Hiệu quả của phác đồ EAL và EBMT trong tiệt trừ Helicobacter Pylorisau điều trị thất bại lần đầu

Chuyên Đề Nội Khoa 1 HIỆU QUẢ CỦA PHÁC ĐỒ EAL VÀ EBMT TRONG TIỆT TRỪ HELICOBACTER PYLORI SAU ĐIỀU TRỊ THẤT BẠI LẦN ĐẦU Trần Thiện Trung*, Phạm Văn Tấn∗, Quách Trọng Đức**, Lý Kim Hương*** TÓM TẮT Mục tiêu: Nghiên cứu tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị đầu tiên với các phác đồ bộ ba phối hợp giữa thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh. Phương pháp nghiên cứu: Tiệt trừ H. pylori sau thất bại điều trị với các phác đồ bộ ba đầu tiên EAC và EAL bằng hai phác đồ (1) 4 thuốc EBMT: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, 2 lần ngày phối hợp với (Bismuth 120 mg, Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3 lần ngày, điều trị trong 14 ngày; và (2) EAL: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg-Volexin®, 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày. Kết quả tiệt trừ được đánh giá sau 1 tháng (4 tuần) khi ngưng hoàn toàn điều trị bằng nội soi dạ dày-tá tràng và thử test urease (CLO test); hoặc bằng thử nghiệm hơi thở 13C; hoặc cả hai thử nghiệm trên. Kết quả: Trên 45 bệnh nhân nghiên cứu (26 điều trị với phác đồ EBMT và 19 EAL). Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công của phác đồ EAL đạt 57,9% (11/19) số bệnh nhân theo ý định điều trị (ITT), và là 58,8% (10/17) phân tích theo số hồ sơ có đủ tiêu chuẩn hay là đề cương nghiên cứu (PP). Trong phác đồ EBMT, tỷ lệ này là 93,3% (24/26) theo ITT, và là 95,7% (22/23) theo PP. So sánh hiệu quả điều trị giữa hai phác đồ EAL và EBMT cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 theo ITT và p = 0,013 theo PP. Kết luận: Hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT nên coi là chọn lựa thứ hai sau điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Phác đồ 4 thuốc EBMT, trong 14 ngày có hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H. pylori thành công cao hơn phác đồ EAL-Levofloxacin, và là phác đồ nên được ưu tiên chỉ định tiệt trừ H. pylori trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta. ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF EAL AND EBMT REGIMENS AS THE SECOND-LINE THERAPIES IN HELICOBACTER PYLORI ERADICATION Tran Thien Trung, Quach Trong Duc, Ly Kim Huong, Pham Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 11 - 17 Aims: To evaluate the effectiveness of EAL and EBMT regimens as the second-line therapies in Helicobacter pylori eradication. Methods: There were 45 patients (26 treated with EBMT and 19 with EAL regimen). The patients who were failed to eradicate H. pylori by using first-line triple regimens were recruited and randomly selected to receive EAL regimen if they came to the out-patient department on even days and EBMT if they came on odd days. EAL regimens includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg and Levofloxacin- Volexin® 250 mg; all were taken twice in 10 days. EBMT regimen includes Esomeprazole-Nexium® 20 mg bid, Bismuth 120mg tid, Metronidazole 500mg tid and Tetracycline 500mg tid, all were taken in 14 days. H. pylori status was confirmed by local urease test and / or 13C breath test after stopping all the drugs which may interfere with the above-mentioned tests for at least 4 weeks. ∗ Bộ môn Ngoại – Đại học Y Dược TPHCM ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM *** Bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM Chuyên Đề Nội Khoa 2 Results: There were 45 patients in our study (26 with EBMT and 19 with EAL regimen). The eradication rates of EAL regimen were 57.9% (11/19) (intention-to-treat analysis) and 58.8% (10/17) (per protocol analysis). The eradication rates of EBMT regimen were 93.3% (24/26) (intention-to-treat analysis) and 95.7% (22/23) (per protocol analysis); which were significantly higher than those of EAL (p=0.01 and p = 0.013 respectively). Conclusions: EAL and EBMT regimens can be consider as the options for H. pylori eradication after failing with other first-line therapies. The quadruple regimen with EBMT in 14 days has shown to be much more effective than EAL and should be the second-line therapy of choice for H. pylori eradication. ĐẶT VẤN ĐỀ Các phác đồ bộ ba kinh điển phối hợp thuốc ức chế bơm proton (PPI) và 2 kháng sinh trong một thời gian dài đã có hiệu quả cao trong tiệt trừ H. pylori. Tỷ lệ tiệt trừ thất bại của các phác đồ bộ ba báo cáo năm 2006 giảm vào khoảng từ 20-40% trường hợp(11,16). Hiệu quả tiệt trừ H. pylori bằng phác đồ bộ ba EAC trong nghiên cứu của chúng tôi năm 2008 chỉ còn dưới 70% so với 91% trong nghiên cứu vào năm 2000 củaVeldhuyzen Van Zanten và cs(15). Kết quả của những nghiên cứu gần đây trên thế giới đã khẳng định việc kháng thuốc với các kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin đã ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H. pylori. Theo quan điểm mới hiện nay, trong trường hợp điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba, có thể kéo dài thời gian điều trị của các phác đồ này lên đến 14 ngày, hoặc việc điều trị tiếp theo có thể dùng phác đồ phối hợp 4 thuốc trong 14 ngày, hoặc sử dụng một trong các loại kháng sinh mới như Levofloxacin, Furazolidone, hoặc Rifabutin thay thế cho các kháng sinh trong phác đồ 3 thuốc nhằm tăng hiệu quả điều trị tiệt trừ H. pylori(6,11,16). Công trình nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả bước đầu của hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT sau điều trị tiệt trừ H. pylori thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba kinh điển hiện nay ở Việt Nam. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Trong thời gian 5 tháng (3/2008-8/2008), nghiên cứu được thực hiện tại Khoa khám bệnh- Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân viêm dạ dày, loét tá tràng được chẩn đoán thương tổn bằng nội soi dạ dày-tá tràng, và điều trị thất bại hay H. pylori-dương tính sau tiệt trừ bằng phác đồ bộ ba EAC và EAL. Tiêu chuẩn loại trừ Tuổi dưới 15, bệnh nội khoa nặng, tiền sử mổ cắt dạ dày, tiền sử dị ứng các thuốc trong phác đồ nghiên cứu. Chẩn đoán nhiễm H. pylori dựa vào 2 thử nghiệm: (1) nội soi dạ dày-tá tràng và làm urease test (CLOtest), (2) thử nghiệm hơi thở 13C. H. pylori-dương tính khi có ít nhất 1 trong 2 thử nghiệm dương tính. Điều trị tiệt trừ H. pylori Sau thất bại tiệt trừ H. pylori bằng 2 phác đồ bộ ba đầu tiên EAC và EAL. Điều trị tiếp theo bằng hai phác đồ 4 thuốc EBMT: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, 2 lần ngày phối hợp với (Bismuth 120 mg, Metronidazole 500 mg, Tetracycline 500 mg), 3 lần ngày, điều trị trong 14 ngày. Sau điều trị thất bại với EAC, bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ EAL: Esomeprazole-Nexium® 20 mg, Amoxicillin 1000 mg và Levofloxacin 250 mg- Volexin®, 2 lần ngày, điều trị trong 10 ngày. Ghi nhận tác dụng phụ của thuốc, tuân thủ uống thuốc, lịch theo dõi bệnh nhân. Kết quả tiệt trừ H. pylori tiếp tục được đánh giá sau khi ngưng hoàn toàn điều trị 4 tuần dựa Chuyên Đề Nội Khoa 3 vào 1 trong 2 hoặc cả 2 thử nghiệm: nội soi dạ dày-tá tràng và làm urease test (CLOtest), và hoặc thử nghiệm hơi thở 13C. Tiệt trừ H. pylori thành công hay H. pylori-âm tính dựa vào 1 trong 2 kết quả nói trên âm tính (nếu bệnh nhân chỉ làm 1 trong 2 thử nghiệm), hoặc cả 2 đều âm tính. Quản lý hồ sơ và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0 với phép kiểm χ2. KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Trong 45 bệnh nhân, tuổi trung bình là 41 ± 14 (từ 15-61 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam là 2,4/1. Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm 1 gồm 26 bệnh nhân được điều trị với phác đồ 4 thuốc EBMT, và nhóm 2 gồm 19 bệnh nhân điều trị với phác đồ EAL. Kết quả thương tổn qua nội soi dạ dày-tá tràng được trình bày theo bảng 1: Bảng 1: Tổn thương qua nội soi trước điều trị Tổn thương nội soi Điều trị với EBMT-14 ngày n = 26 Điều trị với EAL-10 ngày n = 19 Tổng cộng n = 45 GERD 2 (7,7%) 1 (5,3%) 3 (6,7%) Viêm dạ dày 22 (84,6%) 17 (89,4%) 39 (86,6%) Loét tá tràng 2 (7,7%) 1 (5,3%) 3 (6,7%) Nhận xét: không có sự khác biệt về thống kê của các bệnh dạ dày-tá tràng giữa 2 nhóm điều trị bằng 2 phác đồ EBMT và EAL, với p = 0,89 (χ2). Tỷ lệ theo dõi bệnh nhân Trên 45 bệnh nhân, tỷ lệ theo dõi được là 95,5% (43/45) trường hợp sau hơn 4 tuần khi ngưng điều trị, và không theo dõi được là 4,45% (2/45), trong số này có 1 bệnh nhân trong nhóm điều trị với phác đồ EBMT và 1 điều trị với phác đồ EAL. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 7% (3/43): 2 trong nhóm EBMT và 1 trong nhóm EAL. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công được tính theo ý định điều trị (ITT: Intention To Treat) ở bảng 2, và được tính theo đề cương nghiên cứu (PP: Per Protocol) ở bảng 3. Bảng 2: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo ý định điều trị Phác đồ Tiệt trừ H. pylori thất bại n = 10 Tiệt trừ H. pylori thành công n = 35 Tổng cộng n = 45 EAL10 ngày 8 (42,1%) 11 (57,9%) 19 EBMT 14 ngày 2 (7,7%) 24 (93,3%) 26 Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân tích theo ý định điều trị của phác đồ phối hợp kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 57,9% so với 93,3% trong phác đồ 4 thuốc EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p = 0,01 (χ2). Bảng 3: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo đề cương nghiên cứu Phác đồ Tiệt trừ H. pylori thất bại n = 8 Tiệt trừ H. pylori thành công n = 35 Tổng cộng n = 40 EAL10 ngày 7 (41,2%) 10 (58,8%) 17 EBMT 14 ngày 1 (4,3%) 22 (95,7%) 23 Nhận xét: Hiệu quả tiệt trừ H. pylori phân tích theo đề cương nghiên cứu của phác đồ phối hợp kháng sinh mới Levofloxacin-EAL là 58,8% so với 95,7% trong phác đồ 4 thuốc EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p = 0,013 (χ2). Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công phân tích theo ý định điều trị và theo đề cương nghiên cứu được tổng hợp ở bảng 4. Bảng 4: Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công theo ý định điều trị và theo đề cương nghiên cứu Phác đồ BN điều trị theo ITT n = 45 BN điều trị theo PP n = 40 Tỷ lệ tiệt trừ thành công theo ITT (%) Tỷ lệ tiệt trừ thành công theo PP (%) EAL 10 ngày 19 17 57,9 58,8 EBMT 14 ngày 26 23 93,3 95,7 Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị Bảng 5: Tác dụng phụ của các phác đồ điều trị Triệu chứng Phác đồ EAL 10 ngày n = 18 Phác đồ EBMT 14 ngày n = 25 Giá trị P Không triệu 12 8 Chuyên Đề Nội Khoa 4 chứng Có triệu chứng 6 17 0,024 Buồn nôn 1 11 0,006 Nhức đầu 2 9 > 0,05 Khó ngủ 0 3 > 0,05 Nổi rash 0 1 > 0,05 Đau bụng 2 1 > 0,05 Chán ăn 0 6 > 0,05 Tiêu chảy 1 0 > 0,05 Đau khớp 1 3 > 0,05 Chóng mặt 1 2 > 0,05 Nhận xét: Có sự khác nhau về tác dụng phụ trong 2 phác đồ điều trị EAL và EBMT (p = 0,024). Buồn nôn là triệu chứng gặp chủ yếu trong phác đồ 4 thuốc EBMT (p = 0,006). Tác dụng phụ của thuốc được xếp theo mức độ: nhẹ, trung bình, và nặng. Trong 6 trường hợp điều trị phác đồ EAL có tác dụng phụ: mức độ nhẹ 4, trung bình là 2. Trong 17 trường hợp điều trị theo phác đồ EAL, tác dụng phụ: mức độ nhẹ 14, trung bình là 3. Các tác dụng phụ tùy theo mức độ nêu trên của 2 phác đồ nhưng phần lớn không gây ảnh hưởng nhiều đến việc điều trị. Bệnh nhân không tuân thủ điều trị 3/43 trường hợp : 2 trong nhóm EBMT và 1 trong nhóm EAL. Kết quả nội soi sau điều trị Nội soi dạ dày-tá tràng sau điều trị không bắt buộc thực hiện trên tất cả bệnh nhân. Trong 3 trường hợp loét tá tràng trước điều trị (điều trị theo EAL là 1, và theo EBMT 2 trường hợp), kết quả nội soi đều lành sẹo tốt. BÀN LUẬN Trong thực hành điều trị hiện nay, tiệt trừ H. pylori thất bại đang là một vấn đề thách thức lớn đối với các Thầy thuốc chuyên khoa tiêu hoá. Phác đồ bộ ba kinh điển và phác đồ 4 thuốc điều trị trong 14 ngày Để tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori, các nghiên cứu sử dụng các phác đồ bộ ba kinh điển trước đây nhưng với thời gian điều trị kéo dài 14 ngày được đề nghị. Kim và cs(8) năm 2007, nghiên cứu về thời gian điều trị 7 ngày so với 14 ngày của phác đồ PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC) trên 598 bệnh nhân được chia 2 nhóm: 337 điều trị với PPI-AC 7 ngày, và 261 với PPI-AC trong 14 ngày. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori của nhóm PPI-AC 7 ngày là 71,2% không thấp hơn so với 75,5% nhóm PPI-AC 14 ngày phân tích theo ITT, và là 83,6% so với 86,6% phân tích theo PP. Các tác giả đề nghị để giảm tỷ lệ kháng thuốc của phác đồ bộ ba nói trên cần có những nghiên cứu dùng các phác đồ mới nhằm tăng hiệu quả tiệt trừ H. pylori ở bệnh nhân Hàn Quốc. Trong một nghiên cứu khác, Garza González và cs(4) năm 2007, trên 59 bệnh nhân được điều trị bằng phác đồ chuẩn Rabeprazole, Amoxicillin và Clarithromycin (RAC) 7 so với 14 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori phân tích theo ITT là 86,7% và 62,1% (p=0,06), và theo PP là 89,7% và 72% (p=0,159). Liên quan đến kháng thuốc, nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của Amoxicillin và Clarithromycin được xác định bằng nuôi cấy, và CYP2C19 genotype xác định bằng phương pháp PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction- Restriction Fragment Length Polymorphism). Nghiên cứu cho thấy không có khác nhau về hiệu quả điều trị 7 ngày và 14 ngày, và cũng không có sự khác nhau về kháng thuốc, và CYP2C19 genotype giữa 2 nhóm điều trị trong nghiên cứu. Trong khuyến cáo về các phác đồ điều trị theo Vilaichone, Mahachai và Graham(16) năm 2006, phác đồ 4 thuốc gồm (Bismuth 120 mg, Metronidazole 500 mg vàTetracycline 500 mg), 3 lần ngày phối hợp với thuốc ức chế bơm proton (PPI), 2 lần ngày, điều trị kéo dài trong 14 ngày. Trong phác đồ này, các tác giả đề nghị cần chú ý chi tiết về liều lượng và thời gian điều trị trong 14 ngày cho đến khi tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công đạt trên 95%, nhưng cũng có thể đạt được tỷ lệ tiệt trừ này với thời gian ngắn hơn. Chuyên Đề Nội Khoa 5 Phác đồ 4 thuốc PPI phối hợp với Bismuth, Metronidazole và Tetracycline (PPI + BMT) Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs(11) tại hội nghị đồng thuận Maastricht III năm 2006 hướng dẫn điều trị của châu Âu, phác đồ bộ ba bao gồm PPI phối hợp với Clarithromycin và Amoxicillin, và hoặc là Metronidazole vẫn được coi là chọn lựa đầu tiên trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Trong đó phác đồ PPI, Amoxicillin và Clarithromycin (PPI-AC) được chỉ định nếu tỷ lệ kháng thuốc Clarithromycin trong dân số dưới 15-20%. Phác đồ PPI, Clarithromycin và Metronidazole (PPI-CM) được chỉ định điều trị nếu tỷ lệ kháng Metronidazole trong dân số dưới 40%. Phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI- BMT) cũng được coi là phác đồ chọn lựa đầu tiên, và cũng được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai (second-line) nếu trước đó chưa được sử dụng. Các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa trên kết quả còn nhạy của kháng sinh. Phác đồ 4 thuốc được chỉ định điều trị sau thất bại lần đầu với phác đồ bộ ba PPI hoặc kháng thụ thể H2 phối hợp với 2 kháng sinh(2,7,9,10,12,13). De Boer và cs(3) Trên 109 bệnh nhân được điều trị theo phác đồ kháng thụ thể H2 kết hợp BMT, thời gian điều trị một tuần và hai tuần cho kết quả tiệt trừ lần lượt là 95% và 94%. Tytgat(13), Qua 8 nghiên cứu trên 471 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ 4 thuốc trong một tuần, tỷ lệ tiệt trừ là 97,8%, và tỷ lệ này ở một nghiên cứu khác của Vautier G(14) là 98%. Trong nghiên cứu theo Gisbert và cs(6) năm 2008, hiệu quả tiệt trừ H. pylori của phác đồ 4 thuốc PPI-BMT chỉ còn 55%. Mới đây người ta cho rằng khi thay thế PPI và thành phần của bismuth trong phác đồ 4 thuốc bằng Ranitidine Bismuth Citrate thì hiệu quả tiệt trừ H. pylori sẽ tăng cao hơn. Cũng trong nghiên cứu báo cáo năm 2008, Gisbert và cs khi phối hợp Ranitidine Bismuth Citrate và BMT, tỷ lệ tiệt trừ H. pylori là 71%. Tuy nhiên muối Bismuth, bao gồm Ranitidine Bismuth Citrate không được chỉ định rộng rãi trong một thời gian dài ở một số nước trên thế giới, đến nay đã được khuyến cáo dùng trở lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi, điều trị dùng phác đồ 4 thuốc trong 14 ngày, sau các trường hợp thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba EAC và EAL. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành công là rất tốt và cao được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 93,3% so với 95,7% phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy từ kết quả nghiên cứu của chúng tôi và theo quan điểm trên thế giới những năm gần đây, phác đồ 4 thuốc có Bismuth (PPI-BMT) được coi là phác đồ chọn lựa thứ hai (second-line) trong điều trị tiệt trừ H. pylori. Tuy nhiên các thành phần của thuốc kháng sinh như Metronidazole, Bismuth trong phác đồ 4 thuốc có thể gây nên các tác dụng phụ như buồn nôn (p=0,006), nôn ói, đau đầu, đau bụng, tiêu phân đen Vì vậy khi chỉ định điều trị bằng phác đồ 4 thuốc nên giải thích rõ các tác dụng phụ này cho bệnh nhân. Phác đồ “cứu vãn” hay là phác đồ điều trị với các kháng sinh mới Phác đồ phối hợp với kháng sinh mới Levofloxacin, theo khuyến cáo nên sử dụng sau thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Trên in vivo đã chứng minh Levofloxacin có khả năng tiệt khuẩn H. pylori. Từ tác dụng tiệt khuẩn này, trong trường hợp kháng điều trị với cả 2 kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin, thì Levofloxacin hiện nay được chỉ định dùng trong các phác đồ tiệt trừ H. pylori. Tại hội nghị đồng thuận Maastricht III năm 2006, Malfertheiner, Megraud, O’Morain và cs(11) các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định dựa trên kết quả còn nhạy của kháng sinh. Các kháng sinh mới thường sử dụng trong các phác đồ “cứu vãn” là Levofloxacin và Rifabutin, tuy nhiên Rifabutin là kháng sinh có thể kháng chọn lọc với Mycobacteria nhưng hiếm xảy ra khi dùng điều trị tiệt trừ H. pylori. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ kháng Levofloxacin là 20% ở một số vùng khác nhau và có thể nguyên nhân của tiệt trừ H. pylori thất bại. Chuyên Đề Nội Khoa 6 Trong nghiên cứu của Gisbert và cs(6) năm 2008, trên 500 bệnh nhân trong thời gian 10 năm (1997-2006), một số các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định tiệt trừ H. pylori sau điều trị lần đầu thất bại. Các phác đồ “cứu vãn” được chỉ định bao gồm: (1) phác đồ 4 thuốc OBMT; (2) RCB (Ranitidine bismuth citrate) phối hợp với MT; (3) phác đồ OAL (L: Levofloxacin); và (4) phác đồ OAR (R: Rifabutin). Việc chọn lựa các phác đồ “cứu vãn” tùy thuộc vào điều trị lần đầu. Nếu phác đồ có kháng sinh dùng điều trị lần đầu là Clarithromycin, thì phác đồ thứ hai (second-line) có thể dùng kháng sinh Metronidazole, và phác đồ có Levofloxacin hay còn gọi là phác đồ thứ ba (third-line) sẽ được chỉ định tiếp theo nếu điều trị thất bại với 2 phác đồ trên. Phác đồ phối hợp với Rifabutin được coi là phác đồ chọn lựa thứ 4 (fourth-line), và được chỉ định khi điều trị thất bại với nhiều các phác đồ truớc đó. Kết quả tiệt trừ H. pylori theo phác đồ thứ hai (second-line), thứ ba (third-line), và thứ 4 (fourth-line) lần lượt là 70%, 74% và 76%. Nếu tính bằng cách cộng dồn (cumulative eradication rate), tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công của 4 phác đồ là 99,5%. Trong nghiên cứu của Giannini và cs(5) năm 2006, các tác giả đã dùng phác đồ 3 thuốc PPI- Rabeprazole 20 mg kết hợp với kháng sinh thuộc nhóm Quinolone như Levofloxacin 500 mg và Tinidazole 500 mg (RLT) cho 85 bệnh nhân trước đó đã được điều trị tiệt trừ H. pylori nhưng thất bại. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: 42 điều trị trong thời gian 4 ngày; và 43 bệnh nhân điều trị trong 7 ngày. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở phác đồ điều trị với thời gian 7 ngày phân tích theo PP đạt 86% so với 83% thời gian điều trị 4 ngày. Như vậy nếu dùng phác đồ RLT điều trị 4 ngày có kết quả tương tự 7 ngày, ngoài ra còn hạn chế bớt tác dụng phụ của thuốc và còn giúp giảm thiểu chi phí điều trị. Trong một nghiên cứu khác của Bilardi và cs(1) năm 2004, sử dụng Levofloxacin tiệt trừ H. pylori trên bệnh nhân trước đó đã điều trị thất bại với ít nhất một trong các phác đồ khác. Đánh giá độ nhạy hoặc kháng thuốc với các kháng sinh như Metronidazole, Clarithromycin và Amoxicillin dựa trên mô bệnh học và kết quả nuôi cấy theo phương pháp E-test (Epsilometer test). Tỷ lệ H. pylori kháng thuốc với Metronidazole, Clarithromycin và Amoxicillin lần lượt là 46%, 12% và 0%, trong đó kháng cùng lúc cả 2 kháng sinh Metronidazole và Clarithromycin chiếm10% trường hợp. Bệnh nhân được chia 2 nhóm điều trị: (1) 44 với phác đồ PLA (Pantoprazole 40 mg, Levofloxacin 250 mg và Amoxicillin 1000 mg), 2 lần ngày, điều trị 10 ngày, và (2) 46 điều trị với phác đồ 4 thuốc. Tỷ lệ tiệt trừ H. pylori thành công ở phác đồ PLA là 70% so với 37% ở phác đồ 4 thuốc. Tác giả đề nghị nên sử dụng phác đồ PLA 10 ngày điều trị cho bệnh nhân trước đó đã tiệt trừ H. pylori nhưng không thành công với các phác đồ khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dùng phác đồ EAL điều trị cho bệnh nhân thất bại điều trị với phác đồ EAC trước đó. Hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành công được phân tích theo ý định điều trị (ITT) là 57,9% so với 58,8% phân tích theo đề cương nghiên cứu (PP). Như vậy hiệu quả tiệt trừ H. pylori thành công của phác đồ EAL trong nghiên cứu của chúng tôi là khá thấp tương tự với tỷ lệ kháng Levofloxacin là 20% ở một số vùng khác nhau trên thế giới, và có thể là nguyên nhân của tiệt trừ H. pylori thất bại. Khi đánh giá về hiệu quả tiệt trừ H. pylori của 2 phác đồ EAL là 57,9% so với 93,3% được phân tích ITT trong phác đồ 4 thuốc EBMT (p=0,01), và khi phân tích theo PP, hiệu quả của phác đồ EAL là 58,8% so với 95,7% phác đồ EBMT, sự khác biệt giữa 2 phác đồ này có ý nghĩa thống kê với p = 0,013. KẾT LUẬN Cùng với các khuyến cáo điều trị hiện nay trên thế giới, và qua nghiên cứu của chúng tôi, cả hai phác đồ EAL và phác đồ 4 thuốc EBMT nên coi là chọn lựa thứ hai sau điều trị thất bại lần đầu với các phác đồ bộ ba khác. Phác đồ 4 thuốc EBMT, trong 14 ngày có hiệu quả tiệt trừ vi khuẩn H. pylori thành công cao hơn phác đồ EAL-Levofloxacin, và là phác Chuyên Đề Nội Khoa 7 đồ nên được ưu tiên chỉ định tiệt trừ H. pylori trong thực tế điều trị hiện nay ở nước ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bilardi C, Dulbecco P, Zentilin P, et al (2004). A 10 day levofloxacin-based therapy in patients with resistant Helicobacter pylori infection: a controlled trial. Clinic Gastroenterol Hepatol, 2: 997-1002. 2. Calam J (1996). Clinicians’ guide to Helicobacter pylori. First edition, Chapman & Hall Medical, London. 3. De Boer WA, Driessen WMM, Potters HVPJ, Tytgat GNJ (1994). Randomized study comparing 1 with 2 weeks of quadruple therapy for Eradicating Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol, 89: 1993-1997. 4. Garza González E, Giasi González E, Martínez Váquez MA, et al (2007). Helicobacter pylori eradication and its relation to antibiotic resistance and CYP2C19 status. Rev Esp Enferm Dig (Madrid), 2:71-75. 5. Giannini E.G, Bilardi C, Dulbecco P, et al (2006). A study of 4 and 7 day triple therapy with rabeprazole, high-dose levofloxacin and tinidazole rescue treatment for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther, 23: 281-287. 6. Gisbert GP, Gisbert GL, Marcos S, et al (2008). Empirical rescue therapy after Helicobacter pylori treatment failure: a 10-year single-centre study of 500 patients. Aliment Pharmacol Ther, 27: 346-354. 7. Huang J., Hunt R.H (1996). Eradication of Helicobacter pylori- Problems and recommendation. The Stomach’ 96, Kuala Lumpur 3-6 July,: 29-41. 8. Kim BG, Lee DH, Ye BD, et al (2007). Comparison of 7-day and 14-day proton pump inhibitor containing triple therapy for Helicobacter pylori eradication: neirther treatment duration provides acceptable eradication rate in Korea. Helicobacter, 12:31-35. 9. Lam S.K, Talley NJ (1998). Helicobacter pylori consensus: Report of the 1997 Asia Pacific consensus conference on the management of Helicobacter pylori infection. Gastroenterol Hepatol, 13: 1-12. 10. Lind T, Mégraud F, Unge P, Bayerdưrffer E, O'Morain C., et al (1999). The MACH II Study: Role of omeprazole in eradication of Helicobacter pylori with 1- week triple therapies. Gastroenterology, 116: 248-253. 11. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain, et al (2007). Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: Maastricht III consensus report. Gut, 56: 772-781. 12. Montague S, Buckley M, O’Morain C (1999). Treatment of Helicobacter pylori. Curr Opin Gastroenterol, 15(Suppl 1): S35-S41. 13. Tytgat GNJ (1996). Current indications for Helicobacter pylori eradication therapy. Scand J Gastroenterol, 31(Suppl 215): 70-73. 14. Vautier G, Scott BB (1997). A one - week quadruple eradication regimen for Helicobacter pylori in routine clinical practice. Aliment Pharmacol Ther, 11: 107-108. 15. Veldhuyzen Van Zanten S, Lauritsen K, Delchier JC, et al (2000). One-week triple therapy with esomeprazole provides effective eradication of Helicobacter pylori in duodenal ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther, 14: 1605- 1611. 16. Vilaichone R.K, Mahachai V, Graham DY (2006). Helicobacter pylori diagnosis and management. Gastroenterol Clin N Am, 35: 229-247. Chuyên Đề Nội Khoa 8 Chuyên Đề Nội Khoa 9