Hiệu quả của Misoprostol trong đình chỉ thai lưu ở tam cá nguyệt thứ 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Sản Phụ Khoa 221 HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL TRONG ĐÌNH CHỈ THAI LƯU Ở TAM CÁ NGUYỆT THỨ 2 Đặng Ngọc Thể*, Nguyễn Duy Tài * TÓM TẮT Chấm dứt thai lưu ở tam cá nguyệt 2 có rất nhiều phương pháp để thực hiện như nong và gắp thai, đặt Kovac’s, giục sanh với oxytocin và prostaglandin... Trong số các phương pháp này, sử dụng Misoprostol (MSP) có tỷ lệ thành công cao, hạn chế sang chấn đường sinh dục và nhiễm trùng do làm thủ thuật gây ra, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng MSP trên thai lưu .Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu tại bệnh viện Hùng Vương nhằm đánh giá hiệu quả của MSP trong việc đình chỉ thai lưu ở tam cá nguyệt 2. Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng tiến hành từ 07/2005 – 06/2006 tại Khoa Nội tiết Bệnh viện Hùng Vương. Có 145 trường hợp thai lưu từ 13 – 24 tuần được uống MSP với liều 200mcg x 2 lần/ngày, cách nhau 4giờ, lặp lại tối đa 3 liều nếu chưa gây được sẩy thai. Kết quả: Tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn 87,59%, với liều dùng MSP trung bình gây sẩy thai: 4,59 + 2,15 viên và thời gian trung bình gây sẩy thai : 19,01 + 15,02 giờ. Tác dụng phụ của MSP trong nghiên cứu như sốt, tiêu chảy, nôn ói không đáng kể, lượng máu mất trung bình thấp (147,57 + 42,42ml), không có biến chứng nặng như vỡ tử cung hay rối loạn đông máu Kết luận: Việc sử dụng MSP nhằm đình chỉ thai lưu trong tam cá nguyệt 2 cho thấy hiệu quả cao, dễ thực hiện, ít tác dụng phụ và rẻ tiền, chính vì vậy nên được áp dụng thực hiện tại các bệnh viện chuyên khoa . ABSTRACT THE EFFICIENCY OF MISOPROSTOL FOR TERMINATION OF STILLBIRTH IN THE SECOND TRIMESTER Dang Ngoc The, Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 – 2007: 221 – 225 Background: There are some methods for termination of stillbirth in the second trimester: Dilation and curettage, Kovac’s, labor – induction with oxytocin and prostagladin...Among of these methods, Misoprostol (MSP) has a successful rate, a limited genital injury and infection due to D and C. There are not much researchers on the efficiency of M SP, so that we carried out this study. Method: A randomized clinical trial was carried out from july 2005 to june 2006 at gynecology department in Hung Vuong hospital. There are 145 stillbirths from 13 – 24 weeks take 200mcg x 2/day, intervl each 4 hours, repeat 3times at maximum. Result:The rate of abortion 87,59% and the median abortion – dose: 4,59 + 2,15 tablet and the mean abortion – time:19,01 + 15,02 hours. The side effects of MSP (fever, nausea, diarrhea) are no significiance, lost-blood is low (147,57 + 42,42ml), no uterine rupture and coagulation disorders. Conclucsion: MSP has a successul rate, use easily, no side-effect, and cheap. MSP make appropriate for using in the gynecology and obstetrics hospital. * Bệnh viện Tỉnh Cà Mau ** Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 222 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai lưu là một bệnh lý sản khoa thường xảy ra ở 2 tam cá nguyệt đầu của thai kỳ. Theo Elizabeth Puscheck và Ngọc N.T.N ước tính có khoảng 15 – 20% số thai kỳ kết thúc ngoài ý muốn do sẩy thai, thai lưu. Diễn tiến của một thai lưu thường sẩy tự nhiên. Số còn lại thì phải chủ động đình chỉ thai vì thai lưu quá lâu trên 6 tuần có nguy cơ gây rối loạn đông máu (3,9,16) . Vì thế bất cứ thời điểm nào của thai kỳ được chẩn đoán là thai lưu sẽ được chấm dứt tích cực. Về mặt tâm lý, bệnh nhân sẽ tránh khỏi tâm trạng lo sợ, hồi hộp khi mang trong cơ thể một thai đã chết, đồng thời tránh được biến chứng rối loạn đông máu (4,21) . Đối với thai lưu ở tam cá nguyệt thứ 2 có nhiều phương pháp để chấm dứt thai bao gồm nong và gắp thai, đặt Kovac’s, giục sanh với oxytocin và prostaglandin (2,6) . Các tác giả trong và ngoài nước đã có rất nhiều nghiên cứu về MSP để gây sẩy thai sống hay thai chết. Các kết quả cho thấy MSP có hiệu quả tốt trong việc chấm dứt thai, tránh gây sang chấn đường sinh dục, hạn chế nhiễm trùng do quá trình làm thủ thuật gây ra. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Hùng Vương, chưa có nghiên cứu nào về chấm dứt thai lưu ở tam cá nguyệt thứ 2 bằng MSP. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả của MSP trong thai lưu ở tam cá nguyệt thứ 2 bằng đường uống với mong muốn góp phần vào việc chọn lựa chế độ điều trị cho bệnh nhân có được hiệu quả tốt nhất, tránh gây sang chấn đường sinh dục, hạn chế nhiễm trùng, tạo ra quá trình sẩy thai theo như diễn tiến tự nhiên. Mục tiêu nghiên cứu 1. Xác định tỷ lệ sẩy thai lưu hoàn toàn trong nhóm nghiên cứu 2. Xác định liều Misoprostol trung bình gây sẩy thai lưu 3. Xác định thời gian trung bình gây sẩy thai lưu do Misoprostol 4. Liệt kê các tác dụng phụ của thuốc và biến chứng gặp phải trên người sử dụng. 5. Đánh giá sự chấp nhận của bệnh nhân về phương pháp gây sẩy thai lưu bằng Misoprostol. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Nhóm phụ nữ được chẩn đoán là thai lưu, tuổi thai từ 13 – 24 tuần (tuổi thai được tính dựa vào ngày kinh cuối hay siêu âm thai 3 tháng đầu), thai chưa vào chuyển dạ, không vỡ ối, không dị ứng với MSP, không có tiền căn bệnh lý nội khoa, không rối loạn đông máu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Thai phụ mắc bệnh tâm thần, có tiền sử hoặc có dấu hiệu biểu hiện chống chỉ định với Misoprostol, có bệnh lý nội khoa, tiền sử hoặc dấu hiệu của tắc nghẽn huyết khối, u xơ tử cung, tiền sử phẫu thuật ở tử cung hay cổ tử cung Thời gian nghiên cứu Từ tháng 07/2005 đến tháng 06/2006 Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu : Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. - Cách tiến hành Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào mẫu được cho uống MSP 20mcg liều 2 viên x 2 lần/ngày, cách nhau 4 giờ (tổng liều là 800mcg/24 giờ), lặp lại liều sau 24 giờ nếu cổ tử cung chưa cải thiện và không gây được sẩy thai. Liều MSP sử dụng tối đa là 3 liều (2400mcg) trong 76 giờ. Trước khi cho bệnh nhân uống MSP lần kế tiếp đều phải khám lại bệnh nhân, đánh giá độ xóa mở, mật độ cổ tử cung cũng như ghi nhận các tác dụng phụ của thuốc để quyết định tiếp tục cho bệnh nhân uống thuốc hay ngưng thuốc. Sau khi sẩy thai, sản phẩm của thai và máu mất sẽ được cho vào bô dẹt tại giường bệnh nhân nằm để đánh giá lượng máu mất. Tổ chức mô nhau và thai sẽ được kiểm tra và gửi giải phẫu bệnh lý. Những trường hợp còn chảy máu nhiều sẽ được nạo lòng tử cung liền sau đó. Những trường hợp nghi ngờ sót nhau mà không có chảy máu sẽ được siêu âm kiểm tra vào ngày hôm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Sản Phụ Khoa 223 sau. Nếu kết quả siêu âm nghi ngờ sót nhau thì sẽ được chỉ định nạo lòng tử cung và những trường hợp này được xem là thất bại. Trong vòng 24 giờ sẩy thai, bệnh nhân sẽ được theo dõi lâm sàng : dấu hiệu sinh tồn, tiêu chảy, nôn ói, đau bụng, ra huyết âm đạo, và các biến chứng khác. Nếu không có tai biến, bệnh nhân sẽ được xuất viện sau 24 giờ. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong khoảng thời gian từ 7/2005 – 6/2006, chúng tôi đã nghiên cứu trên 145 thai phụ có thai lưu từ 13 – 24 tuần, được chấm dứt bằng MSP. Mẫu nghiên cứu có các đặc điểm sau : Đặc điểm chung của sản phụ trong mẫu nghiên cứu - Trong nhóm nghiên cứu có 37,93% thai phụ trong độ tuổi 24 – 29 tuổi, 42,07% thai phụ mang thai lần đầu tiên bị thai lưu và 43,45% trường hợp thai lưu ở tuổi thai từ 13 – 15 tuần Bảng 1: Phân bố số lần mang thai trong nhóm nghiên cứu Số lần mang thai Tần số (n) Tỷ lệ (%) Lần đầu 61 42,07 1 con 59 40,69 2 con 18 12,41 > 3 con 7 4,83 Bảng 2: Phân bố tuổi thai trong nhóm nghiên cứu Tuổi 13 – 15 16 – 18 19 – 21 22 - 24 Tỷ lệ (%) 43,45 22,76 17,93 15,86 - Đa số thai phụ cư trú tại TP.HCM (82,2%). Gần 50% là nghề nội trợ. Có 51,73% mẫu nghiên cứu có trình độ cấp II, III. Trình độ đại học, sau đại học chiếm tỷ lệ đáng kể là 26,2%. Tỷ lệ sẩy thai lưu hoàn toàn sau dùng MSP: 87,59% Phần lớn (85,52%) sẩy thai hoàn toàn sau khi dùng 2 liều MSP Bảng 3 : Liều dùng MSP và tỷ lệ sẩy thai tương ứng Sẩy thai Liều I Liều I + Liều II Cả 3 liều Tần số (n1) Tỷ lệ (%) Tần số (n2) Tỷ lệ (%) Tần số (n3) Tỷ lệ (%) Sẩy hoàn toàn 82 56,50 124 85,52 127 87,59 Sẩy không hoàn toàn 5 3,50 7 4,82 13 8,96 Không sẩy 58 40,0 14 9,66 5 3,45 Liều MSP trung bình gây sẩy thai lưu hoàn toàn: 4,59 + 2,15 viên Bảng 4 : Liều dùng MSP Liều Ít nhất Nhiều nhất Trung bình Liều 1 2 4 3,42 + 0,91 Liều 2 4 8 6,51 + 1,31 Liều 3 8 12 9,6 + 1,67 3 liều 2 12 4,59 + 2,15 Thời gian trung bình gây sẩy thai lưu hoàn toàn: 19,01 + 15,02 giờ Bảng 5: Thời gian sẩy thai sau dùng MSP Liều Ít nhất Nhiều nhất Trung bình Liều 1 2 24 19,90 + 5,84 Liều 2 14 46 30,36 + 6,81 Liều 3 48 66 54,55 + 6,55 3 liều 2 66 19,01 + 15,02 Các tác dụng phụ thường gặp khi dùng MSP Bảng 6: tác dụng phụ thường sau dùng MSP Tác dụng phụ Liều 1 Liều 2 Liều 3 3 liều Tỷ lệ (%) Nôn 0 1 0 1 0,69 Tiêu chảy 3 0 0 3 2,07 Sốt 1 1 1 3 2,07 Khác 0 0 0 0 0,00 Bảng 7: lượng máu mất sau dùng MSP Ít Nhiều Trung bình ml 100 250 147,57 + 42,42 Đánh giá sự chấp nhận của thai phụ Đa số (93,1%) các thai phụ đều hài lòng sau khi dùng MSP và 96,1% sẽ lựa chọn áp dụng lần nữa. Bảng 8. Sự chấp nhận của bệnh nhân. Tần số Tỷ lệ (%) Sự hài lòng Rất hài lòng Hài lòng Không ý kiến 35 100 10 24,13 68,97 6,90 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 224 Tần số Tỷ lệ (%) Tổng số 145 100 Sẽ chọn lại Có Không Không chắc 135 5 5 93,10 3,45 3,45 Tổng số 145 100 Sẽ giới thiệu phương pháp Có Không Không chắc 134 4 7 92,41 2,76 4,83 Tổng số 145 100 BÀN LUẬN Tỷ lệ gây sẩy thai hoàn toàn Trong nghiên cứu của chúng tôi là 87,52% gần giống với nghiên cứu của tác giả Pongsattha, nhưng thấp hơn nghiên cứu (92% và 97%) . Hai tác giả này dùng MSP bằng đường đặt âm đạo, có thời gian hấp thu thuốc lâu hơn (1 -2 giờ sau đặt) nhưng thời gian tác dụng kéo dài hơn (nồng độ đỉnh huyết thanh giảm chậm sau 4 giờ) nên tác dụng mạnh hơn nghiên cứu của chúng tôi (chỉ dùng đường uống) Liều MSP trung bình và thời gian MSP trung bình gây sẩy thai lưu hoàn toàn Liều trung bình của chúng tôi là 4,59 viên, cao hơn nhiều so với liều trung bình của tác giả Nguyễn Hữu Dự là 2 viên vì tác giả Dự chủ yếu chấm dứt thai kỳ ở tuổi thailớn > 22 tuần (có nhiều thụ thể gắn kết với MSP hơn ) so với nghiên cứu của chúng tôi 84,14% dùng ở tuổi thai < 22 tuần. Về thời gian trung bình của MSP gây sẩy thai lưu hoàn toàn, kết quả chúng tôi ghi nhận được là 19 giờ, lâu hơn nghiên cứu của của tác giả Jain và Srisounboon J là 13 giờ và 15 giờ cũng do 2 tác giả này dùng thuốc đường đặt âm đạo, có thời gian bán hủy thuốc lâu hơn nên thời gian thuốc tác dụng ngắn hơn Tác dụng phụ sau dùng MSP Chúng tôi không ghi nhận biến chứng nặng nề nào sau dùng MSP, và các tác dụng phụ thông thường (sốt, nôn ói, tiêu chảy) đều chiếm tỷ lệ rất thấp 0,69% - 2,01%. Kết quả này cũng giống như nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Hữu Dự, Pongsattha, Jain và Srisounboon J, dù các tác giả này dùng MSP đường uống và đặt âm đạo, chứng tỏ MSP không hề gây một nguy hiểm nào cho người sử dụng. Mức độ chấp nhận của thai phụ sau dùng MSP Tỷ lệ hài lòng sau dùng MSP trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khá cao 93,1% và có 96,1% người cho rằng sẽ chọn lựa phương pháp này lần 2. Điều này càng nhấn mạnh thêm việc dùng MSP rất hiệu quả trong đình chỉ thai lưu ở tam cá nguyệt 2. KẾT LUẬN Với tỷ lệ sẩy thai hoàn toàn là 87,59% có thời gian tác dụng trung bình là 19 giờ, việc sử dụng MSP trong đình chỉ thai lưu ở tam cá nguyệt 2 không gây ra một tác dụng phụ đáng kể nào, mang lại sự hài lòng cho người sử dụng vì tính hiệu quả cao, dễ sử dụng. Nhờ những lý do trên, nên chăng phổ biến lựa chọn MSP tại các bệnh viện chuyên khoa góp phần thực hiện mục tiêu nâng cao chất lượng phục vụ y tế cho người bệnh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aronsson (2005), Changes in cervix after misoprostol, contraception. 2. Bệnh viện Hùng Vương (2005), Lớp bồi dưỡng kiến thức về phá thai nội khoa. 3. Bộ môn Sản (2004), Khởi phát chuyển dạ trong thực hành Sản phụ khoa - Nhà xuất bản Y học, trang 105. 4. Bộ môn Sản (2004), Vai trò của Misoprostol trong thai kỳ – Chương trình đào tạo liên tục lần thứ 2. 5. Bộ môn Sản, Phá thai kế hoạch trong sản phụ khoa, tập 2 - Nhà xuất bản TP.HCM, trang 1266. 6. Bộ Y Tế, Vụ sức khỏe sinh sản (2005), Hội thảo phổ biến kết quả nghiên cứu về sức khỏe sinh sản hợp tác giữa Bộ Y Tế Việt Nam và Tổ chức Y tế thế giới (Do bệnh viện Hùng Vương và chương trình phát triển nghiên cứu sinh sản thực hiện). 7. Caliskan E, Dilbazs, Dogen E, Ozeren S, Dilbaz B, Randomized comparison of 3 Misoprostol protocols for abortion induction at 13 – 20 weeks of gestation in Reprod Med. 2005 Mar, 8. Craig P. Griebel, MD, John Hal Vorsen, MD and et al (2005), Management of Spontaneous Abortion, Vol. 72, No. 7. 9. Elizabeth Puscheck, MD (2005), Complete Abortion. Department of Obstetrics and Gynecology Reproductive Endocrine and Infertility, Wayne State University. 10. Fretts RC (2005), Etiology and prevention of stillbirth, Am J Obstet Gynecol; 193(6) : 1923-35. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Sản Phụ Khoa 225 11. Geogre Daskalakis, MD, PhD and et al (2005). Sonographic findings and surgical management of a uterine rupture associated with the use of Misoprostol during second trimester abortion. J Ultrasound Med 24 : 1565 – 1568, 0278 – 4297. 12. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2001) – Khởi phát chuyển dạ với Misoprostol ngả âm đạo : So sánh liều 25mcg với 50mcg. Hội nghị tổng kết khoa học kỹ thuật bệnh viện Hùng Vương, trang 31-35. 13. James L. Lindsey, MD, Veronica R. Rivera, MD (2005), Missed Abortion. Department of Obstetrics Gynecology Valley Medical Center. 14. Natalie E Roche, MD, Assistant Professor (2004), Surgical Management of Abortion. Department of Obstetrics Gynecology and Women’s Health, University of Medicine and Dentistry of New Jersey. 15. Ngọc N.T.N., Blum J., Westheimer E. and et al (2004), Medical treatment of missed abortion using misoprostol. International journal of gynecology and obstetrics 87, 138- 142. 16. Nguyễn Đỗ Nguyên (2002) – Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học – Bộ môn dịch tễ khoa Y tế công cộng Đại học Y Dược TP.HCM. 17. Nguyễn Thị Như Ngọc, Đỗ Kỳ Dung, Đặng Lê Dung Hạnh (2004), So sánh hai phương pháp phá thai trong tam cá nguyệt 2; Misoprostol đặt âm đạo và túi ối giả – Tạp chí Phụ sản số 1 – 2, Hội phụ Sản Việt Nam, trang 112. 18. Nguyễn Thị Như Ngọc, Trần Thiện Vĩnh Quân (2004), Misoprostol trong điều trị nội khoa thai lưu : hiệu quả, an toàn và sự chấp nhận của bệnh nhân. Tạp chí Phụ sản Việt Nam tập 4, số 1 - 2, trang 73 - 77. 19. Đỗ Quang Minh (2004), Misoprostol trong điều trị nội khoa thai không tiến triển 3 tháng đầu. Sinh sản và sức khỏe số 7. 20. Đỗ Văn Dũng (2005) – Phương pháp nghiên cứu sức khỏe cộng đồng và xử lý số liệu với Stata 8.0 – Bộ môn dân số thống kê Y học và Tin học. 21. Phạm Thủy Linh (2004), Sử dụng oxytocin trong sản khoa, Thực hành sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, trang 77 – 81. 22. Trần Thị Miền (2004) – Nghiên cứu sử dụng cytotex chấm dứt thai kỳ, Nội san Hội nghị sản phụ khoa vùng đồng bằng sông Cửu Long, trang 139-145. 23. Vũ Thị Nhung (2002), Một số nhận xét về tai biến và biến chứng của nạo hút thai tại TP.HCM, Tạp chí Phụ sản số 3, tập 1, trang 60-65.