Kết quả tạo hình khuyết mi bẩm sinh ở trẻ em nhận xét 40 trường hợp (56 mắt)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 131 KẾT QUẢ TẠO HÌNH KHUYẾT MI BẨM SINH Ở TRẺ EM NHẬN XÉT 40 TRƯỜNG HỢP (56 MẮT) Lê Đỗ Thùy Lan* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: Khuyết mi bẩm sinh bao gồm khuyết mi trên, dưới và khe mi ngoài. Có nhiều phương pháp tạo hình khuyết mi, trong ñó tác giả ñã cải biên tạo hình khuyết mi trên với ghép da- sụn- kết mạc và chuyển vạt mi. Phương pháp: 40 BN (56 mắt), tuổi từ 1-15 tuổi, bao gồm 25 ca (34 mắt) khuyết mi trên ñược thực hiện với kỹ thuật ghép da-sụn-kết mạc có hoặc không chuyển vạt mi, 16 ca (16 mắt) khuyết mi dưới ñược thực hiện với kỹ thuật xoay trượt vạt da và khâu nối dây chằng mi trong có hoặc không cắt dây chằng mi ngoài, 6 ca (6 mắt) khuyết khe mi ngoài ñược thực hiện với kỹ thuật mở khe mi ngoài và xoay vạt sụn, hoặc tái ñịnh vị khe mi ngoài. Kết quả: Về mặt giải phẫu và thẩm mỹ, 32 ca (94,12%) khuyết mi trên liền tốt, mảnh ghép da-sụn- kết mạc sống tốt, 2 ca (5,88%) mảnh ghép thoái triển, khuyết mi không liền tốt. 15 ca (93,75%) khuyết mi dưới liền tốt, 1 ca (6,25%) khuyết mi dưới chưa liền tốt. 5 ca (83,33%) khuyết khe mi ngoài liền tốt, 1 ca (16,67%) khuyết khe mi ngoài không liền tốt, bị dính mi cầu. Bàn luận: Về mặt giải phẫu, tạo hình khuyết mi ñạt kết quả tốt về chức năng sinh lý và thẩm mỹ, kỹ thuật ghép da-sụn và chuyển vạt mi chỉ ñịnh ñược trong những trường hợp khuyết mi trên rộng, không có biến chứng nặng nề. Kết luận: Các kỹ thuật tạo hình khuyết mi trên, dưới, ngoài bẩm sinh ñạt kết quả tốt về mặt giải phẫu và chức năng sinh lý. Tuy nhiên, cần có thời gian theo dõi lâu dài và số lượng bệnh nhân nhiều hơn ñể phổ biến rộng rãi. Từ khóa: Khuyết mi bẩm sinh, khe mi ngoài, vạt sụn ABSTRACT OUTCOMES OF THE RECONSTRUCTION OF THE COLOBOMA OF THE EYELID Le Do Thuy Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 131 - 138 Objectives: The coloboma of the eyelid include the coloboma of the upper eyelid, lower eyelid and lateral canthus. There are many methods of reconstruction, while the author advanced new reconstruction for the coloboma of the upper eyelid with grafting dermo-tarso-conjunctiva and transferring blepharoflap. Methods: This prospective study comprised 40 patients (56 eyes), age from 1 -15 years, 25 cases (34 eyes) defect of the upper eyelid which mean advanced grafting dermo-conjunctiva and transferring blepharoflap or without trasfering blepharoflap, 16 cases (16 eyes) defect of the lower eyelid which mean advanced rotating skin flap and suture medial canthal tendon with/without cutting lateral canthal tendon, 6 cases (6 eyes) defect of lateral canthus which mean advanced lateral canthotomy and rotating tarsus flap, or the lateral canthal repositioning. Results: 32 cases (94.12%) defects of the upper eyelid were achieved healthy grafts, 2 cases (5.88%) were atrophy of grafts in anatomical and esthetic aspect. 15 cases (93.75%) defect of lower eyelid were achieved good result, 1 case (16.67%) was not well. 5 cases (83.33%) defect of lateral canthus were achieved good result, 1 case (16.67%) was not well, complication symblepharon. Conclusions: The aspect of pathology of the coloboma of the eyelid, the defect were presented the coloboma of the upper eyeylid. Technique of grafting of dermo-tarso-conjunctiva and transferring blepharoflap were indicated for the severe coloboma of the upper eyelid. Continued follow-up of these eyes is necessary to conclude on the long term results of this technique. Keywords: Coloboma of the eyelid, lateral canthus, tarsus flap ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết mi bẩm sinh (KMBS) là tình trạng thiếu * Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Đỗ Thùy Lan ĐT: 0903635009 Email: hoanglelan_bs@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 132 toàn bộ da, sụn, kết mạc, lông mi của mi trên hoặc mi dưới, hoặc sự kết dính không tốt của mép mí trên và mép mi dưới của khe mi ngoài hoặc khe mi trong. Hậu quả của khuyết mi mắt là hở nhãn cầu, mắt nhắm không kín, kể cả khi ngủ. Từ ñó dẫn ñến tình trạng khô kết-giác mạc, làm giảm thị lực, và nặng nề hơn là viêm loét giác mạc, thủng nhãn cầu, cuối cùng bệnh nhân mù hoàn toàn. Trong các dị tật bẩm sinh ở mắt trẻ em, khuyết mi cũng thường hay gặp và có tỉ lệ từ 2% ñến 4% trong số trẻ em bị mù(5). Vì vậy, vấn ñề xử lý sớm các khuyết mi bẩm sinh ñã ñược nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu bao gồm những kỹ thuật ñơn giản như Jacques Guillemeau ở thế kỷ XVI khâu dính hai mép hở vào nhau, và các kỹ thuật tạo hình phức tạp hơn vào các thập niên 40 ñến 70 của thế kỷ XX như ghép xoay và chuyển vạt da, ghép mi toàn bộ bề dầy, hoặc ghép sụn-kết mạc(2,10,4,8,11,12). Các kỹ thuật tạo hình khuyết mi bẩm sinh ñã không ngừng ñược cải tiến, nhưng vẫn chưa ñạt ñược kết quả mỹ mãn. Gần ñây nhất, có hai báo cáo của tác giả Eusterholz T (Đức, 1977) và James Patrinely (Mỹ, 1999)(9) ñã tạo hình khuyết mi do các nguyên nhân khác nhau (bẩm sinh, chấn thương và ung thư), kết quả ñạt ñược ñáng khích lệ với kỹ thuật ghép sụn-kết mạc. Các tác giả này thừa nhận ñây mới chỉ là những kết quả bước ñầu, chưa ñề ra ñược những chỉ ñịnh phẫu thuật cho từng thể loại lâm sàng. Điều này có nghĩa là tạo hình khuyết mi bẩm sinh vẫn còn là vấn ñề khó, cần ñược nghiên cứu cả về bệnh học cũng như ñiều trị. Ở Việt Nam, tại Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, khuyết mi bẩm sinh chiếm khoảng 3% tổng số bệnh nhân nhi khám mỗi năm. Tác giả Lê Minh Thông ñã báo cáo tạo hình khuyết mi cho 52 trường hợp (bẩm sinh, chấn thương, ung thư)(7), trong ñó có 8 trường hợp ñạt kết quả tốt với kỹ thuật nối sụn tận tận, nhưng mới chỉ là kết quả bước ñầu và số lượng ít. Trên cơ sở thực tế của Việt Nam, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu tạo hình khuyết mi bẩm sinh ở trẻ em, nhằm mục ñích ứng dụng và nghiên cứu các phẫu thuật tạo hình thích hợp cho từng hình thái lâm sàng của các thể loại khuyết mi bẩm sinh. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng Nghiên cứu bao gồm 40 trường hợp với 56 mắt Tiêu chuẩn chọn bệnh Tuổi: 1 – 15 tuổi (< 1 tuổi tra thuốc mỡ chờ phẫu thuật), giới nam và nữ, các thể loại và hình thái lâm sàng khuyết mi bẩm sinh Bảng 1: Các thể loại và hình thái lâm sàng Thể loại Hình thái Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài Hình thái 1 KMBS + cầu da mi KMBS + cầu da mi KMBS ñơn thuần Hình thái 2 KMBS không nhãn cầu + nang bì KMBS + lạc chỗ lệ ñạo KMBS + u bì giác mạc Hình thái 3 KMBS + sẹo giác mạc KMBS + dị sản hàm mặt KMBS +hội chứng Franceschetti Tiêu chuẩn loại trừ KMBS + não úng thủy + tật dính ngón tay chân. Thời gian và nơi thực hiện Từ tháng 12/1998 ñến tháng 12/ 2004, tại khoa Mắt Nhi, BV. Mắt TP.HCM Bảng 2: Phân bố hình thái lâm sàng của 3 thể loại khuyết mi Thế loại Hình thái Khuyết mi trên n = 34 (60,71%) Khuyết mi dưới n = 16 (28,57%) Khuyết khe mi ngoài n = 6 (10,72%) Số mắt hình thái 1 28 3 3 Số mắt hình thái 2 4 12 1 Số mắt hình thái 3 2 1 2 Đặc ñiểm lâm sàng 56 mắt trước phẫu thuật Bảng 3: Đặc ñiểm lâm sàng 56 mắt trước phẫu thuật Các chức năng Thể loại lâm sàng Trước phẫu thuật ST (±) 0,10-0,50 0,5-1,00 Thị lực (không kính) Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 6 0 0 10 8 1 18 8 5 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 133 Tốt +++ Trung bình ++ Kém ± Cảm giác giác mạc Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 1 (3,3%) 0 5 (83%) 5 (14,7%) 2 (13%) 1 (17%) 28 (82%) 14 (87%) 0 Độ ướt giác mạc Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 24 (70%) 16 (100%) 5 (83%) 4 (12,3%) 0 0 6 (17,7%) 0 1(17%) Độ cử ñộng của mi khuyết Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 0 0 0 4 (12%) 2 (10%) 3 (50%) 30 (88%) 14 (90%) 3 (50%) Độ chớp nháy của mắt Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 0 0 2 (34%) 6 (18%) 2 (13%) 4 (66%) 28 (82%) 14 (87%) 0 Độ nhắm kín mắt Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 0 0 0 0 0 2 (33,33%) 34 (100%) 16 (100%) 4 (66,67%) Phương pháp Đánh giá khiếm khuyết: vị trí, kích thước, tổn thương ñi kèm. Phân loại khiếm khuyết: ñặc trưng hay không ñặc trưng. Đánh giá chức năng thị giác và chức năng sinh lý mi mắt. Phân ñịnh phẫu thuật Khuyết mi trên: Khâu nối sụn tận tận, + cắt dây chằng mi ngoài, ghép da-sụn-kết mạc và chuyển vạt mi. Khuyết mi dưới: Xoay vạt da, trượt vạt da. Khuyết khe mi ngoài: Tái ñịnh vị khe mi ngoài. Tiến hành phẫu thuật Khuyết mi trên Kỹ thuật nối sụn tận tận, cắt dây chằng mi ngoài - Cắt bỏ phần da quanh mép chỗ khuyết, bộc lộ sụn - Mở khe mi ngoài, bộc lộ dây chằng mi ngoài, cắt bỏ một phần dây chằng mi ngoài. Trượt vạt da và khâu hai bờ khuyết kéo khít vào nhau. Kỹ thuật ghép da - sụn - kết mạc và chuyển vạt mi: - Đo khoảng cách chỗ khuyết mi - Bóc tách cầu da mi giác mạc ra khỏi giác mạc, cắt bỏ một phần cầu da - Cắt chuyển vạt mi trên ñã có, ñưa vào góc trong mắt. Khâu dính mi bằng chỉ vicryl 8-0 và silk 7-0, có trường hợp phải dùng silk 4-0. - Đo khoảng cách da - sụn -kết mạc mi dưới bằng khoảng cách mi trên bị khuyết, cắt lấy một mảnh ghép hình chữ U ñáy nhọn. - Đặt mảnh ghép vào chỗ mi trên còn thiếu sau khi chuyển vạt mi vào phía trong. Khâu mảnh ghép theo từng lớp sụn, kết mạc bằng vicryl 8-0 và da bằng silk 7-0, - Bóc tách lấy kết mạc cùng ñồ dưới, ghép vào phần kết mạc nhãn cầu rìa giác mạc phía trên bị thiếu sau bóc tách cầu da mi giác mạc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 134 Khuyết mi dưới Kỹ thuật trượt vạt da + khâu nối dây chằng mi trong có hoặc không kết hợp cắt dây chằng mi ngoài - Cắt da quanh mép chỗ khuyết, rạch da từ ñáy chỗ khuyết song song bờ mi kéo dài 5-10mm - Trượt vạt da mi dưới vào góc trong. Bộc lộ dây chằng mi trong, khâu nối dây chằng bằng chỉ Vicryl 5-0 - Khâu vạt da mi 3 lớp kết mạc, sụn, da bằng chỉ Vicryl 8-0, silk 7-0 Khuyết khe mi ngoài Kỹ thuật mở khe mi ngoài + xoay vạt sụn - Dùng kẹp cầm máu kẹp vùng khe mi ngoài, mở rộng khe mi ngoài, cắt bỏ phần thừa da của mi trên và mi dưới - Tạo vạt sụn tách từ bề dầy sụn mi trên góc ngoài và kéo ra khe mi ngoài cách xa bờ sụn mi trên ngoài ít nhất 4 mm - Khâu bờ ngoài vạt sụn vào màng xương hốc mắt bằng chỉ Vicryl 4-0. Khâu bờ trong vạt sụn với bờ ngoài vạt sụn nguyên thủy tạo vạt sụn trượt. - Khâu ñịnh vị khe mi ngoài bằng chỉ silk 7-0. Kỹ thuật tái ñịnh vị khe mi ngoài - Rạch mở khe mi ngoài, cắt dây chằng mi ngoài, kéo mi dưới lên rìa hốc mắt trên - Khâu bờ mi và sụn vào màng xương hốc mắt ngoài bằng chỉ Vicryl 4-0 - Khâu tổ chức hốc mắt mi dưới vào màng xương hốc mắt và phần trên dây chằng mi ngoài ñể tạo lực kéo mi dưới - Chuyển vạt da xuống ñường rạch theo bờ mi dưới. Khâu da và các ñường rạch bằng chỉ Vicryl 5-0 và silk 7-0 Bệnh nhân ñược mổ mê nội khí quản. Hậu phẫu một tuần ñầu theo dõi vết mổ, theo dõi diễn tiến, sự thay ñổi màu mảnh ghép. Bệnh nhân ñược ñiều trị với kháng sinh toàn thân, tại chỗ, dung dịch nước muối sinh lý 0,9% nhỏ tại chỗ, thuốc giảm ñau, thuốc chống phù nề và tan máu bầm. Sau ñó, bệnh nhân ñược theo dõi ngoại trú 3 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng. Chúng tôi ñánh giá kết quả dựa trên các chỉ tiêu sau: - Về chức năng: Ảnh hưởng trên chức năng thị giác - Độ chớp nháy của mi mắt - Cử ñộng mi mắt - Độ nhắm kín mắt - Cảm giác giác mạc - Độ ướt giác mạc qua test Schirmer. Tốt – Trung bình - Xấu - Về thẩm mỹ: Bờ mi liền, cong vênh, có khấc chữ V, lõm sâu - Lông mi ngắn, không có - Da cùng màu, khác màu - Gương mặt trông dễ nhìn, còn khiếm khuyết mi phải sửa chữa tiếp. - Về mảnh ghép: Hòa hợp mô tại chỗ - Teo - Đào thải - Về biến chứng: Trầy giác mạc - Co kéo lật mi - Quặm vênh - Cầu da mi tái phát - Nhiễm trùng vết khâu - Tuột chỉ, bung mảnh ghép. KẾT QUẢ 40 bệnh nhân với 56 mắt sau thời gian theo dõi 24 tháng (Thời gian theo dõi trung bình 11,2 tháng ± 2,3), kết quả ghi nhận như sau: Kết quả về mảnh ghép trong tạo hình khuyết mi trên bẩm sinh Bảng 4: Kết quả về mảnh ghép qua thời gian theo dõi hậu phẫu Thời gian theo dõi Kết quả 1 tháng 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng Tốt 34 (100%) 33 (97,05%) 32 (94,12%) 32 (94,12%) Teo mảnh ghép 0 1 (2,95%) 2 (5,88%) 2 (5,88%) Loại mảnh ghép 0 0 0 0 n = số mắt 34 34 34 34 Nhận xét: Mảnh ghép sống tốt: 94,12% sau thời gian theo dõi 24 tháng. Kiểm ñịnh kết quả trước và sau mổ cho thấy giá trị này có ý nghĩa thống kê với p = 0,0812. Kết quả về mặt chức năng theo các thể loại lâm sàng của khuyết mi bẩm sinh Bảng 5: Kết quả về mặt chức năngtheo các thể loại lâm sàng Các chức năng Thể loại lâm sàng Kết quả ST (±) 0,10-0,50 0,5-1,00 Thị lực (không kính) Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 6 (17,6%) 0 1 12 (35,3%) 8 (50%) 0 16 (47,1%) 8 (50%) 5 (83%) Cảm giác giác mạc Tốt +++ Trung bình ++ Kém ± Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 135 Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 28 (82,35%) 14 (87,5%) 5 (83,33%) 0 2 (12,5%) 0 6 (17,65%) 0 1 (16,67%) Độ ướt giác mạc Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 24 (70%) 16 (100%) 5 (83%) 4 (12,3%) 0 0 6 (17,7%) 0 1 (17%) Độ cử ñộng của mi Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 32 (94,12%) 14(87,5%) 5 (83,33%) 0 1 (6,25%) 0 2 (5,88%) 1 (6,25%) 1 (16,67%) Độ chớp nháy của mắt Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 32 (94,12%) 13 (81,25%) 5 (83,33%) 0 2 (12,5%) 0 2 (5,88%) 1 (6,25% 1 (16,67%) Độ nhắm kín mắt Khuyết mi trên Khuyết mi dưới Khuyết khe mi ngoài 32 (94,12%) 14 (87,5%) 5 (83,33%) 0 1 (6,25%) 0 2 (5,88%) 1 (6,25%) 1 (16,67%) Kết quả về giải phẫu học và phương diện thẩm mỹ của tạo hình mi trên Bảng 6: Kết quả về giải phẫu học và thẩm mỹ theo từng nhóm phẫu thuật Kỹ thuật Kết quả Bờ mi liền Có lông mi Cùng màu da mi Gương mặt trông bình thường Khâu nối tận tận Cắt dây chằng mi ngoài 6 Tốt (17,64%) 6 Tốt (17,64%) 6 Tốt (17,64%) 6 Tốt (17,64%) Ghép da-sụn-KM Không chuyển vạt mi 2 Xấu (5,88%) 2 Xấu (5,88%) 2 Xấu (5,88%) 2 Xấu (5,88%) Ghép da-sụn-KM Chuyển vạt mi + cắt DCMN 24 Tốt (70,6%) 2 TB (5,88%) 24 Tốt (70,6%) 2 TB (5,88%) 26 Tốt (70,6%) 26 Tốt (70,6%) n 34 34 34 34 Nhận xét: Sáu trường hợp không có nhãn cầu ñược tạo hình hốc mắt ñể gắn mắt giả trong phẫu thuật thì 2. Kết quả về giải phẫu học và phương diện thẩm mỹ của tạo hình mi dưới Bảng 7: Kết quả về giải phẫu học và thẩm mỹ theo từng nhóm phẫu thuật Kỹ thuật Kết quả Trượt vạt da + khâu nối DCMT Trượt vạt da + khâu nối DCMT + Cắt DCMN Bờ mi liền 3 Tốt (18,75%) 11 Tốt (68,75%) 1 TB (6,25%) 1 Xấu (6,25%) Góc mắt trong kín 2 Tốt (12,5%) 1 TB (6,25%) 2 Tốt (12,5%) 11 TB (68,75%) Gương mặt trông bình thường 2 Tốt (12,5%) 1 TB (6,25%) 11 Tốt (68,75%) 1 TB (6,25%) 1 Xấu (6,25%) Kết quả về giải phẫu học và phương diện thẩm mỹ của tạo hình mi Bảng 8: Kết quả về giải phẫu học và thẩm mỹ theo từng nhóm phẫu thuật Kỹ thuật Kết quả Mở khe mi ngoài + xoay vạt sụn Tái ñịnh vị khe mi ngoài Khe mi liền 3 Tốt (50%) 1 Xấu (16,67%) 2 Tốt (33,33%) Gương mặt trông bình thường 3 Tốt (50%) 1 TB (16,67%) 2 Tốt (33,33%) Nhận xét: Cả hai kỹ thuật mở khe mi ngoài kết hợp xoay vạt sụn và kỹ thuật tái ñịnh vị khe mi ngoài cho kết quả tốt. Một mắt có kết quả xấu do hình thái lâm sàng là khuyết khe mi ngoài bẩm sinh kèm cầu da mi giác mạc. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 136 Biến chứng sau mổ Bảng 9: Biến chứng sau mổ Thể loại Nhiễm trùng tuột chỉ vết khâu Tuột chỉ, hở vết mổ Trầy giác mạc Co kéo lật mi Quặm vênh Cầu da mi giác mạc tái phát Khuyết mi trên 0 2 (5,9%) 0 0 0 2(5,9%) Khuyết mi dưới 0 1 (6,25%) 0 0 0 0 Khuyết khe mi ngoài 0 0 0 0 1 (16,66%) n 0 3 0 0 0 3 BÀN LUẬN Về bệnh học lâm sàng Với 56 mắt phẫu thuật tạo hình khuyết mi bẩm sinh, trong ñó chúng tôi ñã tiến hành tạo hình 34 khuyết mi trên bẩm sinh. Do ñó, khuyết mi bẩm sinh thường gặp nhất là khuyết mi trên. Về kỹ thuật mổ Đối với khuyết mi trên bẩm sinh, dựa vào kết quả mảnh ghép sống qua thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình 11,2 tháng ± 2,3, chúng tôi nhận thấy với kỹ thuật ghép da-sụn-kết mạc kết hợp chuyển vạt mi hoặc cắt một phần dây chằng ngoài(6), mảnh ghép sống và tồn tại tốt. So với kỹ thuật ghép không chuyển vạt mi, không cắt dây chằng mi ngoài, khả năng teo mảnh ghép ñã xảy ra (2/34 trường hợp) sau một năm, chúng tôi nghĩ rằng áp dụng ghép da-sụn-kết mạc kết hợp chuyển vạt mi và cắt bỏ dây chằng mi ngoài an toàn hơn, giúp mảnh ghép sống và ñem lại kết quả thẩm mỹ hơn. Phẫu thuật ñược tiến hành một thì, không ảnh hưởng chức năng thị giác, vì không kéo vạt da mi dưới ñể nuôi dưỡng mảnh ghép bên trên, duy trì ñược chức năng cơ vòng cung mi, bờ mi liền ñẹp, ít biến chứng. Kinh nghiệm của chúng tôi là cần lựa chọn lại hình thái lâm sàng của khuyết mi bẩm sinh có cầu da mi-giác mạc che giác mạc ít sẽ ñem lại kết quả tốt hơn. Trong mở rộng nghiên cứu, cần xem xét vấn ñề có nên bóc tách cầu da mi ra khỏi giác mạc hay chỉ cắt ngang cầu da, không bóc tách ñể tránh tái phát. Một yếu tố nữa ñáng ghi nhận qua kết quả trên là vấn ñề sử dụng chỉ phẫu thuật, ñó là chỉ vicryl 8-0 có ñộ hấp thu tại chỗ tốt, góp phần cho quá trình thẩm thấu ở mô mảnh ghép và mô xung quanh tốt hơn, giúp mảnh ghép sống. Kỹ thuật khâu rời, ñều trên từng lớp ghép có thể cũng là yếu tố mang lại kết quả khả quan hơn. Vấn ñề chăm sóc hậu phẫu cũng cần bàn ñến, vì nếu không chăm sóc kỹ, các bệnh nhi thường có khuynh hướng dụi tay vào vết mổ làm tuột chỉ, bung mảnh ghép. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào bung mảnh ghép. Đối với khuyết mi dưới và khuyết khe mi ngoài, chúng tôi ứng dụng kỹ thuật của các tác giả trên thế giới như Frick, Huges, Katowitz(1,5,4), và kết quả ñạt ñược khá tốt, chỉ một trường hợp bị biến chứng dính mi cầu. Về mảnh ghép 32/34 mắt (94,1%) mảnh ghép sống, hòa hợp với mô bình thường. Điều ñó nói lên mảnh ghép tự thân ñã ñược nuôi dưỡng tốt bằng quá trình thẩm thấu tại chỗ qua kết nối mạng mạch máu mới, 2/34 mắt (5,9%) mảnh ghép bị teo dần sau một năm theo dõi, chứng tỏ quá trình nuôi dưỡng mảnh ghép chưa tốt, hoặc là có sự co hẹp sụn theo quá trình phát triển thể chất của ñứa trẻ do không ñủ ñáp ứng về ñộ rộng của mảnh ghép. Vấn ñề này cần bàn thêm trong quá trình mở rộng nghiên cứu về sau. Trung bình mảnh ghép có kích thước từ 6-10 mm, nhưng bốn trường hợp phải lấy mảnh ghép từ 12-16 mm mới ñủ, bốn trường hợp phải cắt bỏ một phần dây chằng mi ngoài ñể ñược thêm 4-5 mm (theo Hornbless) bù vào chỗ thiếu(2,3,5). Hai trường hợp không kết hợp chuyển vạt mi thì khâu trực tiếp mảnh ghép vào chỗ khuyết mi ñã có. Điều này cho thấy, tỉ lệ mảnh ghép sống của kỹ thuật này ñã chỉ ra ñộ rộng mảnh ghép rời cần lấy không chỉ giới hạn ở mức ñộ 6-10 mm nếu ñộ dài của mi lành cho phép, và không bị quặm vênh hay co hẹp, khác với những trường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 137 hợp tác giả James Patrinely ñã báo cáo trước ñây là chỉ giới hạn lấy mảnh ghép tối ña 10mm(9). Với 3 hình thái lâm sàng, tùy theo mức ñộ khuyết mi 1/3, 2/3, hoặc toàn bộ mi, kết quả ghi nhận mảnh ghép sống tốt 94,1%. Như vậy, vấn ñề chỉ ñịnh phẫu thuật không chỉ hạn chế cho những khuyết mi 1/3 mi và những khuyết mi ñơn thuần. Về phương diện thẩm mỹ và chức năng sinh lý mi mắt Với khuyết mi trên bẩm sinh, chức năng mi mắt ñược ñánh giá tốt qua các hình thái lâm sàng và mức ñộ khuyết mi, không phụ thuộc vào kỹ thuật ghép nào. Đối với ghép không chuyển vạt mi, kết quả về thẩm mỹ không ñạt vì mảnh ghép ñặt vào chỗ khuyết có lông mi ngắn, không phù hợp góc trong mắt bình thường có lông mi dài cong. Vì vậy, ghép có chuyển vạt mi với lông mi dài vào trong sẽ ñem lại thẩm mỹ hơn cho bệnh nhân ngoài việc bù ñắp vào chỗ khiếm khuyết(6). Khuyết mi dưới và khuyết khe mi ngoài cũng cho kết quả tốt về phương diện thẩm mỹ và chức năng sinh lý mi mắt. Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân còn ít và khuyết khe mi ngoài có một trường hợp biến chứng dính mi cầu, vì vậy cũng cần có một nghiên cứu mở rộng riêng cho tạo hình khuyết mi dưới và khe mi ngoài ñể có một nhận ñịnh tốt hơn. Về biến chứng Biến chứng gặp nhiều nhất trong nghiên cứu này là cầu da mi-giác mạc tái phát 2/34 mắt (5,9%). Điều này cần xem xét lại chỉ ñịnh chọn những khuyết mi bẩm sinh có cầu da mi che kín giác mạc nhiều, và cũng xem lại kỹ thuật bóc tách cầu da mi-giác mạc ra khỏi giác mạc. Cần mở rộng về phía kết mạc cùng ñồ dưới ñể xoay một phần kết mạc lên trên có thể che kín củng mạc hơn. Như vậy, với những khuyết mi ở mức ñộ 1/3 mi hoặc nhỏ hơn nữa, chỉ cần chỉ ñịnh khâu nối sụn tận cũng cho kết quả tốt. Những trường hợp khuyết mi trên 2/3 hoặc toàn bộ mi, nên áp dụng kỹ thuật ghép sụn kết mạc kết hợp vá da rời, hoặc ghép mi toàn bộ bề dày gồm da-sụn-kết mạc kết hợp chuyển vạt mi, cắt một phần dây chằng mi ngoài theo tác giả Hornbless sẽ giúp cho việc bù ñắp mảnh ghép giảm 4-5 mm. Biến chứng dính mi cầu trong tạo hình khuyết khe mi ngoài cũng cần xem xét lại khi chỉ ñịnh trong trường hợp khuyết khe mi ngoài có cầu da mi. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu và theo dõi kết quả lâu dài (ñến hai năm, trung bình 12 tháng ± 2,3) trên 56 mắt (cho 40 bệnh nhân) ñược phẫu thuật tại bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6/1998 ñến tháng 4/2003, về các dị tật khuyết mi bẩm sinh ở trẻ em, về bệnh học lâm sàng, hay gặp nhất là khuyết mi trên bẩm sinh. Kết quả các phẫu thuật ñạt kết quả tốt về mặt giải phẫu thẩm mỹ và chức năng sinh lý mắt, cả 3 loại phương pháp kỹ thuật ñều ñạt kết quả cao: 94,12% mảnh ghép sống trong tạo hình khuyết mi trên; khuyết mi dưới ñạt kết quả thẩm mỹ 87,5%; khuyết khe mi ngoài ñạt kết quả thẩm mỹ 83,5%. Về mặt chỉ ñịnh, chúng tôi ñề xuất chỉ ñịnh tạo hình khuyết mi trên không phụ thuộc ñộ rộng chỗ khuyết cho kỹ thuật ghép da-sụn-kết mạc và chuyển vạt mi, mảnh ghép cần lấy có kích thước tương ứng chỗ khuyết ñược tạo mới; hạn chế chỉ ñịnh cho những khuyết mi rộng có cầu da mi-giác mạc quá rộng; chỉ ñịnh tạo hình khuyết mi dưới có ñộ rộng 1/3-2/3 chiều dài mi với kỹ thuật trượt vạt da, khâu nối dây chằng mi trong, nếu có dị sản hàm mặt ñi kèm thì phải phối hợp với phẫu thuật hàm mặt; khuyết khe mi ngoài có chỉ ñịnh mở khe mi ngoài và xoay vạt sụn hoặc tái ñịnh vị khe mi ngoài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brady KM, Patrinely JR, Soparkar CN (1998),“Surgery of the eyelid”,Clin Plast Surg., p. 579 –586. 2. Brown BZ, Beard C. (1979), “Split level full thickness eyelid graft”, Am. J. Ophthalmol., 87:p. 388 – 392. 3. Cies W. A., Bartlett R.E. (1967), “ Modification of the Mustarde and Huges methods of reconstruction of the lower lid”, Ann. Ophthalmol., 7: p.1497- 1501. 4. Huges W.H. (1976), “Total lower lid reconstruction: Technical details”, Trans. Am. Ophthalmol.Soc., 74: p. 321- 329. 5. Katowitz JA. (1999), Pediatric oculoplastic surgery, Springer, p. 184 –193. 6. Lê Đỗ Thùy Lan (2001), “Tạo hình khuyết mi bẩm sinh ở trẻ em bằng ghép da-sụn-kết mạc và chuyển vạt mi: nhận xét 8 trường hợp (13 mắt)”, Nội san nhãn khoa số 5, tr. 88 – 95. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 138 7. Lê Minh Thông, Trịnh Bạch Tuyết (2000), “Tạo hình khuyết mi (tổng kết qua 52 bệnh nhân)”, Nội san nhãn khoa số 3, tr. 69 -76. 8. Mustarde J.C. (1982), “Eyelid reconstruction”, Orbit, 1: p.33-43. 9. Patrinely JR. (1999), “Total upper eyelid reconstruction with mucosalized tarsal graft and overlying bipedicle flap”, Archieve Ophthalmology, p. 1655-1660. 10. Phan Dẫn, Phạm Trọng Văn (1998), Phẫu thuật tạo hình của mi mắt, Nxb Y học. 11. Stewart WB. (1984), Ophtalmic plastic and reconstructive surgery, American academy of Ophthalmology, San Francisco. 12. Tenzel RR, Stewart WB (1978), “Eyelid reconstruction by the semi-circle flap technique”, Ophthalmology, 85: p. 1164 – 1169.