Kết quả ban đầu đặt ống ghép nội mạch điều trị phình động mạch chủ

173 KẾT QUẢ BAN ĐẦU ĐẶT ỐNG GHÉP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (ĐMC) Văn Tần*, Cardon JM**, DeSoutter P*** TÓM LƯỢC Đặt giá ñỡ (stent) sau khi nong nội mạch cho các trường hợp hẹp lòng ñộng mạch (ĐM) ñã ñược thực hiện từ ñầu thập kỷ 70 nhưng ñặt ống ghép nội mạch có giá ñỡ (stent-graft) cho các trường hợp phình ĐMC thì mới thực hiện từ thập kỷ 90 mà Parodi, tác giả thực hiện ñầu tiên ở người năm 1991. Đến nay, trên thế giới ñã có hàng ngàn trường hợp phình ĐMC ñược ñiều trị như thế. Đặt ống ghép nội mạch có giá ñỡ cho các trường hợp phình ñộng mạch hay ñặt giá ñỡ cho các trường hợp hẹp ñộng mạch sau khi nong là phẫu thuật ít xâm lấn ngày càng ñược ứng dụng nhiều thay thế cho các phẫu thuật mở. Riêng ñặt ống ghép nội mạch có giá ñỡ cho các trường hợp phình ñộng mạch, ñến nay, trên thế giới ñã có hàng ngàn trường hợp phình ĐMC ñược ñiều trị như thế. Từ cuối năm 2005, tại BV Bình Dân, nhờ BS Cardon và BS DeSoutter trong hội ADVASE cho ống ghép và hướng dẫn kỹ thuật, chúng tôi ñã ñặt ống ghép nội mạch cho 5 trường hợp phình ĐMC thành công. Các bệnh nhân này ñang ñược theo dõi ñịnh kỳ bằng MSCT cho ñến tháng 9/2009, chưa thấy biến chứng hay dư chứng. Tham khảo các báo cáo trên thế giới cho thấy ñặt ống ghép nội mạch cho các túi phình ĐMC là khả thi (> 95%), an toàn (TV< mổ mở) và hiệu quả (BC < mổ mở). Tuy nhiên ống ghép cần chế tạo cho từng trường hợp riêng biệt với những thông số của cổ túi phình, của túi phình và của các ĐM chậu ñùi. Ống ghép chế tạo như vậy phải cần 1 thời gian và rất ñắt tiền không như ống ghép kinh ñiển luôn có sẵn. Kíp mổ phải học thành thạo cách ñặt ống ghép. Dầu ñã ñược ứng dụng khoảng 15 năm nay với nhiều cải tiến cách chế tạo ống ghép, một số trường hợp vẫn không thể ñặt ñược và một số biến chứng sau ñặt có thể xảy ra. Để cho phương pháp phẫu thuật này thực hiện an toàn và phổ biến, cần nghiên cứu cách chế tạo ống ghép, dụng cụ và kỹ thuật ñặt vừa dễ thực hiện vừa ñạt hiệu quả lâu dài và giá thành hạ. Từ khoá: Ghép nội mạch PRELIMINARY RESULTS OF EVAR IN TREATMENT OF AORTIC ANEURYSM ABSTRACT Percutaneous angioplastic stenting for arterial stenosis was performed since the 70 decade but the EVAR for aortic aneurysm was applied only since the 90 decade that Parodi, the first author performed this technique on 1991. The stent-graft for repairing the arterial aneurysm and the percutaneous angioplastic stenting for arterial stenosis are the minimally invasive surgery that their applications become worldwide nowaday in place of the opened surgery. For the stent-graft for repairing the aortic aneurysm until now, there are thousands patients are beneficed by this procedure. From 2005 until now, with the help of Dr Cardon and Dr DeSoutter (ADVASE), we applied this technique to treat 5 patients having AA, got good results. They were follow-up until September 2009, on MSCT, the endografts were still patent, no complications neither side effects were detected. In the period more than 10 years practicing this technique in the world, many studies showed that the procedure is feasible (>95%), safe (death rate opened procedure) in majority of AA. The crutial problem is that the stent-graft must be made accurately for each AA characteristic. As proceed, a lot of modified module is invented since 1991 but the last devices are still difficult to manipulate even with the expert vascular surgeons. By popularity of the procedure, the device must be more accurate and easier for stenting. Key words: AAA/Stent-graft Phình ĐMC dưới ĐM thận là bệnh ĐMC thường gặp ở người nam cao tuổi. Các ñiều tra cơ bản cho thấy tỉ lệ xảy ra trong khoảng trên dưới 1%, tùy từng vùng dân cư, tùy nước và tùy da màu. Nam bị phình ĐMC cao hơn nữ. Ở TP Hồ Chí Minh, một ñiều tra cơ bản 24 quận-huyện trong thành phố năm 2006, cho thấy tỉ lệ phình ĐMC dưới thận là 0,9%. Nam là 1,3% và nữ là 0,3%(15) Đa số có xơ mỡ thành mạch. * Khoa Lồng Ngực-Mạch Máu bệnh viện Bình Dân ** Hội SCV Pháp *** Hội ADVASE & APICS Pháp Địa chỉ liên lạc: GS Văn Tần Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn 174 Điều trị chính là phẫu thuật thay ñoạn ĐM phình bằng một ñoạn mạch máu nhân tạo, dệt bằng sợi dacron hay ñúc bằng hoá chất PTFE. Chỉ ñịnh ñặt ống ghép nội mạch cũng như chỉ ñịnh mổ mở, nhưng có 1 số giới hạn. Parodi JC(13), từ năm 1976 ñã nghiên cứu tìm cách chế tạo một mạch ghép có giá ñỡ (stent graft) thu nhỏ, hình ống, ñường kính # 5mm, có thể ñặt vào trong lòng túi phình ĐMC qua ĐM ñùi, bung lớn ra ñược 30mm, nhờ một bóng hình trụ bên trong (Palmaz et al) bơm căng ra, một khi dụng cụ ñặt vào ñúng vị trí ñã ñánh dấu trên người bệnh so với hình ảnh DSA tức thì trên màn tăng sáng của một máy C-arm. Trong thập kỷ 80, ông ñã ñặt thử cho 43 con chó. Từ 1990 ñến 1995, ông ñã ñặt cho 88 bệnh nhân, gồm có những người bị phình chỉ ĐMC hay cả ĐMC lẫn ĐM chậu. Tất cả những bệnh nhân này ñều có ít nhất 1 bệnh kết hợp. Kết quả tốt ñạt ñược là 75% cho phình ĐM chủ và chậu, 84% cho ĐM chủ ñơn thuần. Số thất bại hầu hết do dò máu 2 ñầu mạch ghép hay dò các mạch tạng. 8% tử vong trong 30 ngày ñiều trị. Các bệnh nhân tốt phục hồi nhanh, ăn sáng ngày hôm sau, ñi bộ sau mổ 24-48 giờ và xuất viện sau 3-4 ngày. Biến chứng gồm 2 bệnh nhân bị máu tụ ở bẹn, 1 dò ñầu trên, 1 tổn thương ĐM chậu ngoài, 1 thuyên tắc ĐM nhỏ và 1 dò chỗ cuối mạch ghép. Ngay sau thành công của Parodi, các hảng dụng cụ y khoa ñã chế tạo ra nhiều mẫu mạch ghép nội mạch và phẫu thuật này ñã ñược ứng dụng ngay sau ñó ở các nước tiên tiến. Cho ñến nay hàng ngàn bệnh nhân phình ĐMC ñược ñiều trị với mạch ghép trên(8,16,1,12,17,4,10,5,11,9,3). Mục tiêu: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp ñặt ống ghép nội mạch cho các bệnh nhân bị phình ĐMC. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Bệnh nhân: Chọn bệnh nhân bị phình ĐMC có chỉ ñịnh phẫu thuật. Phương pháp: Chụp hình MSCT ĐMC, túi phình, các ĐM tạng và ĐM chậu-ñùi với lát cắt từng mm có cản quang. Đo chiều dài, ñường kính và góc ñộ so với trục dọc ĐMC với các thông số chính xác. - Về ống ghép nội mạch ĐMC bụng dưới thận, ñường kính và ñộ dài phải làm ñúng kích cỡ từng túi phình, ĐMC trên và dưới túi phình cũng như ĐM chậu. Đường kính và ñộ dài thường thay ñổi từ 18- 20mm/8-12cm. Trong mỗi ống ghép nội mạch còn có 1 dây nhỏ bằng vàng, cản quang, hiện rõ ở 2 ñầu và các bên của ống ghép trên màn huỳnh quang ñể xoay, sửa lại khi ống ghép bị xoắn. Một CT scan (MSCT) có cản quang với lát cắt 1mm, cho thấy rõ ñầu trên và ñầu dưới túi phình. Cần tính khoảng cách từ ĐM thận ñến ñầu trên túi phình, ñường kính của ĐM chủ trên túi phình, khoảng cách từ ĐM thận ñến chỗ chia ĐM chậu, bề dài của ĐM chậu chung mỗi bên và ñường kính ĐM ñùi. MSCT ñược dựng 3 chiều ñể có thể thấy các ĐM tạng, các ĐM màng treo dưới và tủy sống lưng và ñường ñi của các ĐM chậu cũng như trục ĐM chủ, ĐM chậu với túi phình. Nếu cần phải chụp DSA ĐMC ñể thêm chi tiết cho phẫu thuật khỏi sai sót. - Về ống ghép nội mạch ĐMC ngực xuống, cũng như phình ĐMC dưới ĐM thận, ở ñây ngoài các thông số về ñường kính, về bề dài túi phình, cần ño ñộ dài cổ trên và cổ dưới túi phình mà phía trên kể từ gốc ĐM dưới ñòn trái xuống ñến túi phình, phía dưới từ gốc ĐM thân tạng lên ñến túi phình và cũng nên lưu ý ĐM tủy chính nếu có. Cần chú ý là cổ trên túi phình không bị xơ cứng nhiều do vôi hoá và không có huyết khối bám thành dày >1mm; Đường kính ĐM ñùi hay chậu ngoài phải > 5mm và ĐM chậu-ñùi không bị hẹp nhiều hay nghẹt. Gởi hình ảnh có các thông số cho cơ sở làm ống ghép nội mạch ở nước ngoài 2 tuần trước khi dự ñịnh mổ và họ sẽ gởi về cho chúng ta mạch ghép và dụng cụ ñặt ñúng như cam kết. Vô cảm và Phẫu thuật: bệnh nhân ñược chuẩn bị như mổ mở, có thể ñược gây mê hay gây tê. Thời gian mổ dự ñịnh 90-120 phút. 1- Bộc lộ ĐM chậu-ñùi phải (và trái nếu cần) ở bẹn. Dưới màn huỳnh quang C-arm, luồn dây dẫn và catheter qua ñường xẻ ĐM ñùi lên trên ĐM thận. Có thể có hỗ trợ của bác sĩ chụp hình ĐMC luồn dây dẫn và catheter qua da vào ĐM cánh tay xuống ĐMC ñể chụp DSA. - Với túi phình ĐMC bụng dưới ĐM thận, chụp DSA ĐMC và các ĐM thận, lưu lại trên 1 màn huỳnh quang của C-arm. Đánh dấu các mốc ĐM thận, chỗ chia ĐM chủ - chậu, chỗ chia ĐM chậu trong-chậu ngoài trên bụng người bệnh bằng kim cản quang. Kiểm tra lại các thông số của ống ghép và các thông số ở ĐM chủ-chậu xem có phù hợp không, có thể có một ít sai số cho phép mà không làm sai lệch nhiều khi ñặt ống ghép. Nhớ cho heparin qua tĩnh mạch 0.5mg/kgp trước khi kẹp và xẻ ĐM ñùi ñể luồn dây dẫn. Luồn ống ghép theo dây dẫn qua ĐM ñùi phải, ñẩy dần lên ĐMC ñến chỗ chia ĐM thận. Khi hình ảnh trên màn huỳnh quang cho thấy ñầu trên ống ghép nằm ñúng vị trí, ngay dưới ĐM thận 175 trái và không bị xoắn. Nếu bị xoắn (dựa trên vị trí dây cản quang bằng vàng) thì xoay ống ghép ñể cho ống ghép nằm theo mặt phẳng, cùng mặt với ĐM chậu phải. Mở khóa, bóng tự ñộng mở, căng ống ghép ra ngay từ ñầu trên. Phần ñầu ống ghép sẽ bung, ra ép chặt vào mặt trong ĐMC ngay dưới ĐM thận. Ống ghép bung dần khi kéo cần khóa xuống dưới từ ĐMC qua ĐM chậu ñến trên chỗ chia ĐM chậu trong rồi ra ngoài. Như thế, ống ghép thứ nhất ñã ñặt xong. Chụp DSA kiểm tra lại ống ghép xem ñã nằm ñúng vị trí chưa. Nếu thấy máu dò nhiều vào túi phình là thất bại do ñầu trên ống ghép bị tụt xuống hay ñặt không ñúng vị trí. Nếu ống ghép chính ñã ñặt ñúng thì, qua ĐM ñùi trái, luồn ống ghép ĐM chậu trái theo dây dẫn từ ĐM chậu trái vào lổ ống ghép của ống ghép chính dành cho ĐM chậu trái. Nhờ DSA trên màn hùynh quang, xoay ống ghép vào ñúng vị trí rồi mở khóa cho ống ghép bung ra, ñầu trên bung ra nhanh, ép vào thành trong ống ghép chính, trên lỗ ra của ĐM chậu trái > 2cm, kéo cần ống ghép dần xuống cho ống ghép bung dần ñến gần chỗ chia ĐM chậu trong rồi kéo cần ra ngoài. Chụp hình DSA kiểm tra toàn bộ ống ghép. Thường thì ống ghép nằm ñúng vị trí và máu lưu thông qua ống ghép, túi phình chỉ thấy lờ mờ do còn 1 số máu chảy ra từ các mạch nhánh. Trong một số trường hợp, 1 phần máu chảy ra ngoài ống ghép, do ở ñầu trên, các móc của stent không bám sát ñược vào thành trong cổ túi phình (calci hóa thành mạch hay huyết khối), gọi là endoleak type I hay do các mạch máu tủy và màng treo dưới chảy mạnh, túi phình chưa xóa hết gọi là endoleak type II. Nếu máu dò qua dacron của ống ghép do rách hay thủng thì gọi là endoleak type III. Đặt ống ghép nội mạch thất bại khi máu dò quá nhiều bất cứ qua endoleak type nào làm cho áp suất trong túi phình cao ñè xẹp ống ghép. Thất bại còn xảy ra khi tuột móc ñầu trên, dầu trên ñặt quá cao làm nghẹt ĐM thận hay bị xê dịch xuống quá thấp, ñầu dưới ñặt quá xa làm nghẹt ĐM chậu trong hay xoắn làm nghẹt ĐM chậu ngoài. Các loại dò này, nếu ít có thể tự giảm rồi hết. Trong trường hợp dò tồn tại lâu, ống ghép xẹp thì phải mổ mở ñể xử trí hay ñặt lại ống ghép thứ hai trong ống ghép trước. Một số thay ñổi ống ghép và phẫu thuật: Đặt một ống ghép ở ĐM chủ-chậu rồi dùng coil bít ĐM chậu bên kia và làm cầu nối ĐM ñùi ñùi. Trường hợp túi phình nằm cao trên chỗ chia 2 ĐM chậu > 15mm thì có thể dùng ống ghép thẳng ñể ñặt trong ñoạn ĐMC bụng dưới thận là ñủ. Trường hợp cổ túi phình ngắn thì có thể ñặt ống ghép lên cao trên ĐM thận với loại ống ghép, 1 phần ñầu trên không có dacron (non covered stent graft) Trường hợp cổ túi phình gập góc nhiều có thể dùng dây dẫn ñường cứng ñể sửa. Trường hợp ĐM ñùi bị hẹp thì có thể luồn ống ghép qua ĐM chậu ngoài - Với túi phình ĐMC ngực: Ngoài phình ĐMC ngực xuống có thể ñặt ống ghép thẳng, các ñoạn ĐMC ngực lên, quai và ĐMC ngực bụng ñều hoặc phải ñặt ống ghép có khoét lổ tương ứng với các mạch nhánh kết hợp với các mạch ghép qua các mạch nhánh ñể cố ñịnh gốc các mạch nhánh hay kết hợp với mổ mở (hybrid), nối bắc cầu cho máu ñến các mạch nhánh trước. Phẫu thuật như vậy rất phức tạp và thời gian mổ rất dài. - Phẫu thuật và kết quả các trường hợp ñầu tiên: Trong thời gian nghiên cứu cứu này, tôi xin tóm tắt báo cáo 5 bệnh nhân phình ĐMC ñược ñặt ống ghép nội mạch ñể ñiều trị ñầu tiên ở Việt Nam. Bệnh nhân 1 Võ Duy Q. 1938, bệnh án 08390/205. Nhập viện vì khối u bụng dưới hạ sườn trái. ñập và dãn rộng chiều ngang theo nhịp tim. Định bệnh lâm sàng: bệnh nhân bị phình ĐMC dưới thận, lớn và ñau. HA=130/8. ECG có bloc A-V ñộ 1. SA tim cho thấy thiếu máu cơ tim cục bộ, hở van 2 lá ¼, dãn ĐMC lên. EF=67 Cholesterol=5,1. Triglycerid = 2.1, HDL=1,1, LDH=3,0. MSCT (hình 1): AAA/thận, có mảng xơ vữa. Dãn ĐM chậu gốc bên phải. Hẹp ñoạn gốc ĐM thận 2 bên 50%. Các thông số cần thiết ñể chế tạo ống ghép: Đường kính cổ trên túi phình = 19mm, khoảng cách ĐMC từ dưới ĐM thận ñến ñầu trên túi phình = 23mm, ñến chỗ chia ĐM chậu chung = 57mm, ñường kính ĐM chậu gốc phải = 12mm, dài 26mm; trái = 8,8mm, dài 25mm, ñường kính ĐM dùi 2 bên = 5,4 mm. Ngày 22/8/2005, bệnh nhân ñược ñặt ống ghép nội mạch ĐMC dưới thận và 2 ĐM chậu 176 Thời gian mổ: 90 phút, không truyền máu. Bệnh nhân tự di chuyển ngày hôm sau nhưng phải giữ lại bệnh viện sau mổ 9 ngày ñể tiện theo dõi. Tái khám ñịnh kỳ: Lâm sàng rất tốt. MSCT (12-12-2005) (hình 2): ống ghép nằm dưới ĐM thận, lòng mạch thông suốt, không dò cản quang ra ngoài. Tái khám ñịnh kỳ hàng 3 tháng, bệnh nhân rất khỏe. SA Doppler DMC ở ñoạn ghép, ñến nay chưa thấy gì bất thường. Bệnh nhân 2 Bùi văn M. 1940, bệnh án 06541/205. Nhập viện vì khối u bụng dưới hạ sườn trái, ñập và dãn rộng chiều ngang theo nhịp tim. Định bệnh lâm sàng: phình ĐMC dưới thận, lớn và ñau. Tiền căn: Hẹp và nghẹt ĐM khoeo chân (T) và (P) do cục máu ñông. Điều trị chống ñông. 2 ngày sau, chân (T) căng cứng, ñau do hội chứng chèn ép khoang (13/5/2005). Xẻ gân cơ giải ép (15/5/05). Chân (P) cũng bị căng ñau 1 ngày sau (16/5/05) phải xẻ gan cơ. 2 chân hồi phục và xuất viện sau 16 ngày ñiều trị. HA=130/8. ECG sóng T cao V3 - V5. SA ĐMC: AAA 43/44/60 mm, lòng có huyết khối, ĐM thận, ĐM cảnh không hẹp. SA tim: bệnh tim thiếu máu cục bộ, hở van 2 lá 2/4, EF = 68 dãn ĐMC lên. MSCT (hình 3): AAA/thận, có mảng xơ vữa. Dãn ĐM chậu gốc bên phải. Hẹp ñoạn gốc ĐM thận 2 bên 50%. Các thông số cần thiết: Đường kính ĐMC trên phình 19mm, khoảng cách ĐMC từ dưới ĐM thận ñến ñầu trên túi phình 21mm, ñến chỗ chia ĐM chậu = 62mm, ñường kính ĐM chậu gốc phải = 12mm, dài 26mm, trái = 8,8mm, dài 25mm, ñường kính ĐM ñùi 2 bên =5,3mm . Cholesterol= 5,7 . Triglycerid = 1,3, HDL=1.18, LDH=3,9. US= 7,3, Creatinine: 98, Glucose: 5,9. EF = 62 Ngày 12/12/2005, bệnh nhân ñược ñặt ống ghép nội mạch ĐMC dưới thận và 2 ĐM chậu. Sau khi ñặt, mạch bẹn trái mất. Chụp DSA thấy máu ñông trong ñoạn ống ghép chậu gốc trái, phải dùng Fogarty rút máu cục, thông ĐM chủ - chậu trái và cho thêm heparin. Thời gian mổ: 90 phút, không truyền máu. Nằm viện sau mổ 9 ngày. Tái khám lần ñầu: Lâm sàng rất tốt. MSCT (30-3-2006) (hình 4): mạch ghép nằm dưới ĐM thận, lòng mạch thông suốt, không dò cản quang ra ngoài. Tái khám ñịnh kỳ hàng 3 tháng, bệnh nhân rất khỏe. SA Doppler: DMC ở ñoạn ghép, ñến nay chưa thấy gì bất thường. H.1 H.2 H.3 H.4 177 Bệnh nhân 3 Dương Công Th. 1941, bệnh án 06590/203. AAA ñau # 50mm Tiền căn: Cao HA, suy thận mãn, thiếu máu cơ tim Lâm sàng: U bụng ñập, mở rộng theo nhịp tim trên 3 năm, ngày càng lớn. HA=140/80. ECG. BT, SA ĐMC: AAA: 43/45/63 mm, ĐM thận, ĐM cảnh không hẹp. SA tim: bệnh tim thiếu máu cục bộ, co bóp thất trái bảo tồn. EF = 64 MSCT (hình 5): AAA/thận, có mảng xơ vữa. Dãn ĐM chậu gốc bên phải. Hẹp ñoạn gốc ĐM thận 2 bên 50%. Các thông số cần thiết: Đường kính ĐMC trên phình 19mm, khoảng cách ĐMC từ dưới ĐM thận ñến ñầu trên túi phình 17mm, ñến chỗ chia ĐM chậu = 67mm. Đường kính ĐM chậu gốc phải = 12mm, dài = 26mm, trái = 8,8mm, dài =25mm, ñường kính ĐM ñùi 2 bện = 5,3mm. Cholesterol=4,4. Triglycerid = 2,2, HDL=0,8, LDH=2,6. US= 7,7, Creatinin: 123, Glucose: 5,6. Đặt ống ghép nội mạch ĐMC- ĐM chậu phải, cầu nối ĐM ñùi-ñùi ngày 12-12-2005 (hybrid) Sau mổ HA cao, có khi lên 200/140 và suy thận mãn tiếp tục. Nhập bệnh viện Pháp-Việt, làm MSCT (hình 6) thấy rõ ĐM thận 2 bên mặc dù ñầu trên ống ghép nằm cao trên ĐM thận, ĐM thận phải nhỏ, thận phải nhỏ. Không dò cản quang ra ngoài, lòng mạch thông suốt. Nhập bệnh viện Tim tháng 3/2006. Hội chẩn chuyển bệnh viện Bình Dân, HA và chức năng thận về gần bình thường, cho xuất viện. Nhập lại bệnh viện Việt-Pháp tháng 4/2006. Nong ĐM thận và tái khám bệnh viện Bình Dân, bệnh nhân khỏe nhưng suy thận mãn và cao HA phải uống thuốc hạ áp. Bệnh nhân 4 Giun tac S.1930, bệnh án 15750/208. Nhập viện vì khối u bụng dưới hạ sườn trái, ñập và dãn rộng chiều ngang theo nhịp tim. Định bệnh lâm sàng: phình ĐMC dưới thận, lớn và ñau. Tiền căn: cắt 2/3 dạ dày do nghẹt môn vị và xuất huyết, Suy thận mãn vừa phải HA=140/80. SA Doppler màu: ĐM thận, ĐM cảnh không hẹp. SA tim: bệnh tim thiếu máu cục bộ, EF = 64. MSCT (hình 6 &7): AAA/thận 53/51/57mm. Các thông số cần thiết ñể chế tạo ống ghép: Đường kính cổ túi phình 22mm, khoảng cách ĐMC từ dưới ĐM thận ñến ñầu trên túi phình = 43mm, ñến chỗ chia ĐM chậu = 100mm, ñường kính ĐM chậu gốc phải = 21mm, dài 53mm, trái = 16mm, dài 57mm, ñường kính ĐM ñùi 2 bên =5mm . Cholesterol= 4,4 . Triglycerid = 2,2, HDL= 0,8, LDL=2,6. US= 10,2, Creatinine: 144, Glucose: 5,3. Ngày 18/12/2008, bệnh nhân ñược ñặt ống ghép nội mạch ĐMC dưới thận và 2 ĐM chậu. Sau khi ñặt, DSA thấy 2 bờ của ồng ghép nội mạch bên phải chồng nhau ngắn nên phải ñặt thêm một ống ghép H.5 H.6 178 thẳng bên trong ñể cho chắc chỗ tiếp giáp 2 bờ. Chụp DSA lại thấy mạch ghép thông tốt, túi phình bị xoá mờ. Thời gian mổ: 110 phút, không truyền máu. Nằm viện sau mổ 9 ngày. Tái khám 1 tháng sau: Lâm sàng rất tốt. MSCT (18-1-2008) (hình 7,8 & 9,10): mạch ghép nằm dưới ĐM thận, lòng mạch thông suốt, không dò cản quang ra ngoài. H.7, 8 H.9, 10 Bệnh nhân 5 Nguyễn văn U, 1943, bệnh án số: 208/1840. X quang phổi: Phình ĐMC ngực xuống, ñường kính > 60mm. Tràn dịch màng phổi (T) lượng ít (Hình 11). Tiền căn: Cao huyết áp. HA = 160/90, SA tim: thiếu máu cơ tim cục bộ, EF = 67 Cholesterol = 2,7, triglycerid = 2,8, HDL = 0,8, LDL = 3,5, US = 5,1, Creatinine = 93, Glycemia = 5,0 MSCT = TAA 70/166mm, ñường kính cổ trên = 28mm, cổ dài = 57mm từ ĐM dưới ñòn trái ñến ñầu trên túi phình, ñường kính cổ dưới = 23mm, dài = 61mm từ ĐM thân tạng lên ñến ñầu dưới túi phình, Đường kính ĐM ñùi > 5mm (Hình 12 &13). Ngày 18/12/2008: ñặt 2 ống ghép nội mạch 2,5/6cm qua ĐM ñùi trái. DSA cho thấy ống ghép nằm ñúng vị trí và hoạt ñộng tốt, túi phình bị xoá mờ, không dùng máu. Bệnh ñi lại ngày hôm sau, không bị liệt nhưng bị sốt phải dùng kháng sinh mạnh, ñược xuất viện ngày thứ 9 sau mổ. MSCT kiểm tra 1 tháng sau (18-1-2009) (hình 14,15,16): thấy ống ghép hoạt ñộng tốt, không còn tràn dịch màng phổi nhưng bệnh nhân vẫn còn bị ñau ngực trái lan ra sau lưng như trước. 179 H.11 H.12 H.13 H.14 H.15 H.16 KẾT QUẢ Như vậy, trong thời gian 2005-2008, nhờ sự giúp ñỡ của các GSBS Pháp trong Hội ADVASE, chúng tôi ñã ñặt ống ghép nội mạch cho 5 bệnh nhân bị phình ĐMC lớn mà mổ mở có nguy cơ cao. Cả 5 ñều bị thiếu máu cơ tim cục bộ, túi phình có biểu hiện lâm sàng ñau bụng, ñau ngực. Cả 5 ñều có cao HA ñang ñiều trị, ñặc biệt bệnh nhân thứ 2 còn bị nghẹt ĐM 2 chi dưới phải thông và cắt xẻ gân cơ ñể giải áp hội chứng chèn ép khoang, bệnh nhân thứ 3 và thứ 4 thì bị suy thận mãn. Về ống ghép thì bệnh nhân thứ nhất, thứ 2 và thứ 4 ñều ñược ñặt ống ghép nội mạch ĐMC bụng ñến 2 ĐM chậu chung còn bệnh nhân thứ 3 thì chỉ ñặt ống ghép nội mạch ĐMC bụng ñến ĐM chậu chung phải, ñặt coil bít gốc ĐM chậu trái rồi mổ làm cầu nối ñùi-ñùi và bệnh nhân thứ 5 thì ñặt ống ghép nội mạch phình ĐMC ngực xuống. Vì là những bệnh nhân ứng dụng kỹ thuật mới ñầu tiên, chúng tôi phải cho nằm viện 9 ngày ñể theo dõi. Trong thời gian nằm viện, bệnh nhân 1 và 5 có bị sốt 38,5 sau mổ 3 ngày, các bệnh nhân còn lại hồi phục nhanh và tốt, không thấy một biểu hiện nào bất thường. Bệnh nhân 3 không ñặt ống ghép nội mạch ñộng mạch chậu bên kia mà phải làm cầu nối ñùi-ñùi do các thông số ño trên MSCT, kiểm chứng lại trên DSA không phù hợp các thông số trên ống ghép nội mạch ñã chế tạo. BÀN LUẬN 1- Về chỉ ñịnh: a- Chỉ ñịnh về tình huống: - Mổ cấp cứu: chưa thể thực hiện ở nước ta do chưa có ống ghép nội mạch chế tạo nhanh (trong vòng từ 3 ñến 6 giờ sau khi biết các thông số qua hình ảnh) hay ống ghép dự trử với nhiều kích cỡ khác nhau ñể có thể chọn. Tại các trung tâm mạch máu lớn ở châu Âu, ở Úc hay ở Mỹ, các chuyên viên trong bệnh viện có thể làm các ống ghép nội mạch từ các bộ phận rời có sẵn theo ñúng kích cỡ của túi phình. Riêng về hình ảnh ĐMC và túi phình, các ĐM chậu thì có thể thực hiện trong vài giờ sau khi nhập viện ñể hồi sức(8,16,1). 180 - Mổ kế hoạch: Đo chính xác các thông số ñoạn ĐMC và chậu cần thiết rồi ñặt hàng cho hảng sản xuất thực hiện, ít nhất là 24 giờ trước khi thực hiện phẫu thuật. b- Chọn bệnh nhân có: - Đoạn ĐMC bình thường hay gần bình thường từ ĐM thận ñến ñầu trên túi phình dài ít nhất là 10mm, không gập góc quá 30 ñộ so với trục ĐMC, không hẹp > 30% ñường kính bình thường của ĐMC. Trục ĐM chậu không lệch > 90 ñộ so với trục ĐMC. Tuy nhiên ở các trung tâm mạch máu lớn, ngày nay, chỉ ñịnh ñược mở rộng như cổ túi phình ngắn, cổ túi phình gập góc nhiều hơn, trục DM chậu so với DMC bụng bị xoắn vặn nặng nề hơn và, với các bác sĩ có nhiều kinh nghiệm thì hầu như mọi trường hợp ñều có thể ñặt ống ghép nội mạch ñược nhờ 1 số dụng cụ hỗ trợ(2) hay kết với mổ mở(4,2,9) - BN có nguy cơ cao như bệnh tim-mạch (EF < 60), bệnh hô hấp (COPD), bệnh ñã mổ bụng nhiều lần, khi phải mở bụng ñể ghép nối ĐMC(12,4). 2- Về phẫu thuật: Như ñã mô tả trong phương pháp, riêng về phình ĐMC ngực, ngực-bụng, phình ngang hay trên ĐM thận ñều có thể ñặt ống ghép nội mạch ñược, tuy phức tạp hơn và kết quả cũng tương ñương hay tốt hơn mổ mở(4,2,10,5,11,9,3). 3- Về kết quả: Nhiều nghiên cứu ñối chứng cho thấy kết quả tương ñương hay tốt hơn mổ mở ñối với mọi nhóm bệnh nhưng ñối với nhóm bệnh có nguy cơ cao thì tốt hơn có ý nghĩa(12,6). Ngoài ra, không cần truyền máu, ngày nằm viện và ñau vết mổ giảm do không mổ bụng, mổ ngực. Điểm yếu trong nhóm bệnh ñặt ống ghép nội mạch là có một số bệnh nhân bị dò máu vào túi phình ở ñầu trên hay từ các ĐM tủy, ĐM tạng, không xóa ñược túi phình; tuột ñầu trên do mạch ghép không ép chặt hay do ống ghép nằm cao làm hẹp ĐM thận, ñầu dưới thì ống ghép xuống qua xa làm nghẹt ĐM chậu trong(14). Về kết quả lâu dài thì chưa lượng giá ñược do thời gian ứng dụng còn ngắn (< 10 năm). KẾT LUẬN Parodi suy nghĩ tìm cách làm ống ghép nội mạch cho các bệnh nhân bị phình ĐMC, thực hiện trên sinh vật rồi ứng dụng trên người thành công từ năm 1991. Ghép nội mạch phình ĐMC là phương pháp ñiều trị ít xâm lấn, không cần mổ bụng hay ngực và không cần truyền máu. Các hảng chế tạo dụng cụ y học ñã sản xuất ra các ống ghép nội mạch ngày càng tốt hơn, ñặc biệt là các ống ghép nội mạch có cửa sổ dành cho DMC ngực và ngực bụng. Tuy nhiên, qua xử dụng các nhà phẫu thuật ñã thấy các loại ống ghép nội mạch chưa ñạt ñược các tiêu chuẩn tối ưu dựa trên sự bền chắc và chính xác. Ngoài ra, ống ghép nội mạch còn lớn, khó xử dụng, thỉnh thoảng gặp sự cố do dụng cụ ñặt lại rất ñắt tiền nên chưa thể ứng dụng rộng rãi ñược. Qua 5 trường hợp ñặt ống ghép nội mạch ñiều trị phình ĐMC bụng dưới ĐM thận và phình ĐMC ngực xuống ở bệnh viện Bình Dân, kết quả ban ñầu cho thấy dụng cụ và kỹ thuật này có thể ứng dụng ñược, an toàn và hiệu quả cho ña số bệnh nhân bị phình ĐMC, ñặc biệt là ở các bệnh nhân bị suy tim, suy hô hấp..., và phình ĐMC ngực. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Branchereau A., Jacobs M (2000).: Surgical and Endovascular treatment of Aortic Aneurysms. published by Futura Publishing Company, Inc 2000. 2. Cheng SWK (2006): EVAR: difficult neck and difficult iliacs: when to say no. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 25. 3. Criado FJ (2006): Management of aortic arch branches to facilinate or enable EVAR. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 45. 4. Criado FJ (2006): Will endovasvular repair become the standard of care for treatment of thoracic aortic pathologies ? Evolving view and results. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 16. 5. Harris P (2006): Indications and results of fenestrated stent-graft in juxtarenal AAA. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 36-37. 6. Harris P (2006): Interpreting the results of EVAR and the DREAM trials. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 13-14. 7. Harris P (2006): Small aortic aneurysm: should it be treated ? 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 27-28. 8. Hopkinson B, Yusuf W, Whitaker S, Veith F (1997): Endovascular Surgery for Aortic Aneurysms. WB Saunders Company Ltd 1997. 9. Jenkins MP (2006): Hybrid procedures for repair of TAA. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 44. 181 10. Jenkins MP (2006): Surgical treatment of type II aortic dissection: indications and results. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 31-32. 11. Lyden SP (2006): Planning for success for EVAR of TAA. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 43-44. 12. Ohki T (2006): Present status and the future endoluminal grafting of addominal aortic aneurysm. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 13. Parodi JC, Palmar JC, Barone HD (1991): Transfemoral intraluminal graft implantation for AAA. Ann Vasc Surg 1991, 5: 491-499 14. Thompson M, Morgan R (2006): Stentgraft failure- type II endoleak: surveillance and when intervene.7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 26. 15. Văn Tần, Phan Thanh Hải và CS (2006): Kết quả ñiều tra cơ bản tỉ lệ người trên 50 tuổi bị phình ñộng mạch chủ bụng tại 24 quận huyện TP HCM. Đề tài NCKH cấp thành phố 2005-2007. 16. White RA, Fujitani RM (2000): Endoluminal grafts, chapter 9 in “ Surgery of the Aorta and its branches” edited by Bruce L. Gewertz and Lewis B. Schwartz. W.B. Saunders Company 2000. 17. Yewpong Leong (2006): Endovascular surgery- an Asian perspective. 7th International Congress of the Asian Society for Vascular Surgery. Abstract book p 15.