Khảo sát các đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh, mổ tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  233 KHẢO SÁT CÁC ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN  TIM BẨM SINH, MỔ TIM HỞ TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1  Bùi Đoàn Xuân Linh*, Huỳnh Nghĩa**  TÓM TẮT  Chảy máu  sau mổ  là một  trong  những  biến  chứng  của  phẫu  thuật  tim  với  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể  (THNCT). Xác định nguyên nhân chảy máu quá mức do rối loạn đông máu hay do ngoại khoa để có xử trí phù  hợp là điều quan trọng trong giai đoạn đầu của hậu phẫu.  Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm rối loạn đông máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh, mổ tim hở tại bệnh viện Nhi  Đồng 1.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu trên 82 bệnh nhi tim bẩm sinh (TBS) (23  tím và 59 không tím) được mổ tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 1. Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu và đông  máu toàn bộ trước mổ và sau trung hòa heparin.  Kết quả: Trước mổ: 7,3% giảm tiểu cầu, 1,2% giảm fibrinogen, 7,3% PT và 6,1% aPTT kéo dài. Sau mổ,  57% giảm tiểu cầu, 9% giảm fibrinogen, 84 % PT và 27% aPTT kéo dài. TBS tím và không tím khác biệt có ý  nghĩa về PT và aPTT trước mổ (p < 0.05); số lượng tiểu cầu – aPTT – Fibrinogen sau mổ, chảy máu quá mức  sau mổ (p < 0,05). Chảy máu quá mức sau mổ 7%, tỷ lệ mổ lại là 1,2%. Chảy máu sau mổ tương quan với cân  nặng, nhóm TBS tím, PT(%) trước mổ, thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, hạ nhiệt.  Kết luận: Giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu sau mổ tim hở với THNCT. Cần nghiên cứu trên cỡ mẫu  lớn hơn để xác định các yếu tố tương quan chảy máu sau mổ và rối loạn đông máu.  Từ khóa: Tim bẩm sinh, rối loạn đông máu, THNCT.  ABSTRACT   TO INVESTIGATE THE CHARACTERISTICS OF COAGULOPATHY IN PATIENTS   WITH CONGENITAL HEART DISEASES, OPEN HEART SURGERY   AT NUMBER 1 CHILDRENʹS HOSPITAL  Bui Doan Xuan Linh, Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 233 ‐ 238  Postoperative bleeding is one of complications of cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CBP). In the  early postoperative period, it is important to identify causes excessive bleeding due to coagulopathy or surgical  that management of appropriate.  Objectives:  Survey  characterictics  coagulation  disorders  in  pediatric  congenital  heart  disease  (CHD) undergoing open heart surgery with CBP at Children’s Hospital 1.  Subjects and method: A prospective  study on 82 pediatric CHD  ( 23  cyanotic, 59 acyanotic)  with open heart surgery with cardiopulmonary bypass at Children’s Hospital 1. Blood cell count and  coagulation test before surgery and after heparin neutralization.  Results:  Preoperative:  7.3%  thrombocytopenia,  1.2%  fibrinogen  decreased,  7.3%  PT  and  6.1%  aPTT  prolonged. Postoperative: 57% thrombocytopenia, fibrinogen decreased 9%, 84% PT and 27% aPTT prolonged.  7%  postoperative  excessive  bleeding,  1.2%  reoperation. Differ  significantly  between  cyanotic  and  acyanotic  * Khoa Huyết học BV Nhi Đồng 1, TP.HCM  ** Bộ môn Huyết học, Đại học Y Dược TPHCM.   Tác giả liên lạc: TS. BS. Huỳnh Nghĩa   ĐT: 0918 449 119   Email: nghiahoa@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  234 CHD: preoperative : platelets count, aPTT (p < 0.05); postoperative: platelets count, aPTT, Fibrinogen, excessive  bleeding. Postoperative bleeding correlated with weight, cyanotic CHD, PT (%) preoperation, CPB time, aortic  clamp time, decrease body temperature.  Conclusion:  Thrombocytopenia,  coagulations  disorder  post  –  heart  surgery.  It  is  necessary  to  make the research on larger sample size to determining the factors that correlate postoperative bleeding  and coagulation disorder.  Keyword: Congenital heart disease, coagulation disorders, cardiopulmonary bypass.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Mổ  tim  hở  là một  phẫu  thuật mang  tính  phức  tạp,  thời gian mổ kéo dài và  có  sử dụng  tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), đã cho thấy có  thể gây ra: giảm số lượng tiểu cầu và bất thường  về đông máu, hoạt hóa  tiêu sợi huyết,  rối  loạn  chức  năng  tiểu  cầu(6).  Đa  số  bệnh  nhân  có  thể  thích nghi với những biến đổi  trong  tuần hoàn  ngoài cơ thể và tự điều chỉnh nhanh chóng ở giai  đoạn sau  tuần hoàn ngoài cơ  thể  trong khoảng  hai mươi bốn giờ sau mổ. Tuy vậy, có 10 – 20%  trường hợp chảy máu quá mức sau mổ đặt bệnh  nhân trước những nguy cơ truyền nhiều máu và  các chế phẩm máu, cân nhắc mổ lại, kéo dài thời  gian nằm viện, làm tăng chi phí điều trị và thậm  chí tử vong(12). Vì vậy, câu hỏi nghiên cứu là đặc  điểm của rối loạn đông máu ở các bệnh nhân có  tim bẩm sinh, mổ tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng  1  là như  thế nào và  các nguyên nhân nào gây  biến chứng rối loạn đông máu ở các bệnh nhân  này? Chúng  tôi  tiến hành  thực hiện  “Khảo  sát  các  đặc  điểm  rối  loạn  đông máu  ở  bệnh nhân  tim bẩm sinh, mổ tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng  1” nhằm trả lời câu hỏi trên mà trước đây chưa  có nghiên cứu nào thực hiện.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu   Tiến cứu  Đối tượng nghiên cứu  Dân số chọn mẫu  Những  bệnh  nhân  tim  bẩm  sinh  được mổ  tim hở với THNCT tại Bệnh viện Nhi Đồng I từ  tháng 11/2012 tới tháng 6/2013.  Phương pháp tiến hành nghiên cứu  Các bước tiến hành:  Tiêu chí chọn mẫu  Tiêu chí đưa vào  Tất  cả  các  bệnh  nhi  TBS  được  xếp  lịch  và  thực hiện mổ tim hở với THNCT  tại Bệnh viện  Nhi Đồng I từ tháng 11/2012 tới tháng 6/2013.  Mổ lần thứ nhất.  ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU (theo tiêu chí chọn bệnh – tiêu chí loại trừ) NHÓM ĐỐI TƯỢNG XN trước mổ XN ngay sau trung hòa protamin (Phân tích huyết học-đông máu toàn bộ) Phân tích số liệu: dữ liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Biện luận kết quả và viết báo cáo Tiến hành lấy dữ liệu theobệnh án mẫu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  235 Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân mổ  lần hai  trong  cùng một  đợt  nhập viện.  KẾT QUẢ  Bảng 1: Mô tả đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên  cứu (n = 82)   Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tần số (%) Trung vị (khoảng tứ phân vị) Giới tính (nữ) 47 (57,3) Tuổi (tháng) 10,8 (0,48 – 22,8) Cân nặng ( kg) 5,8 (4,2 – 9,0) Nơi cư ngụ (TP.HCM) 14 (18,3) Phân nhóm bệnh (tím) 23 (28,0) Bảng 2: Mô tả đặc điểm phân nhóm tuổi của mẫu  nghiên cứu ( n = 82)  Tuổi Tần số Tỷ lệ % Dưới 1 tuổi 43 52,4 1 đến 5 tuổi 30 36,6 5 đến dưới 16 tuổi 9 11,0 Bảng 3: Mô tả phân nhóm cân nặng của mẫu nghiên  cứu ( n = 82).  Phân nhóm cân nặng Tần số Tỷ lệ (%) Theo ngưỡng 10kg Dưới 10kg 64 78 Trên 10kg 18 22 Theo cân nặng / tuổi Bình thường 27 32,9 Phân nhóm cân nặng Tần số Tỷ lệ (%) Nhẹ cân 27 32,9 Suy dinh dưỡng 28 34,2 Bảng 4: Mô tả phân loại bệnh của mẫu nghiên cứu  (n = 82).  Loại bệnh Tần số Tỷ lệ (%) Thông liên thất (VSD) 38 46,3 Thông liên nhĩ (ASD) 13 15,9 Tứ chứng Fallot (TOF) 8 9,8 Chuyển vị đại động mach (TGA) 5 6,1 TBS khác 18 21,9 Bảng 5: Mô tả đặc điểm THNCT của mẫu nghiên  cứu ( n = 82).  Đặc điểm THNCT Trung vị (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất) Thời gian THNCT (phút) 79,5 (32 – 280) Thời gian kẹp ĐMC (phút) 42,0 (0 – 222) Hạ nhiệt (0C) 32,0 (23,5 – 35) Bảng 6: Mô tả việc sử dụng máu và các chế phẩm  máu (n = 82)  Máu và chê phẩm máu sử dụng Số ca truyền (n) Trung vị (khoảng tứ phân vị) Hồng cầu lắng (ml) 82 (100%) 375 (125 – 750) HTTĐL (ml) 78 (95,1%) 150 (0 – 600) TCĐĐ (đơn vị) 24 (29,3%) 1,12 (0 – 6) Kết tủa lạnh (đơn vị) 20 (24,3%) 0,59 (0 – 4) Bảng 7: So sánh đặc điểm nghiên cứu nhóm TBS tím và không tím trước mổ ( n = 82)  Biến số Tím (n = 23) Không tím (n = 59) Chỉ số p Chỉ số thống kê Chỉ số thống kê Tuổi (năm) 0,42 (0,18-1,02) 1,41 (0,52-2,68) 0,002a Phân nhóm tuổi 0,057b Dưới 1 tuổi 17 (74%) 26 (44%) 1 – 5 tuổi 5 (22%) 25 (42%) 5 – 15 tuổi 1 (4%) 8 (14%) Giới tính (nữ) 11 (47,8%) 36 (61%) 0,325b Cân nặng (kg) 4.2 (3,5-6,7) 6,3 (4,5-10,9) 0,005a SLHC (1012/ L) 4,8 (4,1-5,5) 4,5 (4,2-4,8) 0,134a Hemoglobin (g/dl) 12,3 (11,3-16,6) 11,7 (10,6-12,5) 0,020a SLTC (109/ L) 269,0 (209,5-339,5) 327,0(261,5 -375,5) 0,149a PT (giây) 13,5 (12,6-15,2) 12,9 (12,5-13,3) 0,009a PT (%) 94,0 (75,0-107,0) 103,0 (97,5-110,5) 0,007a INR 1,04 (0,96-1,21) 0,98 (0,94-1,02) 0,007a APTT (giây) 36,4 (33,4-40,3) 33,1(31,2-35,3) 0,004a Fibrinogen (g/l) 2,2 (1,8-2,8) 2,5 (2,1-2,8) 0,199a Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  236 Bảng 8: So sánh đặc điểm nghiên cứu nhóm TBS tím và không tím trong mổ (n = 82).  Biến số Tím (n = 23) Không tím (n=59) Chỉ số p Thời gian THNCT (phút) 150,0 (114,5-200,5) 74,0 (61,0-85,0) < 0,001a Thời gian kẹp ĐMC (phút) 93,0 (700-129,5) 38,0 (28,5-45,5) < 0,001a Hạ nhiệt (0C) 31,0 (29,0-31,1) 32,0 (31,4-32,3) < 0,001a Chảy máu sau mổ quá mức (ca) 4 (17,4%) 2 (3,4%) 0,049b Mổ lại (ca) 1 (4,3%) 0 0,281b Hồng cầu lắng (ml) 375 (250 – 750)* 350 (125 – 750)* 0,007a HTTĐL (ml) 300 (150 – 450)* 150 (0 – 600)* <0,001a TCĐĐ (đơn vị) 3 (0 – 6)* 0 (0 – 5)* <0,001a Kết tủa lạnh (đơn vị) 2 (0 – 3)* 0 (0 – 4)* <0,001a Bảng 9: So sánh đặc điểm nghiên cứu giữa nhóm  TBS tím và không tím sau mổ (n = 82).  Biến số Tím (n=23) Không tím (n=59) Chỉ số p Chỉ số thống kê Chỉ số thống kê SLHC (1012/ L) 4,1 (3,3-4,6) 4,1(3,9-4,6) 0,424 a Hemoglobi n(g/dl) 11,2 (9,5-11,9) 11,3 (10,3-12,4) 0,363 a SLTC (109/ L) 128,0 (111,0- 146,0) 151,0 (124,0-178,0) 0,006 a PT (giây) 16,7 (15,8-18,4) 17,0 (16,2-18,2) 0,525a PT (%) 65,0 (54,0-69,0) 61,0 (55,5-67,5) 0,588a INR 1,34 (1,28-1,52) 1,39 (1,30-1,52) 0,577a APTT (giây) 40,1 (36,9-47,6) 37,3 (34,7-40,4) 0,030 a Fibrinogen (g/l) 2,04 (1,73-2,24) 1,72 (1,56-1,92) 0,017 a Chỉ số thống kê = Trung vị (khoảng tứ phân vị) hoặc trung  vị (giá trị nhỏ nhất – giá trị lớn nhất) đối với biến số liên  tục, tần số (%) đối với biến số phân nhóm. * Trung vị (giá  trị  nhỏ  nhất  –  giá  trị  lớn  nhất).  a Phép  kiểm  thống  kê  Wilcoxon  rank  sum  test,  bPhép  kiểm  thống  kê  Fisher’s  Exact test  Bảng 10: Khảo sát các yếu tố trước mổ liên quan đến  rối loạn đông máu sau mổ.  Biến số OR (KTC 95%) Trị số p Tuổi 0,97 (0,72 – 1,69) 0,873 Cân nặng 0,96 (0,82 – 1,12) 0,615 SLHC trước mổ 0,77 (0,07 – 17,10) 0,836 SLTC trước mổ 0,86 (0,47 – 2,78) 0,687 PT(%) trước mổ 1,00 (0,99 – 1,01) 0,867 APTT trước mổ 0,91 (0,82 – 1,00) 0,061 Fibrinogen trước mổ 0,94 (0,80 – 1,65) 0,471 Bảng 11: Khảo sát các yếu tố trước mổ liên quan đến  chảy máu sau mổ  Biến số OR (KTC 95%) Trị số p Trước mổ Tuổi 0,05 (0,00 – 0,55) 0,067 Cân nặng 0,42 (0,15 – 0,82) 0,047 Biến số OR (KTC 95%) Trị số p Nhóm tím 6,00 (1,08 – 45,82) 0,048 SLHC trước mổ 1,00 (0,99 – 1,02) 0,145 SLTC trước mổ 0,97 (0,93 – 1,01) 0,123 PT(%) trước mổ 1,14 (1,00 – 1,31) 0,042 APTT trước mổ 0,92 (0,25 – 2,40) 0,886 Bảng 12: Khảo sát các yếu tố THNCT liên quan đến  chảy máu sau mổ  Biến số OR (KTC 95%) Trị số p Thời gian THNCT 1,02 (1,01 – 1,04) 0,001 Thời gian kẹp ĐMC 1,02 (1,00 – 1,03) 0,011 Hạ nhiệt 0,69 (0,47 – 1,00) 0,044 Bảng 13: Khảo sát các yếu tố sau mổ liên quan đến  chảy máu sau mổ.  Biến số OR (KTC 95%) Trị số p SLTC sau mổ 0,96 (0,96 – 1,00) 0,246 PT(%) sau mổ 0,98 (0,90 – 1,07) 0,663 APTT sau mổ 1,03(0,96 – 1,08) 0,304 Fibrinogen sau mổ 3,93 (0,68 – 21,30) 0,102 BÀN LUẬN  Trẻ tim bẩm sinh được mổ tim hở nữ nhiều  hơn nam, dưới 1 tuổi chiếm tỉ lệ cao, nhẹ cân và  suy dinh dưỡng chiếm đa số.  Ghi  nhận  giảm  tiểu  cầu  và  rối  loạn  đông  máu trước và sau mổ. Khác biệt trước và sau mổ  tim hở có ý nghĩa thông kê. Nghiên cứu của tác  giả Đồng Sỹ Sằng, tác giả Hồ Thị Thiên Nga ghi  nhận chung là kết quả xét nghiệm PT, APTT và  Fibrinogen  trước  phẫu  thuật  ở  trong  giới  hạn  bình thường(3,6). Tỉ lệ chảy máu quá mức sau mổ  ít hơn nhưng  tỉ  lệ mổ  lại  thì gần  tương đương  với  nghiên  cứu  của  chúng  tôi.Tác  giả Maurer  H.M. ghi nhận 15%  trường hợp TBS  có  tím và  13,5% TBS không tím có Fibrinogen < 2g/l(10). Tất  cả các dữ liệu đông máu khác bình thường.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  237 Theo nghiên cứu của  tác giả Đồng Sỹ Sằng  chảy máu sau mổ có  tương quan với  thời gian  THNCT, thời gian kẹp ĐMC, số  lượng tiểu cầu  sau mổ. Chảy máu  sau mổ không  tương quan  với tuổi. Theo nghiên cứu của tác giả Hoàng Thị  Anh Thư chảy máu sau mổ có liên quan với thời  gian THNCT, số  lượng  tiểu cầu sau mổ, APTT  sau mổ  và  Fibrinogen  sau mổ.  Không  có  liên  quan giữa chảy máu sau mổ với PT sau mổ. Kết  quả giống chúng tối về yếu tố trong mổ nhưng  khác biệt với chúng tôi về các yếu tố đông máu  sau mổ.  Có sự khác biệt về kết quả trong nghiên cứu  của chúng tôi so với các tác giả trên do khác biệt  về dân số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá.  Bảng 14: So sánh chỉ số tiểu cầu trước và sau mổ  giữa các nghiên cứu.  Tác giả n Trước mổ (106/mm3) Sau mổ(106/mm3) Greilich P.E.(2002)(5) 28 174±75 107±29,3 Andreason J.J.(2004)(1) 20 145±42 128±27 Hồ Thị Thiên Nga (2007)(6) 252 247,3±79,7 152,3±54,9 Hoàng Thị Anh Thư (2010)(7) 146 248,5±77,8 125,3±58,1 Nhóm nghiên cứu (2013) 82 313,3±116 150,4±48 Bảng 15: So sánh các chỉ số trong mổ giữa các nghiên cứu.  Chỉ số Nhóm TBS tím Đồng Sỹ Sằng(3) (Fallot) Thời gian THNC T (phút) 119,7 Thời gian kẹp ĐMC (phút) 65,23 Hạ nhiệt (0C) 28,6 MTP( %BN sử dụng) 07 HCL( %BN sử dụng) 0 HTTĐ L(%B N sử dụng) 100 Chảy máu quá mức sau mổ (%) 66,7 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  238 KẾT LUẬN  Qua nghiên  cứu  trên  82 bệnh nhi  tim bẩm  sinh, mổ tim hở tại bệnh viện Nhi đồng 1, chúng  tôi rút ra kết luận như sau:  ‐ Giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu trước  và sau mổ. Khác biệt trước và sau mổ tim hở có  ý nghĩa thông kê (p < 0,001).  ‐ Khác biệt có ý nghĩa  thống kê giữa nhóm  TBS tím và không tím: PT – aPTT  trước mổ; số  lượng tiểu cầu – aPTT – Fibrinogen sau mổ; chảy  máu sau mổ (p< 0,05).  ‐ Cần nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn hơn để xác  định các yếu tố tương quan chảy máu sau mổ và  rối loạn đông máu.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Andreasen  JJ  (2004), “Prophylactic  tranexamic acid  in elective  primary  coronary  artery  bypass  surgery  using  cardiopulmonary  bypass”  European  Journal  of  Cardia‐thoracic  surgery 26(2004), 311‐317.  2. Daly  DJ  (2007),  “Anticoagulation,  Bleeding  and  blood  transfusion  practices  in  utralasian  cardiac  surgical  practice”,  Anaesth Intensive Care (35), 760 – 768.   3. Đồng Sĩ Sằng (2007), “Nghiên cứu các rối loạn cầm máu ở bệnh  nhân tim bẩm sinh, mổ tim hở tại BVTW Huế”, Luận văn Thạc sĩ  Y học – Trường ĐH Y dược Huế,  4 – 20.  4. Forestier  F.,  Coiffic  A.,  Mouton  C.,  Ekouevi  D.,  Chene  G.,  Janvier G. (2002) “Platelet function point – of – care tests in post  – bypass cardiac surgery: are  they relevant?” Bristish journal of  Anaesthesia, 89(5), 715‐721.  5. Greilich  Philip  E.(2002)  “Reduction  platelet  contractile  force  correlate with duration of cardiopulmonary bypass and blood  loss in patient undergoing cardiac surgery”, Thrombosis research  105(2002),pp.523‐529.  6. Hồ Thị Thiên Nga (2008) “Giá trị của 1 số xét nghiệm đông máu  trong dự đoán chảy máu sau mổ tim với THNCT”, Tạp chí Y học  Việt Nam  348  ‐ Kí  yếu  công  trình nghiên  cứu KH HHTM, Nha  Trang tháng 4/2008, 744 – 752.  7. Hoàng Thị Anh Thư (2010) “Nghiên cứu sự biến đổi các chỉ số  huyết học trên bệnh nhân mổ tim hở dưới THNCT tại TT Tim  mạch BVTW Huế”, Luận văn Thạc sĩ Y học–ĐH Y dược Huế.  8. Levin E., Wu J., Devine D. V., Alexander J., Reichart C., Sett S.,  Seear M. (2000) “Hemostatic parameters and platelet activation  marker  expression  in  cyanotic  and  cyanotic pediatric patients  undergoing  cardiac  surgery  in  the  precence  of  transexamic  acid” Thromb Haemost, (83), 54‐59.  9. Litmathe J., Boeken U., Feindt P., Gams E. (2004), “Coagulation  and fibriolysis during and after cardio‐pulmonary bypass”, The  Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 6 (2), 9‐20.  10. Maurer  H.M.,  McCue  C.M.,  Caul  J.,  Still  W.  J.  S.  (1972),  ”Impairment  in  Platelet  Aggregation  in  Congenital  Heart  Disease”, Blood, 40 (2), pp. 207 – 216.  11. Nguyễn Ngọc Minh, Phan Thị Thùy Hoa và cs  (2001), “Nhận  xét về phác  đồ  đông máu,  đánh giá hiệu quả  điều  trị kháng  đông trong mổ tim hở tại BVTW Huế”, Các báo cáo khoa học – Hội  thảo lần thứ 4 Huyết học tại Tp. HCM, 20.  12. Shore  –  Lesserson  L  (2003)  “Monitoring  anticoagulation  and  hemostasis  in  cardiac  surgery”,  Anesthesiology  Clinic  of North  America 21, 511‐526.  13. Trần Văn Bé (2003), “Thực hành Huyết học – truyền máu, kỹ thuật  và lâm sang”, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí  Minh.  Ngày nhận bài báo:      12 tháng 9 năm 2013  Ngày phản biện:     18 tháng 9 năm 2013  Ngày bài báo được đăng:   22 tháng 10 năm 2013