Nhân một trường hợp xoắn dạ dày ở trẻ sơ sinh

NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 16 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH Vũ Công Tầm*, Phạm Anh Tuấn* TÓM TẮT Mở đầu: Xoắn dạ dày là 1 bịnh lý rất hiếm gặp mà đa số ở bệnh nhân ngoài 50 tuổi. Xoắn dạ dày ở trẻ sơ sinh thì xuất độ rất thấp hơn nữa. Vì thế mà chuẩn đoán ít được nghĩ đến, bỏ sót bệnh gây ảnh hưởng nặng nề đến tính mạng bệnh nhân. Ngược lại, kết quả điều trị sẽ tốt đẹp nếu được phát hiện và phẫu thuật sớm trước khi dạ dày bị hoại tử. Ca báo cáo: Trong 25 năm hoạt động của bệnh viện nhi đồng Đồng Nai, đây là ca xoắn dạ dày (XDD) đầu tiên chúng tôi phát hiện và phẫu thuật kịp thời trên 1 bé sơ sinh với các triệu chứngvà dấu hiệu đặc biệt sau: Bé sơ sinh nam 2 giờ tuổi, suy dinh dưỡng, bán tắc lối ra dạ dày, ói sau khi ăn ra sữa không tiêu. Dạ dày (DD) chướng hơi, nhô cao trên thành bụng. X quang bụng thấy dạ dày hình cầu, lớn dần theo thời gian. X quang cản quang: bán tắc dạ dày, thuốc cản quang ứ đọng kéo dài, DD hình cầu và DD nằm ngang. Điều trị: Trong phẫu thuật, chúng tôi cố định mặt trước DD góc giữa phần đứng và phần nằm ngang của bờ cong lớn vào thành bụng trước với 3 mối chỉ khâu. Kết quả bệnh nhân nhanh chóng phục hồi lưu thông đường ruột, bé ăn được vào hậu phẫu 5, và xuất viện HP14. Kết luận: Xoắn dạ dày sơ sinh là bệnh hiếm gặp,biểu hiện không rõ ràng, tam chứng Borchart không đầy đủ, hãy nghĩ đến XDD ở các bệnh nhi có triệu chứng tắc hoặc bán tắc dạ dày: ăn không tiêu, ọc ói kéo dài, DD nhô cao trên thành bụng, X quang DD hình cầu, DD nằm ngang. Với kinh nghiệm 1 ca hiếm gặp chúng tôi hy vọng cung cấp phần nào những thông tin hữu ích cho chẩn đoán và điều trị và cảnh báo bệnh XDD đã xuất hiện rất sớm ngay sau sinh. Từ khóa: Xoắn dạ dày, trẻ sơ sinh ABSTRACT A CASE REPORT: GASTRIC VOLVULUS IN NEWBORN Vu Cong Tam, Pham Anh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 6 - 2014: 16 - 21 Introduce: Gastric volvulus israre that often in patients over 50yo. Gastric volvulus in newborn is very rare therefore it was usually forgot and miss diagnosis that will effect cristically to patient’s life. Opposite, result of treatment will be very good ifgastric volvulus is detected and operated early before gastric necrosis. Case report: During 25 years run of Dongnai children’s hospital, this is the first time when we have detected and operated on timely a newborn gastric volvulus who has special symtoms and signs: Newborn is male, 2 hours age, malnutrition, vomitte old milk, no digestion. Gastric distention, stomach protrudes highly on abdominal wall. Abdominal Xray: spherical distention of stomach. Contrast Xray: par-obtructive stomach, and contrast stays in stomach long time, stomach lies horizontally. Surgical proceduce: We anchoranterior aspect ofstomach with anterior abdominal wallby 3sutures at angle between vertical and horizontal greater curvature. Patient recover rapidly. He can be breast fed on 5th day postoperation and discharge hospital on14th day post operation. Conclusion: Newborn gastric volvulusis very rare, symtoms and signs is not clearly, Borchard’s trisign is not fully. Let’s remenbergastric volvulus when our patients was obtructed or par-obtructed at stomach: Undigestive, prolonged vomitting, stomach protrudes highly on abdominal wall, spherical distention of stomach, stomach lies horizontally. With expenrience in this patient, we hope that provide some useful informations in diagnosis and surgical procedure. Warning: Gastric volvulus can appear so early in newborn. * Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai Tác giả liên lạc: BS CKII Vũ Công Tầm, ĐT: 0913850813, Email: bstambvn@yahoo.com YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc 17 Key words: gastric volvulus, newborn ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn dạ dày là hiện tượng quay bất thường của 1 phần dạ dày quanh 1 phần khác là bệnh lý hiếm gặp(1,2,3,5) từ ca đầu tiên của Berti báo cáo 1866 đã có khoảng 300ca trên thế giới(5). Xoắn da dày biểu hiện lâm sàng đa dạng vì thế chẩn đoán dễ bị sót và chậm trễ, dẫn đến có thể gây nguy hiểmtính mạng của bệnh nhân. Đặc biệt xoắn dạ dày ở trẻ sơ sinh triệu chứng mờ nhạt, âm thầm càng khó chẩn đoán hơn (2). Chúng tôi báo cáoca thực tế này nhằm bàn luận đưa ra kinh nghiệm trong chẩn đoán, điều trị và tổng quan những đặc tính chính yếu của bệnh xoắn dạ dày. CA BÁO CÁO Hình 1: XQ ngực bụng. Hình 2: XQ DDTT lần 1 Bệnh nhân: Lầu Hữu Thành, 2 giờ tuổi, nam. Địa chỉ: Tân Lập , Cây Gáo , Trảng Bom, Đồng Nai. Nhập viện06/5/2013. Lý do vào viện:Suy dinh dưỡng bào thai. Bệnh sử: Bé sơ sinh, nam 2 giờ tuổi da nhăn nheo sanh mổ vì mẹ cạn ối, đủ tháng, cân nặng 1500 gr, Apgar 8/8 da niêm hồng, nhập viện. - Khám lúc nhập viện: BN tỉnh, kém sinh động, da niêm hồng/khí trời, SpO2 97%, M rõ 144 l/p, tim đều, phổi không ran, thở nhanh 80 l/p co lõm nhẹ, thôngdạ dày không ra dịch, chưa đi tiêu. - XQ phổi-bụng (hình 1). - Huyết đồ: BC 10,5(L45,8%, M 9,3,G 44,8%). - Đường máu 18 mg/dl. - Chẩn đoán: Suy hô hấp sơ sinh/suy dinh dưỡng bào thai. - ĐT: CPAP,KS, dịch truyền, thông dd, Gluco5% 2 cc/3giờ. - N1-3 ăn nước đường, sữa 2-8 ml/3 giờ, không tiêu hóa, thông dạ dày ra sữa không tiêu, XQ bụng. - N4-6 nhịn ăn, XQ bụng: bóng dạ dày to (hình 7). - N7-9 ăn không tiêu
nhịn. - N10 Hội chẩn BS ngoại: BN đủ tháng nhẹ cân suy dinh dưỡng bào thai, ăn không tiêu kéo dài, thông DD 50 ml sữa cũ, chướng thương vị,DD nhô cao trên thành bụng, tiêu phân xanh sau bơm glycerin. - XQ ddtt: dd dãn to hình cầu (hình7), nằm ngang, thuốc cản quang xuống ruột non (hình 9). - SA: DD nhiều hơi, bơm 15 ml NaCl thấy dịch qua môn vị, sau 15 hút xuống hỗng tràng - Thông DD không ra thêm, đi cầu 3 lần, bụng mền và xẹp sau khi hút thông DD, hồng/khí trời, tim phổi bình thường. - CĐ td xoắn DD. - N11-15 : ăn không tiêu
nhịn
ăn
nhịn. - Chẩn đoán nhiễm khuẩn sơ sinh/ Suy dinh dưỡng, TD bán tắc tá tràng. N 15-16 sond dd ra dich lợn cợn
theo dõi tắc ruột, nhịn
hội chẩn ngoại: NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 18 Hình 3: XQ DD TT chụp lần 2 với Baryt, 5-10-15- 30 phút BN tỉnh, niêm hồng, khóc to, ăn không tiêu kéo dài, chướng thượng vị, nhìn thấy dạ dày nổi rõ trên thành bụng (hình 6), bụng mềm, đi cầu phân su. CĐ bán tắc DD
XQ cản quang dạ dày tá tràng lần 2 vớiBaryt (hình 3). Chuẩn đoán trước mổ: - Xoắn dạ dày. - U cơ môn vị. - Màng ngăn tá tràng có lỗ. Tường trình mổ: Bệnh nhân nằm ngửa, rạch da đường ngang trên rốn bên (P) dài 5 cm, vào phúc mạc không xì hơi, bụng sạch. Dạ dày căng hơi, dãn to. Động mạch bờ cong lớn DD ở phía trước. Không có mạc treo vị-đại tràng ngang. Mặt sau dạ dày xoay ra trước gây xoắn nghẽn ở đoạn hang –môn vị, đoạn sau chỗ xoắn khẩu kính môn vị , tá tràng nhỏ đều từ D1- D4 Φ 1,5 cm. Tá tràng lỏng lẻo kém cố định vào thành bụng sau ở góc D1-D2, phần còn lại của tá tràng không có bất thường. Không có u cơ môn vị. Test Webbnước thông từ dạ dày xuống tá tràng với áp lực nhẹ. Xử lý: cố định dạ dày vào thành bụng trước bằng 3 mũi chỉ Vicryl 5-0 cố định góc D1-D2 vào thành bụng sau. Đóng bụng. - CĐSM xoắn dd theo trục tạng. - Hp2 thông DD ra dich baryt 10 ml. - Hp3,4 thông DD ra dịch đục 14 ml- nhịn, 15:30 thông DD dịch trong lẫn bọt. - Hp5 thông DD ra dịch trong
ăn nước đường 3 cc/3g. - Hp6 ăn sữa 3 cc/3 g. - HP7 sữa 10 ml/3g, phân vàng. - HP14 sữa 15-20 ml. HP20 sữa 35 ml/2g và xuất viện. BÀN LUẬN Xuất độ của xoắn DD Theo nhóm tác giả Randolph K Cribbs,Kenneth W Gow, Mark L.Wulkan ở Đại học Emory, Atlanta, Georgia và Đại học Washington tổng kết xoắn dạ dày ở trẻ em được xuất bản bằng tiếng Anh trên y văn điện tửtừ 1929-2007có 581ca. Riêng tại bệnh viện của nhóm này có 7ca 2002-2007, trong đó có 2 ca sơ sinh. XDD ở nhũ nhi, trẻ em, và thiếu niên hiếm gặp. Theo Sarah K. Oh, khoa X quang, bệnh viện Nhi NewYork, Mỹ có 10 ca từ 2000-2005 trong đó có 2 ca sơ sinh(4). Ngô Kim Thơi bệnh viện Nhi Đồng 1 có 8 ca trong 3 năm, không có bệnh nhi sơ sinh, theo các số liệu nêu trên thì mỗi năm chỉ gặp 1-2 ca ở các trung tâm lớn. Đặc biệt XDD ở trẻ sơ sinh lại càng ít hơn nên bệnh dễ bỏ sót, chẩn đoán trễ gây nguy hiểm tính mạng bệnh nhi . Tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai sau 27 năm hoạt động đây là trường hợp xoắn dạ dày đầu tiên được chẩn đoán và phẫu thuật kịp thời đã mau chóng đưa bệnh nhi về cuộc sống bình thường. Bệnh nhi của chúng tôi có số tuổi nhỏ nhất trong các tác giả được tham khảo, bệnh thể hiện ngay từ ngày đầu tiên sau sinh. YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc 19 Bệnh sinh DD được được cố định vững chắc vào thực quản, và các tạng lận cận nhờ các dây chằng Vị- Hoành, Vị- tỳ, Vị-Đại tràng, Vị-gan, Vị-tá tràng , tuy nhiên DD có chức năng chứa đựng và nghiền nát thức ăn và trộn thức ăn nên nó cần phải tương đối di động để những chuyển động sinh lý của DD không gây triệu chứng xoắn. DD dễ bị xoắn khi chứa đầy thức ăn hơn lúc trống rỗng. Các dị tật gây dài dãn hoặc thiếu các dây chằng DD là những nguyên nhân nguyên phát gây XDD(2,5), Căn nguyên thứ phát: Khuyết tật cơ hoành, thoát vị cạnh thực quản, thoát vị hoành, nhão cơ hoành, liệt thần kinh hoành, cắt phổi (P). Loại xoắn theo Singleton: DD có thể xoắn theo 3 kiểu(5). XDD theo trục tạng: DD quay quanh trục nối từ tâm vị đến môn vị, là loại thường gặp chiếm 59% các trường hợp, xoắn như vắt khăn, bờ cong lớn xoay ra trước, gây tắc ở tâm vị và môn vị XDD theo trục mạc treo: DD quay quanh trục nối giữa bờ cong lớn với bờ cong nhỏ, chiếm 29%, thành trước của DD gập lên trên. XDD thể hỗn hợp theo cả 2 cơ chế trên hoặc kiểu không rõ ràng chiếm 12%, thường trong những trường hợp mãn tính hoặc tái phát Ca bệnh của chúng tôi bờ cong lớn xoay ra trước, mặt sau của DD hướng xuống dưới, làm tắc nghẹt ở tiền môn vị, phía trên chỗ xoắn là dạ dày dãn to, phía dưới là ruột xẹp, kích thước nhỏ đều khắp đường tiêu hóa dưới (vi chức năng) đây là XDD theo trục tạng. Kiểm tra nguyên nhângây xoắn phát hiện không có dây chằng Vị- đại tràng làm cho phần đáy của dạ dày di động nhiều xoắn 900 gây bán tắc ở tiền môn vị (hình4&5), theo Curt S.Koontz và Mark Wulkan thì đây là XD nguyên phát. Trong lúc mổ trước khi chẩn chẩn đoán XDD, chúng tôi không thấy u cơ môn vị, kiểm tra thêm tá tràng cũng không có dấu hiệu tắc nghẽn mà tá tràng nhỏ đều không bị gián đoạn, cũng không có tụy nhẫn. Sau khi tháo xoắn chúng tôi làm nghiệm pháp Webb, bơm nước vào hang vị thoát xuống ruột non với áp lực nhẹ. Hình 4: DD bị xoay 900 do thiếu dây chằng vị-đại tràng Hình 5: Vị trí tắc do XDD Phương pháp phẫu thuật Chúng tôi cố định góc giữa phần đứng và phần ngang của DD vào thành bụng trước bởi 3 mối chỉ Soie 4-0 với lập luận giằng níu DD ngược lại với chiều xoắn của DD. Chúng tôi không mở DD và cũng không cố định dọc bờ cong lớn. Theo NT.Liêm, William XDD cấp là một cấp cứu ngoại khoa, điều trị chậm sẽ gia tăng tỷ lệ tử vong. Bồi hoàn dịch, giảm đau, chống ói cần thực hiện. Giảm áp DD bằng thông mũi DD sớm nhưng có những ca khó hoặc không thể đặt được thông DD do xoắn nghẹt chỗ nối DD thực NghiêncứuYhọc YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 20 quản thì đừng quá cố đặt sẽ làm thủng. Điều trị bảo tồn bằng nội khoa có thể thành công ở 1 vài BN nhưng không giải quyết được nguyên nhân gây xoắn. Vì XDD không thể tiên đoán, tiềm ẩn nguy cơ, và có thể tái phát nên phần lớn các tác giả khuyên khẩn trương can thiệp ngoại khoa để giảm áp, tháo xoắn, giải quyết nguyên nhân và cố định DD ngăn ngừa tái phát. Phẫu thuật được ưa chuộng là cố định mặt trước của DD, bằng việc cố định bờ cong lớn của DD vào thành bụng trước(5), hoặc mở DD ra da(1). Nếu DD đã hoại tử thì cắt DD bán phần hoặc toàn phần tùy theo mức độ tổn thương do nhồi máu. Trong những BN nguy cơ cao, phẫu thuật nội soi giảm áp và tháo xoắn có thể áp dụng(5). Triệu chứng và chẩn đoán Theo Randolf, William và các tác giả khác triệu chứng của XDD tùy thuộc vào tốc độ khởi phát, độ nặng của xoắn, độ tắc ruột và có biến chứng hay chưa. Tam chứng Borchard cổ điển gồm: 1/Đau thượng vị kèm chướng nặng. 2/ Ói mạnh, ói khan. 3/ Không hoặc khó đặt thông dạ dày Theo NT.Liêm tam chứng Borchard không điển hình ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Bệnh nhân của chúng tôi cũng không có tam chứng này mà chỉ biểu hiện nổi bật là chứng ăn không tiêu trên cơ địa suy dinh dưỡng bào thai nặng, cân nặng chỉ có 1500 g, ọc ói ra thức ăn cũ không nhuốm màu mật kéo dài làm cho thầy thuốc dễ bị lầm tưởng bé có bịnh lý nội khoa hoặc cơ thể suy kiệt quá mức làm cho ăn không tiêu. Chẩn đoán lại càng khó khăn hơn vì có lúc dường như bệnh nhi tiêu hóa được chút ít, vì thế có hiện tượng y lệnh cho ăn rồi lại nhịn ăn cứ lập đi lập lại vài lần, trong khi đó các phương tiện cận lâm sàng như X quang dạ dày tá tràng cản quang, siêu âm không khẳng định tắc ruột mà còn cho thấy ruột có lưu thông. SA sau khi bơm nước vào dạ dày thấy được dịch xuống hỗng tràng sau 10 phút. Với các triệu chứng và kết quả cận lâm sàng này chúng tôi đã hội chẩn toàn viện nhưng cũng chưa xác định được nguyên nhân ngoại khoa phải theo dõi thêm một thời gian. Hình 6: DD nhô cao trên thành bụng BN có triệu chứng lâm sàng rất đặc biệt là dạ dày căng phồng nhô cao trên thành bụng (hình 6), dễ dàng mất đi sau khi hút thông dạ dày, đồng thời bụng dưới lõm lòng thuyền. Điều này giúp chúng tôi hướng đếnnhững nguyên nhân bán tắc nghẽn lối ra của dạ dày: u cơ môn vị, xoắn dạ dày, màng ngăn tá tràng có lỗ thông. Hình X quang đặc biệt giúp cho chúng tôi nghĩ đến XDD là bóng hơi dạ dày hình cầu (hình 7&8), theo Nguyên Thanh Liêm đây là triệu chứng đặc trưng khi chụp BN nằm, chính từ hình ảnh X quang này mà chúng tôi nghĩ đến XDD và theo dõi sát, mặc dù XQ cản quang DDTT không tắc ruột. YHọcTP.HồChíMinh*Tập18*Số6*2014 NghiêncứuYhọc 21 Hình 7: DD hình cầu trên XQ tiêu chuẩn, tư thế nằm Hình 8: DD hình cầu trên XQ cản quang tư thế đứng Hình 9: DD nằm ngang XQDDTT cản quang không tắc nghẽn hoàn toàn đã làm cho chúng tôi gặp khó khăn ra chỉ định mổ. Ca này chúng tôi chụp DDTT 2 lần, lần 1 chụp với lipiodol, thuốc có độ đặc thấp và bị hấp thu qua ruột nên phản ánh tình trạng tắc ruột không chính xác. Chụp DDTT lần 2 với baryt Sulfat cho những hình ảnh tắc ruột rõ hơn như: thời gian lưu thông thuốc chậm, ứ đọng thuốc kéo dài, sau 24giờ BN còn ói ra thuốc cản quang giúp chúng tôi xác quyết có tắc nghẽn cơ học tại lối thoát của DD. Tới thời điểm này chúng tôi tự tin chỉ định mổ. Phẫu thuật đã đúng và kịp thời. Như vậy chụp cản quang đường tiêu hóa với Baryt hiệu quả hơn chụp với Lipiodol. KẾT LUẬN Xoắn dạ dày sơ sinh là bệnh hiếm gặp, biểu hiện không rõ ràng, tam chứng Borchart không đầy đủ, hãy nghĩ đến XDD ở các bệnh nhi có triệu chứng ăn không tiêu, ọc ói kéo dài, DD nhô cao trên thành bụng, X quang DD hình cầu, DD nằm ngang, XDD có thể chỉ gây bán tắc khi phát hiện sớm. Với kinh nghiệm 1 ca hiếm gặp chúng tôi hy vọng cung cấp phần nào những thông tin hữu ích trong chẩn đoán và điều trị, và cảnh báo XDD đã xuất hiện rất sớm ngay sau sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Curt SK, Mark W (2010). Lesion of stomach in Ashcraft’s Pediatric Surgery, Saunder Elsivier.30:pp 399-407. 2. Liêm Thanh Nguyễn (2000). Xoắn dạ dày in Phẫu Thuật Tiêu Hóa Trẻ Em. Nhà Xuất Bản Y Học.8:tr 76-79. 3. Randolph KC, Kenneth WG, Mark LW (2008). Gastric Vulvulic in Infants and Children. PEDIATRICS Vol.122 No.3 sep 1 pp e752-e762 4. Sarah KO, Bokyung KH, Terry LL, Robyn M, Netta MB (2008). Carmen Ramos. Gastric Volvulus in children: the twists and turn of an unusual entity. Sprnger- Verlag. Pediatric radiol38:pp 297-304. 5. William ES, Ivan PS (1999).Acute gastric volvulus: case report and review of literature. CJME; 1(3) pp 200:203. Ngày nhận bài 13-09-2014. Ngày phản biện 01-10-2014. Ngày bài báo được đăng: 14-11-2014.