Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tiêu chảy cấp ở bệnh nhi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp, tại bệnh viện Nhi đồng 2, 11/06 - 5/07

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TIÊU CHẢY CẤP Ở BỆNH NHI BỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP, TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2, 11/06 - 5/07 Lê Anh Phong*, Phạm Thị Minh Hồng** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tiêu chảy cấp (TCC) ở bệnh nhi nhiễm khuẩn hô hấp cấp (NKHHC) được điều trị tại khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi đồng 2, từ tháng 11/06 đến tháng 5/07. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: từ tháng 11 năm 2006 đến tháng 5 năm 2007 có 176 bệnh nhân (BN) TCC trên NKHHC. Tuổi trung bình là 12,0 (7,3) tháng, 94,9% ≤ 24 tháng tuổi. Nam: nữ là 1,9. 30,7% BN viêm phổi, 22,7% viêm tiểu phế quản, 17,6% hen phế quản, 17,1% viêm phế quản, 7,4% viêm thanh quản, 4,5% viêm mũi – họng. Thời gian tiêu chảy trung bình là 4,3 (2,1) ngày, số lần tiêu chảy trung bình trong ngày là 6,5 (2,7) lần. 56,8% BN sốt, 35,2% nôn ói, 96% tiêu tóe nước, 97,7% không mất nước. Các đặc điểm lâm sàng của TCC không khác biệt theo tuổi, giới, loại bệnh hô hấp, loại kháng sinh và thời gian sử dụng kháng sinh trước tiêu chảy. 35,2% có Rotavirus trong phân. Kết luận: TCC trên trẻ NKHHC có đặc điểm là tiêu tóe nước và không mất nước, hơn phân nửa có sốt và khoảng một phần ba có ói. 35,2% có Rotavirus trong phân. ABSTRACT CLINICAL AND LABORATORY FEATURES OF ACUTE DIARRHEA IN CHILDREN WITH ACUTE RESPIRATORY INFECTION AT CHILDREN HOSPITAL No 2, FROM NOVEMBER 2006 TO MAY 2007. Lê Anh Phong*, Phạm Thị Minh Hồng * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 92 - 98 Objectives: To determine clinical and laboratory features of acute diarrhea in children with acute respiratory infection admitted at Respiratory Ward, Children Hospital No 2, from November 2006 to May 2007. Study design: prospective case series Results: from November 2006 to May 2007, there were 176 patients with acute respiratory infection having acute diarrhea. Mean age was 12.0 (7.3) months. 94.9% patients were under the age of 24 months. Male/female ratio was 1.9. There was a wide range of final diagnosis including pneumonia (30.7%), bronchiolitis (22.7%), asthma (17.6%), bronchitis (17.1%), laryngitis (7.4%) and rhinopharyngitis (4.5%). Mean diarrheal time was 4.3 (2.1) days, mean times of diarrhea per day was 6.5 (2.7). Fever, vomiting and watery stool were discovered in 56.8%, 35.2% and 96% patients respectively. 97.7% patients had no sign of dehydration. Clinical features of acute diarrhea were not different among different groups in terms of age, sex, kinds of diseases, kinds of antibiotics and time of using antibiotics before diarrhea. Rotavirus was isolated in stool of 35.2% patients. Conclusion: features of acute diarrhea in children with acute respiratory infection were as watery stool * Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai, khoa Hồi sức cấp cứu. ** Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 2 and no sign of dehydration in the majority of cases. Fever and vomiting were manifested in over half and about one - third cases respectively. Rotavirus was isolated in stool of 35.2% patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tiêu chảy là một bệnh phổ biến ở trẻ em, nhất là tại những nước đang phát triển như Việt Nam. Tiêu chảy có thể làm chậm phát triển thể chất, trí tuệ của trẻ và có thể dẫn đến tử vong. Có nhiều nguyên nhân gây bệnh tiêu chảy. Với những nguyên nhân khác nhau, cơ địa BN khác nhau, bệnh tiêu chảy có những đặc điểm lâm sàng khác nhau. Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng TCC ở trẻ NKHHC được điều trị tại khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi đồng 2, góp phần vào công tác chẩn đoán và điều trị bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của TCC ở bệnh nhi NKHHC được điều trị tại khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi đồng 2, từ tháng 11/06 đến tháng 5/07. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu Bệnh nhi NKHHC bị TCC từ 24 giờ sau khi nhập khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi đồng 2 từ đầu 11/2006 đến cuối 5/2007. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhi NKHHC bị TCC từ 24 giờ sau khi nhập khoa Hô hấp, bệnh viện Nhi đồng 2. - Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu - Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Kỹ thuật chọn mẫu Lấy trọn. Thu thập số liệu: bệnh án mẫu soạn sẵn. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số ca nghiên cứu: 176 Đặc điểm dịch tễ học Tuổi - Tuổi nhỏ nhất là 1 tháng tuổi, lớn nhất là 48 tháng tuổi, 94,9% BN ≤ 24 tháng tuổi. - Tuổi trung bình: 12,0 (7,3) tháng. Giới tính Nam nhiều hơn nữ, tỉ lệ nam: nữ là 1,9. Đặc điểm lâm sàng Bảng 1: Phân loại bệnh hô hấp và bệnh kèm Phân loại bệnh Tần số (n = 176) Tỉ lệ % * Bệnh chính: - Viêm phổi 54 30,7 - Viêm tiểu phế quản 40 22,7 - Hen phế quản 31 17,6 - Viêm phế quản 30 17,1 - Viêm thanh quản 13 7,4 - Viêm mũi - họng 8 4,5 * Bệnh đi kèm: - SDD nhẹ 5 2,8 - Béo phì 1 0,6 - Bướu máu vùng hạ thanh môn 1 0,6 - Màng chắn thanh quản 1 0,6 - Bại não 1 0,6 - Hội chứng Down 1 0,6 - Nhiễm trùng da 1 0,6 Bảng 2: Thời gian điều trị kháng sinh trước khi xuất hiện tiêu chảy Số ngày (ngày) Tần số (n = 176) Tỉ lệ % 0 (*) 18 10,2 1 35 19,9 2 21 11,9 3 27 15,3 4 28 15,9 5 20 11,4 6 15 8,5 7 4 2,3 8 2 1,1 10 2 1,1 14 1 0,6 15 2 1.1 19 1 0,6 (*) BN không sử dụng kháng sinh trước khi tiêu chảy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 3 Bảng 3: Loại kháng sinh sử dụng trước khi tiêu chảy Loại kháng sinh Tần số (n = 158) Tỉ lệ % Cephalosporin III (*) 52 32,9 Augmentin 51 32,3 Erytromycin 32 20,3 Cephalosporin I và II (**) 16 10,1 Amoxicillin/Bactrim 7 4,4 (*) Cefixim, Cefotaxin, Ceftriaxon, (**) Cefaclor, Cefuroxim, Cefalexin. Bảng 4: Các đặc điểm lâm sàng của tiêu chảy Đặc điểm LS tiêu chảy Trung bình (n = 176) Độ lệch chuẩn TG nằm viện truớc tiêu chảy (ngày) 3,6 (1 - 19) 2,7 TG tiêu chảy (ngày) 4,3 (1 - 13) 2,1 Số lần tiêu chảy /ngày 6,5 (3 – 16) 2,7 Tần số (n = 176) Tỉ lệ % Sốt 100 56,8 Nôn ói 62 35,2 Tính chất phân (*) - Tóe nước 169 96,0 - Lỏng nhầy 7 4,0 Độ mất nước (**) - Có mất nước 4 2,3 - Không mất nước 172 97,7 (*) Không có BN tiêu máu, (**) Không có BN mất nước nặng. Bảng 5: Phân bố các đặc điểm lâm sàng của tiêu chảy cấp theo tuổi Tuổi Đặc điểm < 12 tháng tuổi (n = 96) ≥ 12 tháng tuổi (n = 80) p Thời gian tiêu chảy trung bình (ngày) 4,4 (2,3) 4,2 (1,8) 0,46 Số lần tiêu trung bình/ngày 6,8 (3,0) 6,3 (2,4) 0,22 - Có mất nước 1 3 Độ mất nước (*) - Không mất nước 95 77 0,33 (*) Không có BN mất nước nặng. Bảng 6: Phân bố các đặc điểm lâm sàng của tiêu chảy cấp theo giới Giới Đặc điểm Nam (n = 117) Nữ (n = 59) p Thời gian tiêu chảy trung bình (ngày) 4,4 (2,1) 4,1 (2,0) 0,30 Số lần tiêu trung 6,8 (3,0) 6,0 (2,2) 0,07 Giới Đặc điểm Nam (n = 117) Nữ (n = 59) p bình/ngày Độ mất nước(*) - Có mất nước 2 2 - Không mất nước 115 57 0,60 (*) Không có BN mất nước nặng. Bảng 7: Phân bố các đặc điểm lâm sàng của tiêu chảy cấp theo bệnh hô hấp Độ mất nước(*) Số ngày tiêu chảy (n = 176) Số lần tiêu chảy/ngày (n = 176) Có Không Viêm phổi 3,9 (1,6) 6,2 (2,3) 2 52 Viêm tiểu phế quản 4,8 (2,4) 6,4 (2,6) 1 39 Hen phế quản 4,3 (1,9) 7,2 (3,2) 0 31 Viêm phế quản 4,3 (2,2) 6,3 (2,5) 1 29 Viêm thanh quản 4,2 (2,4) 8,0 (3,7) 0 13 Viêm mũi - họng 3,9 (1,8) 5,3 (2,8) 0 8 p 0,37 0,12 0,90 (*) Không có BN mất nước nặng. Bảng 8: Phân bố các đặc điểm lâm sàng của tiêu chảy cấp theo thời gian sử dụng kháng sinh Độ mất nước(*) Số ngày tiêu chảy (n = 176) Số lần tiêu chảy/ngày (n = 176) Có Không 0 ngày (**) (n1 = 18) 4,1 (1,7) 6,0 (2,9) 0 18 1 ngày (n2 = 35) 4,8 (3,0) 6,0 (2,8) 1 34 2 ngày (n3 = 21) 4,3 (1,7) 7,0 (1,9) 0 21 3 ngày (n4 = 27) 4,6 (1,8) 6,9 (2,4) 1 26 4 ngày (n5= 28) 4,4 (1,9) 6,6 (2,9) 2 26 5 ngày (n6 = 20) 4,1 (1,7) 6,9 (3,4) 0 20 6 ngày (n7 = 15) 3,3 (1,3) 6,6 (3,0) 0 15 7 ngày (n8 = 4) 4,5 (2,6) 8,2 (3,0) 0 4 8 ngày (n9 = 2) 3,0 (1,4) 5,1 (0,6) 0 2 10 ngày (n10 = 2) 3,0 (2,8) 8,3 (5,8) 0 2 14 ngày (n11 = 1) 2,0 3,5 0 1 15 ngày (n12 2,5 (0,7) 3,7 (0,9) 0 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 4 Độ mất nước(*) Số ngày tiêu chảy (n = 176) Số lần tiêu chảy/ngày (n = 176) Có Không = 2) 19 ngày (n13 = 1) 7,0 8,6 0 1 p 0,41 0,60 0,95 (*) Không có BN mất nước nặng, (**) Không sử dụng kháng sinh trước tiêu chảy. Bảng 9: Phân bố các đặc điểm lâm sàng của tiêu chảy cấp theo loại kháng sinh Độ mất nước(*) Số ngày tiêu chảy (n = 176) Số lần tiêu chảy/ngày (n = 176) Có Không Cephalosporin III 4,5 (1,9) 7,0 (2,7) 1 51 Augmentin 3,9 (1,6) 6,5 (3,0) 2 49 Erythromycin 4,5 (2,6) 6,4 (2,5) 0 32 Cephalosporin I+II 4,6 (2,9) 5,8 (2,1) 1 15 Amoxicillin/Bactri m 4,3 (1,4) 6,7 (3,3) 0 7 Không kháng sinh 4,0 (1,6) 6,0 (2,9) 0 18 p 0,58 0,59 0,68 (*) Không có BN mất nước nặng. Đặc điểm cận lâm sàng Soi phân 42 ca 85,7% mẫu có hạt mỡ, 35,7% có bạch cầu. Cấy phân 18 mẫu phân cấy đều cho kết quả âm tính. Tìm Rotavirus bằng phương pháp ly trích và điện di RNA trong phân 62 dương tính/176 mẫu xét nghiệm, chiếm 35,2%. BÀN LUẬN Đặc điểm dịch tễ học Tuổi 94,9% BN ≤ 24 tháng tuổi, 75,6% BN 6 - 24 tháng tuổi. Các y văn cũng ghi nhận kết quả tương tự, nhóm tuổi hay mắc của NKHHC là dưới 5 tuổi(4,29), hay mắc bệnh tiêu chảy là ≤ 24 tháng tuổi, với đỉnh là 6 – 24 tháng tuổi(1,14,31). Trẻ nhỏ hay mắc bệnh viêm dạ dày ruột, tiêu chảy là vì dạ dày chưa tiết đủ lượng acid cho dịch vị có pH < 4 để giết chết vi sinh vật gây bệnh, kháng thể từ mẹ cho bị giảm sau 6 tháng(1,8). Trẻ từ 4 – 6 tháng giảm bú mẹ và tập ăn các loại thức ăn khác nhau cũng dễ mắc bệnh tiêu chảy(11). Giới Nam chiếm 66%. Tỉ lệ nam: nữ là 1,9. Ở nhóm BN có Rotavirus (+), tỉ lệ nam: nữ là 1,95. Các nghiên cứu tiêu chảy của các giả trong và ngoài nước đều thấy trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ(9,30). Đặc điểm lâm sàng Phân loại bệnh hô hấp Viêm phổi chiếm 30,7%, cao nhất, viêm mũi - họng 4,5%, thấp nhất. Theo Y văn, trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới cấp, viêm phổi luôn chiếm tỉ lệ cao(26,32). Viêm mũi – họng là bệnh nhẹ, tỉ lệ nhập viện thấp. Thời gian sử dụng kháng sinh và loại kháng sinh sử dụng trước tiêu chảy 89,8% BN được sử dụng kháng sinh điều trị NKHHC trước khi tiêu chảy từ 1 – 19 ngày, chiếm 89,8%. Theo Y văn, việc sử dụng kháng sinh như: Cephalosporin, Augmentin, Amoxicillin, Erythromycin có thể gây tiêu chảy ngay hay sau 2 tháng do loạn khuẩn ruột, phản ứng quá mẫn, viêm đại tràng giả mạc, rối loạn chuyển hóa carbohydrate, acid mật ở ruột(5,7,33). Do tỉ lệ sử dụng kháng sinh cao với thời gian dài hơn 1 ngày nên phần lớn BN thuộc dân số nghiên cứu của chúng tôi đều có yếu tố nguy cơ tiêu chảy do kháng sinh. Các đặc điểm lâm sàng của tiêu chảy - Thời gian nằm viện trung bình trước tiêu chảy là 3,6(2,7) ngày, 172 BN/176 BN nằm viện ≤ 11 ngày. Các vi sinh vật gây tiêu chảy có thời gian ủ bệnh từ 1 giờ – 11 ngày(2,27). Như vậy, nghiên cứu này không cho kết luận về khả năng nhiễm trùng bệnh viện của các tác nhân vi sinh gây tiêu chảy. - Thời gian tiêu chảy trung bình là 4,3(2,1) ngày, tương đương với các nghiên cứu của các tác giả khác như: Mackenjee MK là 5,4(1,3) ngày(17), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 5 qua báo cáo bệnh tiêu chảy của trẻ em < 1 tuổi ở các vùng khác nhau thuộc Trung Quốc là 3,3 (2,8) – 3,7 (2,7) ngày(20). - Số lần tiêu trung bình/ngày là 6,5(2,7) lần. Các nghiên cứu tiêu chảy do các tác nhân khác nhau, trên những cơ địa bệnh nhân khác nhau có số lần tiêu trong ngày khác nhau. - 56,8% BN có sốt, 35,2% có nôn ói, tỉ lệ sốt và nôn ói khác với các nghiên cứu khác có thể do khác nhau dân số nghiên cứu và cũng có thể có sự thay đổi đặc tính gây bệnh của các tác nhân. - 96% bệnh nhân tiêu tóe nước, các BN còn lại tiêu lỏng nhầy, không có BN tiêu máu. Như vậy, phần lớn tác nhân gây tiêu chảy cấp cho bệnh nhân của chúng tôi là những tác nhân không xâm nhập. - 97,9% BN không mất nước, thấp hơn các nghiên cứu khác có thể do khác nhau yếu tố gây bệnh và do BN của chúng tôi được can thiệp y khoa sớm như bù dịch bằng đường uống hay truyền dịch sớm khi tốc độ thải phân cao. - Thời gian tiêu chảy trung bình, số lần tiêu trung bình/ngày, độ mất nước của BN < 12 tháng tuổi và ≥ 12 tháng tuổi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thời gian tiêu chảy phụ thuộc vào nhiều nguyên nhân, trong đó tác nhân gây bệnh là nguyên nhân chính. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và Lý Văn Xuân: nguyên nhân vi sinh hàng đầu gây TCC ở trẻ ≤ 12 tháng tuổi và trẻ > 12 tháng tuổi – 2 tuổi giống nhau, đều do Rotavirus, E. coli và Shigella(16,22). Nhiều tác giả khác trên thế giới cũng nhận thấy Rotavirus là tác nhân chủ yếu gây TCC cho trẻ ≤ 60 tháng tuổi. Có thể vì sự tương đồng tác nhân gây bệnh nên hầu như trẻ < 12 tháng và trẻ ≥ 12 tháng – 60 tuổi có biểu hiện LS TCC giống nhau. BN của chúng tôi lớn nhất là 48 tháng tuổi, 94,9% ≤ 24 tháng tuổi, nên đặc điểm LS giữa nhóm ≤ 12 tháng tuổi và nhóm > 12 tháng tuổi tương đồng nhau. - Thời gian tiêu chảy trung bình, số lần tiêu trung bình/ngày, độ mất nước của BN nam và nữ, của các bệnh lý hô hấp không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Như vậy, khả năng đáp ứng của BN nam hay nữ, mắc các loại bệnh hô hấp khác nhau với tác nhân gây TCC là như nhau. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các đặc điểm lâm sàng giữa các BN có thời gian sử dụng kháng sinh khác nhau hay giữa các loại kháng sinh khác nhau hoặc không sử dụng kháng sinh trước tiêu chảy cấp. Khi BN đang sử dụng kháng sinh bị TCC, các bác sĩ tại khoa ngưng kháng sinh hay đổi sang các kháng sinh khác ít có khả năng gây TCC hơn hay dùng kháng sinh đường tĩnh mạch và bổ sung thêm “probiotic” nên tiêu chảy do kháng sinh, nếu có, đã tự giới hạn. Đặc điểm cận lâm sàng Cấy phân 18 mẫu phân được cấy đều cho kết quả âm tính. Số mẫu phân được cấy đều âm tính có thể do: - Nguyên nhân tiêu chảy là virút, hay các vi trùng không mọc được trên canh cấy hiện có, hay nấm. - Nguyên nhân không phải là vi sinh vật: chế độ ăn không thích hợp, độc tố vi trùng, do kháng sinh. - Bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi cấy phân. Tìm Rotavirus bằng phương pháp ly trích và điện di RNA trong phân 35,2% dương tính. Tùy dân số nghiên cứu và phương pháp xét nghiệm khác nhau, kết quả Rotavirus/phân dương tính phân trong các nghiên cứu là 7% – 57,1%(3,13,15,16,17,18,21,22,23,24,25,28,30). Tỉ lệ Rotavirus/phân dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao. - Tỉ lệ tìm ra nguyên nhân vi sinh gây TCC qua các nghiên cứu trong và ngoài nước 41,8% – 67,3%(3,6,10,12,17,19,22,24); Như vậy, có tỉ lệ không nhỏ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 6 nguyên nhân vi sinh gây tiêu chảy chưa được phát hiện trong nghiên cứu của chúng tôi. KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng của TCC ở bệnh nhi NKHHC là tiêu tóe nước (96%), không mất nước (97,7%), sốt (56,8%), nôn ói (35,2%). Tỉ lệ nhiễm Rotavirus cao (35,2%), nên cần cân nhắc trước khi quyết định sử dụng kháng sinh điều trị tiêu chảy cho các bệnh nhi này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abdullah, Asaad M. A. (2001), “Acute Gastroenteritis in Infants and Children”, Textbook of Clinical Pediatrics, Lippincott Williams & Wilkins, pp.1097 - 1112. 2. Ahlquist, David A.; Camilleri, Michael (2001), "Tiêu chảy và táo bón", Nguyên Lý Y học Nội Khoa Harrison, nxb. Y học, tr. 348-360 3. Ali MB, Ghenghesh KS, Aissa RB, Abuhelfaia A, Dufani M (2005), "Etiology of childhood diarrhea in Zliten, Libya", 4. Antunano, F.J. Loùpez (2006), "Epidemiology of acute respiratory infection in children: regional overview. 2006", 5. Barbut, Frédéric; Meynard, Jean Luc (2002), “Managing antibiotic associated diarrhea” BMJ, 324, pp.1345-1346. 6. Barnes, Graeme L.; Uren, Eric; Steven, Kerrie B.; Bishop, Ruth F. (1998), "Etiology of acute gastroenteritis in hospitalized children in Melbourne, Australia, from April 1980 to March 1993". Journal of Clinical Microbiology, 36(1), pp.133-138. 7. Bộ Y tế (1999), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, nxb. Y học. 8. Butterton, Joan R.; Calderwood, Stephen B. (1998), "Acute Infectious Diarrheal Diseases and Bacterial Food Poisoning", Harrison's Principles of Internal Medicine, International Edition, edition 14th, pp. 796-801. 9. Ford-Jones, E. Lee; Wang, Elaine; Petric, Martin; Corey, Paul; Moineddin, Rahim; Fearon, Margaret (2000) "Rotavirus-Associated Diarrhea in Outpatient Settings and Child Care Centers", Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, American Medical Association, vol. 154(6), pp. 586-593. 10. Germani Y, Beguad E, Morillon M, Dubourdieu H, Costa R, Thevenon J (1994), "Two-years study of endemic enteric pathogens associated with acute diarrhea in New Caledonia", 11. Guerrant, Richard L.; Steiner, Theodore S. (2005), "Gastrointestinal infections and food poisoning", Principles and Practice of Infectiuos Diseases, Elsevier, edition 16th, vol. 1, pp.1215-1272. 12. Hasan KZ, Pathela P, Alam K, Podder G, Faruque SM, Roy E, Haque R, Albert MJ, Siddique AK, Sack RB (2006), "Aetiology of diarrhoea in a birth cohort of children aged 0-2 year(s) in rural Mirzapur, Bangladesh". 2006, 13. Kain KC, Barteluk RL, Kelly MT, He X, de Hua G, Ge YA, Proctor EM, Byrne S, Stiver HG (1991), "Etiology of childhood diarrhea in Beijing, China". 1991, 14. Lê Thị Phan Oanh (2004), "Bệnh tiêu chảy", Nhi khoa chương trình Đại học, tập 1, nxb. Y học, tr. 191-211 15. Lê Thọ, Nguyễn Bá Huy, Shin Isomura, Kenji Sakae (1998), "Nhận xét nguyên nhân virút qua 158 trường hợp tiêu chảy cấp trẻ em tại Bệnh viện Đức Trọng - Lâm Đồng (1994-1997)", Tạp chí Nghiên cứu Y học, tập 8, số 4, tr.25-28. 16. Lý Văn Xuân (1996), "Vai trò của virút Rota trong tiêu chảy cấp", Luận án Phó Tiến sĩ Khoa học Y Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 17. Mackenjee MK, Coovadia YM, Coovadia HM, Hewitt J, Robins-Browne RM (1984), "Aetiology of diarrhoea in adequately nourished young African children in Durban, South Africa", 18. Maltezou HC, Zafiropou A, Mavrikou M, Bozavoutoglou E, Liapi G, Foustoukou M, Kafetzis DA (2001), "Acute diarrhoea in children treated in an outpatient setting in Athens, Greece", 19. Mubashir M, Kan A, Baqai R, Iqbal J, Ghafoor A, Zuberi S, Burney MI (1990), "Causative agents of acute diarrhoea in the first years of life: hospital-based study", 20. National Center for Rural Water Supply Technical Guidance, China CCD (2005), "Review Research on The Literature of Diarrhea Disease in China", 21. Nguyễn Quang Trung, Đặng Phương Lan (1985), "Hình thái lâm sàng của ỉa chảy cấp do Rotavirút ở trẻ em", Tạp chí Y học thực hành, số 3(257), tr. 21-23. 22. Nguyễn Thanh Bảo (1991), "Khảo sát các vi sinh vật gây tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi", Luận án Phó Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 23. Nguyễn Thị Thu Hà (2005), "Đặc điểm tiêu chảy cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng 1", Luận án Bác sĩ Chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. 24. Nguyen Trung Vu, Le Van Phung, Le Huy Chinh, Nguyen Gia Khanh, Andrej Weintraub (2006), "Etiology and Epidemiology of diarrhea in children in Hanoi, Vietnam". International Journal of infectious diseases, Elsevier, vol. 10, pp.298-308. 25. Ogunsanya TI, Rotimi VO, Adenuga A (1994) "A study of the aetiological agents of childhood diarrhoea in Lagos, Nigeria", 26. Phạm Thị Minh Hồng (2004), "Viêm phổi", Nhi khoa chương trình Đại học, tập 1, nxb. Y học, tr. 267-286 27. Pickering, Larry K.; Cleary, Thomas G. (2004), "Approach to Patients with Gastroimtestinal Tract Infections and Food Poisoning", Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Saunders, edition 15th, vol. 1, pp.610-637. 28. Ram S, Khurana SB, Sharma S, Vadehra DV, Broor S (1990), "Bioecological factors & rotavirus diarrhoea ", 29. Rudan, Igor; Tomaskovic, Lana; Boschi-Pinto, Cynthia; Campell, Harry (2004), "Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under years of age", 30. Rytlewska M, Bako W, Ratajczak B, Marek A, Gwizdek A, Czarnecka-Rudnik D, Swiatkowska H, Tyl J, Korzon M (2000), "Epidemiological and clinical characteristics of Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 7 rotaviral diarrhoea in children from Gdansk, Gdynia and Sopot", 31. Tạ Thị Ánh Hoa (1996), "Bệnh tiêu chảy", Bài giảng Nhi khoa, tập 1, nxb. Đà Nẵng, tr. 365-374. 32. WHO (2005), "Viet Nam Environmental Health Country Profile", 33. Yapar, N. (2005) "Antibiotic-associated diarrhea in a Turkish outpaitent population: investigation of 288 cases", Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Nhi Khoa 9