Khảo sát điều trị tăng huyết áp tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương (từ 01/2008 đến 6/2009)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 1 KHẢO SÁT ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG (TỪ 01/2008 ĐẾN 6/2009) Lý Huy Khanh*, Đỗ Công Tâm*, Nguyễn Thị Thu Vân*, Huỳnh Thị Lệ Thum*, Hoàng Lệ Thủy* TÓM TẮT Mục tiêu chung: Khảo sát hiệu quả ñiều trị tăng huyết áp tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 01/2008 ñến 6/2009. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang có phân tích. Kết quả: Bệnh nhân THA ñộ tuổi trung bình 63,30 ± 13,8, nữ chiếm 57,98%. Đa số THA ñộ I. Có kèm bệnh ñái tháo ñường 4,7%, Rối loạn chuyển hóa lipid là 18,7%. Số lọai thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp: nhiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu. Lợi tiểu không phải luôn luôn là thuốc sử dụng ñầu tiên. Tỉ lệ ñạt huyết áp mục tiêu ñiều trị theo JNC 7: Ở dân số chung, tỉ lệ ñạt huyết áp mục tiêu là 40,4%. Nếu bệnh nhân theo dõi ñiều trị 6 tháng, tỉ lệ ñạt huyết áp mục tiêu là 97,9%. Tỉ lệ bỏ trị sau 6 tháng ñiều trị: Tỉ lệ bỏ trị 79%. Thời gian ñạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốc ngắn hơn sử dụng ít nhóm thuốc. Mức hạ áp của các nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci tương ñương nhau. Kết luận: Bệnh nhân tăng huyết áp nếu ñược theo dõi ñiều trị lien tục, tỉ lệ ñạt huyết áp mục tiêu là 97,9%. Tuy nhiên, tỉ lệ bỏ trị: 79% cần ñược quan tâm. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp hiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu. Lợi tiểu không phải luôn luôn là thuốc sử dụng ñầu tiên. Từ khóa: Tăng huyết áp, hiệu quả ñiều trị. ABSTRACT INVESTIGATION OF THE EFFICACY OF HYPERTENSION TREATMENT AT THE OUT- PATIENT CLINIC, TRUNG VUONG HOSPITAL FROM JANUARY 2008 TO JUNE 2009 Ly Huy Khanh, Đo Cong Tâm, Nguyen Thi Thu Van, Huynh Thi Le Thum, Hoang Le Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 660 - 668 General objectives: Survey effective treatment of hypertension in clinic Trung Vuong Emergency Hospital from 01/2008 to 6/2009. Research Methodology: Describe a cross-section analysis. Results: Average age of patients with Hypertension is 63.30±16,8. Females: 57.98%. Most of Hypertension is degree I. Includes diabetes 4.7%, lipid metabolism disorder is 18.7%. Number of drugs used for patients with hypertension: most Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, Beta-Adrenergic receptor inhibitors, Calcium channel inhibitors, and Diuretics. Diuretic drugs are not always used first. The rate of reaching target blood pressure treated by JNC 7: In the general population, the rate reached the target blood pressure is 40.4%. If patients follow the treatment 6 months, the rate reached the target blood pressure is 97.9%. The rate of leave after 6 months of treatment: 79%. Time to reach blood pressure goals in the group of patients using multiple medications is shorter than group of patients using less medication. Lower blood pressure levels of the group Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, Beta-Adrenergic receptor inhibitors, calcium channel inhibitors is equivalent. Conclusion: Hypertensive patients if treatment is monitored continuously, the percentage achieving target blood pressure are 97.9%, should be considered. However, the rate of leave treatement is: 79%. Drugs used for patients with hypertension: most Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, Beta-Adrenergic receptor inhibitors, Calcium channel inhibitors, and Diuretics. Diuretic drugs are not always used first. Keywords: Hypertension, treatment effectiveness. ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là một vấn ñề thời sự, là gánh nặng y tế. THA gây nhiều hậu quả nghiêm trọng: tai biến mạch máu não, thiếu máu cơ tim, suy tim, suy thận, tổn thương võng mạc. Theo một số nghiên cứu gần ñây, tỷ lệ THA ở Việt Nam ñang gia tăng, và các biến chứng của THA ngày một tăng. Tỷ lệ ñiều trị và kiểm soát huyết áp không cao. Tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, THA luôn chiếm số lượng lớn tại phòng khám và tỷ lệ ñiều trị nội trú của bệnh THA và các biến chứng của nó cũng gia tăng. Vậy cần ñánh giá ñiều trị THA tại phòng khám có ñạt mục tiêu ñiều trị. Mục tiêu chung: Khảo sát hiệu quả ñiều trị tăng huyết áp tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 01/2008 ñến 6/2009. Mục tiêu chuyên biệt - Khảo sát số loại thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp. * Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương. Tác giả liên hệ: BSCKI. Ly Huy Khanh, ĐT: 0913149483. Email: noskhanh31@hotmail.com. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 2 - Đánh giá tỷ lệ ñạt huyết áp mục tiêu ñiều trị theo JNC 7. - Đánh giá tỷ lệ bỏ trị sau 6 tháng ñiều trị. - Đánh giá thời gian ñạt huyết áp mục tiêu của ñơn trị liệu, phối hợp thuốc. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Theo báo cáo lần thứ VII của Liên ủy ban Quốc gia về phòng ngừa, phát hiện,ñánh giá và ñiều trị cao huyết áp (JNC7): Báo cáo bao gồm 7 vấn ñề chính như sau: Ở những người trên 50 tuổi, huyết áp tâm thu (HATTh) trên 140 mmHg có yêu tố nguy cơ tim mạch quan trọng hơn huyết áp tâm trương (HATTr). Bắt ñầu ở trị số huyết áp 115/75 mmHg, nguy cơ của bệnh tim mạch tăng gấp ñôi với mỗi sự gia tăng 20 mmHg của HATTh hoặc 10 mmHg của HATTr; những người ở ñộ tuổi 55 với HA bình thường có nguy cơ tiến triển THA suốt ñời. Những người có HATTh từ 120-139 mmHg hoặc HATTr từ 80-89 mmHg nên ñược xem như là tiền THA và cần ñiều chỉnh lối sống ñể ngăn ngừa bệnh tim mạch. Nên sử dụng lợi niệu nhóm Thiazide ñể ñiều trị cho hầu hết bệnh nhân THA chưa có biến chứng, dùng ñơn ñộc hay kết hợp với các thuốc nhóm khác. Những tình trạng nguy cơ cao rõ ràng là chỉ ñịnh bắt buộc khởi ñầu ñầu ñiều trị bằng nhóm thuốc hạ áp khác (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin chẹn beta, ức chế kênh calci). Hầu hết bệnh nhân THA sẽ phải cần hai hoặc nhiều hơn các thứ thuốc hạ áp ñể ñạt ñược huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg, hoặc 130/80 mmHg dối với bệnh ñái tháo ñường hay bệnh thận mãn ). Nếu huyết áp lớn hơn huyết áp mục tiêu 20/10 mmHg, xem xét việc khởi ñầu ñiều trị bằng hai thuốc, một nên là thuốc lợi tiểu nhóm thiazide. Liệu pháp hiệu quả nhất ñược kê ñơn bởi thầy thuốc cẩn thận nhất sẽ chỉ kiểm soát ñược khi bệnh nhân chịu hợp tác. Trong các thử nghiệm lâm sàng(2), ñiều trị tăng huyết áp làm giảm ñột quị trung bình 35-40%, nhồi máu cơ tim 20-25%, suy tim hơn 50%, duy trì giảm 12mmHg trong 10 năm cứu sống 1 bệnh nhân trong 11 bệnh nhân ñiều trị. Các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch(2): THA, hút thuốc, béo phì, không họat ñộng, rối lọan lipid máu, ñái tháo ñường, Microalbumin niệu hay ñộ lọc cầu thận 65, nam > 55), tiền sử gia ñình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55, nữ < 65). Chẩn ñoán tăng huyết áp: bệnh nhân ñược ño huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 2 phút có trị số huyết áp ≥140/90mmHg. Nếu có sự chênh lệch giữa 2 lần ño >5mmHg thì lấy huyết áp trung bình của 2 lần ño. Phân lọai THA dành cho người lớn (2) Phân loại HA HATTh HA TTr Bình thường < 120 và < 80 Tiền tăng HA 120 – 139 hoặc 80 – 89 Tăng HA I 140 – 159 hoặc 90 – 99 Tăng HA II > 160 hoặc > 100 Mục tiêu ñiều trị THA(2): ñưa huyết áp tâm thu và tâm trương <140/90mmHg. Ở bệnh nhân THA kèm ñái tháo ñường hay bệnh thận thì <130/80mmHg. Nhận thức về tăng huyết áp ở người dân từ 18-74 tuổi năm 1999-2000 là 70%, ñiều trị 59%, kiểm soát ñược huyết áp là 34%(2). Có nhiều thuốc trị cao huyết áp ñang ñược sử, có 7 nhóm với một số ñặc tính như sau(2): - Nhóm thuốc lợi tiểu: Gồm có Hydroclorothiazid, Indapamid, Furosemid, Spironolacton, Amilorid, Triamteren... Cơ chế của thuốc là làm giảm sự ứ nước trong cơ thể, tức làm giảm sức cản của mạch ngoại vi, dẫn ñến làm hạ huyết áp. Dùng ñơn ñộc khi bị huyết áp nhẹ, có thể phối hợp với thuốc khác khi cao huyết áp nặng thêm. Cần lựa chọn loại phù hợp do có loại làm thải nhiều kali, loại giữ kali, tăng acid uric trong máu, tăng cholesterol máu. - Nhóm thuốc tác ñộng lên hệ thần kinh trung ương: Gồm có Reserpin, Methyldopa, Clonidin... Cơ chế của thuốc là hoạt hóa một số tế bào thần kinh gây hạ huyết áp. Hiện nay ít dùng do tác dụng phụ gây trầm cảm, khi ngừng thuốc ñột ngột sẽ làm tăng vọt huyết áp. - Nhóm thuốc chẹn alpha: Gồm có Prazosin, Alfuzosin, Terazosin, Phentolamin... Cơ chế của thuốc là ức chế giải phóng noradrenalin tại ñầu dây thần kinh (là chất sinh học làm tăng huyết áp), do ñó làm hạ huyết áp. Có tác dụng phụ gây hạ huyết áp khi ñứng lên (hạ huyết áp tư thế ñứng), ñặc biệt khi dùng liều ñầu tiên. - Nhóm thuốc chẹn beta: Gồm có Propanolol, Pindolol, Nadolol, Timolol, Metoprolol, Atenolol, Labetolol, Acebutolol... Cơ chế của thuốc là ức chế thụ thể beta - giao cảm ở tim, mạch ngoại vi, do ñó làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp. Thuốc dùng tốt cho bệnh nhân có kèm ñau thắt lưng, ngực hoặc nhức nửa ñầu. Chống chỉ ñịnh ñối với người có kèm hen suyễn, suy tim, nhịp tim chậm. - Nhóm thuốc ñối kháng calci: Gồm có Nifedipin, Nicardipin, Amlodipin, Felodipin, Isradipin, Verapamil, Diltiazem... Cơ chế của thuốc là chặn dòng ion calci không cho ñi vào tế bào cơ trơn của các mạch máu, vì vậy gây giãn mạch và từ ñó làm hạ huyết áp. Dùng tốt cho bệnh nhân có kèm ñau thắt ngực, hiệu quả ñối với bệnh nhân cao tuổi, không ảnh hưởng ñến chuyển hóa ñường, mỡ trong cơ thể. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 3 - Nhóm thuốc ức chế men chuyển: Gồm có Captopril, Enalapril, Benazepril, Lisinopril, Perindopril, Quinepril, Tradola- pril... Cơ chế của thuốc là ức chế một enzym có tên là men chuyển angiotensin (angiotensin converting enzym, viết tắt ACE). Nhờ men chuyển angiotensin xúc tác mà chất sinh học angiotensin I biến thành angiotensin II và chính chất sau này gây co thắt mạch làm tăng huyết áp. Nếu men chuyển ACE bị thuốc ức chế (làm cho không hoạt ñộng) sẽ không sinh ra angiotensin II, gây ra hiện tượng giãn mạch và làm hạ huyết áp. Thuốc hữu hiệu trong 60% trường hợp khi dùng ñơn ñộc (tức không kết hợp với thuốc khác). Là thuốc ñược chọn khi bệnh nhân bị kèm hen suyễn (chống chỉ ñịnh với chẹn beta), ñái tháo ñường (lợi tiểu, chẹn beta). Tác dụng phụ: làm tăng kali huyết và gây ho khan. - Nhóm thuốc mới ức chế thụ thể angiotensin: Những thuốc dùng trị huyết áp thuộc các nhóm kể trên vẫn còn nhiều nhược ñiểm về mặt hiệu quả cũng như các tác dụng phụ, vì vậy việc nghiên cứu tìm những thuốc mới vẫn tiếp tục ñược ñặt ra. Ðặc biệt, nhóm thuốc ức chế men chuyển xuất hiện từ ñầu những năm 1980 (ñược công nhận là thuốc không thể thiếu trong ñiều trị cao huyết áp) ñã thúc ñẩy các nhà khoa học tìm ra những thuốc mới tác ñộng ñến men chuyển ACE. Các nghiên cứu gần ñây nhận thấy nếu tác dụng chính vào men chuyển ACE, làm cho men này bất hoạt thì thuốc sẽ gây nhiều tác ñộng phụ như ho khan (là tác dụng phụ khiến nhiều người bệnh bỏ thuốc không tiếp tục dùng). Nguyên do là vì men chuyển ACE không chỉ xúc tác biến angiotensin I thành angiotensin II gây tăng huyết áp mà còn có vai trò trong sự phân hủy một chất sinh học khác có tên là bradykinin. Nếu ức chế men ACE, bradykinin không ñược phân hủy ở mức cần thiết, sẽ thừa và gây nhiều tác dụng, trong ñó có ho khan. Thay vì ức chế men ACE, hướng nghiên cứu mới là tìm ra các thuốc có tác dụng ngăn không cho angiotensin II gắn vào thụ thể của nó (angiotensin II receptors, type 1) nằm ở mạch máu, tim, thận, do ñó sẽ làm hạ huyết áp. Vì thế, hiện nay có nhóm thuốc mới trị cao huyết áp là nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (Angiotensin II receptors antagonists). Thuốc ñầu tiên ñược dùng là Losartan, sau ñó là Irbesartan, Candesardan, Valsartan... Nhóm thuốc mới này có tác dụng hạ huyết áp, ñưa huyết áp về trị số bình thường, tương ñương với các thuốc nhóm ñối kháng calci, chẹn beta, ức chế men chuyển. Ðặc biệt, tác dụng hạ áp của chúng tốt hơn nếu phối hợp với thuốc lợi tiểu Thiazid. Lợi ñiểm của nhóm thuốc này là do không trực tiếp ức chế men chuyển nên gần như không gây ho khan như nhóm ức chế men chuyển, hoặc không gây phù như thuốc ñối kháng calci. Tác dụng phụ có thể gặp là chóng mặt, hoặc rất hiếm là gây tiêu chảy. Chống chỉ ñịnh của thuốc là không dùng cho phụ nữ có thai hoặc người bị dị ứng với thuốc. Từ nghiên cứu tối ưu bệnh THA (HOT) năm 1999 cho thấy giảm tốt nhất những biến cố tim mạch chính ở ñích ñiều trị là 139/83mmHg. Tuy nhiên, dữ liệu từ nghiên cứu HOT cũng cho thấy hầu hết lợi ích ñạt ñược nhờ vào hạ áp HATT ñến khoảng 150mmHg và HATTr ñến khoảng 90mmHg ở các bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ(1). Theo Phạm Gia Khải, năm 1999 tỉ lệ THA là 16,05% người từ 25 tuổi trở lên tại Hà Nội(5). Năm 2001 tỷ lệ này là 23,02%(4). Tần suất mắc bệnh THA tại cộng ñồng TP.HCM ở người trừ 18 tuổi trở lên trong nghiên cứu năm 2004 là 20,5%(7). Số lượng bệnh nhân THA ñiều trị tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương ngày càng tăng, theo nghiên cứu của Lý Huy Khanh và cộng sự(3), bệnh tim do tăng huyết áp luôn chiếm tỷ lệ cao nhất so với các bệnh khác ñược ñiều trị nội trú tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ năm 2002 ñến 2007, và tỷ lệ bệnh THA ñơn thuần gia tăng tuyến tính theo thời gian. Như vậy vấn ñề ñặt ra là liệu việc ñiều trị có ñạt mục tiêu của ñiều trị THA hay không. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự(6), trong 818 người THA khi ñiều tra 5.012 người từ 25 tuổi trở lên ở 4 tỉnh miền Bắc Việt Nam năm 2002, chỉ có 94 người là dùng thuốc và tỷ lệ HA ñược khống chế tốt là 19,1%. Hầu hết cần ít nhất 2 lọai thuốc chống THA, và khoảng 30% cần 3 loại thuốc hay nhiều hơn. Một nửa số bệnh nhân bỏ ñiều trị trong vòng một năm sau chẩn ñoán, chỉ một nửa bệnh nhân tuân thủ ñiều trị, sự tuân thủ này cũng bị ảnh hưởng rõ bởi sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khỏe. Lý do thất bại phức tạp bao gồm không phát hiện THA, sự tuân thủ ñiều trị không hoàn toàn của bệnh nhân, thiếu hướng dẫn của nghiên cứu: thầy thuốc và những liệu pháp ñầy ñủ ñể kiểm soát HA(1). ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân ≥18 tuổi, bị THA ñến khám tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 01/2008 ñến 6/2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân ≥18 tuổi, bị THA ñến khám tại phòng khám. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế Nghiên cứu Cắt ngang có phân tích. Phương pháp chọn mẫu Tất cả bệnh nhân THA ñến khám lần ñầu tại phòng khám bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ 1/2008 ñến 6/2009. Không gian và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu ñược thực hiện tại Bệnh viện cấp cứu Trưng vương từ 1/2008 ñến 6/2009. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 4 Phương pháp tiến hành: Bệnh nhân ñến khám ñược chẩn ñoán tăng huyết áp. Bệnh nhân ñược theo dõi, hẹn tái khám. Ghi nhận bỏ trị. Đánh giá lại chỉ số huyết áp khi tái khám và ghi nhận thời gian ñạt huyết áp mục tiêu. Ghi nhận các nhóm thuốc sử dụng, tính tỷ lệ sử dụng của các nhóm thuốc, phối hợp thuốc. So sánh thời gian ñạt huyết áp mục tiêu của các nhóm thuốc, các phối hợp thuốc. Kỹ thuật ño huyết áp: - Trước khi ño HA nửa giờ bệnh nhân phải nghỉ làm việc nặng, ăn, hút thuốc lá hoặc ra ngoài trời lạnh. - Ngồi nghỉ ít nhất 5 phút, nới lỏng tay áo, cánh tay ngang tim. - Bao hơi chiếm 80% diện tích cánh tay. - Bắt ñầu nghe thấy tiếng ñập là huyết áp tâm thu (phase 1). - Huyết áp tâm trương là thời ñiểm bắt ñầu mất âm thổi (phase 5) Các thuật toán thống kê ñược thực hiện Sử dụng phần mềm Access và SPSS 11.5. Tính tỷ lệ, trung bình, Chi_quare, T-Test. KẾT QUẢ Một số ñặc ñiểm - Có 2.142 bệnh nhân ñược chẩn ñoán tăng huyết áp khám tại khoa khám bệnh lần ñầu. - Nữ chiếm 57,98%, Nam 42,01%. - Tuổi trung bình là 63,30 ± 13,8, lớn nhất là 99 tuổi và nhỏ nhất là 18 tuối. - Kèm ĐTĐ có 101BN chiếm 4,7%. - Kèm Rối loạn chuyển hóa lipid có 402 BN chiếm 18,7%. Tuoi 8070-8060-7050-6040-5030-4020-300-20 % 30 25 20 15 10 5 0 Biểu ñồ 1: Phân bố theo tuổi Cư ngụ Bảng 1: Số lượng và tỷ lệ phân bố theo ñịa phương Quận Số lượng Tỉ lệ % Tân Bình 816 26,.00 Tân phú 1326 11,53 11 240 11,20 10 165 7,70 12 115 5,36 Hóc Môn 114 5,32 Bình Tân 110 5,13 Khác 594 27,7 Tổng 2142 100 Nhận xét: Các quận nội thành chiếm ña số: Tân Bình, Tân Phú, Quận 11, Quận 10: chiếm hơn 50% bệnh nhân tăng huyết áp khám tại phòng khám. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 5 Mức huyết áp trung bình lần ñầu ñến khám: Bảng 2: Trị số huyết áp lần khám ñầu tiên: N Thấp nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn HATT Có ĐTĐ 101 130 200 149,80 15,68 Không ĐTĐ 2041 140 270 154,33 17,04 Chung 2142 130 270 154,12 17,00 HATTR Có ĐTĐ 101 60 100 81,18 7,65 Không ĐTĐ 2041 50 140 84,31 9,85 Chung 2142 50 140 84,16 9,78 Nhận xét: Trị số huyết áp lần ñầu ở BN có ĐTĐ thấp hơn BN không ĐTĐ (t2140=0,5, p=0,009). Trung bình sự khác biệt giữa 2 nhóm là 1,5mmHg với khoảng tin cậy 95%. Phân ñộ tăng huyết áp ở lần khám ñầu tiên THA IITHA I TienTHA Ta n su a t 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 932 1198 Biểu ñồ 2: Phân ñộ huyết áp ở lần khám ñầu tiên Nhận xét: Tăng huyết áp ñộ I ñến khám lần ñầu có số lượng lớn (p<0,001). Số bệnh nhân khám Trung bình là 4,64 ± 3,64 lần, thấp nhất là 1 lần và nhiều nhất là 24 lần trong quá trình theo dõi. Số ngày cho thuốc Trung bình là 21,66 ± 10,87 ngày, thấp nhất là 1 và cao nhất là 30 ngày. Bỏ ñiều trị Bảng.3: Liên quan với ñịa giới hành chánh: Theo dõi ñiều trị Gần BV Bỏ trị ñủ 6 tháng Tổng Có 825 254 1079 Không 888 175 1063 Tổng 1713 429 2142 p<0,001 Nhận xét: BN ở gần bệnh viện ít bỏ trị hơn xa bệnh viện, PR= 0,91. Bảng.4: Liên quan ñến BHYT Theo dõi ñiều trị BHYT Bỏ trị ñủ 6 tháng Tổng Có 798 (37,2%) 412 (19,3%) 1210 (54,5%) Không 915 (42,7%) 17 (0,8%) 932 (45,5%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 6 Theo dõi ñiều trị BHYT Bỏ trị ñủ 6 tháng Tổng Tổng 1713 (79,9%) 429 (20,1%) 2142(100%) p<0,001 Nhận xét: Tỷ lệ bỏ trị 79,9%. Có BHYT ít bỏ trị hơn không có BHYT, PR=0,61. Khi phân tích ña biến tìm yếu tố liên quan ñến bỏ trị thì ñịa giới không còn ý nghĩa (p=0,09), BHYT là yếu tố có liên quan (p<0,001). Đạt huyết áp mục tiêu Dân số nghiên cứu chung Kèm bệnh ĐTĐ. Bảng.5: Đạt huyết áp mục tiêu và ĐTĐ Đạt HA mục tiêu Bệnh ĐTĐ Đạt Không Tổng Có 37 (1,7%) 64 (3,0%) 101 (4,7%) Không 828(38,7%) 1213 (56,6%) 2041(95,3%) Tổng 865 (40,4%) 1277 (59,6%) 2142 (100,0%) Nhận xét: Không có sự khác biệt trong ñạt mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ (Chi-square, p=0,4). Số ngày ñiều trị Bảng.6: Số ngày ñiều trị ñể ñạt huyết áp mục tiêu Bệnh ĐTĐ Số lượng Số ngày thấp nhất Số ngày cao nhất Số ngày trung bình Độ lệch chuẩn Có 23 1 225 45,04 50,47 Không 842 1 341 45,43 42,33 Chung 865 1 341 45,42 42,54 Nhận xét: Số ngày ñiều trị ñể ñạt huyết áp mục tiêu không có sự khác nhau ở 2 nhóm có ĐTĐ hay không ĐTĐ (p=0,4). Trung bình là 45,42 ± 42,54 ngày. Đạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng Bảng.7: Số lượng bệnh nhân ñạt huyết áp mục tiêu sau 6 tháng ñiều trị Đạt huyết áp mục tiêu Số lượng Tỷ lệ % Có 420 97,9 Không 9 2,1 Tổng 429 100 Nhận xét: sau 6 tháng theo dõi ñiều trị, tỷ lệ ñạt huyết áp mục tiêu 97,9%. Không có ý nghĩa về sự liên quan giữa ñạt huyết áp mục tiêu ở những bệnh nhân có thời gian theo dõi ñiều trị 6 tháng: có BHYT, Giới, Gần BV, kèm bệnh ĐTĐ. Thuốc sử dụng Số loại thuốc sử dụng cho 1 bệnh nhân Bảng.8: Số loại thuốc huyết áp cho mỗi toa thuốc Lần khám Ít nhất Nhiều nhất trung bình Độ lệch chuẩn Chung 0 5,00 1,9 0,89 Có kèm bệnh ĐTĐ 0 5,00 2,50 1,00 Khám lần ñầu 0 4,00 1,75 0,95 Có kèm ĐTĐ lần ñầu 0 5,00 1,87 0,91 P<0,001 Nhận xét: Số thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ lần ñầu nhiều hơn ở các bệnh nhân. Các nhóm thuốc sử dụng Bảng.9: Các nhóm thuốc sử dụng: Nhóm thuốc Số toa chung Toa lần khám ñầu tiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 7 Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Ức chế men chuyển 5116 32,1 1042 32,8 Ức chế beta 4520 28,3 683 21,5 Ức chế Calci 4281 26,8 953 30 Lợi tiểu 1836 11,5 441 13,9 Ức chế Angiotensin II 148 0,92 43 1,35 Ức chế alpha 38 0,23 15 0,47 Ức chế thần kinh trung ương 6 0,03 3 0,09 Nhận xét: Nhóm thuốc ức chế men chuyển ñược sử dụng lần ñầu, cũng như các lần khám là nhiều nhất. Ức chế Calci ưu thế lần ñầu sử dụng hơn là ức chế beta. Nhưng các lần sau thì ức chế beta sử dụng nhiều hơn.(Chi square p<0,001). Số nhóm thuốc cho mỗi toa Bảng 10: Số nhóm thuốc cho mỗi toa thuốc lần khám ñầu tiên Số nhóm thuốc Tần suất Tỉ lệ % Tỉ lệ cộng dồn 0 364 16,99 16,99 1 710 33,14 50,13 2 781 36,46 86,60 3 252 11,76 98,35 4 30 1,4 99,75 5 5 0,23 100 Tổng 2142 100 Nhận xét: Đa số các trường hợp lần khám ñầu tiên sử dụng 1 ñến 2 thứ thuốc. Có 16,99% bệnh nhân không dùng thuốc hạ áp. 5.004.003.002.001.00 Pe rc e n t 50 40 30 20 10 0 Biểu ñồ 3: Tần suất số nhóm thuốc cho mỗi toa Số nhóm thuốc sử dụng ñạt huyết áp mục tiêu Bảng 11: Số nhóm thuốc trong mỗi toa ñạt huyết áp mục tiêu Kèm bệnh ĐTĐ Số thuốc trung bình Nhiều nhất Ít nhất Độ lệch chuẩn Có 2,35 4 0 1,19 Không 1,82 4 1 0,83 Chung 1,83 4 0 0,86 P<0,001 Nhận xét: Có bệnh khác ñi kèm thì số nhóm thuốc hạ áp sử dụng nhiều hơn ở một toa thuốc. Số nhóm thuốc và số ngày ñạt huyết áp mục tiêu Bảng 12: Số ngày ñiều trị trung bình ñạt huyết áp mục tiêu ở các nhóm thuốc Số nhóm thuốc sử dụng N Trung bình 1 176 74,05 ± 5,21 2 418 130,31 ± 4,38 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 8 Số nhóm thuốc sử dụng N Trung bình 3 129 103,68 ± 7,19 4 11 90,09 ± 13,66 Nhận xét: Sử dụng nhiều thuốc sử dụng thì số ngày ñạt huyết áp mục tiêu càng ngắn (p<0,001). Mức hạ áp: ở nhóm sử dụng 1 thuốc Bảng 13: Bệnh nhân sử dụng 1 nhóm thuốc trong suốt quá trình ñiều trị Thuốc Tần suất Tỷ lệ % Ức chế Beta 120 39,7 Ức chế Calci 94 31,1 Ức chế men chuyển 88 29,1 Tổng 302 100 Bảng 14: Mức huyết áp ngày 1 và ngày thứ 180 HATT Ngày N Trung bình Độ lệch chuẩn 1.00 65 141,54 11,35 T test, P<0,001 180.00 33 128,48 11,21 Nhận xét: Sau 6 tháng ñiều trị, mức huyết áp tâm thu giảm 12mmHg (p<0,001). Ngày 180.00140.00120.00100.0070.0040.0020.001.00 HA TT 150 140 130 120 110 NHOM UCBT UCCA UCMC Biểu ñồ 4: Mức hạ áp ở các nhóm thuốc Nhận xét: Mức giảm huyết áp của các nhóm thuốc khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p=0,3). BÀN LUẬN Bệnh nhân tăng huyết áp ñộ tuổi trung bình 63,30 ± 13,8, nữ chiếm 57,98%. Đa số THA ñộ I. ĐTĐ là mo54t tyếu tố nguy cơ tim mạch, làm tăng nguy cơ tim mạch gấp 2 lần không có ĐTĐ(1), trong nghiên của chúng tôi có kèm ĐTĐ 4,7%, tỷ lệ này thấp hơn tỷ lệ ĐTĐ ở Việt Nam là 5% năm 2008. RLCHL là yếu tố chính của bệnh tim mạch do xơ vữa ñộng mạch(1), trong nghiên cứu của chúng tôi, có kèm RLCHL 18,7%, theo Trương Thanh Hương và Trương Quang Bình tỷ lệ rối loạn chuyển hóa mỡ ở bệnh nhân bệnh Động mạch vành là 67%(1). Số loại thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp nhiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu. Theo JNC7 lợi tiểu thường ñược sử dụng ñầu tiên, trong nghiên cứu của chúng tôi thuốc lợi tiểu ñứng thứ tư về số toa lần ñầu tiên cũng như các lần sau. Sự phối hợp thuốc cũng chiếm ña số toa, theo JNC7 phối hợp thuốc nên thực hiện sớm khi HA lớn hơn HA mục tiêu 20/10mmHg. Ngay lần ñầu khám số thuốc hạ áp trung bình trong 1 toa là 1,75 ± 0,95 loại và trung bình toa thuốc có 1,9 ± 0,89 loại. Khi có bệnh ĐTĐ thì số thuốc sử dụng trên 1 toa thuốc nhiều hơn không có ĐTĐ, THA ñặc biệt là HATT rất khó ñạt ñích ở bệnh nhân có ĐTĐ ñi kèm(1). Tỷ lệ ñạt huyết áp mục tiêu ñiều trị theo JNC 7: Ở dân số chung, tỷ lệ ñạt huyết áp mục tiêu là 40,4%, nhiều hơn tỉ lệ của JNC7 là 34%. Số thuốc trung bình cho mỗi toa ñể ñạt huyết áp mục tiêu là 1,83 ± 0,84 loại. Có ĐTĐ thì số thuốc ñể ñạt huyết áp mục tiêu nhiều hơn, trung bình là 2,35 ± 1,19. Số thuốc trung bình ñể ñạt HA mục tiêu thấp hơn JNC7 hầu hết bệnh nhân THA sẽ phải cần hai hoặc nhiều hơn các thứ thuốc hạ áp ñể ñạt ñược huyết áp mục tiêu (<140/90 mmHg,hoặc 130/80 mmHg dối với bệnh ñái tháo ñường). Nếu bệnh nhân theo dõi ñiều trị 6 tháng, tỷ lệ ñạt huyết áp mục tiêu là 97,9%. Qua quá trình theo dõi ñiều trị ñã có sự ñiều chỉnh thuốc hợp lý ñể bệnh nhân ñạt huyết áp mục tiêu. Đánh giá tỷ lệ bỏ trị sau 6 tháng ñiều trị: Tỷ lệ bỏ trị 79%. Theo Hội Tim mạch Việt Nam, một nửa số bệnh nhân bỏ ñiều trị trong vòng một năm sau chẩn ñoán, chỉ một nửa bệnh nhân tuân thủ ñiều trị, thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi mặc dù trong nghiên cứu chúng tôi chỉ mới theo dõi 6 tháng. Việc gần hay xa bệnh viện không có ý nghĩa trong việc bỏ trị, mặc dầu khi xem sự liên quan riêng lẻ thì có ý nghĩa, nhưng nếu phân tích nhiều yếu tố thì không còn ý nghĩa nữa. Tham gia BHYT có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 9 liên quan với bỏ trị với PR=0,61. Sự tuân thủ ñiều trị bị ảnh hưởng rõ bởi sự chọn lựa thuốc, bệnh kết hợp và sử dụng dịch vụ sức khỏe(1). Thời gian ñạt huyết áp mục tiêu của phối hợp thuốc: ở nhiều nhóm thuốc hạ áp thời gian này ngắn hơn sử dụng ít nhóm thuốc. Tuy nhiên, ở bệnh nhân sử dụng 1 nhóm thuốc, thời gian ñạt huyết áp mục tiêu ngắn nhất, có thể do mức huyết áp trung bình của nhóm này thấp và không có bệnh kèm theo. Mức hạ áp của nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế kênh calci là tương ñương nhau (p<0,3). Nghiên cứu của chúng tôi không khác các nghiên cứu khác, các thuốc có mức hạ áp tương ñương nhau, sự lựa chọn thuốc huyết áp tùy theo từng bệnh nhân và bệnh lý khác ñi kèm. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ có thể so sánh ñược thời gian sử dụng thuốc ñạt HA mục tiêu của 1 hay nhiều nhóm thuốc, chứ chưa phân tích ñược cụ thể thuốc trong từng nhóm thuốc hạ áp, do có nhiều loại thuốc ñược sử dụng và các thuốc ở một bệnh nhân cũng hay thay ñổi. KẾT LUẬN - Bệnh nhân THA ñộ tuổi trung bình 63,30 ± 13,8, nữ chiếm 57,98%. Đa số THA ñộ I. Có kèm ĐTĐ 4,7%, RLCHL 18,7%. - Số loại thuốc sử dụng cho bệnh nhân tăng huyết áp: sử dụng nhiều nhất là ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci, và lợi tiểu. Lợi tiểu không phải luôn luôn là thuốc sử dụng ñầu tiên. - Tỷ lệ ñạt huyết áp mục tiêu ñiều trị theo JNC 7: Ở dân số chung, tỷ lệ ñạt huyết áp mục tiêu là 40,4%. Nếu bệnh nhân theo dõi ñiều trị 6 tháng, tỷ lệ ñạt huyết áp mục tiêu là 97,9%. - Đánh giá tỷ lệ bỏ trị sau 6 tháng ñiều trị: Tỷ lệ bỏ trị 79%. - Thời gian ñạt huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân sử dụng nhiều nhóm thuốc ngắn hơn sử dụng ít nhóm thuốc. Mức hạ áp của các nhóm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể beta, ức chế calci tương ñương nhau. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn ñoán, ñiều trị tăng huyết áp người lớn; Khuyến cáo 2008 về bệnh lý tim mạch & chuyển hóa; 2008; Tr 235-294. 2. Liên ủy ban quốc gia về phòng ngừa, phát hiện, ñánh gía và ñiều trị cao huyết áp (2007), JNC7, pp 1-7. 3. Lý Huy Khanh và cộng sự (2008). Khảo sát sự biến ñổi mô hình bệnh tật ñiều trị nội trú tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương từ năm 2002 – 2007.Tạp chí Khoa hoc bệnh viện. 4. Phạm Gia Khải (2001): Viện Tim mạch học Việt Nam và BV Nội tiết Hà Nội - Điều tra dịch tễ học bệnh THA và các yếu tố nguy cơ tại 12 phường nội thành Hà nội 2001; pp 642-659. 5. Phạm Gia Khải và cộng sự (1998)_ Đặc ñiểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp tại Hà Nội- Kỷ yếu toàn văn các ñề tài khoa học - Đại hội Tim mạch học Quốc gia lần thứ VIII, tạp chí tim mạch học số 21/2000, pp 258-295. 6. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Phạm Thái Sơn & CS (2003) “Tần suất tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam 2001-2002”;,Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam; số 33, Tr 9-15. 7. Vũ Ngọc Bảo, Lê Hoàng Ninh, Cao Minh Nga, Phan Trần Tuấn (2005). Tỉ lệ hiện mắc THA ở người trưởng thành tại quận 4, TP.HCM năm 2004. Hội nghị tổng kết công tác 2004 và kế hoạch hoạt ñộng năm 2005 của Chương trình phòng chống tim mạch.