Kết quả thị lực và tiến triển của bệnh võng mạc sau mổ Phaco trên bệnh đái tháo đường type 2

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 125 KẾT QUẢ THỊ LỰC VÀ TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH VÕNG MẠC SAU MỔ PHACO TRÊN BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Nguyễn Ngọc Anh*, Nguyễn Công Kiệt** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả thị lực, sự tiến triển của bệnh võng mạc ñái tháo ñường (BVMĐTĐ) sau mổ phaco trên bệnh nhân ñái tháo ñường (ĐTĐ) type 2. Phương pháp: Đây là một nghiên cứu cắt dọc, gồm 52 mắt của 46 bệnh nhân ĐTĐ cùng 40 mắt chứng ñã ñược mổ phaco không biến chứng từ năm 2003 – 2006. Thị lực và sự tiến tiển của BVMĐTĐ ñược theo dõi ít nhất 12 tháng. Sự hiện diện của BVMĐTĐ, thời gian phát hiện ĐTĐ, HbA1c trước mổ, cũng ñược ghi nhận ñể phân tích liên quan. Kết quả: Thị lực sau 1 tuần, 12 tháng của nhóm chứng và nhóm ĐTĐ không có BVMĐTĐ là tương ñương (0,72 và 0,74). Thị lực giảm trong nhóm có BVMĐTĐ (0,47). Có 10 ca (19,23%), BVMĐTĐ tiến triển sau 12 tháng. Sự hiện diện của BVMĐTĐ trước mổ, thời gian phát hiện ĐTĐ là các yếu tố có thể có liên quan ñến kết quả thị lực sau mổ. Kết luận: Kết quả thị lực sau mổ phaco trên bệnh nhân ĐTĐ hầu hết là tốt. Thị lực giảm ở nhóm có BVMĐTĐ trước mổ và có liên hệ với thời gian phát hiện ĐTĐ. Từ khóa: bệnh võng mạc ñái tháo ñường, mổ phaco, phẫu thuật ñục thủy tinh thể. ABSTRACT VISUAL OUTCOME AND RETINOPATHY PROGRESSION AFTER PHACOEMULSIFICATION AND IOL IMPLANTATION IN PATIENTS WITH TYPE II DIABETES Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Cong Kiet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 125 - 130 Objectives: To evaluate retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with type 2 diabetes. Methods: This is a prospective study, including 52 eyes of 46 diabetic patients and 40 eyes of non diabetic patients underwent phacoemulsification surgery without complications from 2003 to 2006. Visual acuity and retinopathy progression was monitored at least 12 months. The presence of diabetic retinopathy, the duration of diabetes and HbA1c before surgery, also recorded to analyze. Results: visual acuity after 1week, 12 months of the control and no diabetic retinopathy group is equivalent (0.72 and 0.74). Visual acuity decrease in diabetic retinopathy group (0.47). There are 10 cases (19.23%) of DR progression after 12 months. The presence of diabetic retinopathy before surgery, the duration of diabetes may be relatively with the visual outcomes after surgery. Conclusions: Visual outcomes after phacoemulsification in diabetic patients are good. Visual acuity reduces in diabetic retinopathy group and associated with duration of diabetes. Key words: diabetic retinopathy, phacoemulsification, cataract surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Nguyên nhân mù lòa ở bệnh nhân ĐTĐ chủ yếu là do bệnh võng mạc ĐTĐ, và ñục thủy tinh thể gây ra. Đục thủy tinh thể trên bệnh nhân ĐTĐ không những làm giảm thị lực mà còn làm khó khăn trong việc khám và ñiều trị bệnh lí võng mạc ĐTĐ. Như vậy, Phẫu thuật ñục thủy tinh thể trên bệnh nhân ĐTĐ là cần thiết, tuy nhiên nó cũng ñặt ra vấn ñề là liệu cuộc phẫu thuật có cho kết quả thị lực tốt không? Bệnh lý võng mạc có tiến triển trầm trọng hơn sau mổ không? Nếu như trong vài thập niên trước các nhà phẫu thuật nhãn khoa trên thế giới rất thận trọng trong chỉ ñịnh mổ ñục thủy tinh thể ở bệnh nhân ĐTĐ, thì * BM Mắt ĐHYK Phạm Ngọc Thạch ** BM Mắt ĐY Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Ngọc Anh Email: drngocanh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 126 gần ñây, y văn thế giới ñã có nhiều báo caó cho thấy kết quả thị lực cũng như tiến triển của võng mạc sau mổ phaco trên bệnh nhân ĐTĐ là rất tốt(2,6,9). Ơ Việt Nam, trong thập niên qua, có rất nhiều báo cáo cho thấy kết quả sau mổ phaco của chúng ta tương ñương với các nước tiên tiến(3). Tuy nhiên, cho ñến nay, vấn ñề mổ phaco trên người bệnh ĐTĐ vẫn còn nhiều câu hỏi. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nầy ñể ñánh giá kết quả thị lực và sự tiến triển của bệnh lí võng mạc sau mổ phaco trên bệnh nhân ĐTĐ, qua ñó nhận dạng các yếu tố nguy cơ có ảnh hưởng ñến những kết quả trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là một nghiên cứu cắt dọc gồm 52 mắt của bệ nh nhân ĐTĐ (nhóm bệnh), và 40 bệnh nhân không ĐTĐ (nhóm chứng) ñã ñược mổ phaco không có biến chứng taị BV Hoàn Mỹ từ năm 2003 ñến năm 2006. Loại trừ các bệnh nhân có các bệnh lí võng mạc khác bệnh võng mạc ĐTĐ (AMD, thái hóa hắc võng mạc cậ thị, bệnh lí thị thần kinh, viêm màng bồ ñào saucó ảnh hưởng ñến kết quả thị lực. Tất cả các bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn ñược phẫu thuật phaco bới một bác sĩ có kinh nghiệm. Các biến số chính ñược theo dõi ở các thời ñiểm trước mổ và sau mổ 1 tuần, 6 tháng, 12 tháng. Các dữ liệu nầy ñược thu thập vào một phiếu “ mổ phaco trên bệnh nhân ĐTĐ “, sau ñó ñược nhập vaò chương trình SPSS for window 13.0 ñể xử lí các thuật toán thông kê. Phân loại bệnh võng mạc ĐTĐ theo “phân loại lâm sàng quốc tế BVMĐTĐ” năm 2002 gồm 5 mức: (không, nhẹ, trung bình, nặng, tăng sinh), nhưng trong phân tích chỉ xét 2 mức là có hay không có BVMĐTĐ. Sự tiến triển của BVMĐTĐ sau mổ ñược coi là có khi: (1) bệnh nhân không có BVMĐTĐ trước mổ, sau mổ xuất hiện BVMĐTĐ (2) bệnh nhân có tồn taị BVMĐTĐ trước mổ nhưng sau mổ phát triển ở mức ñộ nặng hơn (3) có xuất hiện hoặc tiến triển phù hoàng ñiểm sau mổ, có hoặc không kèm BVMĐTĐ. Thị lực: ñược ño bằng bảng thị lực Snellen, qua kính lổ ñể loại trừ tật khúc xạ, sau ñó ñược chuyển qua thị lực logMAR ñể thực hiện các phép tính thống kê, và khi trình bày lại chuyển về thị lực thập phân ñể dễ hình dung. Tình trạng kiểm soát ñường máu ñược ño bằng số % HbA 1c trước mổ. Thời gian phát hiện ñái tháo ñường: là thời gian từ lúc bệnh nhân biết ñược mình ñã mắc bệnh ĐTĐ ñến thời ñiểm thăm khám của nghiên cứu, tính bằng năm. Phẫu thuật phaco Các bước phẫu thuật gồm: tê hậu nhãn cầu, tạo ñường rạch 3,2mm trên giác mạc trong, bơm chất nhầy healon, xé bao trước liên tục, thủy tách nhân, bẻ nhân bằng kĩ thuật phaco chop hoặc chop and stop, hút sạch cortex, ñặt kính acrysof trong bao dươí chất nhầy. Sau mổ nhỏ mắt bằng maxitrol 6 lần/ngày trong tuần ñầu, giảm liều còn 4, rồi 2 lần/ngày ở các tuần tiếp theo. Indocollyre ñược sử dụng kết hợp ở bệnh nhân có phù hoàng ñiểm. Phương pháp thống kê Tỉ lệ và tần suất ñược dùng ñể mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của dân số nghiên cứu. Phép kiểm chi bình phương dùng ñể so sánh 2 tỉ lệ, t test và phép phân tích phương sai một yếu tố ñược dùng ñể so sánh các số trung bình. Các số thống kê ñược trình bày với ước lượng ñiểm cùng với khoảng tin cậy 95%. Các kiểm ñịnh với giá trị p < 0.05 ñược xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Mô tả ñặc ñiểm nhóm nghiên cứu Đặc ñiểm lâm sàng của 40 bệnh nhân nhóm chứng và 52 bệnh nhân ĐTĐ (34 bệnh không có BVMĐTĐ, 18 cĩ BVMĐTĐ) ñược mô tả chi tiết trong bảng 1. Bảng 1: Trung bình tuổi, giới, thời gian phát hiện ĐTĐ, HbA1c của nhóm chứng và nhóm bệnh ĐTĐ Nhóm bệnh ĐTĐ Nhóm chứng Không BVMĐTĐ Có BVMĐTĐ Số bệnh (n) 40 34 18 Tuổi Tr b (Ln - nn) 68,2 (43 – 88) 67,93 (58 – 79) 64,15 (46 – 79) Nữ 24 (60%) 25 (73,5%) 12 (66,66%) Giới Nam 16 (40%) 9 (26,5%) 6 (33,33%) Thời gian ĐTĐ Trb (ln – nn) _ 4,53* (0 - 14) 10,89* (2 - 21) HbA1c, Tr b (ln – nn) _ 8,38 (6 – 11,9) 8,53 (6,6 - 14) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 127 Ghi chú: Các cặp số có cùng dấu * là khác biệt có ý nghĩa thống kê Trb: trung bình, ln-nn: lớn nhất – nhỏ nhất. Thị lực Thị lực trung bình của nhóm chứng và các phân nhóm trong nhóm bệnh ĐTĐ sau mổ tại các thời ñiểm 1 tuần, 6 tháng, 12 tháng, ñược mô tả qua bảng 2. Bảng 2: Thị lực của nhóm chứng và nhóm ĐTĐ tại thời ñiểm trước mổ và sau mổ 1tuần, 6 tháng, 12 tháng.. Thị lực: Snellen (logMAR) Trước mổ Sau mổ 1 tuần Sau mổ 6 tháng Sau mổ 12 tháng Nhóm chứng 0,08 (1,089) 0,66* (0,178) 0,72* (0,141) 0,72* (0,141) Nhóm không BVMĐTĐ 0,10 (1) 0,60♦ (0,223) 0,73♦ (0,136) 0,74♦ (0,129) Nhóm có BVMĐTĐ 0,12 (0,92) 0,45*♦ (0,347) 0,46*♦ (0,334) 0,47*♦ (0,331) Ghi chú: các cặp số có cùng dấu *♦ là khác biệt có ý nghĩa thống kê. Phương pháp phân tích phương sai so sánh các thị lực trung bình tại các ñiểm thời gian của từng nhóm cho thấy không có sự khác biệt có ý nghiã thống kê ñối với nhóm chứng và nhóm ĐTĐ không có BVMĐTĐ. Riêng nhóm có BVMĐTĐ, thị lực trung bình sau mổ ở các thời ñiểm ñều thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với 2 nhóm trên (p < 0,05). Sự khác biệt nầy ñược minh họa bằng ñồ thị 1. So sánh ñặc ñiểm lâm sàng của nhóm thị lực thấp (nhóm BVMĐTĐ) và nhóm không BVMĐTĐ Bảng 3: So sánh ñặc ñiểm lâm sàng của nhóm có và không có BVMĐTĐ Đặc ñiểm lâm sàng Nhóm có BVMĐTĐ Nhóm không BVMĐTĐ p TGPHĐTĐ (năm) 10,89 4,53 0,000 HbA1c 8,53 8,38 0,77 Ghi chú: TGPHĐTĐ: thời gian phát hiện ĐTĐ Nhận xét: Nhóm có TL thấp là nhóm có BVMĐTĐ và có TGPHĐTĐ lớn hơn (có ý nghĩa thống kê, p=0,000) Sự tiến triển của BVMĐTĐ Mô tả sự tiến triển của BVMĐTĐ. (Bảng 4) Bảng 4: Sự tiến triển của BVMĐTĐ và phù hoàng ñiểm sau 12 tháng Tiến triển Có Không Tổng Có BVMĐTĐ 8(44,4) 10(55,6) 18(100) Không BVMĐTĐ 2(5,9) 32(94,1) 34(100) Tổng 10 42 52 Đặc ñiểm lâm sàng của nhóm BVMĐTĐ có tiến triển, so sánh với nhóm không tiến triển sau mổ 12 tháng ñược mô tả trong bảng 5. Qua ñó các yếu tố TGPHĐTĐ và sự hiện diện của BVMĐTĐ là khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p=0,021 và 0,001). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 128 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Trước mổ 1 tuần 6 tháng 12 tháng Thời gian sau mổ Th ị l ự c Nhóm chứng Nhóm ĐTĐ không BVMĐTĐ Nhóm BVMĐTĐ Biểu ñồ 1: Đồ thị biểu diễn thị của nhóm chứng và các nhóm bệnh ĐTĐ theo thời gian. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 129 Bảng 5: So sánh sự hiện diện của BVMĐTĐ, TGPHĐTĐ, HbA1c của nhóm có và không tiến triển của BVMĐTĐ sau mổ 12 tháng. Đặc ñiểm lâm sàng Tiến triển BVMĐTĐ n=10 Không tiến triển n=42 p Có 8(44,4%) 10(55,6%) BVMĐTĐ Không 2(5,9%) 32(94,1%) 0,001 TGPH ĐTĐ (năm) 10,40 5,86 0,021 HbA1c 8,94 8.31 0,30 Ghi chú: TGPHĐTĐ: thời gian phát hiện ĐTĐ BÀN LUẬN Đặc ñiểm dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu này, giữa nhóm có BVMĐTĐ, nhóm không có BVMĐTĐ và nhóm chứng ñược mổ bởi một bác sĩ, cùng phương pháp, và chỉ xét những ca mổ phaco không biến chứng nên kết quả thị lực khác nhau giữa 2 nhóm có thể qui cho nguy cơ bệnh (ĐTĐ) và sự hiện diện của BVMĐTĐ. Kết quả thị lực Trong nghiên cứu nầy kết qủa thị lực sau mổ phaco trên bệnh ĐTĐ là rất tốt. Nhóm bệnh ĐTĐ không có BVMĐTĐ và nhóm chứng cho kết quả thị lực tương ñương sau mổ 1 tuần (> 0,6) cũng như sau 12 tháng (> 0,7) (bảng 3). Kết quả nầy của chúng tôi tương ñương với Hideharu Funatsu(4), cao hơn một ít so với Anna Zaczeck(9). Sự khác nhau biệt nầy ñến từ sự khác nhau về ñặc ñiểm nhóm nghiên cứu hơn là do kỹ thuật mổ. Cũng vì lý do nầy mà chúng tôi chỉ so sánh một cách trực quan chứ không thực hiện các phép kiểm ñịnh thống kê. Phép phân tích phương sai so sánh thị lực trung bình tại các thời ñiểm trước mổ, sau mổ 1 tuần, 6 tháng, 12 tháng, của 3 nhóm cho thấy không có sự khác biệt về kết quả thị lực giữa nhóm chứng và nhóm bệnh ĐTĐ không có BVMĐTĐ. Chỉ có sự khác biệt thị lực giữa nhóm BVMĐTĐ so với 2 nhóm còn lại (bảng 2, hình 1). Như vậy, có thể thấy nguyên nhân sụt giảm thị lực sau mổ (0,45 ñến 0,47) thuộc về nhóm có sự hiện diện của BVMĐTĐ. Điều nầy phù hợp với các kết luận của ña số các tác giả trong các nghiên cứu gần ñây(6,7,8,9). Tuy nhiên, ñể nhận biết cụ thể ñược nhóm nào của BVMĐTĐ ảnh hưởng ñến kết quả thị lực cần phải có một số lượng mẫu ñủ lớn trong các phân nhóm từ BVMĐTĐ nhẹ ñến BVMĐTĐ tăng sinh. Đây cũng là ñiểm hạn chế của nghiên cứu nầy. Để nhận diện các yếu tố tiên lượng sụt giảm thị lực sau mổ phaco trên bệnh ĐTĐ, chúng tôi tiến hành phân tích ñặc ñiểm lâm sàng của nhóm giảm thị lực (nhóm có BVMĐTĐ) và so sánh với nhóm không sụt giảm thị lực sau mổ. Kết quả ở bảng 3 cho thấy có sự khác biệt về thời gian phát hiện ĐTĐ. Ở nhóm sụt giảm thị lực, thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình (10,89 năm) lớn hơn nhiều so với nhóm không có BVMĐTĐ (4,53 năm). Khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p=0,000). Kết quả nầy, theo chúng tôi, là một yếu tố tiên lượng kết quả thị lưc sau mổ quan trọng trong trường hợp không thể xác ñịnh rõ mức ñộ BVMĐTĐ trước mổ do thủy tinh thể quá ñục. Chỉ số HbA1c trước mổ có thể ñánh giá tình trạng kiểm soát ñường máu trong vòng 2-3 tháng trước ñó, nhưng kết quả của nghiên cứu nầy cho thấy không có sự khác biệt về HbA1c giữa nhóm giảm thị lực (nhóm không có BVMĐTĐ) và nhóm có BVMĐTĐ. Squirell và cs(8), trong nghiên cứu của mình, ñã tìm thấy có sự liên hệ giữa HbA1c và sự tiến triển của vọng mạc sau mổ (OR=2,9). Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, ngay ở phần mô tả ñặc ñiểm dân số nghiên cứu (bảng 2) ñã cho thấy chỉ số HbA1c trung bình của nhóm BVMĐTĐ nặng thậm chí còn thấp hơn nhóm BVMĐTĐ nhẹ và trung bình. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 130 Sự tiến tiển của BVMĐTĐ Trong nghiên cứu nầy có 10/52 (19,23%) mắt có tiến triển ñộ nặng BVMĐTĐ (Bảng 4). Tỉ lệ nầy thấp hơn so với Anna Zaczek (11/46, 23,9%)(9), Squirell (13/50, 26%)(8). Điều nầy có thể giải thích do mẫu nghiên cứu của các tác giả trên có tỉ lệ BVMĐTĐ thể nặng và tăng sinh cao hơn. Để nhận biết các yếu tố có thể ảnh hưởng ñến sự tiến triển của BVMĐTĐ sau mổ, giống như phân tích ở phần thị lực, chúng tôi tiến hành so sánh ñặc ñiểm lâm sàng của nhóm có và không có tiến triển BVMĐTĐ sau mổ. Kết quả cho thấy các yếu tố: sự hiện của BVMĐTĐ trước mổ, thời gian phát hiện ĐTĐ là khác biệt giữa 2 nhóm. Hai ñặc ñiểm nầy cũng tương ñồng với yếu tố ảnh hưởng kết quả thị lực xấu như ñã bàn luận trên. Điều nầy gợi ý rằng: sự tồn tại của BVMĐTĐ trước mổ và thời gian phát hiện ĐTĐ là hai yếu tố có liên hệ ñến kết quả thị lực và tiến triển của BVMĐTĐ sau mổ. Muốn biết ñộ lớn của các yếu tố nầy cần phải tiến hành một nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và một phương pháp thống kê khác. Tóm lại mặc dù không phân loại chi tiết sự tồn tại củaBVMĐTĐ trước mổ, nghiên cứu cũng ñã cho thấy kết quả thị lực và sự tiến triển của bệnh võng mạc sau mổ phaco trên bệnh nhân ĐTĐ là tốt, giống với các báo cáo trên y văn thế giới. Sự hiện diện của BVMĐTĐ trước mổ, thời gian phát hiện ĐTĐ có thể có liên hệ với kết quả thị lực và sự tiến triển của BVMĐTĐ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aerican Academy Of Opthalmology (2002) Summary: international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales. 2. Chew EJ, Benson WE, Remaley NA et al. (1999). Result after lens extraction in pations with diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol. 117: 1600 – 1606. 3. Dương Quốc Cường, Trần thị Phương Thu (2003). Đánh giá kết quả phẫu thuật phaco ở bệnh nhân ñục thủy tinh thể già tại BV Mắt TP HCM. Y học TP HCM, tập 7, phụ bản số 3. 4. Funatsu H, Yamashita H, Noma H et al (2002). Prediction of macular edema exacerbation after phacoemulsification in patients with nonproliferative diabetic retinopathy. J Cataract Refract Surg 28: 1355 – 1363. 5. Kim SH, Chung JW, Chung H et al (2004). Phacoemulsification and foldable intraocular lens implantation combined with vitrectomy and silicone oil tamponade for severe proliferative diabetic retinopathy. J Cataract Refract Surg 30:1721–1726 6. Mittra RA, Borrillo JL, Dev S, et al (2000). Koenig SB. Retinopathy progression and visual outcomes after phacoemulsification in patients with diabetes mellitus. Arch Ophthalmol. 118:912-917. 7. Mamta D. et al. (2002). Factors affecting visual outcomes after smallincision phacoemulsification in diabetic patients. J Cataract Refract Surg, 28:1364–1371 8. Squirell D, Bhola R, Bush J, et al (2002). A prospective, case controlled study of the natural history of diabetic retinopathy maculopathy after uncomplicated phacoemulsification cataract surgery in patients with type 2 diabetes. Br J Ophthalmol 86: 565 – 571. 9. Zaczek A, Olivestedt G, Zetterstrưm C (1999). Visual outcome after phacoemulsification and IOL implantation in diabetic patients. Br J Ophthalmol 83:1036–1041.