệm TSH dùng để Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 83 - chẩn đoán phân biệt nh−ợc năng tuyến giáp nguyên phát (phù niêm) với nh−ợc năng tuyến giáp thứ phát (thiểu năng tuyến yên). Kỹ thuật xét nghiệm mới nhất là IRMA (Immuno radio metric aasay). Kỹ thuật này có thể đo đ−ợc các nồng độ thấp hơn rất nhiều so với kỹ thuật RIA (ph−ơng pháp miễn dịch-phóng xạ). + Bình th−ờng (theo RIA - WHO Standard): TSH huyết t−ơng = 3,9 ± 2 àU/ml. Tất cả các xét nghiệm này không t−ơng đ−ơng nhau nên ng−ời làm xét nghiệm cần biết kỹ thuật nào cần đ−ợc sử dụng và các giá trị giới hạn khác nhau của mỗi kỹ thuật. Giá trị giới hạn của IRMA: - Tuyến giáp bình th−ờng: 0,4 - 6,0. - Nh−ợc giáp: > 6,0. - C−ờng giáp: < 0,1. - Giới hạn thấp: 0,1 - 0,39. + Vai trò của xét nghiệm TSH. - Chẩn đoán hội chứng nh−ợc giáp. - Điều trị nh−ợc giáp (các ph−ơng pháp điều trị cần đ−a TSH về giá trị bình th−ờng). - Phân biệt nguồn gốc của nh−ợc giáp (tuyến yên hay vùng d−ới đồi). - Thiết lập một ph−ơng pháp điều trị thay thế bằng hormon tuyến giáp t−ơng xứng trong nh−ợc năng tuyến giáp nguyên phát mặc dù T4 có thể tăng nhẹ. - Thiết lập ph−ơng pháp điều trị bằng hormon giáp để ngăn chặn ung th− tuyến giáp. - Giúp chẩn đoán phân biệt hội chứng suy yếu ở ng−ời có tuyến giáp bình th−ờng với các bệnh nhân nh−ợc giáp nguyên phát. - Thay thế cho xét nghiệm TRH trong c−ờng giáp bởi vì phần lớn các bệnh nhân có nồng độ TSH bình th−ờng sẽ cho TRH bình th−ờng, còn bệnh nhân có Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 84 - nồng độ TSH thấp không thể xác định đ−ợc thì cũng không bao giờ định l−ợng đ−ợc TRH. - Chẩn đoán c−ờng giáp bằng ph−ơng pháp IRMA. + ý nghĩa - Tăng trong: . Nh−ợc giáp nguyên phát không đ−ợc điều trị: tăng t−ơng xứng với sự suy giảm chức năng tuyến giáp. Tăng từ 3 lần đối với các tr−ờng hợp nhẹ đến 100 lần trong một vài tr−ờng hợp có phù niêm. Nó có giá trị trong chẩn đoán phân biệt giữa suy giáp do tuyến yên hay vùng d−ới đồi. Đặc biệt nó có giá trị trong chẩn đoán sớm nh−ợc giáp và các nh−ợc giáp ch−a có triệu chứng biểu hiện trên lâm sàng. TSH huyết t−ơng đ−ợc đ−a về giá trị bình th−ờng là cách điều chỉnh liều dùng thuốc tốt nhất trong điều trị nh−ợc giáp bằng hormon giáp, nh−ng nó không đ−ợc chỉ định cho việc theo dõi điều trị tiếp theo. . Viêm tuyến giáp Hashimoto, bao gồm các bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nh−ợc giáp và khoảng 1/3 trong số đấy có triệu chứng lâm sàng bình th−ờng. . Dùng thuốc: Các thuốc có chứa iod (acid iopanoic, ipodate,). Kháng dopamin (metochlopramide, domperidone, haloperidol,). . Nhiễm độc giáp do u tuyến yên. . Một số bệnh nhân có hội chứng “Yếu tuyến giáp bình th−ờng”. . Kháng thể kháng TSH. - Giảm trong: . Nhiễm độc giáp do viêm tuyến giáp hay do nguồn hormon giáp từ bên ngoài đ−a vào cơ thể. . Nh−ợc năng thứ phát do tuyến yên hay vùng d−ới đồi. . Bệnh nhân có hội chứng “Yếu tuyến giáp bình th−ờng”: . Bệnh tâm thần cấp. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 85 - . Bệnh gan. . Suy dinh d−ỡng. . Bệnh Addison. . Bệnh to cực chi. . Các bệnh nội khoa cấp tính. . Nôn mửa nhiều do ốm nghén + Tác dụng phụ của thuốc nh−: glucocorticoid, dopamin, levodopa, apomorphin, pyridoxid; các thuốc kháng tuyến giáp trong điều trị nhiễm độc giáp. Có thể tham khảo trị số bình th−ờng của T3, T4, và T4 tự do ở các bảng d−ới đây: Bảng 8.1: Giá trị bình th−ờng của T3, T4 huyết thanh ng−ời tr−ởng thành theo các tác giả n−ớc ngoài. Tác giả T3 (nmol/l) T4 (nmol/l) Harbort.J Fisher D.A Herrman H.J Berman R.E Sowinski. J Wallach. J Hollander Ratcliffe 0,84 - 3,38 1,39 - 2,61 1,40 - 2,5 0 0,84 - 2,70 1,23 - 3,08 1,23 - 2,77 1,01 - 3,23 1,50 - 2,8 70,78 - 160,87 82,40 - 126,08 72,07 - 128,69 65 - 141,57 51,48 - 154,44 63,3 - 160,87 38,77 - 154,27 56,0 - 123,0 Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 86 - Bảng 8.2: Giá trị bình th−ờng của T3, T4, FT4 huyết thanh ng−ời tr−ởng thành theo các tác giả trong n−ớc. Tác giả T3 (nmol/l) T4 (nmol/l) FT4 (pmol/l) Phan Văn Duyệt Nguyễn Trí Dũng Mai Trọng Khoa Nguyễn Xuân Phách Mai Thế Trạch Lê Đức Trình 0,94 - 3,02 0,90 - 3,10 1,58 - 2,46 1,1 - 2,7 1,2 - 2,8 1,5 - 2,8 71,96 - 131,6 58,0 - 160,0 86,51 - 129,23 64,0 - 148,0 58,0 - 148,0 65,0 - 140,0 9 - 25 10 - 15 10 - 15 Bảng 8.3: Giá trị bình th−ờng của TSH huyết thanh ng−ời tr−ởng thành theo các tác giả trong n−ớc và n−ớc ngoài. Tác giả TSH (mU/l) Tác giả TSH (mU/l) Harbort.J Fisher D.A Sowinski. J < 10 0,5 - 6,0 0,5 - 6,5 Phan Văn Duyệt Nguyễn Trí Dũng Nguyễn Xuân Phách 0,5 0,3 - 3,5 0,3 - 5,0 8.2. Xét nghiệm chức năng tuyến cận giáp Thông th−ờng, ng−ời ta hay xét nghiệm canxi toàn phần huyết t−ơng để đánh giá chức năng tuyến cận giáp. 90% bệnh nhân tăng canxi máu là do c−ờng chức năng tuyến cận giáp, u tuyến cận giáp hay u hạt. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 87 - Giảm canxi máu trong sarcoidosis, suy thận và c−ờng chức năng tuyến giáp th−ờng đ−ợc phát hiện sau khi các triệu chứng lâm sàng biểu hiện rõ rệt. Ch−ơng 9 Xét nghiệm về Tumor marker và chẩn đoán bệnh ung th− Ung th− (K) là một trong các bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất. Có nhiều bệnh ung th− tùy theo nơi nó phát sinh nh−: K phổi, K vú, K đại tràng, K vòm họng, K bàng quang, K gan Ung th− ở những nơi khác nhau có tỷ lệ tử vong khác nhau. + Có nhiều yếu tố gây ung th− nh−: - Các chất hóa học nh− hydrocarbua đa vòng (HCPC). - Yếu tố vật lý nh− tia X, tia α, β.. . - Yếu tố sinh học nh− virut gây viêm gan B (HBV), virut gây viêm gan C (HCV). HBV, HCV là 2 virut có khả năng gây ung th− gan nguyên phát. + Để chẩn đoán bệnh ung th− (K), ng−ời ta có thể sử dụng nhiều ph−ơng pháp khác nhau nh− ph−ơng pháp vật lý, ph−ơng pháp giải phẫu bệnh và ph−ơng pháp hóa sinh thông qua việc xác định dấu ấn ung th− “ Tumor marker”. Mỗi ph−ơng pháp có −u và nh−ợc điểm riêng. Ví dụ ph−ơng pháp giải phẫu bệnh cung cấp cho chúng ta thông tin "vàng" về khối u, nh−ng hạn chế về mặt tâm lý, đau khi chọc hút sinh thiết. Ph−ơng pháp hóa sinh “enzym-miễn dịch” xác định chính xác các Tumor marker, chỉ cần lấy máu hoặc n−ớc tiểu để xét nghiệm dễ hơn, cũng cho chính xác bản chất bệnh ung th− mà không gây đau nhiều cho bệnh nhân. + Tumor marker - dấu ấn ung th− - chất chỉ điểm bệnh ung th−, gồm những chất có bản chất nh−: - Là chất do tế bào K sinh ra, đ−ợc đ−a vào máu nh− AFP, CEA, CA-125, CYFRA 21-1... . Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 88 - - Là hormon nh− β-HCG hoặc là chất chuyển hóa nh− CPR (Protein C hoạt động), LDH, GGT. + Cơ chế gây ung th−: Các chất hóa học (nh− HCPC), các yếu tố vật lý (nh− tia X, tia α, β) có thể làm thay đổi bộ máy thông tin di truyền ở ng−ời, biến đổi gen tiền ung th− (Proto-oncogen) thành gen ung th− (Oncogen = gen K). Virut đ−a thông tin của chúng vào cơ thể, hợp nhất với thông tin của tế bào ng−ời, tổng hợp ADN theo mã thông tin virut, kết quả là tổng hợp nên ADN, ARN của virut trong tế bào ng−ời. Có thể tóm tắt cơ chế gây ung th− theo sơ đồ sau: HCPC, TIA (x, α, β,..) Proto-oncogen Oncogen Reverce transcriptase Virus (ARN) ADN ARN + Tiêu chuẩn của Tumor marker: - Các marker để chẩn đoán bệnh ung th− có một số tiêu chuẩn sau: . Đặc hiệu tổ chức, khác với phân tử do tế bào lành (bình th−ờng) tổng hợp ra. . Đặc hiệu cơ quan, chỉ điểm đ−ợc cơ quan bị ung th−. . Dễ lấy, bảo quản các bệnh phẩm nh− huyết t−ơng, n−ớc tiểu. . Có độ nhạy cao và phản ánh đ−ợc tiến triển của khối u. . Phát hiện đ−ợc ở nồng độ thấp do đó có khả năng phát hiện sớm (chẩn đoán sớm) đ−ợc bệnh. - Định l−ợng Tumor marker cho phép theo dõi: . Tiến triển của bệnh. . Hiệu quả điều trị. . Tiên l−ợng tình trạng bệnh nhân. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 89 - 9.1. Ưu điểm của các Tumor marker Các Tumor marker có những −u điểm sau: - Đặc hiệu cho ung th− (vị trí khu trú). - Nồng độ Tumor marker tỷ lệ với thể tích khối u. - Phát hiện đ−ợc từ giai đoạn sớm của bệnh. - Xác định đ−ợc một cách chính xác nồng độ Tumor marker. 9.2. Ph−ơng pháp enzyme-miễn dịch xác định Tumor marker (ph−ơng pháp Sandwich) Marker là một kháng nguyên đ−ợc chêm (kẹp) giữa 2 kháng thể đơn dòng. Kháng thể thứ nhất đ−ợc gắn vào thành ống nghiệm, kháng thể thứ 2 đ−ợc gắn với chất phát tin (chất đồng vị phóng xạ, chất huỳnh quang hoặc là enzym), nên khi có kháng nguyên do tế bào K tiết ra trong huyết t−ơng thì kháng thể sẽ kẹp lấy, tạo thành phản ứng kháng nguyên–kháng thể, phức hợp KN-KT này sẽ đ−ợc phát hiện nhờ chất phát tín hiệu: tia phóng xạ với chất phát tín là phóng xạ, phát ánh sáng huỳnh quang nếu chất phát tín hiệu là chất huỳnh quang, nếu chất phát tín hiệu là enzym thì nhờ phản ứng enzym – màu để xác định. Th−ờng dùng enzym peroxidase (POD) để phân hủy H2O2 thành H2O và oxy, oxy này oxy hóa một chất không màu thành chất có màu, c−ờng độ màu tỷ lệ với nồng độ phức hợp KN-KT, tức là tỷ lệ với nồng độ kháng nguyên cần xác định. Kỹ thuật xác định Tumor maker theo ph−ơng pháp này có thể tóm tắt nh− sau (Hình 9.1): 1 2 3 4 ’ ² E Hình 9.1: Ph−ơng pháp Sandwich 1. Pha rắn Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 90 - 2. Kháng thể đơn dòng I. 3. Kháng nguyên (Tumor Marker). 4. Kháng thể II và chất phát tin (phóng xạ hay huỳnh quang hoặc enzym). (1) Pha rắn (Steptavidin) - một lớp tráng gắn vào mặt trong thành ống nghiệm. (2) Kháng thể đơn dòng I - gắn vào thành ống nghiệm. (3) Kháng nguyên (Tumor Marker) - có trong huyết t−ơng do tế bào K tiết ra, lúc đó kháng thể I gắn với kháng nguyên tạo phức hợp KN - KT (nh−ng ch−a phát hiện đ−ợc). (4) Kháng thể II gắn chất phát tin (phóng xạ, huỳnh quang, enzym) sẽ kết hợp với phần KN thích hợp. Nh− vậy, 2 kháng thể đã kẹp kháng nguyên vào giữa (Sandwich), lúc này phức hợp KN-KT nhờ chất phát tín mà ta có thể phát hiện và xác định đ−ợc. Ph−ơng pháp hóa sinh th−ờng dùng chất phát tin là enzym và phản ứng phát hiện kháng nguyên-kháng thể nh− sau: KN-KT- enzym (POD) H2O2 H2O + O Chất không màu Chất màu. Trong đó: POD là peroxidase. Sau khi thực hiện phản ứng cần rửa bỏ kháng thể thừa, chỉ còn phức hợp KN- KT-chất phát tín hiệu. Hiện nay kỹ thuật mới TRACE (time resolved amplified criptate emission) không cần giai đoạn phải tách rửa do dùng fluorophore gắn với kháng thể đặc hiệu. Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 91 - 9.3. Một số Tumor Marker để chẩn đoán bệnh ung th− Có thể tham khảo các Tumor Marker chẩn đoán bệnh ung th− theo bảng 9.1 và hình 9.2 d−ới đây. Bảng 9.1: Một số Tumor marker chẩn đoán bệnh ung th−. Tumor Marker Bệnh ung th− AFP ( Alphafoeto- protein) (Bình th−ờng < 10 ng/ml) CEA (Carcino- Embrionic antigen) (Bình th−ờng < 10 ng/ml) CA15-3 (Cancer antigen 15-3) (Bình th−ờng < 30 U/l) CA 125 (Cancer Antigen 125) (Bình th−ờng < 35 U/l) CYFRA21-1 (Cytokeratin19 fragment) (Bình th−ờng < 1,8 ng/ml) PSA và FPSA (Prostate specific antigen) Bình th−ờng: < 50 tuổi < 1,5 ng/ ml > 50 tuổi > 5 ng/ ml CSC (Squamous cell carcinoma) // CYFRA21-1 CA72-4 // CA 19- 9, CEA Calcitonin // CEA TPA (Tissue polypeptide antigen) Ung th− gan Ung th− trực tràng Ung th− vú Ung th− buồng trứng Ung th− phổi Ung th− tuyến tiền liệt Ung th− tai-mũi-họng Ung th− dạ dày Ung th− tuyến giáp Ung th− bàng quang Một số XNSH trong lâm sàng TS Phan Hải Nam- HVQY - 92 - CA 19- 9 // CEA; SCC // CYFRA21- 1 CA 19- 9 // CEA, CA 50 β-HCG, AFP Ung th− thực quản Ung th− tụy Ung th− tinh hoàn ở bảng trên dấu // chỉ Tumor marker cần phối hợp xác định ung th− ở cơ quan nào. Để xác định các Tumor marker, ng−ời ta th−ờng sử dụng ph−ơng pháp hóa sinh: Enzym-miễn dịch (Elisa), ngoài ra còn dùng ph−ơng pháp miễn dịch điện hoá (EIA), ph−ơng pháp miễn dịch phóng xạ (RIA).