Hình ảnh siêu âm xoắn túi mật ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1 HÌNH ẢNH SIÊU ÂM XOẮN TÚI MẬT Ở TRẺ EM Nguyễn Hữu Chí*, Đào Trung Hiếu* TÓM TẮT Mục tiêu: Trình bày đặc điểm lâm sàng và siêu âm xoắn túi mật ở trẻ em. Phương pháp: Nghiên cứu lâm sàng, mô tả một ca. Kết quả: Bé trai 14 tuổi, đột ngột đau hạ sườn phải, gồng cứng bụng, không sốt, không ói. Tăng bạch cầu máu, bilirubine và Amylase máu bình thường. Được chẩn đoán siêu âm trước mổ xoắn túi mật chính xác, dựa trên hình ảnh túi mật căng tròn, nằm vị trí bất thường, trục dọc nằm ngang, vách dày, nhiều lớp echo kém, echo dày vùng ống túi mật và có dấu whirl sign. Phẫu thuật nội soi, cho thấy túi mật xoắn vặn vùng cổ túi mật 180 độ, hoại tử hoàn toàn, không sỏi. Kết quả giải phẫu bệnh lý cho thấy hoại tử xuất huyết toàn bộ túi mật. Kết luận: Xoắn túi mật, một bệnh lý ngoại khoa cực kỳ hiếm gặp trong nhi khoa. Bệnh có thể chẩn đoán trước mổ dựa trên những dấu hiệu đặc trưng về hình ảnh siêu âm. Từ khoá: Xoắn túi mật, siêu âm, trẻ em. ABSTRACT IMAGING ULTRASOUNDS OF THE GALLBLADDER TORSION IN CHILDREN: CASE REPORT Nguyen Huu Chi, Dao Trung Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 151 - 153 Objectives: To present clinical and sonographics findings of the gallbladder torsion in children. Methods: Case report. Results: A 14-year-old boy was admitted to our hospital with acute onset of severe right upper abdominal pain, without fever or vomiting. At admission, physical examination revealed board rigidity and tenderness in the right upper quadrant. Laboratory findings showed elevated white blood cell count, normal bilirubinemia and amylasemia. A preoperative sonographic diagnosis of gallbladder torsion was made accurately based on the following signs: markedly distended and anterioly dislocated gallbladder with horizontal orientation of its long axis; thickened, multi-layered hypoechoic gallbladder wall; hyperechoic wall of cystic duct with whirl sign. The patient underwent emergent laparoscopy and a 1800 torsion at the neck of the entirely gangrenous gallbladder without gallstones was found. Histopathological examination revealed an entirely acute hemorragic and gangrenous gallbladder. Conclusions: Gallbladder torsion is an emergent and extremely rare surgery in pediatric population. It may be diagnosed preoperatively based on specific sonographic findings. Key words: Gallbladder torsion, children, ultrasound. ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn túi mật, một bệnh lý ngoại khoa hiếm gặp, đặc biệt trong nhi khoa, do những bất thường về mặt giải phẫu. Bệnh cảnh lâm sàng rất giống viêm túi mật, nhưng bệnh cần được chẩn đoán sớm và can thiệp ngoại khoa kịp thời, để tránh biến chứng thủng túi mật và viêm phúc mạc mật. Chúng tôi báo cáo trường hợp xoắn túi mật ở trẻ em đầu tiên được chẩn đoán siêu âm chính xác trước mổ ở Việt Nam. * Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: Ths.BSCK2 Nguyễn Hữu Chí, ĐT: 01286558536, Email: dr_huuchi@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2 Ca lâm sàng Bé trai L.H.Đ, 14 tuổi, TPHCM. Nhập viện vì đau bụng. Khoảng 19g ngày 27/6/2010, BN đột ngột đau bụng vùng thượng vị sau đó lan đến vùng hạ sườn phải. không sốt, không nôn ói, đau ngày càng tăng
Nhập viện lúc 0h30 phút. Thăm khám lâm sàng, ghi nhận ấn đau nhiều vùng bụng (P), nhất là vùng hạ sườn (P), có đề kháng vùng HS (P). Xét nghiệm công thức máu, cho thấy bạch cầu 19.850/mm3, Neutrophile: 18.860/mm3 (95%), bilirubin máu, SGOT, SGPT và Amylase máu bình thường. Siêu âm ghi nhận túi mật căng tròn, vị trí nằm cao hơn bình thường, d= 39,4 x 63 mm, vách dày phù nề d = 7,3 mm, vùng cổ túi mật phù nề, echo dày, có dấu xoắn vặn nhẹ cổ túi mật, không thấy được sự liên tục của ống túi mật vào ống mật chủ, trục dọc túi mật nằm ngang, hình ảnh siêu âm nghĩ nhiều đến xoắn túi mật. Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi, ghi nhận ổ bụng vùng dưới gan có ít dịch vàng trong, túi mật bị hoại tử hoàn toàn, mặt ngoài túi mật, mặt dưới gan có ít giả mạc màu vàng sậm, túi mật bị xoắn ở vùng cổ túi mật, tháo xoắn, thấy xoắn ½ vòng. Bộc lộ vùng tam giác Calot, tách ống túi mật và động mạch túi mật, Clip ống túi mật và động mạch túi mật, cắt túi mật và động mạch túi mật. Cắt rời túi mật khỏi gan, túi mật chỉ dính 1 phần ở cổ túi mật với gan. Phần giường túi mật không dính với gan. Lấy túi mật ra qua lỗ trocar 10mm, xẻ túi mật không thấy sỏi. Kết quả giải phẫu bệnh lý hoại tử túi mật. BÀN LUẬN Túi mật bình thường nằm trong hố túi mật, ở mặt tạng của gan, không được phúc mạc che phủ. Gồm ba phần: đáy, thân và cổ túi mật. Mặt trên phần thân dính vào gan và chỉ ngăn cách bởi một lớp tế bào xơ mỏng. Cổ túi mật nằm cách xa gan và có một mạc treo, có chứa động mạch túi mật. Cơ chế xoắn túi mật, còn chưa rõ, có thể bẩm sinh hoặc mắc phải, nhưng đều có túi mật di động quanh mạc treo túi mật (floating gallbladder). Xoắn túi mật xảy ra khi túi mật xoay quanh ống túi mật và cuống mạch máu, gây tắc nghẽn mật và dòng máu, dẫn đến hoại tử. Xoắn túi mật, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1898, bởi Wendel, cho đến nay, ghi nhận khoãng 400 trường hợp được báo cáo trên y văn(2). Phần lớn gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, rất hiếm ở trẻ em. Theo Levard G, xoắn túi mật ở trẻ em cực kỳ hiếm gặp và rất hiếm khi được chẩn đoán đúng trước mổ(8). Tuy nhiên, ca lâm sàng chúng tôi trình bày, được chẩn đoán chính xác trước mổ chỉ bằng siêu âm tại Việt Nam và qua hồi cứu y văn, chúng tôi ghi nhận bệnh cũng có thể chẩn đoán trước mổ bằng siêu âm hoặc các phương tiện hình ảnh cắt lớp khác như CT, MRI. Bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu, giống viêm túi mật(4,6). Thường khởi phát cấp tính, hiếm khi sốt và vàng da(1).. Dấu hiệu siêu âm bao gồm túi mật to, nằm phía trước hoặc sang trái, di động kèm dày đáng kể vách túi mật, nhiều lớp, không sỏi(7,5). Dày thành túi mật, không đặc hiệu, có thể gặp trong trường hợp viêm túi mật, viêm gan, sốt xuất huyết hoặc bệnh lý giảm đạm.., nhưng ở đây chúng tôi ghi nhận vách dày, có các lớp echo kém liên tục và được giới hạn bởi đường echo dày. Điều này cũng được ghi nhận bởi Cameron và cs(3). Hơn nữa, hình ảnh siêu âm vách túi mật dày phù nề, echo kém dạng nhiều lớp, nhưng vùng cổ túi mật vách có độ hồi âm echo dày và dấu hiệu xoắn vặn ‘‘Whirl sign”, rất gợi ý xoắn túi mật. Dấu hiệu Whirlpool vùng cổ túi mật cũng được ghi nhận qua chụp cắt lớp điện toán của tác giả Tajima Y(10). Hơn nữa, trục dọc của túi mật nằm ngang hơn so với trục thẳng đứng, cũng được ghi nhận bởi tác giả Matsuda A(9), Một dấu hiệu khác, cũng gợi ý khi túi mật nằm lạc chỗ(4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3 Hình 1.Vách túi mật dày, phù nề, nhiều lớp, liên tục. Trục dọc túi mật nằm ngang. Hình 2. Vách túi mật dày, phù nề, nhiều lớp, liên tục Hình 4: Giải phẫu bệnh: hoại tử túi mật. KẾT LUẬN Xoắn túi mật, một bệnh lý ngoại khoa hiếm gặp nhưng cần cảnh giác ở những bệnh nhân có bệnh cảnh giống viêm túi mật không sỏi và có thể chẩn đoán trước mổ dựa trên những dấu hiệu đặc trưng về hình ảnh học. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Atsunori Nakao, et al (1999). Gallbladder torsion: case report and review of 245 cases reported in the Japanese literature, J Hepatobiliary Pancreat Surg;6(4):418-21. 2. Coquaz S (2005). Gallbladder volvulus: two cases report, An Chir; 130(4): 252-3 3. Cameron et al (1993). Case report: torsion of the gallbladder on ultrasound-differentiation from acalculous cholecystitis, Clin Radiol, 47, p285-286. 4. Hamdi, M., J. V. Blondiau, et al. (1996). "Gallbladder volvulus: a case report. Could the ultrasound be the key of the early diagnosis?" Acta Chir Belg 96(1): 41-43. 5. Hamada, T., Y. Tajima, et al. (2009). "Torsion of the gallbladder in a 3-year-old infant." J. Hepatobiliary Pancreat Surg 16(2): 234-237. 6. Inoue, S., A. Odaka, et al. (2010). "Gallbladder volvulus in a child with mild clinical presentation." Pediatr Radiol. 7. Komura, J., H. Yano, et al. (1993). "Torsion of the gallbladder in a thirteen year old boy--case report." Kurume Med J 40(1): 13-16. 8. Levard, G., D. Weil, et al. (1994). "Torsion of the gallbladder in children." J Pediatr Surg 29(4): 569-570. 9. Matsuda, A., K. Sasajima, et al. (2009). "Laparoscopic treatment for torsion of the gallbladder in a 7-year-old female." JSLS 13(3): 441-444. 10. Tajima Y (2009). Clinical images. Gallbladder torsion showing a "whirl sign" on a multidetector computed tomography scan. Am J Surg. Jan;197(1): p9-10. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5