Hiệu quả điều trị của Fluconazole và Itraconazole trên bệnh nấm móng do Candida

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA FLUCONAZOLE VÀ ITRACONAZOLE TRÊN BỆNH NẤM MÓNG DO CANDIDA Phạm Thị Mai Anh*, Nguyễn Tất Thắng**, Nhữ Thị Hoa*** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh nấm móng do Candida của Fluconazole và Itraconazole. Phương pháp và đối tượng: Thử nghiệm lâm sàng không mù, có đối chứng được tiến hành trên 62 bệnh nhân bị viêm móng do Candida điều trị tại BV Da Liễu TP. HCM từ 12/2006 đến 12/2007. Đối tượng nghiên cứu được chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm phác đồ Fluconazole (150mg/ tuần x 6 tháng đối với móng tay, 9 tháng đối với móng chân) và Itraconazole (200mg
2 lần/ngày
7 ngày mỗi tháng x 2 tháng đối với móng tay, 3 tháng đối với móng chân). Chúng tôi so sánh tỉ lệ đáp ứng lâm sàng (có cải thiện lâm sàng), tỉ lệ sạch nấm (cấy âm tính) và các tác dụng phụ giữa 2 nhóm. Kết quả: 62 trường hợp viêm móng do Candida có biểu hiện lâm sàng đa dạng, ở móng tay và móng chân, bao gồm thể nấm dưới móng bờ xa và rãnh bên (58,1%), nấm dưới móng phần gốc (29,0%), nấm móng trắng trên bề mặt (12,9%). Các loài Candida spp. khác (59,7%) chiếm ưu thế hơn Candida albicans (40,3%). Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng ở nhóm Fluconazole là 93,6%, không khác biệt với nhóm Itraconazole là 96,8% (p=1,00) nhưng Fluconazole cho tỉ lệ sạch nấm cao hơn có ý nghĩa thống kê (80,7% so với 48,4%, p=0,008). Tác dụng phụ trên lâm sàng đều nhẹ ở cả 2 nhóm (19,4% và 16,1%, p=0,50); Còn tỉ lệ tăng men gan của Fluconazole và Itraconazole lần lượt là 3,2% và 0% (p=0,31). Các tác dụng phụ không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Trên bệnh nấm móng do Candida, Fluconazole hiệu quả hơn Itraconazole. ABSTRACT THE EFFICACY OF FLUCONAZOLE AND ITRACONAZOLE IN THE TREATMENT OF ONYCHOMYCOSIS CAUSED BY CANDIDA Pham Thi Mai Anh, Nguyen Tat Thang, Nhu Thi Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 332 - 338 Objective: To assess the efficacy of the oral antifungal agents Fluconazole and Itraconazole in the treatment of the onychomycosis caused by Candida. Patients and Methods: We conducted an open, randomized controlled trial involving 62 patients with onychomycosis due to Candida, from December, 2006 to December, 2008, at Dermatology-Venereology Hospital, Ho Chi Minh City. These patients were randomly assigned to receive one of two therapies: Fluconazole (150mg per week, within 6 months with fingernail, or 9 months with toenail) or Itraconazole (200mg bid, within 7 continuous days per month, within 2 months with fingernail, or 3 months with toenail). The main outcomes were clinical responses, mycological cure, and adverse effects. Results: Of the 62 patients in the study, there were various clinical types of Candida infection, including distal and lateral onychomycosis (58.1%), proximal subungal onychomychosis (29.0%), and, superficial white onychomychosis (12.9%) on both fingernail and toenail. Other Candida spp. (59.7%) predominated over Candida albicans (40.3%). At the end of the study, there was no significant difference of clinical responses between Fluconazole group and Itraconazole group (93.6% vs 96.8%, p=1.00). However, the mycological cure rate in the Fluconazole group is significantly higher than Itraconazole group (80.7% vs 48.4%, p=0.008). The clinical * Bệnh viện Da Liễu, TP. HCM ** Bộ Môn Da Liễu, Đại Học Y Dược, TP. HCM *** Bộ môn Ký Sinh Trùng – Vi Nấm Học, ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, TP. HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 adverse effects were mild in two groups (19.4% and 16.1%, respectively, p=0.50); And liver enzym elevation of Fluconazole group and Itraconazole group are 3.2% and 0%, respectively (p=0.31). There was no statistical difference of adverse effects. Conclusions: Fluconazole is more efficacious than Itraconazole in the treatment of onychomycosis caused by Candida. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm móng do vi nấm là một bệnh phổ biến, chiếm 20-50% các trường hợp bệnh lý ở móng, gây mất thẩm mỹ, có thể ảnh hưởng đến các công việc giao tiếp của bệnh nhân nhất là tổn thương ở móng tay(4). Ba tác nhân gây bệnh chủ yếu bao gồm vi nấm ngoài da, nấm men và nấm mốc(10). Gần đây, nhiều báo cáo ở Mỹ chứng tỏ tỉ lệ viêm móng do vi nấm hạt men có khuynh hướng tăng dần, khoảng 5-17% các trường hợp nấm móng(2). Tương tự, tại Ấn Độ, Mishra Minati khảo sát 120 bệnh nhân viêm móng đã phát hiện Candida spp. chiếm 19-21% (7); thậm chí, Jesudanam T. M. phân lập được 58,82% mẫu nhiễm Candida spp., cao hơn hẳn Dermatophytes (38,2%)(5). Trong số các loài Candida spp. gây viêm móng, C. albicans là tác nhân thường gặp nhất, chiếm 70% các trường hợp(6). Tuy nhiên, sự phân bố C. albicans và Candida non-albicans thay đổi rất nhiều theo vị trí gây bệnh và theo các vùng địa lý khác nhau(8). Bên cạnh đó, biểu hiện lâm sàng và hiệu quả điều trị của thuốc kháng nấm thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh. Theo nhiều y văn, hiệu lực điều trị bệnh nấm móng của itraconazole cao hơn fluconazole(3,9,1). Thế nhưng, tại Việt Nam, nhiều trường hợp thất bại khi sử dụng itraconazole đã được ghi nhận và vấn đề này vẫn chưa được sự quan tâm đúng mực tại Việt Nam. Vì vậy khảo sát được tiến hành nhằm xác định hiệu quả điều trị về lâm sàng và vi nấm của fluconazole và itraconazole đối với bệnh nấm móng do Candida. Tổng quan tài liệu Điều trị nấm móng Nấm móng là bệnh khó điều trị vì thời gian điều trị kéo dài, chi phí cao và biểu hiện cải thiện chậm chạp (nhiều tháng) sau khi đã điều trị sạch nấm. Điều quan trọng đầu tiên là loại bỏ những yếu tố thuận lợi ngoại sinh như tránh tiếp xúc các hóa chất, giữ móng khô ráo bằng cách mang găng tay và đi ủng Đồng thời, điều trị các bệnh làm giảm sức đề kháng như tiểu đường, ngưng kháng sinh và corticoide(7). Tại chỗ Có nhiều thuốc trị nấm men dưới nhiều dạng thuốc bôi như dung dịch màu castellani, kem ketoconazole... Nhưng có một điều nghịch lý là trong khi khuyên bệnh nhân nấm móng tránh ẩm ướt, thì lại có chỉ định thoa kem kháng nấm tại móng hai lần một ngày. Còn dung dịch màu thì gây mất thẩm mĩ trong giao tiếp. Hiện nay, các dung dịch sơn móng như ciclopirox 8%, amorolfine có thể tránh những khuyết điểm này, thuốc trong suốt và khô sau vài phút sơn lên bề mặt móng. Thuốc có chỉ định trong nấm móng mức độ nhẹ đến vừa và chưa ảnh hưởng liềm móng, nhưng khi dùng đơn độc, thuốc đạt hiệu quả kém(4). Hơn nữa, ciclopirox chi phí khá đắt và chưa lưu hành rộng rãi trên thị trường Việt Nam. Tóm lại tỉ lệ thành công của thuốc uống hầu hết vượt trội hơn thuốc thoa và nấm móng do nấm men thường đòi hỏi thuốc uống toàn thân. Nếu cần điều trị kết hợp, chỉ nên sử dụng dung dịch sơn móng hoặc không chỉ định thuốc thoa khác. Toàn thân Các nhóm kháng nấm cũ Trước năm 1990, griseofulvine, amphotericine B và ketoconazole là những thuốc đầu tay để điều trị bệnh nấm. Nhưng griseofulvine không có khả năng diệt nấm men. Ketoconazole thuộc nhóm kiềm nấm phổ rộng nhưng thuốc có nguy cơ gây độc cho gan, kể cả gây tử vong do hoại tử tế bào gan, nhất là khi trị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 liệu nấm móng kéo dài. Hiện nay, những nhóm kháng nấm mới đang thay thế các thuốc kháng nấm cũ trong điều trị nấm móng vì tính an toàn và hiệu quả của các nhóm thuốc này(2). Nhóm triazole Họ azoles có hai nhóm thuốc gồm nhóm imidazole (ketoconazole) và nhóm triazoles (fluconazole và itraconazole). Cơ chế tác dụng của họ azoles là ức chế hệ thống men tiểu thể cytochrome p450 của vi nấm, cụ thể là men 14-- demethylase có vai trò chuyển hóa lanosterol thành ergosterol. Hậu quả là tích tụ 14-- methylsterol, làm suy giảm khả năng thấm của màng, khả năng gắn kết với men của màng và ngưng trệ sự phát triển của tế bào nấm(2). Năm 1995, FDA đã chứng nhận Itraconazole trong phác đồ điều trị liên tục nấm móng tay- chân do dermatophyte. Bên cạnh đó, FDA còn khuyến cáo phác đồ điều trị từng đợt nấm móng tay: uống 200mg  2 lần/ ngày trong 1 tuần của mỗi tháng, điều trị trong 2 tháng, một số ít nghiên cứu dùng trong 3 tháng(2) Nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của phác đồ điều trị từng đợt nấm móng chân, uống trong 3-4 tháng nhưng chưa được FDA khuyến cáo(4). Các nghiên cứu này ghi nhận tỉ lệ thành công như nhau giữa hai phác đồ điều trị liên tục và từng đợt. Tỉ lệ sạch nấm từ 45%, 70% đến 90% và tỉ lệ lành bệnh trên lâm sàng từ 35% - 82%(7). Fluconazole là thuốc đầu tay trong điều trị nhiễm Candida(10), nhưng theo Thappa D.M., itraconazole là thuốc hiệu quả nhất trong điều trị nấm móng do Candida. Fluconazole được FDA chứng nhận trong điều trị bệnh candidiasis hệ thống (ngoại trừ do tác nhân C. krusei), nhiễm Candida thực quản và hầu họng(2). Và phòng ngừa bệnh candidiasis ở bệnh nhân AIDS và ghép tạng(2). Vùng Bắc Mỹ sử dụng fluconazole rộng rãi để điều trị bệnh nấm móng nhưng FDA vẫn chưa chứng nhận hiệu quả của fluconazole. Những tính chất về dược động học cho phép thuốc dùng một lần/ tuần. Liều từ 150 mg, 300 mg đến 450 mg mỗi tuần, kéo dài trong 3-6 tháng với móng tay và 6-12 tháng với móng chân(6). Có tác giả đề nghị uống 1viên 150 mg/ tuần cho đến khi móng khỏi bệnh(5). Nhóm allylamine Đây là nhóm kháng nấm mới. Trong đó, terbinafine là thuốc đầu tay trong điều trị nấm móng do Dermatophytes nhưng lại ít hiệu quả với Candida spp. và nấm mốc(2). Hiện nay, thị trườngViệt Nam vẫn chưa chính thức lưu hành terbinafine. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thử nghiệm lâm sàng đối chứng, không mù, được thực hiện trên các trường hợp nấm móng do Candida spp. đến khám và điều trị tại BV Da Liễu TP. HCM từ 12/2006 đến 12/2007. Để có 80% cơ hội chứng minh rằng hiệu quả điều trị nấm móng của itraconazole là 92% cao hơn 67% của fluconazole ở mức ý nghĩa 5%, cỡ mẫu tối thiểu cần cho mỗi nhóm là 31 đối tượng. Tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chí chọn mẫu sẽ được đưa vào khảo sát: ≥12 tuổi, có tổn thương móng, xét nghiệm bệnh phẩm chỉ tìm thấy Candida spp. (sợi tơ nấm giả hoặc/và > 4 tế bào hạt men/quang trường 40 trong quan sát trực tiếp; thử nghiệm sinh ống mầm và bào tử bao dày dương tính), không uống hoặc bôi thuốc kháng nấm trong vòng, lần lượt, 6 tháng hoặc 4 tuần trước thời điểm nghiên cứu, SGOT≥ 37 U/L, SGPT ≥ 42 U/L, urê và creatinine trong giới hạn bình thường, không dị ứng hoặc không thuộc nhóm chống chỉ định với các thuốc nghiên cứu, đồng ý tham gia và tuân thủ điều trị. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên theo thứ tự vào 2 nhóm: bệnh nhân đầu tiên vào nhóm 1, kế tiếp vào nhóm 2, tiếp theo vào nhóm 1 , lần lượt như thế cho đến khi đủ cỡ mẫu. Nhóm 1 sử dụng phác đồ fluconazole 150mg/ tuần x 6 tháng đối với móng tay, 9 tháng đối với móng chân; nhóm 2 điều trị với itraconazole 100mg
2 lần/ngày
7 ngày/1 tháng x 2 tháng đối với móng tay, 3 tháng đối với móng chân. Sau khi kết thúc điều trị, bệnh nhân được theo dõi thêm hai tháng liên tục về lâm sàng và về vi nấm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 Các dữ kiện được thu thập bằng phỏng vấn trực tiếp, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm bệnh phẩm trước và sau điều trị dựa trên bảng câu hỏi cấu trúc. Nhập số liệu bằng Epi data và phân tích bằng Stata 8.0. Khả năng đáp ứng lâm sàng (có sự cải thiện về lâm sàng), sạch nấm (cấy nấm âm tính) và các tác dụng phụ được mô tả bằng tần số, tỉ lệ cho từng nhóm can thiệp. So sánh hiệu quả giữa 2 nhóm phác đồ bằng phép kiểm χ2, ước lượng nguy cơ tương đối (RR) và khoảng tin cậy 95% của RR. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số có 62 đối tượng tham gia nghiên cứu, mỗi nhóm gồm 31 bệnh nhân. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu Đặc tính Nmẫu=62 n (%) N1 = 31 n (%) N2 = 31 n (%) p < 25 8(12,9) 5(16,1) 3 (9,7) 25 - 60 48(77,4) 23(74,2) 25(80,6) Tuổi > 60 6 (9,7) 3(9,68) 3 (9,7) 0,75 Nữ 46(74,2) 23(74,2) 23(74,2) Giới Nam 16(25,8) 8(25,8) 8(25,8) 1,00 NC cao 12(19,4) 5(16,1) 7(22,6) NC thấp 28(45,2) 14(45,2) 14(45,2) Nghề NT-HT 22(35,5) 12(38,7) 10(32,2) 0,77 < Cấp 3 26(41,9) 12(38,7) 14(45,2) Trình độ ≥ Cấp 3 36(58,1) 19(61,3) 17 (4,8) 0,61 * NC: nguy cơ; NT-HT: nội trợ-hưu trí Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 42,5 ± 14,93 (18-84) Tỉ số Nữ: Nam = 2,87: 1 Các yếu tố dịch tễ học phân bố đồng đều ở hai nhóm Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Thể lâm sàng Nmẫu= 62 n (%) N1 = 31 n (%) N2 = 31 n (%) p DLSO 36(58,1) 15(48,4) 21(67,7) 0,11 SWO-PSO 26(41,9) 16(51,6) 10(32,3) SWO 8(12,9) 3 (9,7) 5(16,1) PSO 18(29,0) 13(41,9) 5(16,1) 0,12 * DSLO (distal-lateral subungal onychomycosis): nấm dưới móng bờ xa và rãnh móng; SWO (superficial white onychomycosis): nấm móng trắng bề mặt; PSO (proximal subungal onychomycosis): nấm dưới móng phần gốc móng. Về giá trị của men gan trước khi tham gia nghiên cứu, các bệnh nhân đều có kết quả SGOT (20,5 ± 7,2 U/L) và SGPT (20,8 ± 8,8 U/L) nằm trong giới hạn bình thường và sự khác biệt không ý nghĩa thống kê. Bảng 3. Tỉ lệ phân bố các loài Candida albicans và Candida non-albicans. Nmẫu= 62 n (%) N1 = 31 n (%) N2 = 31 n (%) p C. albicans 25 (40,3) 14 (45,1) 11 (35,5) C. non-albicans 37 (59,7) 17 (54,9) 20 (64,5) 0,44 Candida non-albicans chiếm ưu thế trong toàn bộ mẫu khảo sát. Không tìm thấy khác biệt về phân bố các loài Candida spp. giữa hai nhóm điều trị. Bảng 4. Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng của hai phác đồ điều trị Đáp ứng lâm sàng N1 = 31 n (%) N2 = 31 n (%) Tổng n (%) p Có 29 (93,6) 30 (96,8) 59 (95,2) Không 2 (6,5) 1 (3,2) 3 (4,8) Tổng n (%) 31 (100) 31 (100) 62 (100) 1,00 Bảng 5. Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng theo thời gian của hai phác đồ điều trị Sau thời gian N1 = 29 n (%) % tích lũy N2 =30 n (%) % tích lũy p 1 tháng 14 (48,3) 48,3 19 (63,3) 63,3 0,23 2 tháng 8 (27,6) 75,9 8 (26,7) 90,0 0,94 3 tháng 5 (17,2) 93,1 3 (10,0) 100 0,41 4 tháng 2 (6,9) 100 0 (0) 0,14 100% bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng sau 3 tháng điều trị ở nhóm 2 và sau 4 tháng đối với nhóm 1. Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng theo từng tháng khác nhau không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm can thiệp. Bảng 6. Tỉ lệ sạch nấm của hai phác đồ điều trị Sạch nấm N1 = 31 n (%) N2 = 31 n (%) Tổng n (%) p Có 25 (80,6) 15 (48,4) 40 (64,5) Không 6 (19,4) 16 (51,6) 22 (35,5) Tổng n (%) 31 (100) 31 (100) 62 (100) 0,008 RR = 1,67 (1,11 – 2,49) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 Tỉ lệ sạch nấm giữa hai nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê. Bảng 7. Trường hợp bị tác dụng phụ trên lâm sàng của hai nhóm Tác dụng phụ về lâm sàng N1 = 31 n (%) N2 =31 n (%) Tổng n (%) p Khơng 25 (80,6) 26 (83,9) 51 (82,3) Có 6 (19,4) 5 (16,1) 11 (17,7) Tổng n (%) 31 (100) 31 (100) 62 (100) 0,50 Tác dụng phụ trên lâm sàng ở hai nhóm đều nhẹ và khác biệt không có ý nghĩa thống kê; bao gồm: rối loạn kinh nguyệt, ngủ khó, nhức đầu, mệt, cồn cào, ăn mất ngon, táo bón, mụn trứng cá. Trong nhóm 2, một bệnh nhân nữ 19 tuổi, tiền căn bị trĩ độ 1, bị tiêu ra máu sau 2-3 ngày uống itraconazole ở cả hai đợt điều trị đầu. Bảng 8. Tỉ lệ tăng men gan khi kết thúc điều trị Tăng men gan N1 = 31 n (%) N2 = 31 n (%) Tổng n (%) p Không 30 (96,8) 31 (100) 61 (98,4) Có 1 (3,2) 0 (0) 1 (1,6) Tổng n (%) 31 (100) 31 (100) 62 (100) 0,31 Tỉ lệ tăng men gan giữa hai nhóm không khác biệt về mặt thống kê. Bệnh nhân duy nhất bị tăng men gan ở nhóm 1 có tiền căn điều trị Albendazole trước khi tham gia nghiên cứu. Khi kết thúc phác đồ, kết quả SGOT trung bình của 62 bệnh nhân là 25,38 ± 9,91 U/L và SGPT là 25,40 ± 14,87U/L. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 42,5±14,9, chủ yếu tập trung trong độ tuổi lao động từ 25 – 60 (77,4%). Do đó, những nghề hoặc công việc hàng ngày liên quan đến tình trạng ẩm ướt của bàn tay, bàn chân đều tạo thuận lợi cho viêm móng do Candida spp. phát triển. Mặt khác, theo sinh lý của móng, tốc độ mọc móng tăng dần từ sau 15 tuổi và đạt cực đại trước 25 tuổi. Ở lứa tuổi này, tiến trình đẩy phần móng bệnh khá nhanh, hỗ trợ cho điều trị, thậm chí có thể giúp lành bệnh tự nhiên. Sau 25 tuổi, tốc độ mọc móng giảm 0,5% mỗi năm và chậm nhất sau 60 tuổi. Vì thế, tổn thương viêm móng thường lâu lành ở những bệnh nhân từ 25 – 60 tuổi, đòi hỏi thơi gian điều trị kéo dài. Về nghề nghiệp, đa số đối tượng thuộc nhóm nghề ít nguy cơ bị nấm móng (45,2%) như sinh viên, giáo viên, nhân viên văn phòng... Bên cạnh đó, tỉ lệ bệnh nhân học ≥ cấp 3 (58,1%) nhiều hơn nhóm < cấp 3 (41,9%), khác biệt so với y văn mô tả trước đây. Có lẽ trình độ và ý thức chăm sóc sức khỏe của những người lao động trí óc cao hơn, đồng thời những ngành nghề này đòi hỏi giao tiếp nhiều, nên sự mất thẩm mỹ của móng tay sần sùi sẽ khiến bệnh nhân mất tự tin và thôi thúc họ đến gặp bác sĩ nhiều hơn. Đặc điểm lâm sàng Dạng lâm sàng chủ yếu là nấm dưới móng phần xa và cạnh bên (DSLO, 58,1%). Nấm dưới móng phần gần (PSO) chỉ chiếm 29,0%. Kết quả này khác với y văn. Phải chăng các loài Candida sp. gây bệnh đã chi phối hiện tượng này? Thật vậy Candida non-albicans ngày càng vượt trội trong bệnh lý do Candida spp. Cần thực hiện những khảo sát rộng hơn để khẳng định. Tỉ lệ phân bố các loài Candida albicans và Candida spp. khác Theo y văn, hầu hết các trường hợp nhiễm C. albicans đều có nguồn gốc nội sinh. Đây là vi nấm hoại sinh bắt buộc trong cơ thể người và động vật, luôn ở trạng thái cân bằng với các chủng vi sinh thường trú khác. Khi có yếu tố thuận lợi làm mất sự cân bằng như ngâm tay chân trong nước lâu ngày, suy giảm miễn dịch , mầm bệnh sẵn có từ cơ thể sẽ dễ dàng bộc phát và gây bệnh. Trong khi đó, nhóm Candida non-albicans từ ngoại cảnh, phải xâm nhập vào cơ thể, kết hợp với yếu tố thuận lợi tại chỗ hay toàn thân mới có khả năng gây bệnh. Dụng cụ làm móng gồm kềm cắt, giũa, cọ sơn, khăn, thau ngâm dùng chung cho nhiều khách hàng có thể là những vật truyền bệnh nấm móng do Candida spp. Tỉ lệ nhiễm Candida non-albicans của toàn bộ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 mẫu nghiên cứu (59,7%) cao hơn C. albicans (40,3%). Theo y văn, C. albicans chiếm 85 – 90% các trường hợp nhiễm nấm men ở ngoại biên cũng như hệ thống. Sự vượt trội của Candida non-albicans (59,7%) trong 62 trường hợp viêm móng được khảo sát phải chăng báo hiệu khả năng phát triển của chúng hiện nay? Điều này rất đáng lo ngại vì có thể sẽ ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị nấm móng trên lâm sàng nói chung. Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng của hai nhóm điều trị khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tiêu chí đánh giá đáp ứng lâm sàng của nghiên cứu này là khi biến mất một trong các sang thương lâm sàng của nấm móng tại bất kỳ vị trí của móng như bản móng, giường móng hay xung quanh móng. Nghiên cứu của chúng tôi không sử dụng Chỉ số đánh giá lâm sàng bệnh nấm móng (SCIO). Vì chỉ số này phù hợp với dạng DLSO, trong khi đó, nấm móng do Candida biểu hiện lâm sàng đa dạng gồm dạng DSLO, PSO và SWO. Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng ở hai nhóm xuất hiện cao nhất ngay trong tháng đầu tiên. Nếu có đáp ứng với Itraconazole, các bệnh nhân đều biểu hiện cải thiện lâm sàng trước tháng thứ 3; tương tự kết quả của tác giả Antonella Tosti. Trong khi đó, với Fluconazole, cần đến tháng 4, tất cả bệnh nhân có đáp ứng mới biểu hiện sự thuyên giảm. Vì vậy, trên thực tế lâm sàng, khi chưa có điều kiện làm kháng nấm đồ, không nên vội vàng kết luận điều trị thất bại và ngưng hoặc đổi thuốc ngay, cần chờ kết quả thể hiện rõ trong tháng thứ 3, thứ 4. Tỉ lệ sạch nấm của từng phác đồ điều trị Các báo cáo trên thế giới về tác dụng vi sinh của các thuốc kháng nấm rất khác nhau vì vùng địa lý khác nhau có thể chi phối sự phân bố chủng nấm gây bệnh, từ đó ảnh hưởng lớn đến hiệu quả điều trị. Cụ thể, Aditya ghi nhận Fluconazole (70,8%) hiệu quả tương tự Itraconazole (65,6%), còn Gupta lại kết luận Itraconazole (91,7%) vượt trội hơn Fluconazole (66,7%). Theo bảng 6, khả năng diệt nấm của phác đồ Fluconazole cao gấp 1,67 lần phác đồ Itraconazole (KTC 95% của RR = (1,11 – 2,49); p = 0,008). Tỉ lệ tác dụng phụ của hai phác đồ điều trị Tỉ lệ tác dụng phụ trên lâm sàng và tỉ lệ tăng men gan của hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Không có bệnh nhân nào ngưng thuốc vì tác dụng phụ. Phần lớn, tác dụng phụ ở cả hai phác đồ đều nhẹ và giảm dần theo thời gian. Cả hai phác đồ đều an toàn khi sử dụng trong điều trị bệnh nấm móng. KẾT LUẬN Với thiết kế nghiên cứu thích hợp, các nhóm can thiệp được phân chia ngẫu nhiên nên các yếu tố có khả năng tương tác, gây nhiễu được phân bố như nhau ở cả 2 nhóm, các đối tượng đều tuân thủ điều trị và không xảy ra mất dấu, vì vậy, độ tin cậy của các kết quả thu được từ nghiên cứu ở mức độ cao. Candida non-albicans chiếm ưu thế trong 62 trường hợp khảo sát, báo hiệu sự phát triển đáng lo ngại của nhóm Candida spp. này trên bệnh nấm móng tại BV Da Liễu hiện nay. Trong khi đó, phác đồ Fluconazole hiệu quả hơn phác đồ Itraconazole, xét về tiêu chí vi nấm học và chi phí điều trị. Vì thế, nên chỉ định Fluconazole trong điều trị bệnh nấm móng do Candida spp. cho các trường hợp đến khám tại BV Da Liễu TP HCM. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arndt KA., Bowers KE. (2002), “Formulary”, Mannual of dermatologic therapeuitcs, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 6th ed, pp. 284-372. 2. Arndt KA.,. Bowers KE (2002). “Fungal infections”, Mannual of dermatologic therapeuitcs, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 6th ed, pp. 88-101. 3. Gupta AK, Grequrek – Novak T (2001). “Efficacy of itraconazole, terbinafine, fluconazole, griseofulvin and ketoconazole in the treatment of Scopulariopsis brevicaulis causing onychomycosis of the toes”, Dermatology, 202 (3), pp. 235-238 4. Habif TP. (2004), “Fungal nail infections”, Clinical dermatology, Mosby, Pennsylvania, 4th ed, pp. 874-879. 5. Madhuri JT et al (2002), “Onychomycosis: A significant medical problem”, Indian J Dermatol Venereol Leprol, Indian, 68 (6), pp. 326-329. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 6. Martin AG., Kobayashi GS. (2003), “Yeast Infections: Candidiasis, Pityriasis (Tinea) Versicolor”, Fitzpatrick' s Dermatology in general medicine, McGraw-Hill, New York, 6th ed, pp. 2358-2371. 7. Minati M et al (2005), “An open randomized comparative study of oral itraconazole pulse and terbinafine pulse in the treatment of onychomycosis”. IJDVL 71 (4), pp. 262-266. 8. Nhữ Thị Hoa (2005) “Kiến thức, thái độ, thực hành về chăm sóc huyết trắng bệnh lý của phụ nữ bị viêm âm đạo đến khám tại các bệnh viện tuyến 2, TP. HCM”, Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Dược, TP. HCM, tr.11-76. 9. Roberts D.T. (2003), “Guidelines for treatment of onychomychosis”, British Journal of Dermatology, UK, 148, pp. 402-410. 10. Rodgers P, Bassler M (2001), “Treating onychomycosis”, American Family Physician, 63 (4), pp. 663-672. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 9