Lọc máu liên tục trong sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan ở trẻ em tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 64 LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN BIẾN CHỨNG SUY ĐA CƠ QUAN Ở TRẺ EM TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Nguyễn Minh Tiến*, Phạm Văn Quang*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Hoàng Út*Lý Tố Khanh*, Lâm Thị Thúy Hà*, Lê Vũ Phượng Thy*Mã Tú Thanh*, Võ Thanh Vũ*, Nguyễn Thị Bích Hằng*, Hồ Thụy Kim Nguyên*, Vưu Thanh Tùng*, Thái Quang Tùng*, Bạch Nguyễn Vân Bằng*, Nguyễn Tô Bảo Toàn*, Tạ Minh Hòa Hiệp* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục và yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện nhi đồng 1 từ 01/01/2006 – 30/09/2014. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp Kết quả: 48 trường hợp sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, được chẩn đoán dựa trên lâm sàng và xét nghiệm, được đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung vị 14,5 tháng, nhỏ nhất 3 tháng, nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7%, được lọc máu liên tục phương thức tĩnh – tĩnh mạch hoặc phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục cho thấy cải thiện lâm sàng như tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da nổi bông, cũng như cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu. Tỉ lệ tử vong 39,6%. Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, Hôn mê sâu Glasow < 5 điểm, tổn thương gan nặng. Kết luận: Lọc máu liên tục là biện pháp hỗ trợ cuối cùng điều trị sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan khi mà các biện pháp khác trở nên không hiệu quả như thông khí cơ học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, cũng như các thuốc vận mạch. Từ khóa: Sốc nhiễm khuẩn, hội chứng suy đa cơ quan, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục. ABSTRACT CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION ON MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME DUE TO SEPTIC SHOCK IN CHILDREN ADMITTED AT PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT Nguyen Minh Tien, Phạm Van Quang, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Hoang Ut, Ly To Khanh, Lam Thi Thuy Ha, Le Vũ Phuong Thy, Ma Tu Thanh, Vo Thanh Vu, Nguyen Thi Bich Hang, Ho Thuy Kim Nguyen, Vuu Thanh Tung, Thai Quang Tung, Bach Nguyen Van Bang, Nguyen To Bao Toan, Ta Minh Hoa Hiep * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 3 - 2015: 63 - 74 Objective: Assess the efficacy of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on treatment of multiple organ dysfunction syndromes (MODS) due to septic shock and factors related to outcome in children admitted at Pediatric Intensive Care Unit from January 1st 2006 till September 30th 2014. Methods: Retrospective descriptive study of cases series. * Bệnh viện Nhi Đồng 1. Tác giả liên lạc:: BS. CKII Nguyễn Minh Tiến, ĐT: 0903391798, Email: tiennd1@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 65 Results: 48 cases of MODS due to septic shock diagnosed by clinical findings and paraclinical tests, who were included, with age median of 14.5 month old, youngest of 3 month old, male accounting for 58.3%, female 41.7%, have been given CVVH or CVVHDF, showing improvement on clinical findings such as level of consciousness, cardiac rate, temperature, pallor, mottled skin as well as betterment on metabolic acidosis, level of lactate. Mortality rate was 39.6%. Risk factors related to mortality included profound shock, Glasgow coma score under 5 points, severe hepatic injury. Conclusion: CVVH or CVVHDF is the final supportive intervention for patients with MODS due to septic shock who failed to standard therapeutic protocol including early intubation, shock resuscitation by flowchart protocol, inotrope or vasoactive drugs. Key words: Multiple organ dysfunction syndromes, septic shock, continuous veno-venous hemofiltration, continuous veno-venous hemodiafiltration. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết ở trẻ em là bệnh lý có tỉ lệ mắc và tử vong cao đặc biệt khi có biến chứng sốc nhiễm khuẩn, hay tổn thương đa cơ quan. Năm 2003 Liên đoàn thế giới các hiệp hội hồi sức cấp cứu nhi đã phát động chương trình quốc tế kiểm soát nhiễm khuẩn huyết trẻ em, thông qua các hướng dẫn chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả(8). Cho đến nay các hướng dẫn đã được cập nhật theo y học chứng cớ qua các năm 2007, 2009(1) và mới đây phối hợp với chương trình kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012(5) đã cập nhật xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn ở cả người lớn và trẻ em. Tuy nhiên vẫn còn không ít các trường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn kém đáp ứng với điều trị và biểu hiện suy đa cơ quan cần điều trị can thiệp hỗ trợ lọc máu liên tục. Cũng theo chương trình kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012, hiệu quả lọc máu tĩnh tĩnh mạch liên tục cho thấy cải thiện tình trạng dư dịch và tổn thương các cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn(5). Cho tới nay cơ chế bệnh sinh trong nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn có liên quan đến các vấn đề phóng thích các nội độc tố của vi khuẩn, kích hoạt tế bào nội mạc mao mạch, kích hoạt các tế bào viêm,...mà hậu quả đưa đến sản xuất nhiều cytokine gây viêm như TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12,...từ đó đưa đến tổn thương các cơ quan. Lọc máu liên tục ngoài điều trị suy thận cấp, lấy bớt dịch phù khỏi cơ thể, thải loại ure, creatinine, kali, còn giúp loại bỏ Cytokine gây viêm và các hóa chất trung gian. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài lọc máu liên tục trong sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan ở trẻ em nhằm rút ra một số kinh nghiệm thực tiễn để chia sẽ với các bác sĩ công tác hồi sức nhi, đặc biệt là trong lĩnh vực lọc máu, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và cải thiện tử vong. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả lọc máu liên tục và yếu tố liên quan đến kết quả điều trị trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2006 – 30/09/2014. Mục tiêu cụ thể So sánh tỉ lệ biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng trước sau lọc máu lần thứ nhất Xác định tỉ lệ đặc điểm kỹ thuật lọc máu và biến chứng liên quan, tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên tục, thời gian nằm hồi sức. Nhận định các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu liên tục. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hồi cứu loạt trường hợp. Đối tượng nghiên cứu Phương pháp chọn mẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 66 Chọn mẫu liên tiếp không xác suất. Tiêu chí chọn bệnh Bệnh nhân  15 tuổi, được chẩn đoán lâm sàng sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan bao gồm các tiêu chí (1),(2),(3),(4): (1) Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau trong đó ít nhất có một tiêu chuẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu: Sốt > 38,5 0C hoặc hạ thân nhiệt < 360C. Tim nhanh theo tuổi(*) hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi(**). Thở nhanh theo tuổ (***). Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi(*****) hay band neutrophile > 10%. Nhóm tuổi Nhịp tim Nhịp Thở(***) HA t thu (mmHg)(****) Số lượng bạch cầu x 10 3 (*****) Nhanh(*) Chậm(**) 180 50 34 1 tuần - 180 40 19,5 <5 1 tháng - 180 34 17,5 <5 2 – 5 tuổi >140 NA > 22 15,5 <6 6 -12 tuổi >130 NA > 18 13,5 <4,5 13 - 110 NA > 14 11 <4,5 (2) được xác định hay gợi ý tác nhân vi khuẩn qua một trong các tiêu chí sau: Cấy máu dương tính (mọc vi khuẩn gây bệnh). Soi nhuộm Gram hay PCR phát hiện phân tử di truyền vi khuẩn hoặc cấy mọc vi khuẩn trên mẫu bệnh phẩm. Tăng bạch cầu trong dịch cơ thể vô khuẩn (dịch ổ bụng, màng phổi, dịch não tủy). Có ổ nhiễm khuẩn gợi: từ đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, gan mật, da trên lâm sàng hay chẩn đoán hình ảnh (Xquang, siêu âm). CRP tăng (> 20 mg/L) hay PCT (procalcitonin) tăng (> 0,5 ng/ml). (3) Có biểu hiện hội chứng suy đa cơ quan theo tiêu chuẩn Goldstein: khi có 2 trong các cơ quan bị suy sau đây trong đó có cơ quantim mạch (sốc nhiễm khuẩn): + Cơ quan tim mạch: Tụt huyết áp(****) không đáp ứng với bù dịch ≥ 40 ml/kg/giờ. HA vẫn tụt hoặc. Cần vận mạch để duy trì huyết áp bình thường (Dopamin > 5 g/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrine) hoặc. Có 2 tiêu chuẩn sau (giảm tưới máu): Toan chuyển hóa (BE < - 5 mEq/l) không giải thích được. Lactate máu động mạch > 2 lần trị số bình thường (> 4 mmol/L). Thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/h. CRT > 5 giây. Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm > 30C. + Cơ quan hô hấp: PaO2/FIO2 < 300 (không có tim bẩm sinh tím hoặc bệnh phổi trước đó) PaCO2 > 65 hoặc baseline + 20 mmHg. Cần FIO2 > 50% để duy trì SaO2 > 92%. Cần thông khí cơ học. + Thần kinh: Glasgow < 11đ. Glasgow giảm  3 đ. + Huyết học: Tiểu cầu < 80.000/mm3. INR > 2. + Thận: Creatinin  2 lần giới hạn trên theo tuổi, tức là ≥ 0,8 mg% (70,8µmol/L) trẻ < 1 tuổi, ≥ 1,4 mg% (123,9µmol/L), trẻ 1-8 tuổi, ≥ 2mg% (176,9µmol/L) trẻ > 8 tuổi. Bất thường chức năng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 67 thận khi urê > 40 mg% (7,1mmol/L) hoặc creatinine > giới hạn trên theo tuổi. + Gan: Bilirubin toàn phần > 4 mg/dl (không áp dụng cho sơ sinh). ALT > 2 lần trị số bình thường. Tổn thương gan nặng AST hoặc ALT > 1000 đv/L (4) có chỉ định lọc máu liên tục: Nhiễm khuẩn huyết suy đa cơ quan kèm suy thận cấp hoặc. Xem xét các trường hợp nhiễm khuẩn huyết suy đa cơ quan không kèm suy thận cấp nhưng có biểu hiện phản ứng viêm mạnh (CRP tăng cao > 100mg/L), sốt cao liên tục kém đáp ứng với biện pháp hạ sốt tích cực, nhịp tim tăng > 180 lần/ph, ARDS. Biện pháp hạ sốt tích cực bao gồm Lau mát hạ sốt tích cực. Paracetamol 10-15 mg/kg/ lần TTM chậm trong 15 phút. Nếu thân nhiệt vẫn còn > 39oC sau 1 giờ sử dụng paracetamol TTM: kết hợp Ibuprofen 10 mg/kg/lần (uống hay qua sonde dạ dày). Không sử dụng Ibuprofen nếu có xuất huyết tiêu hóa. Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh, ± kết hợp thụt tháo NaCl 0,9% lạnh: khi còn sốt > 40oC và không đáp ứng với Paracetamol + Ibuprofen. Cách tạo NaCl 0,9% lạnh dùng trong rửa dạ dày hay thụt tháo để hạ sốt: Dung dịch Nacl 0,9% để ngăn 4-10oC của tủ lạnh hoặc dung dịch NaCl 0,9% ướp đá lạnh trong 30 phút hay để trong ngăn đá tủ lạnh 10-15 phút trong các trường hợp khẩn cấp nhưng không có sẵn NaCl 0,9% làm lạnh. Tiêu chí loại trừ Các trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết không có biến chứng sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục hay được điều trị bằng phương pháp khác như thay huyết tương. Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như bệnh tim bẩm sinh, bệnh lý thần kinh, bệnh phổi mạn, hội chứng thận hư, đa dị tật. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 01/01/2006 – 30/09/2014, tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1. Các bước tiến hành Sau khi có chỉ định lọc máu, bệnh nhân sẽ được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu liên tục của khoa hồi sức như sau: Máy PRISMA flex hoặc máy Aquarius (đã được trang bị tại Khoa Hồi Sức). Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng số 6-7F hoặc 8-11F (tùy bệnh nhân). Màng lọc cho máy lọc máu PRISMA FLEX loại M60 cho trẻ < 20 kg hoặc M100 cho trẻ  20 kg. Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40 ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph. Kháng đông: Heparin hóa máu bệnh nhân bằng liều tấn công 3 phút trước khi bắt đầu (heparin 0 – 50 UI/kg hoặc fraxiparin liều 0 – 20 UI/kg nếu tiểu cầu < 50.000/mm3) tiêm tĩnh mạch tùy tình trạng đông máu của bệnh nhân, liều duy trì được pha với natri clorua 0,9% và truyền vào chu trình trước màng lọc (fraxiparin liều 0 – 10 UI/kg/giờ hoặc heparin 0 – 20 UI/kg/giờ) bằng máy bơm tiêm tự động. Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu (INR > 2) giảm nửa liều. Nếu bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết và INR > 4, không dùng kháng đông. Lưu ý theo dõi chức năng đông máu mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh liều kháng đông thích hợp. Theo dõi Bệnh nhân được theo dõi quá trình lọc máu bằng phiếu theo dõi lọc máu. Sinh hiệu và theo dõi lượng xuất nhập được theo dõi mỗi giờ trong 6 giờ đầu, ít nhất mỗi 4 giờ trong 24 giờ kế. Thu nhập số liệu Sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 68 liệu trong quá trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên cứu kèm theo bao gồm: Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, giới, địa chỉ, ngày xuất hiện sốc, ngày xuất hiện biến chứng thở bất thường. Biểu hiện lâm sàng trước lúc và trong quá trình lọc máu liên tục tại thời điểm t0, t6, t12, t24: Mạch/Nhịp tim, nhiệt độ, huyết áp, tri giác (Glasgow), xanh tái, da nổi bông, toan chuyển hoá, chỉ số vận mạch tăng co (VIS vasoactive Inotropic Score = (dopamine + dobutamine) x 1 + (adrenaline + noradrenaline) x 100 + Milrinone x 15. Xét nghiệm lúc lọc máu: CTM, Hct, tiểu cầu, đường huyết, ion đồ, lactate máu, khí máu động mạch, CVP, chức năng đông máu toàn bộ tại thời điểm t0, t6, t12, t24, xét nghiệm chức năng gan: SGOT, SGPT, chức năng thận, tại thời điểm t0, t12, t24. Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích số liệu, sử dụng các phép kiểm Independent Samples T Test dành cho biến định lượng độc lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành cho biến định tính so sánh 2 tỉ lệ độc lập, phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành cho biến định tính so sánh cặp đôi, ngưỡng ý nghĩa thống kê P < 0,05. KẾT QUẢ Trong thời gian gần 9 năm từ 01/01/2011 – 30/09/2014, có 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, thỏa tiêu chí nhận vào, được đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm sau: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh. Đặc điểm Kết quả Tuổi trung vị (tháng) 14,5 (3 tháng – 13 tuổi) ≤ 2 tuổi 31 (64,6%) Cân nặng trung vị (kg) 10 (6 – 37) ≤ 10kg 25 (52,1%) Giới: Nam/nữ 28 (58,3%) / 20 (41,7%) Địa phương: Thành phố/tỉnh 16 (33,3%) / 32 (66,7%) Điều trị tuyến trước/tự đến 31 (64,6%) / 17 (35,4%) Lâm sàng Ngày vào sốc 1 - 4 (1-2: 70,8%) Sốc sâu (HA tụt, không đo được) 34 (70,8%) Đường vào/ ổ nhiễm khuẩn Tiêu hóa 26 (54,2%) Hô hấp 7 (14,6%) Da 5 (10,4%) Không rõ 10 (20,8%) Điểm PRISM 20,1 ± 3,2 Điểm PELOD 18,6 ± 2,4 Hội chứng suy đa cơ quan 48 (100%) Cận lâm sàng Hct (%) 33,8 ± 2,9 Bạch cầu (/mm 3 ) / neutrophile (%) 21326 ± 3426/78,6 ± 4,5 Tiểu cầu (10 3 /mm 3 ) 78,2 ± 15,7 CRP (mg/L) 98,5 ± 26,2 AST/ALT (đv/L) 1838,6 ± 74,3 / 759,2 ± 63,6 Tổn thương gan 38 (79,2%) Urê (mmol/L)/creatinine (µmol/L) 7,3 ± 2,4 / 129,6 ± 34,6 Suy thận cấp 29 (60,4%) Điểm Glasgow 9,8 ± 1,4, 5 - 11: 13 (27,1%), < 5: 9 (18,8%) PaO2/FiO2 226,5 ± 45,6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 69 Đặc điểm Kết quả ARDS (PaO2/FiO2 < 200) 23 (47,9%) DIC 28 (58,3%) Lactate máu (mmol/L) / ScvO2 (%) 5,8 ± 1,2 / 66,7 ± 4,2 Lactate máu > 2,5 mmol/L 46 (95,8%) Na + /K + /Ca ++ (mmol/L) 132,4 ± 4,6 / 5,4 ± 0,7 / 1,02 ± 0,06 Đường huyết (mmol/L) 6,3 ± 2,7 / 10: 11 (22,9%) pH/HCO 3 /BE 7,22 ± 0,06 / 11,4 ± 4,3 / - 8,5 ± 0,4 Toan chuyển hóa nặng (pH < 7,2) 33 (68,7%) Cấy máu mọc vi khuẩn gây bệnh 13 (27,1%) Escherichia coli 5 Burkholderia cepacia 2 Klebsiella spp 2 Staphylococcus aureus 3 (2 ca sau chủng ngừa) Acinetobacteria spp 1 PRISM pediatric risk of mortality, PELOD: pediatric logistic organ dysfunction, ARDS acute respiratory distress syndrome, DIC: disseminated intravascular coagulation Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục Bảng 2: Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục. Đặc điểm Kết quả Biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy) 48 (100%) Midazolam số ca/liều tối đa TB (mg/kg/giờ) 48 (100%)/0,26 ± 0,12 Fentanyl số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/giờ) 26 (54,2%)/1,8 ± 0,5 Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) 48 (100%) Tổng dịch trung bình (ml/kg) trong 6giờ đầu 85,4 ± 15,6 Đại phân tử số ca/lượng dịch trung bình (ml/kg) 39 (81,3%) 38,2 ± 9,6 Dopamine số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) 48 (100%)/ 10,6 ± 1,4 Dobutamine số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) 48 (100%)/11,8 ± 1,5 Adrenaline số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) 23 (47,9%)/1,2 ± 0,23 Noradrenaline số ca/liều tối đa TB (mcg/kg/phút) 17 (35,4%) /1,1 ± 0,12 Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đo CVP 43 (89,6%) Đặt catheter động mạch đo HAĐMXL 45 (93,8%) Đặt thông tiểu 48 (100%) Kháng sinh ban đầu Cephalosporine thế hệ thứ 3 40 (83,3%) Quinolone 8 (16,7%) Kháng sinh tiếp theo Carbapenem 37 (77,1%) Vancomycin 3 (6,3%) Sử dụng gamaglobuline TTM 2 (4,2%) Hydrocortisone TM 11 (22,9%) Điều trị khác Điều chỉnh toan chuyển hóa 46 (95,8%) Điều trị hạ đường huyết 14 (29,2%) Truyền máu (hồng cầu lắng) 15 (31,3%) Kết quả điều trị Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 14,8 ± 5,3 Sống 29 (60,4%) Tử vong 19 (39,6%) CVP central nervous pressure: Áp lực tĩnh mạch trung tâm, HAĐMXL: huyết áp động mạch xâm lấn TB: trung bình, TTM: truyền tĩnh mạch, TM tĩnh mạch. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 70 Đặc điểm lọc máu đợt đầu Bảng 3: Đặc điểm lọc máu đợt đầu. Đặc điểm Kết quả Phương thức lọc máu CVVH/CVVHDF 41 (85,4%) / 7 (14,6%) Chỉ định lọc máu Suy đa cơ quan kèm suy thận cấp 29 (60,4%) Suy đa cơ quan không kèm suy thận cấp 19 (39,6%) .Sốt cao > 39 0 C liên tục, nhịp tim nhanh, không đáp ứng biện pháp hạ sốt tích cực 16 (33,3%) .Thở máy + ARDS + nhịp tim nhanh > 180 l/ph 3 (6,3%) Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) Median 3 (3-4: 83,3%) Thời gian từ lúc sốc – lúc bắt đầu lọc máu (giờ) 28,6 ± 9,4 (18- 96) Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc máu trung bình (giờ) 1,9 ± 1,2 (1-4) Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 31,6 ± 7,1 Thể tích dịch thay thế trung bình (ml/kg/giờ) 40,8 ± 2,4 Thể tích dịch thẩm tách trung bình (ml/kg/giờ) 24,7 ± 3,2 Thể tích dịch lấy ra trung bình (ml/kg/giờ) 2,4 ± 1,3 Đặc điểm Kết quả Dịch thay thế Hemosol 48 (100%) Tốc độ bơm máu (ml/kg/phút) 5,3 ± 1,2 Chống đông Heparin 6 (12,5%) Tấn công (UI/kg) 50,6 ± 4,7 Duy trì (UI/kg/giờ) 16,8 ± 2,4 Fraxiparin 42 (87,5%) Tấn công (UI/kg) 20,8 ± 0,6 Duy trì (UI/kg/giờ) 11,5 ± 2,8 Catheter 2 nòng 6-6.5F/7F/8-11F 25 (52,1%) /18 (37,5%)/ 5(10,4%) Đặt 2 catheter cùng lúc 13 (27,1%) Biến chứng do can thiệp điều trị lọc máu liên tục Đông màng lọc 9 (18,8%) Tắc catheter 11 (22,9%) Khí hệ thống 5 (10,4%) Tụt huyết áp 18 (37,5%) Hạ thân nhiệt 10 (20,8%) Hạ kali máu 14 (29,2%) Số trường hợp lọc máu liên tục ≥ 2 lần 17 (35,4%) CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration, CVVHDF Continuous veno-Venous Hemodiafiltration. Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu Bảng 4: Diễn tiễn tổn thương các cơ quan trước và sau lọc máu lần đầu. Cơ quan T0 sau lọc máu T12 sau lọc máu T24 sau lọc máu P Nhịp tim (l/p) 189,6 ± 10,5 169,2 ± 15,3 154,7 ± 16,4 < 0,05* Nhiệt độ ( 0 C) 39,2 ± 0,6 38,3 ± 1,4 37,7 ± 0,4 < 0,05* Xanh tái 23/48 18/48 11/48 < 0,05** Da nổi bông 17/48 10/48 6/48 < 0,05** Hô hấp PaO2/FiO2 226,5 ± 45,6 255,2 ± 34,6 302,3 ± 32,5 < 0,05* AaDO2 235,6 ± 4,4 194,7 ± 11,5 125,4 ± 10,3 < 0,05* Gan AST (UI/L) 1838,6 ± 74,3 1684,7 ± 85,4 1526,5 ± 72,4 NS* ALT (UI/L) 759,2 ± 63,6 618,4 ± 52,6 542,2 ± 51,7 NS* Thận Ure (mmol/L) 7,3 ± 2,4 6,6 ± 1,5 5,9 ± 0,8 NS* Creatinin (µmol/L) 129,6 ± 34,6 106,4 ± 23,8 79,3 ± 18,6 < 0,05* Tri giác GCS (điểm) 9,8 ± 1,4 10,5 ± 1,1 10,9 ± 1,2 NS* Chuyển hóa Na + (mmol/L) 132,4 ± 4,6 134,2±3,5 131,8 ± 3,2 NS* K + (mmol/L) 5,4 ± 0,7 3,3 ± 0,6 3,4 ± 0,3 < 0,05* Ca ++ (mmol/L) 1,02 ± 0,06 0,91 ± 0,02 1,01 ± 0,03 NS* Lactate (mmol/L) 5,8 ± 1,2 3,4 ± 2,2 2,3 ± 1,4 < 0,05* ScvO2 (%) 66,7 ± 4,2 70,3 ± 4,6 73,4 ± 3,8 < 0,05* Kiềm toan pH 7,22 ± 0,06 7,32 ± 0,04 7,36 ± 0,02 < 0,05* HCO 3- 11,4 ± 4,3 15,8 ± 2,3 17,4 ± 2,5 < 0,05* BE - 8,5 ± 0,4 -5,8 ± 0,9 -4,4 ± 0,6 < 0,05* Chỉ số VIS 59,4 ± 12,6 46,7 ± 9,3 38,2 ± 10,1 < 0,05* Điểm PRISM 20,1 ± 3,2 18,1 ± 2,5 15,4 ± 1,6 < 0,05* Điểm PELOD 18,6 ± 2,4 17,5 ± 1,7 16,7 ± 2,1 NS* ScvO2: saturation of central oxygen, BE: base excess, VIS: vasoactive drugs score. *phép kiểm Paired Samples T Test, **phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test, ngưỡng ý nghĩa P < 0,05, NS: non-significant. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 71 Các yếu tố liên quan đến kết quả lọc máu Bảng 5. So sánh đặc điểm nhóm sống và tử vong. Yếu tố Nhóm sống (n = 29) Nhóm tử vong (n = 19) P value Tuổi < 12 tháng 13 9 NS** Giới (nam) 16 12 NS** Sốc sâu 17 17 < 0,05** Glasgow < 5 2 7 < 0,05** pH 7,25 ± 0,01 7,2 ± 0,02 NS* HCO 3 12,6 ± 2,2 11,1 ± 2,4 NS* BE -7,8 ± 2,4 -8,7 ± 2,6 NS* Lactate (mmol/L) 4,7 ± 1,3 6,2 ± 1,1 < 0,05** AST (đv/L) 1142,6 ± 42,7 2559,7 ± 61,2 < 0,05** ALT (đv/L) 484,6 ± 53,2 1084,6 ± 72,5 < 0,05** VIS 46,3 ± 5,4 71,4 ± 6,3 < 0,05** PRISM 16,8 ± 3,1 22,7 ± 4,2 < 0,05** PELOD 15,7 ± 2,1 20,6 ± 2,3 < 0,05** MODS không suy thận 15 4 Thời gian từ lúc sốc – bắt đầu lọc máu (giờ) 24,5 ± 4,3 31,6 ± 6,4 NS* Thời gian từ lúc chỉ định – lọc máu (giờ) 1,8±1,3 3,1±0,6 NS* MODS: Multiple organ dysfunction syndrome, *phép kiểm Independent Samples T Test, **phép kiểm 2 Test, ngưỡng ý nghĩa P< 0,05, NS: non-significant. BÀN LUẬN Trong thời gian gần 9 năm từ 01/01/2011 – 30/09/2014, có 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, tuổi trung vị 14,5 tháng, nhỏ nhất 3 tháng, lớn nhất 13 tuổi, phần lớn trẻ dưới 2 tuổi (64,6%), và có cân nặng thấp dưới 10 kg (52,1%), nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7%. Đa số trẻ ở ngụ ở tỉnh (66,7%), chuyển viện từ tuyến trước (64,6%). Tất cả các trẻ nhập viện trong tình trạng sốc, trong đó sốc sâu chiếm tỉ lệ 70,8%. Đường vào ổ nhiễm khuẩn đa số từ đường tiêu hóa 54,2%, kế đến là đường hô hấp 14,6%, da 10,4%, không rõ đường vào 20,8%. Tình trạng sốc nhiễm khuẩn thường xảy ra vào ngày 1,2 (70,8%) với số lượng bạch cầu tăng cao, CRP cao, kèm tổn thương các cơ quan như gan (79,2%), thận (60,4%), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) 47,9%, rối loạn tri giác với điểm Glasgow trung bình 9,8, đông máu nội mạch lan tỏa DIC 58,3%, rối loạn chuyển hóa hạ đường huyết (29,9%), tăng đường huyết (22,9%), tăng lactate máu (95,8%), toan chuyển hóa nặng (68,7%). Điểm số PRISM, PELOD trung bình lần lượt là 20,1 và 18,6 phản ánh độ nặng của bệnh và tổn thương các cơ quan đưa đến hội chứng suy đa cơ quan. Bằng chứng vi sinh ghi nhận cấy máu mọc vi khuẩn gây bệnh trong 27,1% các trường hợp, trong đó nhiễm Escherichia coli chiếm ưu thế. Có 3 trường hợp cấy máu mọc với tụ cầu vàng Staphylococcus aureus, trong 2 trường hợp từ nhiễm khuẩn sau tiêm ngừa vacxin 3 trong 1 Sởi - Quai bị - Rubella biểu hiện hội chứng sốc độc tố với biểu hiện lâm sàng sốt cao liên tuc, ói mửa, tiêu chảy, tụt huyết áp, đỏ da, kết mạc mắt sung huyết, lưỡi dâu, rối loạn tri giác nhưng không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Về điều trị, tất cả các trường hợp (100%) được đặt nội khí quản giúp thở, thở máy với an thần bằng midazolam đơn thuần hoặc phối hợp fentanyl (54,2%). Theo hướng dẫn quốc tế về xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn của Chương trình kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012(6), chỉ định đặt nội khí quản thở máy sớm nếu bệnh nhân thở không hiệu quả, sốc không ổn định, tri giác xấu hơn, giúp cải thiện chống sốc hiệu quả hơn. Tất cả các trường hợp được truyền dịch chống sốc với tổng lượng dịch trung bình trong 6 giờ đầu là 85,4 ml/kg, có 81,3% các trường hợp không đáp ứng với dung dịch điện giải, được đổi sang dung dịch cao phân tử với lượng cao phân tử sử dụng trung bình là 38,2ml/kg. Loại cao phân tử chúng tôi sử dụng là gelatin hoặc hoặc HES 130 6% hoặc HES 200 6%. Tất cả các trường hợp trong lô nghiên cứu của chúng tôi, đều sử dụng thuốc vận mạch dopamine và dobutamine với liều tối đa trung bình tương ứng là 10,6 và 11,8 mcg/kg/ph trong khi adrenaline và noradrenaline chiếm tỉ lệ 47,9% và 35,4% với liều tối đa trung bình là 1,2 và 1,1 mcg/kg/ph. Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP central nervous pressure) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 72 và huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL) được thực hiện ở 89,6% và 93,8% các trường hợp và là kỹ thuật rất cần thiết cho điều trị hướng mục tiêu sớm, giúp hướng dẫn điều chỉnh tốc độ dịch truyền và thuốc vận mạch cũng như lấy máu xét nghiệm(1). Chúng tôi sử dụng hydrocortisone liều thấp cho 11 (22,9%) trường hợp sốc kháng với cathecolamine. Chỉ định corticoid trong sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em theo các tác giả bao gồm tử ban tối cấp do não mô cầu, hoặc trẻ có tiền sử sử dụng corticoid gần đây vì bất thường trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận hay trẻ sốc nhiễm khuẩn không đáp ứng với cathecolamine(2,6). Tất cả các trường hợp tuân thủ sử dụng kháng sinh trong vòng 1 giờ đầu tiên với kháng sinh ban đầu là cephalosporine thế hệ thứ 3 (cefotaxime hoặc ceftriaxone) 83,3%, quinolone (ciprofloxacine hoặc pefloxacine) 16,7%(6). Tuy nhiên, có 3 (6,9%) trường hợp trẻ sốc nhiễm trùng có biểu hiện nhiễm khuẩn da (nhọt da nung mủ vùng mông, lưng và cánh tay trái sau tiêm chủng) được sử dụng nhóm kháng sinh điều trị tụ cầu trùng là vancomycin. Các trường hợp diễn tiến nặng, kém đáp ứng kháng sinh ban đầu cephalosporine thế hệ thứ 3 hoặc quinolone, chúng tôi đổi sang kháng sinh phổ rộng nhóm carbapenem 77,1%. Theo hướng dẫn quốc tế về xử trí nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn của Chương trình kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012, dùng kháng sinh thích hợp sớm cho nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn cải thiện tử vong hơn sử dụng kháng sinh trễ, không thích hợp, sử dụng kháng sinh càng trễ, càng làm tăng tỉ lệ tử vong(6). Có 95,8% các trường hợp được sử dụng bicarbonate điều chỉnh toan chuyển hóa máu. Tuy nhiên cần lưu ý rằng toan chuyển hóa là do thiếu tưới máu mô nên điều cần thiết là tối ưu hóa tưới máu mô hơn là sử dụng bicarbonate. Ngoài ra có 29,2% các trường hợp được điều chỉnh hạ đường huyết và 2 trường hợp được truyền gammaglobulin (4,2%) là 2 trường hợp hội chứng sốc độc tố to nhiễm tụ cầu vàng sau chủng ngừa. Mặc dù được điều trị tích cực với tất cả các biện pháp can thiệp trên nhưng các bệnh nhân trong lô nghiên cứu vẫn không đáp ứng với điều trị và diễn tiến nặng biến chứng tổn thương gan, thận, hô hấp đưa đến hội chứng suy đa cơ quan nên được tiến hành lọc máu liên tục. Có 41 trường hợp (85,4%) được lọc máu theo phương thức tĩnh - tĩnh mạch liên tục (CVVH), và 7 trường hợp (14,6%) theo phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF) với các chỉ định hội chứng suy đa cơ quan kèm suy thận cấp (60,4%), không kèm suy thận 39,6% (bảng 3). Theo chương trình kiểm soát sống còn nhiễm khuẩn huyết (surviving sepsis campaign) năm 2012, chỉ định lọc máu liên tục trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn là khi có biến chứng suy đa cơ quan trong đó có suy thận cấp(5). Các chỉ định khác còn bàn cải, tuy nhiên các tác giả Nhật Bản đã chỉ định và áp dụng lọc máu liên tục cho các trường hợp nhiễm khuẩn huyết suy đa cơ quan không kèm suy thận như tổn thương gan, ARDS, phản ứng viêm mạnh với sốt cao liên tục, nhịp tim nhanh, cho kết quả khả quan và ưa chuộng phương thức lọc thẩm tách máu tĩnh – tĩnh mạch liên tục (CVVHDF)(13,12). Đa số các trường hợp được lọc máu liên tục vào ngày thứ 3,4 của bệnh (83,3%). Thời gian từ lúc có chỉ định lọc máu đến khi gắn bệnh nhân vào máy lọc máu trung bình là 1,9 ± 1,2 giờ. Đây là thời gian dành cho tiếp cận tĩnh mạch trung tâm, cũng như khởi động mồi dịch hệ thống máy lọc máu để máy sẵn sàng hoạt động. Thời gian này càng ngắn càng tốt vì can thiệp lọc máu được tiến hành nhanh chóng. Tuy nhiên không phải dễ đạt được vì tiếp cận mạch máu trung tâm ở trẻ nhỏ rất khó đặc biệt ở trẻ có cân nặng ≤ 10kg trong lô nghiên cứu của chúng tôi chiếm 52,1% các trường hợp. Để rút ngắn thời gian chuẩn bị, chúng tôi chia 2 nhóm thực hiện song song một nhóm thực hiện tiếp cận mạch máu gồm các bác sĩ giỏi có kinh nghiệm trong chích tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 73 cảnh trong phần lớn với catheter 6-6.5F (52,1%) và 7F 2 nòng (37,5%), một nhóm khởi động chuẩn bị máy lọc máu liên tục gồm các bác sĩ điều dưỡng giỏi thuần thục lắp ráp mồi dịch hệ thống máy lọc máu. Thời gian ngắn nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 1 giờ. Tuy nhiên cũng cần lưu ý tiếp tục hồi sức hô hấp tuần hoàn tối ưu cũng như điều chỉnh rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan. Thời gian từ lúc sốc – lúc bắt đầu lọc máu 28,6 ± 9,4 giờ. Đây là thời gian cần thiết cho mọi nổ lực tích cực để đạt được mục tiêu trong hồi sức sốc nhiễm trùng trước khi đưa ra quyết định lọc máu. Chưa có bằng chứng lọc máu sớm trong nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm trùng cải thiện kết quả điều trị(5,9). Thời gian lọc máu liên tục trung bình 31,6 ± 7,1 giờ. Chúng tôi sử dụng dịch hemosol chứa điện giải và có chất đệm là bicarbonate làm dịch thay thế cũng như dịch thẩm tách. Thể tích dịch thay thế trung bình 40,8 ± 2,4 ml/kg/giờ. Thể tích dịch thẩm tách trung bình 24,7 ± 3,2 ml/kg/giờ. Cho tới hiện nay vẫn chưa có đủ bằng chứng lọc máu với liều cao ≥ 50 ml/kg/giờ cải thiện tỉ lệ tử vong trong sốc nhiễm khuẩn(3,7). Các khuyến cáo liều dich thay thế thích hợp hiện nay là 20-40 ml/kg/giờ(15). Chúng tôi chống đông hệ thống lọc máu phần lớn (87,5%) bằng fraxiparine (nadroparine) liều tấn công trung bình 20,8 ± 0,6 UI/kg, duy trì 11,5 ± 2,8 UI/kg/giờ, số còn lại (12,5%) được chống đông bằng heparin với liều tấn công trung bình 50,6 ± 4,7 UI/kg, duy trì 16,8 ± 2,4 UI/kg/giờ. Mặc dù chống đông liều cao như vậy nhưng vẫn có biến chứng đông màng lọc (18,8%), tắc catheter (22,9%) nên chúng tôi phải thay quả lọc hay catheter hoặc chích 2 catheter ở 2 tĩnh mạch đùi trái, phải hoặc chích thêm tĩnh mạch cảnh trong (27,1%) để lọc máu liên tục đạt hiệu quả, giảm đông màng lọc và tắc catheter. Để phòng ngừa đông màng lọc, tắc catheter ngoài theo dõi chức năng đông máu để điều chỉnh kháng đông, cần theo dõi sát áp lực xuyên màng (TMP), áp lực máu ra (access pressure), áp lực máu về (return pressure) để điều chỉnh thông catheter kịp thời, thực hiện thủ thuật rửa màng lọc và chỉnh liều thuốc kháng đông thích hợp. Ngoài ra ở trẻ ≤ 10 kg thường có vấn đề mất máu ra tuần hoàn ngoài cơ thể, trẻ dễ bị sốc sau khi rút máu ra ngoài cơ thể vào hệ thống lọc, hoặc kèm thêm mất máu khi chích tĩnh mạch trung tâm gặp khó khăn, nên trong nghiên cứu chúng tôi có 15 trẻ cần truyền thêm máu chiếm tỉ lệ 31,3%. Đánh giá hiệu quả lọc máu qua thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng (bảng 4) cho thấy mạch, nhiệt độ cải thiện rõ ở thời điểm 12, 24 giờ sau khi bắt đầu lọc máu. Tương tự như vậy, tỉ lệ dấu hiệu da xanh tái, da nổi bông/rối loạn vận mạch cải thiện dần ở thời điểm 12, 24 giờ sau khi bắt đầu lọc máu. Cải thiện các chỉ số hô hấp như PaO2/FiO2, AaDO2 có ý nghĩa thống kê. Men gan có cải thiện sau lọc máu nhưng không có ý nghĩa thống kê. Creatinine máu cải thiện đáng kể nhưng còn ở mức cao. Các trị số chức năng gan thận trong giới hạn bình thường trong suốt quá trình lọc máu. Có tình trạng giảm kali máu ở thời điểm 12, 24 giờ nên cần bổ sung kali trong dịch thay thế và dịch nuôi ăn tĩnh mạch. Ngoài ra lọc máu liên tục cải thiện tình trạng toan máu kiềm dư (BE: base excess), tình trạng nợ oxy máu như cải thiện lactate máu và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2: saturation of central oxygen), đặc biệt cải thiện chỉ số vận mạch – tăng co cơ tim (VIS: vasoactive drugs score), tức là giảm được nhu cầu dùng thuốc vận mạch(4,12), cải thiện chỉ số bệnh nặng trẻ em PRISM, PELOD. Trong nghiên cứu của chúng tôi không khảo sát sự thay đổi các cytokine gây viêm trong máu và dịch lọc trong quá trình lọc máu, nhưng theo các tác giả khác(1,8), lọc máu liên tục giúp thải loại các cytokine gây viêm như TNFα, IL1, IL6, IL8, ILRa. Lọc máu liên tục qua màng bán thấm dựa trên nguyên lý đối lưu lấy đi khỏi cơ thể các cytokine gây viêm trọng lượng phân tử trung bình như TNFα, IL1β, IL6, IL8, IL10, IFNγ, là các cytokine đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, ngoài ra lọc máu liên tục còn giảm được sự tăng thân nhiệt quá mức (sốt cao liên tục không đáp ứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 3 * 2015 Chuyên Đề Nhi Khoa 74 thuốc hạ sốt) nhờ tuần hoàn ngoài cơ thể. Có 17 trường hợp (35,4%) sau lọc máu liên tục đợt 1, tình trạng vẫn còn nặng: mạch còn nhanh, xanh tái, da nổi bông, rối loạn vận mạch, tổn thương các cơ quan nên được lọc máu lần 2 hoặc hơn nửa. Biến chứng do can thiệp lọc máu liên tục ngoài đông màng lọc, tắc catheter, chúng tôi còn ghi nhận khí hệ thống (10,4%), tụt huyết áp (37,5%), hạ thân nhiệt (20,8%), hạ kali máu (29,2%) nhưng được khắc phục xử lý kịp thời. Thời gian điều trị trung bình tại khoa Hồi sức là 14,8 ngày, cứu sống 29 trẻ (60,4%), 19 trẻ tử vong (39,6%)(10,14,18,17,16,19), trong bệnh cảnh sốc kéo dài, suy hô hấp, hôn mê. Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, hôn mê sâu Glasgow < 5, tổn thương gan nặng, chỉ số VIS, PRISM, PELOD cao nên cần can thiệp điều trị tích cực nhằm cứu sống từng bệnh nhân nặng, giúp cải thiện tử vong. KẾT LUẬN Qua điều trị lọc máu liên tục cho 48 trường hợp sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan, tuổi trung vị 14,5 tháng, nhỏ nhất 3 tháng, nam chiếm tỉ lệ 58,3% nữ 41,7%, cho thấy cải thiện lâm sàng như tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da nổi bông, cũng như cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu, giảm nhu cầu sử dụng vận mạch. Tỉ lệ tử vong 39,6%. Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, Hôn mê sâu Glasow < 5 điểm, tổn thương gan nặng, chỉ số vận mạch – tăng co cơ tim VIS cao. Lọc máu liên tục là biện pháp điều trị hỗ trợ cuối cùng nếu được chỉ định thích hợp khi mà các biện pháp khác trở nên không hiệu quả như thông khí cơ học sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, áp dụng tiến bộ trong hồi sức sốc như đo và theo dõi tĩnh mạch trung ương đến đo và theo dõi huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, cũng như sử dụng thuốc vận mạch. Vì vậy, ngoài thuốc điều trị, cần trang bị cho các bệnh viện tỉnh các phương tiện hồi sức hiện đại về hô hấp, tuần hoàn, cũng như chuyển giao các kỹ thuật nâng cao, cần thiết như thở máy, đo huyết áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương, đặc biệt là lọc máu liên tục để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bellomo R, Kellum JA, Gandhi CR et al (2000). The effect of intensive plasma water exchange by hemofiltration on hemodynamics and soluble mediators in canine endotoxemia. Am J Respir Crit Care Med ;161:pp.1429–36. 2. Brierley J, Carcillo JA, Choong K, Cornell T, DeCaen A, Deymann A et al (2009). Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med ;37:pp.666-688. 3. Clark E, et al (2014). High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 18:R7 4. Cole L, Bellomo R (2002). A phase II randomized, controlled trial of continuous hemofiltration in sepsis. Crit Care Med. Jan;30(1):pp.100-6. 5. PayenD, Mateo J, Cavaillon JM, Fraisse F, Floriot C(2009). Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit Care Med 37: pp.03-10 6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R et al (2013). Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Int Care Med ; 41: pp.580-637 7. Grootendorst AF, Van Bommel EF, van der Hoven B et al (1992). High volume hemofiltration improves hemodynamics of endotoxininduced shock in the pig. J Crit Care ;7:pp.67–75. 8. Hörner C, Schuster S (2007). Hemofiltration and immune response in severe sepsis. J Surg Res. Sep;142(1):pp.59-65. 9. Karvellas J, Maha R Farhat (2011). A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Critical Care, 15:R72 10. Leslie W. Hayes (2009). Outcomes of critically ill children requiring continuous renal replacement therapy. Journal of Critical Care 24, pp.394–400. 11. Matsuda K. Moriguchi T (2010), Efficacy of Continuous Hemodiafiltration with a Cytokine-Adsorbing Hemofilter in the Treatment of Acute Respiratory Distress Syndrome.Acute Blood Purification, Vol. 166: pp.83-92. 12. Boussekey N, Chiche A, Faure K, Devos P, Guery B (2008), Randomized, pilot, comparing study, high and low volume on hemofiltration, use of vasopressor in septic shock, Intensive Care Med 34:pp.46-53. 13. Nakamura M, Oda S (2010), Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock by CHDF Using a PMMA Membrane Hemofilter as a Cytokine Modulator. Acute Blood Purification,Vol. 166: pp.73-82. 14. Ole Pedersen, Søren Bruun Jepsen (2012), Continuous renal replacement therapy for critically ill infants and children, Danish Medical Journal ;59(2):pp.4385.