Hội chứng thực bào máu ở bệnh nhân sốt rét

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 513 HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU Ở BỆNH NHÂN SỐT RÉT Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính** TÓM TẮT Mở đầu: Hội chứng thực bào máu thứ phát sau nhiễm trùng liên quan chủ yếu đến virus, đặc biệt là Epstein-Barr virus. Các trường hợp hội chứng thực bào máu thứ phát sau sốt rét là bệnh cảnh ít gặp, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác. Đối tượng và phương pháp: Mô tả lần lượt 4 trường hợp sốt rét, chẩn đoán xác định bằng soi lam máu dưới kính hiển vi có Plasmodium vivax và/hoặc Plasmodium falciparum. Các bệnh nhân này đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu, điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới từ tháng 03/2012 đến tháng 09/2013. Kết quả: Tất cả 4 trường hợp đều nhập viện vì sốt vào tuần thứ 2 và 3 của bệnh, giảm ít nhất 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên, gan lách to, tăng ferritin máu, tủy đồ có hiện tượng thực bào. Triglyceride tăng cao ở 3 trường hợp. Không trường hợp nào có giảm fibrinogen trong máu. Kết quả ký sinh trùng sốt rét: 01 trường hợp do Plasmodium vivax, 01 trường hợp do Plasmodium falciparum, 02 trường hợp đồng nhiễm cả Plasmodium vivax và Plasmodium falciparum. Bệnh hồi phục hoàn toàn với điều trị thuốc kháng sốt rét và điều trị hỗ trợ mà không cần dùng đến các thuốc điều trị hội chứng thực bào máu như corticoids, etoposide và cyclosporin A. Kết luận: Hội chứng thực bào máu thứ phát sau bệnh sốt rét do P.vivax và P.falciparum có thể hồi phục hoàn toàn với điều trị thuốc kháng sốt rét kết hợp với điều trị nâng đỡ. Từ khóa: Hội chứng thực bào máu, sốt rét, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum. ABSTRACT MALARIA- ASSOCIATED HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 513 - 517 Introduction: Secondary hemophagocytic syndrome is mainly associated with viral infection, especially with Epstein-Barr virus (EBV). Malaria-associated hemophagocytic syndrome is rare and can be misdiagnosed with other aetiologies. Methods: We describe four cases of malaria satisfying the criteria of hemophagocytic syndrome treated at the Hospital for Tropical Diseases (HTD) from March 2012 to September 2013. Results: All four of the cases were admitted to HTD for fever on the 2nd and the 3rd week of illness with bicytopenia or pancytopenia, hepatosplenomegaly, hyperferritinemia, pathologic findings of hemophagocytosis in the bone marrow. Three of the four cases noted hypertriglyceridemia. None of the cases had hypofibrinogenemia. The blood smear showed one case of Plasmodium vivax, one case of Plasmodium falciparum and two cases of Plasmodium vivax and Plasmodium falciparum co-infection. Four patients were treated successfully with antimalarial agents and symptomatic treatments without immunochemotherapy for hemophagocytic syndrome such as corticosteroids, etoposide and cyclosporin A. Conclusion: Hemophagocytic syndrome secondary to P.vivax and P.falciparum infection can be cured with antimalarial agents and symptomatic treatments. Key words: Hemophagocytic syndrome, malaria, Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum. * Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP HCM ** Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Tác giả liên lạc: BS. Lê Bửu Châu ĐT: 0918115600 Email: buuchaule@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 514 MỞ ĐẦU Hội chứng thực bào máu là một tình trạng bệnh lý nặng, tỷ lệ tử vong cao. Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị chủ yếu dựa vào kết quả những nghiên cứu ở bệnh nhân nhi mắc hội chứng thực bào máu nguyên phát(3,9). Hội chứng thực bào máu cũng là biến chứng hiếm gặp của nhiều loại nhiễm trùng khác nhau và tiên lượng của những trường hợp này cũng khác nhau tùy thuộc tác nhân gây bệnh. Sốt rét là bệnh truyền nhiễm khá phổ biến ở nước ta. Tuy nhiên, sốt rét với biểu hiện hội chứng thực bào máu thường chỉ được đề cập trong y văn thoáng qua trong các bài tổng quan về hội chứng thực bào máu(5) hay báo cáo một hoặc nhiều trường hợp(1,6). Đã có những trường hợp chẩn đoán sốt rét có biểu hiện hội chứng thực bào máu bị chậm trễ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi mô tả 4 trường hợp sốt rét, chẩn đoán xác định bằng soi lam máu dưới kính hiển vi phát hiện Plasmodium vivax và/hoặc Plasmodium falciparum, được điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BV BNĐ) từ tháng 03/2012 đến tháng 09/2013. Các bệnh nhân này thỏa ít nhất 5 trên 8 tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu theo Hội thực bào thế giới 2004(3) (theo tiêu chuẩn này bệnh nhân phải thỏa mãn ít nhất là 5 trên 8 tiêu chuẩn nhưng trong điều kiện hiện tại, có 2 xét nghiệm chúng tôi chưa làm được là đo hoạt lực của tế bào diệt tự nhiên và CD25 hòa tan, nên chúng tôi chọn những bệnh nhân có ít nhất 5 trên 6 tiêu chuẩn còn lại). Các xét nghiệm được làm tại Khoa xét nghiệm BV BNĐ. Riêng tủy đồ được thực hiện và đọc kết quả tại bệnh viện Truyền máu và Huyết học bởi các bác sĩ chuyên khoa huyết học. Diễn tiến lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị được theo dõi cho đến khi bệnh nhân ra viện. KẾT QUẢ Bệnh nhân 1 Bệnh nhân nữ, 20 tuổi, ở Nhà Bè, Tp Hồ Chí Minh, nhập viện ngày 19.03.2012 vì sốt ngày thứ 10. Sốt mỗi ngày một cơn kèm lạnh run, nhức đầu, ho khan, tiêu phân lỏng không đàm máu, ngày 2 lần. Sau 4 ngày điều trị tại nhà, diễn tiến không cải thiện, nhập Bệnh viện Quận 7, điều trị 6 ngày không rõ thuốc, lâm sàng còn sốt, thiếu máu, chuyển đến Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới. Yếu tố dịch tễ: đang cư ngụ ở Nhà Bè, Quận 7. Lúc nhập viện: sốt 38,50C, thiếu máu. Kết quả xét nghiệm: Công thức máu (CTM): bạch cầu (BC) 3880/mm3, BC đa nhân trung tính: 2570/mm3, Hb: 7,3 g/dl, TC: 110.000/mm3, hồng cầu lưới: 0,5%. Các xét nghiệm khác: creatinine: 47 µmol/L, AST/ALT/GGT: 32/23/50 U/L, bilirubine toàn phần: 6,7 µmol/L, ferritin: 520 ug/L, sắt huyết thanh: 27,06 µmol/L, fibrinogen: 4,11 g/L, LDH: 387 U/L. Cholesterol: 3,29 mmol/L, triglyceride: 4,78 mmol/L, CRP: 65 mg/L, Coombs test: âm tính, siêu âm bụng: gan, lách to. Phết máu ngoại biên tìm ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) lúc nhập viện: âm tính, lặp lại xét nghiệm nhiều lần, sau 2 ngày kết quả Vt (+), test nhanh chẩn đoán sốt rét dương tính với Plasmodium vivax, Widal test, cấy máu, AFP đàm 3 lần và huyết thanh chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue: âm tính. Kết quả tủy đồ: hội chứng thực bào máu nghi do nhiễm trùng. Điều trị: Chloroquine phối hợp với Primaquine uống. Ngoài ra, chỉ điều trị nâng đỡ, không dùng "các thuốc điều trị hội chứng thực bào máu". Bệnh nhân hết sốt sau 6 giờ điều trị thuốc kháng sốt rét, lâm sàng ổn định, xuất viện sau 8 ngày nằm viện. Lúc xuất viện BC: 3100/mm3, BC đa nhân: 1410/mm3, Hb: 7,2 g/dL, tiểu cầu 228.000/mm3. Bệnh nhân 2 Bệnh nhân nam, 16 tuổi, ở Đức Hòa, Long An, nhập viện ngày 02.01.2013 vì sốt ngày thứ 14 của bệnh. Yếu tố dịch tễ: có đi Bình Phước về 2 tuần sau xuất hiện sốt. Lúc nhập viện: tỉnh, sốt cao 400C, da xanh niêm nhợt, gan lách to. Kết quả xét nghiệm: CTM: BC 2170/mm3, BC đa nhân trung tính: 740/mm3, Hb: 6,9 g/dL, tiểu cầu: 148000/mm3. Các xét nghiệm sinh hóa máu: creatinine: 67 µmol/L, AST/ALT/GGT: 39/53/36 U/L, bilirubin toàn phần: 13,6 µmol/L, ferritin: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 515 535,9 ug/L, fibrinogen: 3 g/L, LDH: 717 U/L, triglyceride: 1,86 mmol/L, siêu âm bụng: gan to 17,6 cm, lách to 20,8 cm, CRP: 19 mg/L. KSTSR lần 1: âm tính, lần 2 (sau 24 giờ): Vtg 450/400 BC, Fg: 2/400 BC, test nhanh chẩn đoán P.falciparum và P.vivax đều dương tính. Kết quả tủy đồ: hội chứng thực bào máu nghi do nhiễm trùng. Điều trị: Dihydro-artemisinine và Piperaquine phối hợp Primaquine uống và truyền máu. Bệnh nhân hết sốt sau 15 giờ điều trị thuốc kháng sốt rét, KSTSR âm tính sau 48 giờ và xuất viện sau 6 ngày nằm viện. Lúc ra viện: BC 3090/mm3, Hb: 7,8 g/dL, TC: 210.000/mm3. Bệnh nhân 3 Bệnh nhân nam, 27 tuổi, ở Gò Vấp, TP HCM, nhập viện ngày 18.03.2013 vì sốt ngày thứ 20. Sốt 2-3 cơn/ngày kèm rét run, mỗi cơn kéo dài khoảng 30 phút. Yếu tố dịch tễ: Có đến Bình Phước khoảng 2 tháng trước khi khởi bệnh. Lúc nhập viện: tỉnh, sốt cao 39,50C, thiếu máu, gan lách to. Kết quả xét nghiệm: CTM: BC 2700/mm3, BC đa nhân trung tính: 1140/mm3, Hb: 8,3 g/dL, tiểu cầu: 60000/mm3, HC lưới 0,44%. Các xét nghiệm khác: ferritin: 1707 ug/L, creatinine: 99 µmol/L, AST/ALT/GGT: 31/29/40 U/L, bilirubin toàn phần: 29,9 µmol/L, fibrinogen: 5,06 g/L, albumin máu: 36,5g/L, triglyceride: 5,3 mmol/L, siêu âm bụng: gan to 14,8 cm, lách to 15,7 cm, CRP: 149 mg/L, X-quang phổi: bình thường. KSTSR: Ftg(+), Vtg(++). Kết quả tủy đồ: có hiện tượng thực bào máu. Điều trị: Dihydro- artemisinine và Piperaquine phối hợp Primaquine uống. Bệnh nhân hết sốt sau 12 giờ điều trị đặc hiệu, KSTSR âm tính sau 48 giờ và xuất viện sau 4 ngày nằm viện. Lúc ra viện: BC 2790/mm3, Hb: 7,6 g/dL, TC: 93.000/mm3. Bệnh nhân 4 Bệnh nhân nam, 28 tuổi, ở Đồng Nai, nhập viện ngày 24.09.2013 vì sốt ngày thứ 9. Sốt 3 cơn/ngày kèm rét run. Yếu tố dịch tễ: Có đến vùng rừng núi ở Phú Yên 10 ngày trước khi khởi bệnh. Lúc nhập viện: tỉnh, sốt 38,50C, thiếu máu nhẹ, gan lách to, vàng mắt nhẹ. Kết quả xét nghiệm: CTM: BC 2400/mm3, BC đa nhân trung tính: 805/mm3, Hb: 8,75 g/dL, tiểu cầu: 91.600/mm3. Các xét nghiệm sinh hóa máu: creatinine: 69 µmol/L, AST/ALT/GGT: 70/64/116 U/L, bilirubin toàn phần: 40,8 µmol/L, ferritin: 1620 ug/L, fibrinogen: 3,01 g/L, albumin máu: 28,6g/L, triglyceride: 4,53 mmol/L, siêu âm bụng: gan to 16,7 cm, lách to 13,9 cm, tràn dịch màng phổi phải lượng vừa, CRP: 224 mg/L, cấy máu: âm tính. KSTSR: Ft,g (+), test nhanh chẩn đoán sốt rét dương tính với P. falciparum. Kết quả tủy đồ: có hiện tượng thực bào máu. Điều trị: Dihydro-artemisinine phối hợp Piperaquine uống,. Bệnh nhân hết sốt sau 12 giờ điều trị đặc hiệu, KSTSR âm tính sau 12 giờ và xuất viện sau 7 ngày nằm viện. Lúc ra viện: BC 6030/mm3, Hb: 8,4 g/dL, TC: 205.000/mm3, bilirubin máu về bình thường. Bảng 1: Tóm tắt các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm của 4 trường hợp trên Lâm sàng và xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Bệnh nhân 4 Giới/tuổi nữ/20 nam/16 nam/27 nam/28 Ngày bệnh nhập BV BNĐ N10 N14 N20 N9 Sốt cao > 7 ngày (+) (+) (+) (+) BC đa nhân trung tính/mm 3 2570 740 1140 805 Hb (g/dL) 7,3 6,9 8,3 8,75 Tiểu cầu//mm 3 110.000 148.000 60.000 91.600 AST/ALT/GGT(U/L) 32/23/50 39/53/36 31/29/40 70/64/116 Bilirubin TP (µmol/L) 6,7 13,6 29,9 40,8 Fibrinogen (g/L) 4,11 3 5,06 3,01 Triglyceride (mmol/L) 4,78 1,86 5,3 4,53 Ferritin (ug/L) 520 535,9 1707 1620 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Nội Khoa 516 Lâm sàng và xét nghiệm Bệnh nhân 1 Bệnh nhân 2 Bệnh nhân 3 Bệnh nhân 4 Siêu âm bụng Gan lách to Gan lách to Gan lách to Gan lách to, tràn dịch màng phổi KSTSR Vt (+) Vtg (++), Fg(+) Vtg (++), Ftg(+) Ftg (+) Tủy đồ HCTBM HCTBM HCTBM HCTBM Điều trị sốt rét Chloroquine + Primaquine Dihydro-artemisinine + Piperaquine + Primaquine Dihydro-artemisinine + Piperaquine + Primaquine Dihydro-artemisinine + Piperaquine Điều trị HCTBM Không Không Không Không Kết quả Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn Hồi phục hoàn toàn HCTBM: Hội chứng thực bào máu, Vt: Plasmodium vivax thể dưỡng bào (trophozoites), Ft: Plasmodium falciparum thể dưỡng bào, g: giao bào (gametocyte). BÀN LUẬN Sốt rét là bệnh khá thường gặp ở các quốc gia vùng nhiệt đới. Mặc dù có thuốc điều trị đặc hiệu nhưng vẫn có trường hợp tử vong do bệnh diễn tiến nặng, nhập viện trễ và điều trị muộn. Cả 4 trường hợp đề cập trên đây đều nhập viện trong bệnh cảnh sốt kéo dài hơn 1 tuần, tính chất sốt không điển hình của bệnh lý sốt rét, có giảm ít nhất 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên, gan lách to, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý của hệ tạo máu. So sánh với tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu 2004: sốt cao, lách to, tăng ferritin và thấy hiện tượng thực bào trên lam tủy đều hiện diện ở cả 4 bệnh nhân trên. Tuy nhiên, mức độ tăng ferritin ở những bệnh nhân này dường như thấp hơn những trường hợp hội chứng thực bào máu liên quan đến virus như sốt xuất huyết Dengue(4) hay Epstein-Barr virus(2). Kết quả công thức máu cho thấy hồng cầu luôn ở mức thấp vì bên cạnh hemoglobin máu giảm do hiện tượng thực bào, còn có tán huyết trong bệnh sốt rét. Vì lý do này mà chỉ số bạch cầu và tiểu cầu giảm có giá trị nhiều hơn trong chẩn đoán hội chứng thực bào máu. Đối với tiêu chuẩn tăng triglycerid và/hoặc giảm fibrinogen, chúng tôi nhận thấy tăng triglyceride thường gặp hơn giảm fibrinogen máu. Bảng 1 cho thấy kết quả fibrinogen ở cả 4 bệnh nhân trên đều trong giới hạn bình thường. Từ các kết quả trên chúng tôi thấy rằng trong các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thực bào máu, tiêu chuẩn tăng triglyceride máu và/hoặc giảm fibrinogen máu ít gặp hơn cả ở những bệnh nhân hội chứng thực bào máu thứ phát sau sốt rét. Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến hội chứng thực bào máu thường gặp nhất là nhóm virus với tỷ lệ Epstein-Barr virus chiếm đa số, kế đến là nguyên nhân vi trùng. Nhóm tác nhân ký sinh trùng, nhất là ký sinh trùng sốt rét tương đối ít gặp(5). Trong y văn, chỉ có 2 loại ký sinh trùng sốt rét P. falciparum và P. vivax được mô tả có liên quan đến hội chứng thực bào máu. Khác với P. falciparum, P. vivax ít liên quan đến hội chứng thực bào máu hơn. Tác giả Pil Soo Sung(8) đã hồi cứu y văn cho thấy đến năm 2011, chỉ có 7 trường hợp sốt rét do P. vivax được đề cập trong y văn tiếng Anh có liên quan đến hội chứng thực bào máu. Tất cả các trường hợp này đều hồi phục hoàn toàn khi nhận thuốc kháng sốt rét và điều trị nâng đỡ. Đại đa số các thể sốt rét nặng là do P. falciparum. Tuy nhiên, cũng như P. vivax, các báo cáo về bệnh sốt rét do P. falciparum liên quan đến hội chứng thực bào máu cũng ít gặp, thường được đề cập ở dạng báo cáo một hay nhiều trường hợp(6,7). Hầu hết các trường hợp này cũng hồi phục tốt mà không cần dùng đến các thuốc sử dụng cho bệnh nhân hội chứng thực bào máu như hướng dẫn của hội thực bào thế giới 2004(3). Trong 4 bệnh nhân của chúng tôi, có 2 trường hợp là đồng nhiễm cả 2 tác nhân P. falciparum và P. vivax, cả 2 trường hợp này cũng đều hồi phục tốt với thuốc kháng sốt rét và điều trị hỗ trợ. Kết quả này và qua hồi cứu y văn cho thấy hội chứng thực bào máu liên quan đến sốt rét thường có tiên lượng tốt nếu dùng thuốc kháng sốt rét kịp thời, bất kể là sốt rét do P. falciparum hay P. vivax(6,8,10). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Nhiễm 517 Số trường hợp mắc sốt rét hiện nay giảm nên chẩn đoán bệnh này đôi khi bị bỏ sót tại một số cơ sở y tế. Đã có những bệnh nhân sốt rét tử vong do ban đầu chẩn đoán và điều trị nhầm với các bệnh lý khác. Chính vì vậy, trước các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân có biểu hiện hội chứng thực bào máu, cần lưu ý đến nguyên nhân sốt rét để có hướng chẩn đoán và điều trị kịp thời. Bệnh thường hồi phục nhanh chóng sau khi điều trị thuốc kháng sốt rét. Tuy nhiên, thời gian trở về bình thường của các kết quả xét nghiệm thường chậm hơn đáp ứng lâm sàng, đặc biệt là dòng hồng cầu và bạch cầu trong máu ngoại biên. KẾT LUẬN Trước các bệnh nhân nhập viện trong bệnh cảnh sốt kéo dài, gan lách to, giảm các dòng tế bào máu ngoại biên cần lưu ý đến hội chứng thực bào máu liên quan đến bệnh sốt rét, đặc biệt là các bệnh nhân sống hoặc đi lại ở vùng có bệnh sốt rét lưu hành. Ký sinh trùng sốt rét liên quan đến hội chứng thực bào máu có thể là P.falciparum hoặc P.vivax hay đồng nhiễm cả 2 tác nhân trên. Điều trị chủ yếu là thuốc kháng sốt rét và điều trị hỗ trợ. Bệnh thường hồi phục tốt mà không cần dùng thuốc kháng viêm hay thuốc ức chế miễn dịch như hội chứng thực bào máu liên quan đến các tác nhân nhiễm trùng khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albaker W (2009). "Acute Plasmodium vivax malaria presenting with pancytopenia secondary to hemophagocytic syndrome: case report and literature review". Journal of family & community medicine, 16, (2), 71-3. 2. Allen CE, Yu X, Kozinetz CA, McClain KL (2008)."Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis". Pediatric blood & cancer, 50, (6), 1227-35. 3. Henter JI, Horne A, Arico M, et al (2007)."HLH-2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymphohistiocytosis". Pediatr Blood Cancer, 48, (2), 124-131. 4. Lê Bửu Châu, Nguyễn Trần chính, Nguyễn Văn Vĩnh Châu (2014)."Hội chứng thực bào máu liên quan với sốt xuất huyết Dengue người lớn". Y Học TP.Hồ Chí Minh, tập 18, phụ bản số 1, tr 335-340. 5. Nadine GR, Naasha JT, Camille V, Kelly C, Roger M, Carolyn G (2007)."Infections associated with haemophagocytic syndrome". Lancet Infect Dis, 7, 814-822. 6. Ohnishi K, Mitsui K, Komiya N, Iwasaki N, Akashi A, Hamabe Y (2007)."CLINICAL case report: falciparum malaria with hemophagocytic syndrome". The American journal of tropical medicine and hygiene, 76, (6), 1016-8. 7. Ohno T, Shirasaka A, Sugiyama T, Furukawa H (1996)."Hemophagocytic syndrome induced by Plasmodium falciparum malaria infection". International journal of hematology, 64, (3-4), 263-6. 8. Pil Soo Sung In Ho Kim, Jae Ho Lee, Jong Won Park (2011)."Hemophagocytic Lymphohistiocytosis (HLH) Associated with Plasmodium vivax Infection: Case Report and Review of the Literature". Chonnam Med J, 47, 173-176. 9. Sở Y tế TP.HCM (2012)."Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng thực bào máu". Số 1380/SYT-NVY, ngày 23/02/2012. 10. Vinoth PN, Thomas KA, Selvan SM, Suman DF, Scott JX (2011)."Hemophagocytic syndrome associated with Plasmodium falciparum infection". Indian journal of pathology & microbiology, 54, (3), 594-6. Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận bài nhận xét: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015