Nhân một trường hợp sán lá gan lớn ký sinh tại phổi gây chẩn đoán nhầm với ung thư

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 130 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SÁN LÁ GAN LỚN KÝ SINH TẠI PHỔI GÂY CHẨN ĐOÁN NHẦM VỚI UNG THƯ Nguyễn Văn Đề* TÓM TẮT Bệnh ký sinh trùng có thể gây nên các khối u gây chẩn đoán nhầm với ung thư, trong đó có sán lá gan lớn. Mục tiêu: Thông báo ca bệnh nhiễm sán lá gan lớn bị chẩn đoán nhầm với K phổi. Phương pháp: Mô tả và phân tích bệnh án. Kết quả: Bệnh nhân nam giới 36 tuổi ở huyện Chương Mỹ, Hà Nội vào bệnh viện Hà nội tháng 10/2012 có triệu chứng ho ra máu từng đợt, chụp phổi có u ở thùy dưới phổi phải, hạch rốn phổi to và được chẩn đoán là ung thư phổi mặc dầu có dấu hiệu nghi ngờ mắc bệnh ký sinh trùng (bạch cầu ái toan tăng cao). Mổ cắt thùy phổi có khối u, hạch phổi và một phần màng tim. Sau khi phẫu thuật, phân tích khối u cho thấy không phải ung thư mà là do sán lá gan lớn gây nên. Kết luận: Bệnh sán lá gan lớn ký sinh ở phổi có thể gây chẩn đoán nhầm với ung thư phổi. Từ khóa: Ung thư, ký sinh trùng, bạch cầu ái toan, Fasciola ABSTRACT A CASE STUDY OF LUNG FASCIOLIASIS FOR MISDIAGNOSIS AS CANCER Nguyen Van De* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 130 - 134 Parasitic diseases, including fascioliasis caused the tumor for misdiagnosis as cancer. Objectives: To report case study for misdiagnosis between fascioliasis and lung cancer. Methods: Describe and analysis a case-record. Results: A 36-year-old man residing in a village of Chuong My district, Hanoi City, visited the Hanoi Hospital in October 2012. He have uncontinuos hemoptysis, have lung tumor in lower lobe by X-ray and CT scanner and big lung gland. This case was misdiagnosis as lung cancer, despite have been the symptoms suspected fascioliasis (as eosinophilia).Operation for cutting a lower lobe of lung. Analysis for tumor after operation showed that no cancer and caused by Fasciola Conclusions: The lung fascioliasis cans misdiagnosis as lung cancer. Key words: Cancer, Parasite, Eosinophil, Fasciola. ĐẶT VẤN ĐỀ Con người bị bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên. Mỗi nguyên nhân gây bệnh có những triệu chứng lâm sàng/cận lâm sàng nhất định và mỗi triệu chứng/hình ảnh có thể do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó có ký sinh trùng. Có những bệnh với triệu chứng lâm sàng rất đặc hiệu nhưng cũng có nhiều bệnh lâm sàng không đặc hiệu, thậm chí còn không biểu hiện lâm sàng. Việt Nam là nước nhiệt đới, có đủ các điều kiện để bệnh ký sinh trùng lưu hành rộng khắp cả nước và gây ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ cộng đồng, đặc biệt gây ra những triệu chứng hay hình ảnh tổn thương do ký sinh trùng rất đa dạng. Do vậy, trên thực tiễn lâm sàng, kể cả chẩn đoán hình ảnh nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm, thậm chí có trường hợp đến khi xuất viện vẫn chưa tìm được nguyên nhân gây bệnh hoặc có trường hợp phẫu thuật * Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: PGS TS. Nguyễn Văn Đề, ĐT: 0912377281, Email: ngvdeyhn@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 131 không cần thiết(8). Chính vì thế, chúng tôi muốn chia sẻ một số thông tin cần thiết nhân một bệnh nhân bị sán lá gan lớn ký sinh ở phổi đã chẩn đoán nhầm với u phổi để nhằm giảm thiểu chẩn đoán nhầm trong lâm sàng có liên quan đến bệnh ký sinh trùng. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phân tích bệnh án: lâm sàng, cận lâm sàng Xác định các yếu tố gây chẩn đoán nhầm ung thư Xác định các yếu tố trong chẩn đoán sán lá gan lớn KẾT QUẢ Giới thiệu bệnh án Bệnh nhân nam giới Trần Văn T. 36 tuổi, địa chỉ xã Trần Phú, huyện Chương Mỹ, Hà Nội, công nhân công ty xi măng. Vào Bệnh viện Hà Nội 8/10/2012 với lý do ho ra máu, diễn biến từng đợt suốt 2 tháng và mức độ tăng dần, gầy sút. Diễn biến lâm sàng Lúc đầu ho từng đợt, ngứa họng, cảm giác tanh họng và khạc nhổ đờm lẫn máu màu đỏ, số lượng ít, ho như vậy từng đợt trong tháng, không đau rát, không sốt, kém ăn, gầy sút (1 kg). Khám toàn thân Không sốt, tỉnh táo, huyết áp 110/70, mạch đều 81 lần/phút, cân nặng 57 kg. Cận lâm sàng + Xét nghiệm huyết học: Xét nghiệm lần 1: Hồng cầu 4,9T/L (bình thường 4,0-5,8T/L), Hb 138 G/L (bình thường 125-160G/L), Hematocrit 40% (bình thường 40- 47%), thể tích trung bình hồng cầu 81,1fL (bình thường 85-95 fL); số lượng bạch cầu 16,09 G/L (bình thường 4,0-10 G/L), bạch cầu trung tính 46,6% (bình thường 50-75%), bạch cầu Lympho 9,5% (bình thường 20-45%), bạch cầu Mono 3,0% (bình thường 1,0-6,0%), bạch cầu ưa Acid 39,5% (bình thường 1,0-4,0%), bạch cầu ưa Basơ 0,1% (bình thường 0-2%), số lượng tiểu cầu 149 G/L (bình thường 150-450). Xét nghiệm lần 2: Hồng cầu 5,65T/L (bình thường 4,0-5,8T/L), Hb 168 G/L (bình thường 125-160G/L), Hematocrit 47% (bình thường 40- 47%), thể tích trung bình hồng cầu 83,2fL (bình thường 85-95 fL); số lượng bạch cầu 16,18 G/L (bình thường 4,0-10 G/L), bạch cầu trung tính 37,4% (bình thường 50-75%), bạch cầu Lympho 11,9% (bình thường 20-45%), bạch cầu Mono 3,2% (bình thường 1,0-6,0%), bạch cầu ưa Acid 45,4% (bình thường 1,0-4,0%), bạch cầu ưa Basơ 0,2% (bình thường 0-2%), số lượng tiểu cầu 192 G/L (bình thường 150-450). + Xét nghiệm sinh hóa: CRP hs 10,82 mg/dl (bình thường ≤ 0,5), ion Na 137 mmol/l (bình thường 135-145), ion Kali 3,89 mmol/l (bình thường 3,5-5), ion Clo 100,5 mmol/l (bình thường 98-106), Calci 2,16 mmol/l (bình thường 2,15-2,6). + Xét nghiệm khác: Siêu âm gan có 2 nốt tăng âm không bóng cản, đường kính 9 mm, nghĩ đến u máu. Hình ảnh CT có u phổi phải và hạch rốn phổi sưng. Hội chẩn phẫu thuật Bệnh nhân đã được điều và theo dõi 2 ngày (8/10 đến 9/10/2012) với có u thùy dưới phổi phải, chẩn đoán theo dõi K phổi. Kết luận sau hội chẩn là K phổi, chỉ định mổ cắt thùy phổi. Kết quả phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ thùy dưới phổi phải, nạo vét hạch và cắt bỏ một phần màng tim. Màng phổi không dính, không có dịch, thùy phổi trên, giữa mềm mại, không có u, thùy dưới có u đường kính 3 x 4 cm, rắn chắc, không xâm lấn lá tạng. Xử lý tổn thương sau phẫu thuật + Sinh thiết hạch: 3 sinh thiết 0,5 mm màu nâu, cắt mảnh nhuộm HE, PAS, Gieson, kết quả cho thấy các mảnh cắt mô hạch với cấu trúc các nang Lympho quá sản, phát triển vào vùng tuỷ và vùng tủy tăng sinh mô bào xoang, không thấy tế bào ác tính. Kết luận: hạch quá sản phản ứng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 132 + Làm tiêu bản khối u: mô phổi có nang hoại tử đông kèm vách xơ dày rõ với phản ứng mô hạt dị vật, có nhiều bạch cầu ái toan, một số tế bào khổng lồ, trong nang có cấu trúc của sán lá gan lớn cắt ngang (hình 1), trong mạch máu có huyết khối, mô phổi xung quanh có hiện tượng viêm long không đặc hiệu phần lớn là mô liên kết và không có tế bào u. + Kiểm tra huyết thanh chẩn đoán: ELISA dương tính (hiệu giá 1/3200) với kháng nguyên sán lá gan lớn. Hình 1: Tiêu bản cắt mảnh qua u phổi có hình ảnh sán lá gan lớn Những yếu tố gây chẩn đoán nhầm ung thư Trên bệnh nhân có ho ra máu từng đợt, chụp phổi có khối u ở phổi và có hạch rốn phổi sưng to. Những yếu tố là triệu chứng của bệnh sán lá gan lớn Có tổn thương gan, có bạch cầu ái toan tăng cao và đặc biệt có ELISA dương tính cao (hiệu giá 1/3200) với kháng nguyên sán lá gan lớn. Những vấn đề khác Do bỏ sót những dấu hiệu nghi ngờ bệnh ký sinh trùng nên không kiểm tra nguyên nhân này trước khi quyết định phẫu thuật. BÀN LUẬN Những tổn thương “dạng u” do ký sinh trùng gây nên Khối u là tổ chức tế bào phát triển quá mức bình thường tạo nên. Trên nguyên tắc chung, mọi tế bào của cơ thể đều có thể phát triển thành khối u (sinh u). Khối u được chia thành 2 nhóm chính là u lành tính và u ác tính (ung thư). Các khối u lành tính thường tồn tại hoà bình với cơ thể, trừ trường hợp quá to gây chèn ép hoặc bị viêm nhiễm hoặc u nội tiết gây rối loạn chức năng. Các u ác tính đều gây nguy hiểm với sức khoẻ với mức độ khác nhau tuỳ thuộc từng loại tế bào và từng loại tổ chức, phủ tạng. Khối u đư- ợc tạo ra hết sức đa dạng cả về vị trí, tính chất nguy hiểm, nguyên nhân và bệnh sinh. Các khối u có thể gặp ở mọi cơ quan và tổ chức của cơ thể, chính vì vậy mà bệnh nhân bị u không chỉ có ở bệnh viện u bướu mà ở tất cả các bệnh viện từ đa khoa đến chuyên sâu. Đó là chưa kể những người chung sống hoà bình với khối u lành tính suốt đời không đến bệnh viện. Các tác nhân gây khối u bao gồm đột biến gen nguyên phát /thứ phát, loạn sản tế bào tại chỗ, viêm nhiễm /xơ hoá dẫn đến sinh u, các tuyến nội tiết tăng sinh phì đại do thiếu hocmon, các tác nhân ngoại lai như vius, vi trùng, ký sinh trùng, hoá chất độc hại (do nhiễm vô tình từ môi trường hay cố ý như thuốc lá, rượu...). Trong vô vàn nguyên nhân sinh u như vậy, có nguyên nhân do ký sinh trùng. Ví dụ các u dưới da do ấu trùng giun sán, khối u trong phủ tạng như gan, phổi phúc mạc, não, tinh hoàn, buồng trứng... đều có thể do ký sinh trùng gây nên. Những khối u ác tính trong gan, đặc biệt là ung thư đường mật cholangiocarcinoma có vai trò của ký sinh trùng ký sinh tại gan, nhất là sán lá gan. Khối u do ký sinh trùng hầu như không tự khỏi mà cần có can thiệp đúng tuỳ từng loài ký sinh trùng(2). Bản thân ký sinh trùng sinh u không những là tác nhân gây ung thư như sán lá gan mà khối u đã làm cho các nhà lâm sàng chẩn đoán nhầm với u ác tính và xử lý như một ung thư (phẫu thuật cắt bỏ, tiêm/truyền hoá chất, chạy tia xạ...) dẫn đến hậu quả không tốt cho bệnh nhân, nhất là suy sụp tinh thần bệnh nhân. Các loài ký sinh trùng thường gây u như sán lá gan, sán lá phổi, ấu trùng sán lợn, giun đũa chó, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 133 giun đầu gai v.vĐể tránh nhầm lẫn đáng tiếc xẩy ra, chúng ta cần xem xét vị trí các khối u, đặc điểm của từng khối u và các biểu hiện lâm sàng/cận lâm sàng kèm theo để xác định có phải khối u do ký sinh trùng hay không(8). Tổn thương do sán lá gan lớn gây chẩn đoán nhầm với u Khi sán lá gan lớn Fasciola ký sinh trong gan gây nên tổn thương dạng khối u nhưng có âm hỗn hợp trên siêu âm, đặc biệt có ELISA dương tính với kháng nguyên sán lá gan lớn và có bạch cầu ái toan tăng cao trong máu (bệnh này lưu hành trên toàn quốc với trên 20.000 bệnh nhân ở ít nhất 52 tỉnh)(6). Điều đáng lưu ý là sán lá gan lớn ngoài ký sinh ở gan, còn bất thường sán non có thể di chuyển và ký sinh trong cơ bắp, phúc mạc, đại tràng, khớp gối, tuyến vú, dưới da, tim, phổi, màng phổi, ổ mắt, thành bụng, ruột thừa, tuỵ, lách, hạch bẹn, hạch cổ, mào tinh hoàn ...gây nên những khối u nơi ký sinh rất khó chẩn đoán(1). Trong nghiên cứu này là sán lá gan lớn ký sinh ở phổi, ở Việt nam đã gặp sán lá gan lớn ký sinh ở dưới da ngực, tuyến vú, bắp chân và khớp gối(7). Những vấn đề cần lưu ý trong lâm sàng để tránh chẩn đoán nhầm bệnh ký sinh trùng với bệnh khác Khối u dưới da hay ở các phủ tạng do ấu trùng giun đũa chó Toxocara hay giun Gnathostoma gây nên sẽ có ELISA dương tính với kháng nguyên tương ứng (đã có hàng nghìn bệnh nhân rải rác trên toàn quốc), đặc biệt vị trí ký sinh là bất kỳ trên cơ thể nên dễ nhầm với nhiều bệnh khác. Đôi khi bệnh sán lá gan nhỏ Clonorchis/Opisthorchis gây nhiều khối u rải rác trong gan như các khối u di căn (đã gặp ở Bệnh viện 108), đó là các ổ sán trong đường mật của gan được quan sát trên siêu âm. Trong trường hợp này cần xét nghiệm phân tìm trứng sán hay làm phản ứng huyết thanh ELISA. Những trường hợp đã biến chứng u đường mật cholangiocarcinoma thì xử trí khó khăn hơn (đã gặp nhiều ở Bệnh viện Việt Đức). Bệnh sán lá gan nhỏ phân bố ở ít nhất 24 tỉnh, có địa phương tỷ lệ nhiễm tới 37,3-40,1%, có bệnh nhân nhiễm tới 1.270 sán(4,7). Khối u do sán lá phổi, trên hình ảnh Xquang phổi do sán lá phổi Paragonimus, nhiều khi nhầm ổ sán với u phổi hay lao phổi (đã gặp ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương và các tỉnh, có bệnh nhân nữ 13 tuổi, 2003 ở Đà Bắc- Hòa Bình vào Bệnh viện chẩn đoán u phổi, chỉ định mổ cắt lá phổi có u, nhưng khi xác định sán lá phổi và điều trị 2 ngày khỏi và khối u biến mất. Năm 2008, bệnh nhân sán lá phổi 8 tuổi ở Tuyên Quang cũng chẩn đoán nhầm u phổi và mổ cắt thùy phổi, trong khối u có 2 sán lá phổi (nếu chẩn đoán đúng không cần mổ). Bệnh sán lá phổi phân bố tại ít nhất 10 tỉnh miền núi phía Bắc, có nơi 15% (Sơn La)(3). Cần xét nghiệm đờm nhiều lần để tìm trứng sán hay làm phản ứng huyết thanh ELISA. Khối u do bệnh ấu trùng sán lợn cysticercosis gây các u dưới da dễ nhầm với bệnh da liễu, cần sinh thiết tìm đầu sán trong u; ấu trùng sán lợn ở não gây động kinh, co giật, liệt...nhầm với u não, cần chụp CT não và làm ELISA để xác định; bệnh ấu trùng sán lợn ở mắt gây nhầm với một số bệnh ở mắt. Bệnh ấu trùng sán lợn phân bố rải rác ở ít nhất 50 tỉnh, có nơi tỷ lệ nhiễm 7,2% (như ở Bắc Ninh)(5). Ngoài ra có một số ký sinh trùng hiếm gặp khác gây u và sinh u như ấu trùng sán nhái, giun chỉ tổ chức(6). KẾT LUẬN Bệnh nhân nam giới 36 tuổi có ho ra máu, có u ở thùy dưới phổi phải, hạch to và được chẩn đoán là ung thư phổi. Mổ cắt khối u, hạch phổi và một phần màng tim. Sau khi phẫu thuật, phân tích khối u cho thấy không phải ung thư mà là do sán lá gan lớn gây nên. Như vậy là sán lá gan lớn ký sinh ở phổi gây chẩn đoán nhầm với ung thư phổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Mas-Coma S, Bargues MD (1997). Human liver flukes: A review. Res Rev Parasitol 1997; 57: 145-218. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Ký Sinh Trùng 134 2. Nguyễn Văn Đề, Đỗ Tuấn Anh (2011). Nhiễm sán lá gan lớn trên nhóm người được chẩn đoán lá U gan tại bệnh viện Việt Đức năm 2006-2010. Tạp chí Y học thực hành. Số 8/2011. Tr 169-172 3. Nguyễn Văn Đề, Lê Khánh Thuận, Lê Thanh Hoà (2005). Sán lá phổi (Lung fluke). Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, 2005. 4. Nguyễn Văn Đề, Lê Khánh Thuận (2004). Sán lá gan (Liver fluke). Nhà xuất bản Y học. Hà Nội, năm 2004. 5. Nguyễn Văn Đề (2004). Bệnh sán dây và ấu trùng sán lợn ở người Việt Nam. Tạp chí Thông tin Y Dược Số 9/2004. Tr13-16 6. Nguyễn Văn Đề (2012). Cập nhật bệnh Ký sinh trùng ở Việt Nam. Báo cáo tại Hội nghị Khoa học Quốc tế Mekong-Sante-110 năm Đại học Y Hà Nội. Tiểu ban Truyền nhiễm Vi sinh-Ký sinh trùng. Tr. 9-21 7. Nguyễn Văn Đề (2005). Sán lá gan với ung thư gan mật. Tạp chí Y họcViệt Nam. Tập 310. Tháng 5/2005. Tr 35-52. 8. Nguyễn Văn Đề (2011). Vấn đề bệnh Ký sinh trùng gây chẩn đoán nhầm trong lâm sàng. Tạp chí Thông tin Y Dược Số 3/2011. Tr 2-5.