Khảo sát tác dụng phụ tại chỗ của Corticoids thoa trên bệnh nhân đến khám tại bệnh viện da liễu thành phố Hồ Chí Minh từ 08/2009 đến 08/2010

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 124 KHẢO SÁT TÁC DỤNG PHỤ TẠI CHỖ CỦA CORTICOIDS THOA TRÊN BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỪ 08/2009 ĐẾN 08/2010 Vũ Hồng Thái*, Châu Văn Trở*, Huỳnh Trọng Sang*, Nguyễn Phan Bảo Ngọc* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo các nghiên cứu trên thế giới, tác dụng phụ tại chỗ hay gặp nhất của corticoids thoa là teo da, còn tại Việt Nam vẫn chưa có số liệu về vấn đề này nhưng cũng đã ghi nhận nhiều trường hợp bị tác dụng phụ nặng nề, ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang khảo sát tác dụng phụ tại chỗ của corticoids thoa trên 112 bệnh nhân đến khám tại BV Da Liễu TP Hồ Chí Minh từ ngày 01/08/2009 đến ngày 01/08/2010. Kết quả: Tác dụng phụ tại chỗ thường gặp của corticoids thoa là phát ban mụn trứng cá (59,82%). Dạng tác dụng phụ kết hợp thường gặp là teo da và dãn mạch (19,64%). Chủ yếu (64,30%) bệnh nhân sử dụng corticoids thuộc nhóm I, đa số dạng thuốc được sử dụng thuộc dạng cream (92%).Vị trí thường gặp tác dụng phụ là ở lưng (36,61%), ngực (26,79%). Đa số (82,10%) đối tượng nghiên cứu sử dụng thuốc liên tục, và 59,80% trường hợp sử dụng thuốc ≥ 2 tuần. Sử dụng thuốc thoa corticoids ≥ 2 tuần làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ teo da (p=0,012, OR=3,122, KTC 95%=1,261 – 7,793), giảm sắc tố (p=0,015, OR=5,679, KTC 95%=1,223– 26,365). Tuy nhiên, phát ban dạng trứng cá xuất hiện phổ biến khi sử dụng thuốc < 2 tuần (p=0,001, OR=3,828, KTC 95%=1,635 – 8,963). Corticoids nhóm I làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ teo da (p=0,032, OR=4,619, KTC 95%=1,028–22,457). Việc sử dụng corticoids kéo dài dù gián đoạn cũng làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ bội nhiễm nấm (p=0,007, OR=4,051, KTC 95%=1,390 – 11,808). Từ khóa: tác dụng phụ tại chỗ, teo da, phát ban dạng trứng cá ABSTRACT SURVEY TOPICAL SIDE – EFFECTS OF TOPICAL CORTICOIDS ON THE PATIENTS AT HOSPITAL OF DERMATO – VENEREOLOGY IN HO CHI MINH CITY FROM AUGUST 2009 TO AUGUST 2010 Vu Hong Thai, Chau Van Tro, Huynh Trong Sang, Nguyen Phan Bao Ngoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 2 - 2011: 123 - 128 Back ground: Many studies have reported that the most common topical side – effect of topical corticoids is atrophy. Many topical side – effects influence seriously the patient’s aesthetic and quality of life in Vietnam were recorded but figures have not been found yet. Therefore, our research determine ratio of topical side – effects of topical corticoids, the correlation between the common side – effects and some related factors. Subject and method: cross-sectional study conducted in 112 patients with the topical side – effects of topical corticoids at Hospital of Dermato- Venerology in Ho Chi Minh city from August 2009 to August 2010. Results: The most common topical side – effect is acne form erythema (59.82%). Popular combined form is atrophy and telangiectasia (19.64%). The patients use mainly class-1 corticoids (64.3%) with cream form (92%). Locations are back (36.61%), chest (26.79%). The majority of the patients (82.1%) continuously use corticoids, *Bộ môn Da Liễu – Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch TPHCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Vũ Hồng Thái ĐT: 0908.297.739 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 125 duration of using ≥ two weeks is 59.80%. Duration of utilization of these ≥ 2 weeks has an increased risk of atrophy (p=0.012, OR=3.122, KTC 95%=1.261 – 7.793) and hypopigmentation (p=0.015, OR=5.679, KTC 95%=1.223– 26.365). However, acne form erythema is considered as application of topical corticoids < 2 weeks (p=0.001, OR=3.828, KTC 95%=1.635 – 8.963). Class-1 corticoids increase the incidence of atrophy (p=0.032, OR=4.619, KTC 95%=1.028–22.457). The usage of long - term topical corticoids, though discontinuous, are also at higher risk for superinfection (p=0.007, OR=4.051, KTC 95%=1.390 – 11.808). Key words: topical side – effect, atrophy, acne form erythema. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Nguyễn Xuân Hiền, các vấn đề về da liễu chiếm 10 - 20% trong tổng số cơ cấu các bệnh ở nước ta. Đa số các bệnh ngoài da không ảnh hưởng đến tính mạng. Tuy nhiên, một số bệnh tiến triển mạn tính, hay tái phát ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống con người. Hiện nay, việc điều trị các bệnh ngoài da thường kết hợp thuốc uống và thuốc thoa tại chỗ. Các thuốc thoa có chứa corticoids hiện nay được sử dụng rất nhiều trong điều trị các bệnh ngoài da. Do đặc tính chống viêm, chống dị ứng rất mạnh nên các corticoids dùng ngoài da làm giảm hoặc mất những yếu tố trong phản ứng sau viêm. Bên cạnh những hiệu quả mà nó mang lại còn có tác dụng phụ không mong muốn như: teo da, dãn mạch, giảm sắc tố, nhiễm nấmTrong đó, có những tác dụng phụ có thể hồi phục được và một số tác dụng phụ không hồi phục ảnh hưởng rất lớn về mặt thẩm mỹ đối với bệnh nhân. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: Xác định tỉ lệ của các tác dụng phụ tại chỗ của corticoids thoa. Tìm hiểu sự liên hệ giữa các tác dụng phụ tại chỗ thường gặp của corticoids thoa với các yếu tố liên quan. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Dân số đích Tất cả các bệnh nhân có sử dụng corticoids thoa. Dân số nghiên cứu Những bệnh nhân bị bệnh ngoài da có sử dụng corticoids thoa đến khám tại khoa khám bệnh BV Da Liễu TP.HCM từ ngày 01/08/2009 đến 01/08/2010 và thỏa các tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn nhận vào: Bệnh nhân có sử dụng corticoids thoa và tại vị trí thoa có các triệu chứng sau: teo da, dãn mạch, rạn da, loét da, phát ban dạng trứng cá, rậm lông, rối loạn sắc tố da (tăng sắc tố, giảm sắc tố), bội nhiễm. BN đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tiêu chuẩn loại trừ: BN sử dụng corticoids đường toàn thân (đường uống, tiêm truyền). BN không hoàn thành bảng thu thập số liệu. Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện. Chúng tôi thu thập được 112 trường hợp trong khoảng thời gian nghiên cứu. Cách thu thập số liệu Khám lâm sàng và phỏng vấn trực tiếp các bệnh nhân đến khám tại phòng khám bệnh BV Da Liễu TP Hồ Chí Minh có dấu hiệu của tác dụng phụ tại chỗ của corticoids thoa. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 11.5. Kết quả được tính bằng tần số, tỉ lệ phần trăm và trình bày bằng bảng, biểu đồ. Test χ2, OR, KTC 95% sẽ được tính để khảo sát mối tương quan. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 126 Tỷ lệ % KẾT QUẢ Một số đặc điểm dịch tễ Biểu đồ 1: Phân bố theo tuổi của mẫu nghiên cứu Trung bình: 27,06 ± 13,162 tuổi, cao nhất: 67 tuổi, thấp nhất: 1 tuổi Bảng 1: Một số đặc điểm về giới, nơi cư ngụ, nghề nghiệp, trình độ học vấn Số trường hợp Tỷ lệ % Nữ 62 55,4 Giới tính Nam 50 44,6 TP Hồ Chí Minh 77 67,8 Nơi cư ngụ Tỉnh 35 31,2 Học sinh – sinh viên 41 36,6 Công nhân viên 12 10,7 Công nhân 17 15,2 Nghề nghiệp Khác 42 37,5 Không biết chữ 04 3,56 Cấp I 09 8,04 Cấp II 28 25,00 Cấp III 44 39,30 Trình độ học vấn Đại học – sau đại học 27 24,11 Các tác dụng phụ Bảng 2: Các tác dụng phụ thường gặp trên mẫu nghiên cứu Tác dụng phụ Số trường hợp Tỷ lệ % Phát ban dạng trứng cá 67 59,82 Teo da 35 31,25 Dãn mạch 25 22,32 Bội nhiễm nấm 21 18,75 Giảm sắc tố 16 14,28 Rạn da 02 1,79 Rậm long 01 0,89 Tác dụng phụ Số trường hợp Tỷ lệ % Tăng sắc tố 01 0,89 Nhận xét : 59,82% tác dụng phụ là phát ban dạng mụn trứng cá Bảng 3: Tỉ lệ của một số dạng kết hợp tác dụng phụ Dạng kết hợp tác dụng phụ Số ca Tỷ lệ % Teo da + dãn mạch 22 19,64 Teo da + dãn mạch + nhiễm nấm 08 7,14 Teo da + dãn mạch + PBDTC 02 1,79 Teo da + dãn mạch + giảm sắc tố 02 1,79 Teo da + dãn mạch + PBDTC + giảm sắc tố 01 0,89 Teo da + giảm sắc tố 04 3,57 Teo da + giảm sắc tố + nhiễm nấm 04 3,57 Teo da + PBDTC 01 0,89 Teo da + nhiễm nấm 02 1,79 Dãn mạch + nhiễm nấm 02 1,79 PBDTC + nhiễm nấm 01 0,89 Rậm lông + nhiễm nấm 01 0,89 Rạn da + PBDTC 01 0,89 Nhận xét : Teo da + dãn mạch là dạng kết hợp tác dụng phụ chiếm tỉ lệ 19,64%. Bảng 4: Vị trí của một số tác dụng phụ thường gặp PBDTC Teo da Dãn mạch Giảm sắc tố Bội nhiễm nấm Rạn da Số ca 38 4 1 1 3 1 Lưng Tỷ lệ % 56,71 11,43 4 6,25 14,29 50 Số ca 24 3 4 0 3 1 Ngực Tỷ lệ % 35,82 8,57 16 0 14,29 50 Số ca 18 11 11 1 4 0 Mặt Tỷ lệ % 26,87 31,43 44 6,25 19,05 0 Số ca 3 1 1 0 0 0 Bụng Tỷ lệ % 4,47 2,85 4 0 0 0 Số ca 11 3 3 0 0 0 Cổ Tỷ lệ % 16,42 8,57 12 0 0 0 Số ca 1 3 0 5 3 0 Tay Tỷ lệ % 1,49 8,57 0 31,25 14,29 0 Số ca 3 10 5 10 4 1 Chân Tỷ lệ % 4,47 28,57 20 62,5 19,05 50 Số ca 0 3 2 0 4 1 Bẹn, nách Tỷ lệ % 0 8,57 8 0 19,05 50 Nhận xét: Tác dụng phụ phát ban dạng trứng cá xảy ra chủ yếu ở lưng (56,71%), ngực (35,82%), mặt (26,87%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 127 Biểu đồ 2: Phân loại theo nhóm thuốc sử dụng của mẫu nghiên cứu Nhận xét : 64,3% bệnh nhân được nghiên cứu sử dụng corticoids thuộc nhóm I. Bảng 5: Thời gian sử dụng thuốc corticoids Số trường hợp Tỷ lệ (%) Có 92 82,10 Sử dụng liên tục Không 20 17,90 < 2 tuần 45 40,20 Thời gian sử dụng thuốc ≥ 2 tuần 67 59,80 < 2 tuần 43 46,73 Thời gian sử dụng thuốc liên tục ≥ 2 tuần 49 53,27 < 2 tuần 2 10,00 Thời gian sử dụng thuốc không liên tục ≥ 2 tuần 18 90,00 Nhận xét: 82,1% bn sử dụng thuốc liên tục, 59,80% bn sử dụng thuốc ≥ 2 tuần. Mối tương quan giữa các tác dụng phụ và các yếu tố liên quan Bảng 6: Mối tương quan giữa các yếu tố liên quan và tác dụng phụ teo da Teo da Đặc điểm Có Không P value OR KTC 95% ≥ 2 tuần 27 40 Thời gian sử dụng < 2 tuần 8 37 0,012 3,122 1,261 – 7,793 Nhóm I 26 46 Loại thuốc sử dụng Khác 2 17 0,032 4,619 1,028–22,457 Có 25 67 Sử dụng thuốc liên tục Không 10 10 0,05 Nhận xét: Nguy cơ bị tác dụng phụ teo da ở người có thời gian sử dụng thuốc thoa có corticoids ≥ 2 tuần gấp 3,122 lần so với người có thời gian sử dụng thuốc thoa có corticoids < 2 tuần (p=0,012, OR=3,122, KTC 95%=1,261 – 7,793). Nguy cơ bị tác dụng phụ teo da ở người sử dụng thuốc thoa có corticoids nhóm I gấp 4,619 lần so với người sử dụng thuốc thoa có corticoids thuộc các nhóm còn lại (p=0,032, OR=4,619, KTC 95%=1,028–22,457). Bảng 7: Mối tương quan giữa các yếu tố liên quan và tác dụng phụ dãn mạch Dãn mạch Đặc điểm Có Không P value OR KTC 95% ≥ 2 tuần 19 48 Thời gian sử dụng < 2 tuần 6 39 0,061 Nhóm I 19 53 Loại thuốc sử dụng Khác 2 17 0,144 Có 19 73 Sử dụng thuốc liên tục Không 6 14 0,363 Nhận xét: Không có mối tương quan giữa các yếu tố liên quan và tác dụng phụ dãn mạch. Bảng 8: Mối tương quan giữa các yếu tố liên quan và tác dụng phụ phát ban dạng trứng cá: PBDTC Đặc điểm Có Không P value OR KTC 95% < 2 tuần 35 10 Thời gian sử dụng ≥ 2 tuần 32 35 0,001 3,828 1,635 – 8,963 Nhóm I 41 31 Loại thuốc sử dụng Khác 13 6 0,365 Có 58 34 Sử dụng thuốc liên tục Không 9 11 0,136 Nhận xét: Phát ban mụn trứng cá thường gặp khi sử dụng thuốc thoa có chứa corticoids < 2 tuần. (p=0,001, OR=3,828, KTC 95%=1,635 – 8,963). Bảng 9: Mối tương quan giữa các yếu tố liên quan và tác dụng phụ giảm sắc tố Giảm sắc tố Đặc điểm Có Không P value OR KTC 95% ≥ 2 tuần 14 53 Thời gian sử dụng < 2 tuần 2 43 0,015 5,679 1,223– 26,365 Nhóm I 10 62 Loại thuốc sử dụng Khác 4 15 0,441 Có 14 78 Sử dụng thuốc Không 2 18 0,546 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 128 liên tục Nhận xét: Nguy cơ bị tác dụng phụ giảm sắc tố ở người có thời gian sử dụng thuốc thoa có corticoids ≥ 2 tuần gấp 5,679 lần so với người có thời gian sử dụng thuốc thoa có corticoids < 2 tuần (p=0,015, OR=5,679, KTC 95%=1,223– 26,365). Bảng 10: Mối tương quan giữa các yếu tố liên quan và tác dụng phụ bội nhiễm nấm Bội nhiễm nấm Đặc điểm Có Không P value OR KTC 95% < 2 tuần 6 39 Thời gian sử dụng ≥ 2 tuần 15 52 0,229 Nhóm I 16 56 Loại thuốc sử dụng Khác 3 16 0,539 Có 13 79 Sử dụng thuốc liên tục Không 8 12 0,007 0,247 0,085 – 0,791 Nhận xét: Tác dụng phụ bội nhiễm nấm thường gặp ở những người sử dụng thuốc thoa không liên tục (p=0,007, OR=0,247, KTC 95%=0,085 – 0,791). BÀN LUẬN Đặc điểm về các tác dụng phụ của corticoids thoa Với kết quả của chúng tôi thì 59,82% tác dụng phụ là phát ban dạng trứng cá, tiếp đến là teo da (31,25%), dãn mạch (22,32%). Theo Fitzpatrick, tác dụng teo da, rạn da thường gặp nhất, sau khi sử dụng từ 3 đến 4 tuần(3), nếu sử dụng với thời gian lâu hơn mới bị tác dụng phát ban dạng trứng cá. Theo nghiên cứu của chúng tôi, đối với tác dụng phụ là phát ban dạng trứng cá thì xảy ra riêng tại vị trí lưng chiếm đến 56,71%, ngực chiếm 35,82% so với các vùng khác trên cơ thể. Theo y văn, phát ban dạng trứng cá thường xảy ra ở lưng và ngực vì đây là vùng da có nhiều tuyến bã, tuyến mồ hôi Vị trí xảy ra tác dụng phụ: Theo nghiên cứu của chúng tôi, vị trí xảy ra tác dụng chủ yếu là ở lưng (36,61%) và mặt (27,68%), ngực (26,79%). Theo Fitzpatrick, sự hấp thu của thuốc thoa, nhất là của corticoids tùy theo vị trí từ trên xuống dưới, đầu tiên là ở niêm mạc, bìu, tiếp đến là mi mắt và mặt, còn ngực và lưng thì xếp thứ 5(8). Nhóm thuốc: Theo phân loại thì corticoids hiện tại được chia làm 7 nhóm, và kết quả của nghiên cứu cho thấy, nhóm I, nhóm tác dụng mạnh, được sử dụng nhiều nhất (64,29%), kế đến là nhóm V (7,14%) và nhóm VII (6,25%). Nguyên nhân là do nhóm I là nhóm thuốc mạnh, thường sử dụng ban đầu sẽ làm giảm nhanh triệu chứng. Mối tương quan giữa các tác dụng phụ tại chỗ thường gặp của corticoids thoa với các yếu tố liên quan: Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có mối tương quan của các tác dụng phụ thường gặp của thuốc thoa corticoids và các yếu tố liên quan: - Sử dụng thuốc thoa corticoids ≥ 2 tuần làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ teo da (p = 0,012, OR = 3,122, KTC 95% = 1,261 – 7,793), bên cạnh đó nó cũng làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ giảm sắc tố (p = 0,015, OR = 5,679, KTC 95% = 1,223– 26,365). Điều này có nghĩa là theo nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian sử dụng thuốc là một yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện các tác dụng phụ thường gặp. Theo Fitzpatrick, teo da và rạn da là 2 tác dụng phụ thường gặp nhất khi sử dụng thuốc thoa có chứa corticoids sau 3 – 4 tuần(8). - Sử dụng thuốc thoa corticoids nhóm I làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ teo da (p = 0,032, OR = 4,619, KTC 95% = 1,028 – 22,457). Về thành phần dược lý, nhóm I bao gồm những loại corticoids có tác dụng kháng viêm mạnh. Nghiên cứu của Gans và cs (2008) khi đánh giá tác dụng phụ teo da khi sử dụng 2 nhóm thuốc fluocinonide 0,1% và clobetasol propionate 0,05%, kết quả cho thấy teo da xuất hiện ở những người sử dụng Clobetasol propionate 0,05% nhiều hơn(5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị KH KT Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2011 129 KẾT LUẬN Qua kết quả của nghiên cứu trên chúng tôi đưa ra kết luận như sau: - Tác dụng phụ: 59,82% tác dụng phụ là phát ban mụn trứng cá, còn lại lần lượt là teo da (31,25%), dãn mạch (22,32%), bội nhiễm nấm (18,75%), giảm sắc tố (14,28%), rạn da (1,79%), rậm lông (0,89%), tăng sắc tố (0,89%). Trong đó, dạng kết hợp chiếm tỉ lệ nhiếu nhất là teo da và dãn mạch (19,64%). - Vị trí ở lưng chiếm 36,61%, Corticoids nhóm I chiếm 64,3%, sử dụng thuốc liên tục chiếm 82,1%, đa số (90%) bệnh nhân dùng thuốc ≥ 2 tuần. - Mối liên hệ giữa các tác dụng phụ tại chỗ thường gặp của corticoids thoa với các yếu tố liên quan: Sử dụng thuốc thoa corticoids ≥ 2 tuần làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ teo da (p=0,012, OR=3,122, KTC 95%=1,261 – 7,793), bên cạnh đó nó cũng làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ giảm sắc tố (p=0,015, OR=5,679, KTC 95%=1,223– 26,365). Sử dụng thuốc thoa corticoids nhóm I làm tăng nguy cơ bị tác dụng phụ teo da (p=0,032, OR=4,619, KTC 95%=1,028–22.457). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Camisa C. (2004): “Handbook of psoriasis”, 2nd ed, Blackwell Publishing, pp.141 2. Cohen DE & Heidary N. (2004): “Treatment of irritant and allergic contact dermatitis.Dermatology Therapy”, Vol.17, pp. 334 – 340 3. Fisher DA (1995): “Adverse effects of topical corticosteroid use”, West J Med, pp.123-126 4. Gammon WR, Krueger GG, Van Scott EJ, Kamm A. (1987): “Intermittent Short courses of clobetasol propionate ointment 0.05% in the treatment of psoriasis”, Curr Ther Res, pp.419–427. 5. Gans EH et al. (2008): “In vivo determination of the skin atrophy potential of the super-high-potency topical corticosteroid fluocinonide 0.1% cream compared with clobetasol propionate 0.05% cream and foam, and a vehicle”, J Drugs Dermatol, pp.28- 32. 6. Gupt R. (1992): ”Striae atrophicans due to topical fluocinolone acetonide”, 4th ed, pp 283-284. 7. Katz HI, Hien NT, Prawer SE et al. (1987), “Superpotent topical steroid treatment of psoriasis vulgarisaclinical efficacy and adrenal function”, J Am Acad Dermatol, pp.804–811 8. Klaus W, Lovell AG, et al: “Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine”, Mc Grawn Hill Mwdical, 7th Edition, pp.702, 2102 - 2105 9. Lê Tử Văn. (2006): “Chàm”, Bách khoa thư bệnh học, tập 2, Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa, tr. 40 – 42. 10. Lebwohl MG, Tan MH, Meador SL, Singer G. (2001): “Limited application of fluticasone propionate ointment, 0.005% in patients with psoriasis of the face and intertriginous areas”, J Am Acad Dermatol, pp.77–82.