Nội soi một trocar hỗ trợ cắt u nang buồng trứng lành tính ở trẻ em

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  180 NỘI SOI MỘT TROCAR HỖ TRỢ CẮT U NANG BUỒNG TRỨNG   LÀNH TÍNH Ở TRẺ EM  Trần Ngọc Sơn*, Trần Quang Vịnh*  TÓM TẮT  Mục  tiêu: Đánh giá tính khả thi, an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nội soi một trocar hỗ trợ trong phẫu  thuật cắt u nang buồng trứng lành tính ở trẻ em.  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu lại các bệnh nhi với chẩn đoán u nang buồng trứng lành tính được  phẫu thuật nội soi một trocar từ tháng 2/2009 đến tháng 5/2013. Trocar 10 mm qua rốn và ống camera 10 mm  kèm kênh 5 mm cho dụng cụ được sử dụng cho nội soi một trocar. Thành nang buồng trứng được đưa tới lỗ rốn  và tại đây dịch trong nang được hút ra ngoài. Sau đó nang được đưa ra ngoài qua đường rạch rốn (có thể mở  rộng tối thiểu nếu cần) và tiến hành cắt nang, bảo tồn buồng trứng khi có thể. Trong trường hợp phần phụ ngắn  không thể đưa được tới rốn, nang được chọc kim qua thành bụng hút dịch dưới sự quan sát trực tiếp của camera  nội soi. Sau đó nang được đưa ra ngoài ổ bụng qua đường rạch ngang tối thiểu trên xương mu và cắt nang như  đã mô tả.  Kết quả: Có 23 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu với tuổi trung vị là 3 tuổi (dao động từ 8 ngày đến 10  tuổi). Kích thước trung vị của nang là 7 cm (giao động 3‐11 cm). Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy u quái trưởng  thành ở 12 trẻ, nang đơn thuần ở 7 trẻ và nang bì ở 4 trẻ. 19 trường hợp (82,6%) nang được cắt qua rốn và 4  trường hợp (17,4%) – qua đường trên xương mu. Bảo tồn nhu mô buồng trứng đạt được ở 20 trẻ (87,0%). Thời  gian mổ trung bình là 46 ± 15,1 phút (dao động 30‐90 phút). Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở.  Không có biến chứng trong và sau mổ. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 1,8 ± 0,6 ngày (dao động 1‐3  ngày). Với thời gian theo dõi sau mổ từ 1‐50 tháng, tất cả bệnh nhân đều có sức khỏe tốt, không bị tái phát. Kết  quả thẩm mỹ sau mổ là rất tốt.  Kết luận: Nội soi một trocar có tính khả thi, an toàn, hiệu quả và có tính thẩm mỹ cao trong điều trị u nang  buồng trứng lành tính ở trẻ em.  Từ khóa: Phẫu thuật nội soi một trocar, u nang buồng trứng lành tính, trẻ em.  ABSTRACT  SINGLE TROCAR LAPAROSCOPIC‐ASSISTED SURGERY FOR BENIGN OVARIAN CYSTIC TUMOR  IN CHILDREN  Tran Ngoc Son, Tran Quang Vinh  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 180 ‐ 183  Objective: The aim of  this  study  is  to  investigate  the  feasibility,  safety and  effectiveness of  single  trocar  laparoscopic‐ assisted surgery for benign ovarian cystic tumor in children.  Methods: Medical  records of all patients with diagnosis benign ovarian  cystic  tumor undergoing  single  trocar  laparoscopic‐ assisted surgery at our center  from February, 2009  to May, 2013 were reviewed. For  the  single  trocar  laparoscopic‐ assisted  surgery, a 10 mm umbilical  trocar was placed and a 10 mm  camera with  engrafted 5 mm working channel was used. The ovarian cystic wall was grasped and brought to the umbilical site  and  then  the  cystic  fluid was  aspirated  outside  the  peritoneal  cavity. After maximal  decreasing  of  the  cystic  volume,  the  cyst  was  brought  out  of  the  abdomen  via  the  umbilical  incision  (with  or  without  minimal  * Bệnh viện nhi Trung Ương  Tác giả liên lạc: Ts Bs Trần Ngọc Sơn   ĐT: 0462738854   Email: drtranson@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  181 enlargement) and excision of the cyst was performed extracorporally, sparing ovarian tissue when possible.  In  case of short adnexal pedicle, making delivery of the cyst to the umbilical site impossible, aspiration of the cyst  was performed by needle puncture through the abdominal wall under the laparoscopic control. The cyst then was  delivered out of the abdomen via a minimal transversal suprapubic incision and cystic removal was performed as  described.  Results: 23 patients were  identified, with median  age  of 3 years  (ranged  from 8 days  to 10 years). The  median size of the cyst was 7.0 cm (ranged from 3 cm to 11 cm). In 12 cases the cyst was mature teratoma, in 7 –  simple cyst and in 4 – dermoid cyst. In 19 patients the cyst was excised via the umbilical incision and in 4‐ via  the suprapubic incision. Ovarian tissue sparing was achieved in 20 cases (87.0%). The mean operative time was  46.5 ± 15.1 minutes (ranged 30 ‐ 90 minutes). There was no conversion, no intra‐ or postoperative complication.  The mean postoperative hospital stay was 1.8 ± 0.6 days (ranged 1‐3 days). For the follow up from 1‐ 50 months,  all patients were in good health, without recurrence. The postoperative cosmesis was excellent.  Conclusions: Single  trocar  laparoscopic‐ assisted  surgery  is highly  feasible,  safe,  effective, with  excellent  cosmesis in management of benign ovarian cystic tumor in children.   Key words: Laparoscopic surgery, single trocar, benign ovarian cystic tumor, children.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Đại  đa  số u nang buồng  trứng  ở  trẻ  em  là  lành  tính(1,3).  Phẫu  thuật  nội  soi  thông  thường  với 3 trocar đã được ứng dụng rộng rãi điều trị u  nang  buồng  trứng  ở người  lớn  sau  đó  là  cả  ở  trên  trẻ em(4). Với sự phát  triển của phẫu  thuật  nội soi, gần đây các kỹ  thuật mới đã được ứng  dụng  trong  điều  trị  u  nang  buồng  trứng  lành  tính  (UNBTLT)  ở  trẻ  em  như  nội  soi  1  đường  rạch, nội soi 1 port, nội soi 1 trocar(5,7). Mục đích  của các kỹ  thuật mới này  là giảm số  lượng các  đường rạch da, giảm bớt sang chấn có thể và đạt  kết quả thẩm mỹ tốt hơn cho bệnh nhân. Trong  điều trị UNBTLT ở trẻ em cho đến nay trên thế  giới mới  chỉ  có một vài nghiên  cứu  ứng dụng  các  kỹ  thuật mới  này  và  còn  trên  số  lượng  ít  bệnh nhân(5,7), trong khi ở Việt nam còn chưa có  báo  cáo nào về  lĩnh vực này. Do  đó  chúng  tôi  tiến hành nghiên  cứu này nhằm  đánh giá  tính  khả thi, an toàn và hiệu quả của kỹ thuật nội soi  một trocar hỗ trợ (NSMT) cắt UNBTLT ở trẻ em.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá  tính khả  thi, an  toàn và hiệu quả  của kỹ thuật nội soi một trocar hỗ trợ trong phẫu  thuật cắt u nang buồng trứng lành tính ở trẻ em.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đây  là một  hồi  cứu  báo  cáo  loạt  ca  bệnh.  Chúng  tôi hồi cứu  lại hồ sơ bệnh án của  tất cả  các  bệnh  nhi  được  phẫu  thuật  NSMT  cắt  UNBTLT  trong  thời  gian  từ  tháng  2/2009  đến  tháng 2/2013 tại bệnh viện Nhi Trung Ương. Các  dữ  liệu được  tập hợp nghiên cứu bao gồm đặc  điểm  bệnh  nhân,  bệnh  cảnh  lâm  sàng,  xét  nghiệm cận  lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, mô  tả trong mổ, phương pháp phẫu thuật, diễn biến  sau mổ và kết quả theo dõi sau ra viện.  Về kỹ thuật mổ NSMT, chúng tôi đặt trocar  10 mm qua rốn và sử dụng camera 10 mm sản  xuất chuyên dụng kèm kênh 5 mm cho dụng cụ  phẫu  thuật. Dùng panh cặp  thành nang buồng  trứng đưa tới lỗ rốn và tại đây dịch trong nang  được hút ra ngoài. Trong trường hợp nang quá  căng không thể cặp được panh vào thành nang,  tiến hành chọc kim qua thành bụng hút bớt dịch  nang dưới sự quan sát trực tiếp của camera nội  soi. Sau đó nang được đưa ra ngoài qua đường  rạch  rốn  (có  thể mở  rộng  tối  thiểu nếu cần) và  tiến hành cắt nang, bảo tồn nhu mô buồng trứng  khi  có  thể.  Trong  trường  hợp  phần  phụ  ngắn  không  thể  đưa  được  tới  rốn,  nang  được  chọc  kim qua thành bụng hút dịch dưới sự quan sát  trực tiếp của camera nội soi. Sau đó nang được  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  182 đưa ra ngoài ổ bụng qua đường rạch ngang tối  thiểu trên xương mu và cắt nang như đã mô tả.  KẾT QUẢ  Có 23 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu với  tuổi trung vị là 3 tuổi (dao động từ 8 ngày đến  10 tuổi). Lý do đến khám ở bệnh viện bao gồm  đau bụng ở 14 trẻ (60,9%), rối loạn tiêu hóa ở 2  trẻ (8,7%), gia đình sờ thấy khối u bụng ở 2 trẻ  (8,7%), rối loạn kinh nguyệt ở 1 trẻ (4,3%), phát  hiện u nang tình cờ qua siêu âm ở 1 trẻ (4,3%).  Có 5 trẻ (21,7%) được chẩn đoán siêu âm trước  sinh. Thăm khám lâm sàng thấy 4 bệnh nhân có  chướng  bụng,  sờ  thấy  khối  u  ở  10  bệnh  nhân  (43,5%). Siêu âm được  thực hiện  trên  tất cả các  bệnh nhân và CT  ‐ ở  trên 20 bệnh nhân  (87%).  Xét  nghiệm  alpha  fetoprotein  được  thực  hiện  trên 14 bệnh nhân (60,9%) cho kết quả trong giới  hạn bình  thường  so với  tuối. Chẩn  đoán  trước  mổ xác định là u nang buồng trứng đạt được ở  20 bệnh nhân (87%), trong đó 7 bệnh nhân được  chẩn đoán là u quái trưởng thành (dựa trên đặc  điểm của CT có thành phần mỡ, xương trong u).  3 bệnh nhân còn  lại được chẩn đoán  là u nang  bạch huyết ổ bụng. Tất cả các bệnh nhân được  chẩn đoán xác định  trong mổ  là u nang buồng  trứng với 16 trường hợp ở buồng trứng bên phải  (69,6%),  7  trường  hợp  ở  bên  trái  (30,4%). Kích  thước trung vị của nang là 7 cm (dao động 3 ‐ 11  cm). Trong quá trình phẫu thuật, 15 bệnh nhân  (65,2%)  phải  cần  hút  bớt  dịch  nang  (chọc  kim  qua thành bụng) để có thể cặp panh vào  thành  nang và đưa nang được ra ngoài. 19 trường hợp  (82,6%) nang được cắt qua rốn và 4 trường hợp  (17,4%)  –  qua  đường  trên  xương mu.  Bảo  tồn  nhu mô buồng trứng đạt được ở 20 trẻ (87,0%).  Thời gian mổ trung bình  là 46 ± 15,1 phút (dao  động 30‐90 phút). Không có bệnh nhân nào phải  chuyển về nội  soi  thông  thường 3‐4  trocar hay  phải chuyển mổ mở. Không có biến chứng trong  và sau mổ. Kết quả giải phẫu bệnh cho  thấy u  quái trưởng thành ở 12 trẻ, nang đơn thuần ở 7  trẻ và nang bì  ở 4  trẻ. Thời gian nằm viện  sau  mổ  trung bình  là 1,8 ± 0,6 ngày  (dao  động 1‐3  ngày).  Với  thời  gian  theo  dõi  sau mổ  từ  1‐50  tháng,  tất  cả  bệnh  nhân  đều  có  sức  khỏe  tốt,  không bị  tái phát. Kết quả  thẩm mỹ sau mổ  là  rất tốt.  BÀN LUẬN  Bước tiến mới của phẫu thuật nội soi là phát  triển các kỹ thuật nội soi giảm tối đa các vết rạch  da,  tiến  tới phẫu  thuật không còn sẹo mổ,  tiêu  biểu là các kỹ thuật phẫu thuật nội soi chỉ dùng  một  đường  vào  (1  port,  1  trocar  hoặc1  đường  rạch)(8).  Phẫu  thuật  nội  soi  một  đường  rạch  (Single  Incision  Laparoscopic  Surgery  –  SILS)  dùng nhiều trocar được đánh giá là cho kết quả  thẩm mỹ  tốt hơn nhưng  thực hiện phẫu  thuật  này  là khó khăn hơn so với phẫu  thuật nội soi  thông thường và ứng dụng của kỹ thuật này vẫn  còn tương đối hạn chế(8). Phẫu thuật nội soi một  trocar hỗ  trợ  (NSMT)  là kỹ  thuật vẫn đảm bảo  tính  thẩm mỹ  cao nhưng  lại  tạo  thuận  lợi  cho  phẫu  thuật viên với  các  thao  tác phẫu  thuật  ở  ngoài  ổ  bụng  bệnh  nhân,  giống  như  mổ mở  thông  thường. NSMT  qua  rốn  được  thực  hiện  đầu tiên từ năm 1992 trong cắt ruột thừa viêm(9)  và  sau  đó  được một  số  các  tác  giả  ứng  dụng  phẫu thuật các bệnh lý khác. Theo chúng tôi, đặc  điểm  trẻ  em với  thành bụng mỏng  và  khoang  bụng nhỏ hơn so với người lớn (các nội quan di  động dễ tiếp cận và dễ đưa ra ngoài ổ bụng hơn)  là một thuận lợi để thực hiện được NSMT ở trẻ  em. Tại bệnh viện Nhi Trung Ương,  chúng  tôi  đã ứng dụng thành công NSMT điều trị một số  bệnh  lý ngoại khoa  ở  trẻ em như u nang bạch  huyết ổ bụng(10), nối niệu quản‐ niệu quản trong  thận niệu quản đôi(11). Kết quả nghiên cứu này  của chúng tôi cho thấy NSMT có thể ứng dụng  với  kết  quả  tốt  trong  phẫu  thuật  điều  trị  cắt  UNBTLT ở trẻ em.  Các nghiên  cứu về phẫu  thuật nội  soi một  port hay một đường  rạch  trong cắt UNBTLT  ở  trẻ em mới thường chỉ dựa trên một vài ca bệnh  hoặc  loạt  bệnh  nhân  hạn  chế(5,,6,7).  Một  trong  những nghiên cứu số  lượng bệnh nhi  lớn nhất  ứng dụng phẫu  thuật 1 port nội  soi hoàn  toàn  cắt UNBTLT trong ổ bụng cũng chỉ dựa trên 15  bệnh nhân(6). So với báo  cáo này,  thời gian mổ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  183 của NSMT  cắt UNBTLT  trong  loạt  bệnh  nhân  của chúng  tôi  là ngắn hơn  (46 phút  so với 134  phút)  trong khi  tỷ  lệ  cắt UNBTLT mà bảo  tồn  được nhu mô buồng trứng của chúng tôi là cao  hơn  (87%  so  với  40%). Theo  chúng  tôi,  lý  giải  cho  sự  khác  biệt  này  là  kỹ  thuật  nội  soi một  trocar hỗ trợ cắt UNBTLT có thuận lợi hơn hẳn  so với nội soi hoàn toàn cắt nang trong ổ bụng vì  thực hiện thao tác bóc cắt nang là ở bên ngoài ổ  bụng giống như mổ mở.  Vì  trong NSMT  sẽ  không  tránh  khỏi  chọc  hút dịch nang  làm nhỏ thể tích để đưa nang ra  ngoài nên chúng tôi chia sẻ quan điểm chỉ định  ứng dụng NSMT là chỉ cho các UNBTLT(6,7). Do  đó chẩn đoán trước mổ xác định UNBTLT là đặc  biệt quan  trọng. Kinh nghiệm của chúng  tôi và  các tác giả khác(6) cho thấy chẩn đoán hình ảnh  (siêu âm, CT) và xét nghiệm các  tumor marker  (đặc biệt là alpha fetoprotein) là có thể thực hiện  được  điều này. Chúng  tôi  chỉ  định NSMT  cho  các trường hợp nang buồng trứng thành mỏng,  ranh  giới  rõ,  không  có  chảy máu  trong  nang,  không  có  các  thành phần  đặc  trong nang hoặc  khi  có  thành  phần  đặc  phải  được  nghĩ  tới  là  teratoma trưởng thành với sự có mặt của các tổ  chức  mỡ,  xương,  với  alphafetoprotein  bình  thường.   Dùng  rốn  là  sẹo  tự  nhiên  cho  vết mổ  đặt  trocar sẽ tránh để lại sẹo mổ nhìn thấy được, cho  kết  quả  thẩm mỹ  tốt  nhất. Lý  tưởng  nhất  cho  NSMT cắt UNBTLT  là chỉ cần một vết mổ qua  rốn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy  điều này là khả thi trong 82,6% các trường hợp.  Trong 17,4% phải cần đến vết mổ nhỏ tối thiểu  trên xương mu  để đưa u nang buồng  trứng  là  ngoài ổ bụng do phần phụ ngắn, không thể đưa  được  qua  rốn.  Chúng  tôi  cho  rằng  trong  các  trường họp như vậy dùng vết mổ nhỏ khoảng 2  cm trên xương mu vẫn cho kết quả thẩm mỹ tốt  và  giúp  cho  việc  cắt  u  nang  bảo  tồn  nhu mô  buồng  trứng được  thuận  lợi hơn  là chuyển mổ  nội soi thông thường với 3‐4 trocar hoặc chuyển  mổ mở.   KẾT LUẬN  Kết quả nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật  nội soi một trocar hỗ trợ cắt u nang buồng trứng  lành  tính  ở  trẻ  em  là  có  tính  khả  thi,  an  toàn,  hiệu quả và có tính thẩm mỹ cao. Kỹ thuật này  có  thể  là một  trong những  lựa  chọn hàng  đầu  trong điều trị UNBTLT ở trẻ em.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Liu H, Wang X, Lu D, Liu Z, Shi G (2013). Ovarian masses in  children  and  adolescents  in  China:  analysis  of  203  cases.  J  Ovarian Res,6(1): pp.47.   2. Michelotti B, Segura BJ, Sau I (2010). Surgical management of  ovarian disease in infants, children, and adolescents: a 15‐year  review. J Laparoendosc Adv Surg Tech, 20: pp 261‐264.  3. Vaysse C, Delsol M, Carfagna  L  (2010). Ovarian  germ  cell  tumors  in  children.  Management,  survival  and  ovarian  prognosis. A report of 75 cases. J Pediatric Surg, 45: pp 1484‐ 1490.  4. Mayer JP, Bettolli M (2009). Laparoscopic approach to ovarian  mass  in  children  and  adolescents:  already  a  standard  in  therapy.  J Laparoendosc Adv Surg Tech A,19  (Suppl 1): pp  111‐115.  5. Lacher  M,  Kuebler  JF,  Yannam  GR  (2013).  Single‐incision  pediatric endosurgery for ovarian pathology. J Laparoendosc  Adv Surg Tech A, 23(3): pp 291‐6.  6. Lee SY, Lee HM, Kao CY, Chuang JH (2012). Transumbilical  1‐port  laparoscopic  resection  of  benign  ovarian  tumor.  J  Pediatr Surg, 47(7): pp 1340‐1344.   7. Pontarelli  EM,  Emami C, Nguyen NX, Torres M, Anselmo  DM  (2013). Single‐incision  laparoscopic  resection of ovarian  masses in children: a preliminary report. Pediatr Surg Int, 29  (7): pp 715‐718.   8. Saldaña  LJ,  Targarona  EM  (2013).  Single‐Incision  Pediatric  Endosurgery:  A  Systematic  Review.  J  Laparoendosc  Adv  Surg Tech A, 6;23(5): pp 467‐80.  9. Pelosi MA,  Pelosi MA  (1992).  Laparoscopic  appendectomy  using  a  single  umbilical  puncture  (minilaparoscopy).  J  Reprod Med,37(7): pp 588‐594.  10. Son  TN,  Liem  NT  (2012).  Laparoscopic  management  of  abdominal  lymphatic  cyst  in  children.  J Laparoendosc Adv  Surg Tech A, 22(5): pp 505‐507.   11. Liem  NT,  Dung  LA,  Viet  ND  (2012).  Single  trocar  retroperitoneoscopic assisted  ipsilateral ureteroureterostomy  for  ureteral  duplication.  Pediatr  Surg  Int,  28  (10):  pp  1031‐ 1034.   Ngày nhận bài        01/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   20/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:      15–09‐2013