Phẫu thuật một thì chữa lỗ đái lệch thấp dùng mảnh ghép niêm mạc bao quy đầu tự do tạo niệu đạo (kinh nghiệm cá nhân trên 300 bệnh nhân)

159 PHẪU THUẬT MỘT THÌ CHỮA LỖ ĐÁI LỆCH THẤP DÙNG MẢNH GHÉP NIÊM MẠC BAO QUY ĐẦU TỰ DO TẠO NIỆU ĐẠO (KINH NGHIỆM CÁ NHÂN TRÊN 300 BỆNH NHÂN) Trần Ngọc Bích* TÓM TẮT Mục tiêu: Đã có nhiều phương pháp mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp (LĐLT). Từ 1989, chúng tôi mổ một thì chữa dị tật này, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu để tạo niệu đạo. Chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu sau: Mô tả kỹ thuật mổ chữa LĐLT dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tụ do tạo niệu đạo và đánh giá kết quả Phương pháp: Đối tượng: Là những BN bị LĐLT được mổ một thì, tại bệnh viện Việt-Đức từ 7-2000 đến 7-2009. Phương pháp: Mô tả, tiền cứu Kết quả: Theo dõi trong 7 tháng. Với LĐL thể dương vật: Kết quả tốt 88,6% (187/ 211 BN), rò niệu đạo 9,5 % (20/211 BN). Hẹp miệng nối niệu đạo 1,9% (4/211). Với LĐLT thể bìu- đáy chậu: Kết quả tốt đạt 86,5 % (77/89 BN), rò niệu đạo 10,1 % (9/89 BN), hẹp niệu đạo 3,4% (3/89 BN). Đang theo dõi kết quả lâu dài. Kết luận: Qua mổ 300 bệnh nhân bị dị tật lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do tạo niệu đạo, chúng tôi thấy đây là kỹ thuật dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao và nên được áp dụng. Từ khóa: Lỗ đái lệch thấp. ABSTRACT ONE-STAGE HYPOSPADIAS REPAIR USING PREPUTIAL MUCOSAL GRAFT FOR URETHROPLASTY. EXPERIENCE ON 300 CASES. Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 6 - 2009: 158 - 163 Objectives: There are many techniques for hypospadias repair. Since 1989 we have performed one stage hypospadias repair using preputial mucosal graft for urethroplasty. Objectives: To present the surgical technique and the results. Methods: Methods: Descriptive, prospective study. Subjects: patients diagnosed with hypospadias were operated on at Viet-Duc Hospital from July 2000 to July 2009. Results: Follow up in 7 months. For the penile hypospadias: Good in 88.6% (187/ 211 BN), fistula 9.5 % (20/211 BN), stenosis: 1.9% (4/211). For the perineo-scrotal hypospadias: Good 86.5 % (77/89 BN), fistula 10.1 % (9/89 BN), stenosis: 3.4% (3/89 BN). A long term following up is carrying. Conclusion: We have performed one stage hypospadias repair using preputial mucosal graft for urethroplasty in 300 cases. This technique is easily performed, gives a good result and should be selected to treat hypospadias Key words: Hypospadias. ĐẶT VẤN ĐỀ Cho tới nay, dị tật lỗ đái lệch thấp (LĐLT) đã được mổ chữa bởi rất nhiều phương pháp, với nhiều loại * Bệnh viện Việt-Đức Địa chỉ liên lạc: PGS.TS. Trần Ngọc Bích ĐT: 0912047958 Email: tnbich@hn.vnn.vn 160 chất liệu khác nhau để tạo hình niệu đạo như: Vạt niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch hoặc tự do, mảnh ghép da tự do, mảnh niêm mạc bàng quang, niêm mạc miệng...(1,2, 3,4,5,10,6,9) . Từ 1984, chúng tôi bắt đầu mổ một thì chữa các thể bệnh LĐLT(6). Lúc đầu, chúng tôi chỉ dùng các vạt da hoặc vạt niêm mạc có cuống mạch để tạo hình niệu đạo. Về sau, do có nhiều bệnh nhân không còn đủ chất liệu tại chỗ để tạo hình niệu đạo, nên chúng tôi buộc phải dùng mảnh ghép tự do như da dày tự do, niêm mạc bàng quang để tạo hình niệu đạo. Từ 1989 tới nay, song song với các kỹ thuật mổ đã nêu trên, chúng tôi đã sử dụng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do để tạo hình niệu đạo trong mổ chữa thể dương vật và đã có đánh giá kết quả sớm(9) và lâu dài của kỹ thuật này(7). Từ 9 năm nay, chúng tôi đã dùng kỹ thuật này mổ chữa cho cả thể bìu và đáy chậu vì những ưu điểm của nó. Mục tiêu nghiên cứu Với mục đích đánh giá khả năng ứng dụng của mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do trong tạo hình niệu đạo, chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu sau: Mô tả kỹ thuật mổ chữa LĐLT thể dương vật- bìu- đáy chậu, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do tạo niệu đạo Đánh giá kết quả PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiền cứu Đối tượng nghiên cứu Là những BN bị LĐLT thể đáy chậu - bìu - dương vật, được mổ một thì, được tạo niệu đạo bằng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do. Các BN này được mổ từ tháng 7-2000 tới hết tháng 7-2009 do một phẫu thuật viên mổ (Bs Trần Ngọc Bích). Các tiến hành nghiên cứu Cách mổ Với lỗ đái lệch thấp thể dương vật Sau khi dã làm thẳng dương vật, tạo niệu đạo thiếu bằng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do. Đặt sonde qua niệu đạo vào bàng quang. Với lỗ đái lệch thấp thể bìu - đáy chậu Tuỳ theo độ dài của đoạn niệu đạo thiếu mà có hai cách tạo niệu đạo: Tạo niệu đạo một ống Lấy mảnh ghép niêm mạc-da tự do của bao qui đầu ở độ dài tối đa để tạo ống niệu đạo mới, nối với lỗ đái thấp mà không bị căng. Tạo hai ống niệu đạo Sau khi đã lấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu có độ dài tối đa để tạo niệu đạo mà chưa đủ độ dài cần có thì phải tạo thêm ống niệu đạo bìu bằng vạt da ở giữa bìu từ lỗ đái thấp lên rồi nối hai ống niệu đạo mới tạo với nhau. Miệng nối niệu đạo có hình ovan để giảm nguy cơ hẹp miệng nối. Nếu da ở bìu từ lỗ đái thấp lên phía gốc dương vật không đủ độ dài để tạo niệu đạo bìu cần có thì phẫu tích lấy hai vạt da bìu ở hai bên rồi khâu lại để tạo thành một vạt. Như vậy ống niệu đạo bìu sẽ có hai đường khâu: Một ở vị trí 6 giờ và một ở vị trí 12 giờ. Hoặc niệu đạo bìu được tạo bằng một vạt da bao qui đầu hoặc da dương vật hình đảo. 161 Sau khi đã tạo được ống niệu đạo thiếu thì vấn đề quan trọng không kém còn lại là chuyển vạt da để che phủ ống niệu đạo mới và phần thiếu da ở bụng dương vật. Với lỗ đái thấp thể bìu- đáy chậu, da ở bụng dương vật rất thiếu. Do vậy, chúng tôi thường phải dùng hai vạt da cân bìu có chân nuôi xoay lên để che phủ phần thiếu da. Điều trị sau mổ - Kháng sinh: Gentamicine hoặc Amikacine kết hợp Augmentin hay Zinnat uống. -Thay băng: Lần đầu vào ngày thứ 5 sau mổ. -Rút sonde niệu đạo: Vào ngày thứ 9,10 sau mổ. Trước khi rút sonde, có cặp sonde ngắt quãng. Ra viện ngày 9-11 sau mổ. Bệnh nhân được hẹn khám kiểm tra định kỳ. Đánh giá kết quả: Chúng tôi phân loại kết quả theo các mức độ sau: Tốt: Các mục tiêu mổ đều đạt được kết quả tốt. Không phải mổ lại. + Dương vật thẳng khi cương và không đau. + Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu, đái dễ, tia to. + Không rò - hẹp niệu đạo. + Da phân phối đều quanh dương vật. + Bảo tồn cảm giác của qui đầu. Trung bình: Đạt được phần lớn mục tiêu mổ, còn phải mổ bổ sung nhưng mức độ mổ nhẹ hơn so với lần mổ đầu tiên. + Dương vật thẳng khi cương, không đau. + Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu. + Có rò niệu đạo hoặc hẹp miệng nối niệu đạo. Xấu: Không đạt được mục đích mổ, phải mổ lại từ đầu, mức độ mổ khó gần bằng hoặc tương đương hoặc khó hơn lần mổ ban đầu. + Dương vật còn cong, xoay trục + Hẹp niệu đạo đoạn dài, phải mổ thay thế bằng một đoạn niệu đạo mới. + Niệu đạo tạo hình toác và dương vật cong Thời gian theo dõi kết quả Kết quả sớm: Đánh giá khi ra viện và trong 6 tháng đầu sau mổ. Kết quả qua theo dõi: Từ 7 tháng - 3 năm. KẾT QUẢ Số bệnh nhân và lứa tuổi: 300 BN ≤ 2 tuổi :25 BN (8,3%). Từ 3-5 tuổi :159 BN (53 %). Từ 6-11 tuổi :51 BN (9,5 %). Từ 12-16 tuổi :39 BN (17 %). Trên 16 tuổi :26 BN (8,7%). Bệnh nhân cao tuổi nhất là 38 tuổi, có lỗ đái ở đáy chậu. 162 Nhiễm khuẩn: Có 38 BN có mủ rỉ ra ở niệu đạo khi rút ống thông niệu đạo. Kết quả sớm ngay sau ra viện và qua theo dõi: Để đánh giá kết quả cho đúng với thể bệnh và loại kỹ thuật mổ, chúng tôi phân làm 2 nhóm bệnh nhân: thể dương vật, thể bìu-đáy chậu. Kết quả ở nhóm BN bị LĐLT thể dương vật Trung bình Kết quả Thời gian Tốt Hẹp NĐ Rò NĐ Tổng số BN Ra viện 196 (92,8%) 15 (7,2%) 211 (100%) 1- 7 tháng 187 (88,6 %) 4 (1,9%) 20 (9,5%) 211 (100%) Trong 211 BN trên, có 19 BN phải làm thêm kỹ thuật Nesbit để làm thẳng dương vật và chuyển da bìu lên che phủ phần khuyết da ở bụng dương vật là 32 BN Trong số 20 BN bị rò niệu đạo trên, có 3 BN vừa bị rò niệu đạo vừa bị hẹp niệu đạo qui đầu, và 2 BN rò niệu đạo và hẹp miệng nối. Kết quả ở nhóm BN bị LĐLT thể bìu-đáy chậu Trung bình Kết quả Thời gian Tốt Hẹp NĐ Rò NĐ Tổng số BN Ra viện 81 (91%) 8 (9%) 89 (100%) 1 - 7 tháng 77 (86,5%) 3 (3,4%) 9 (10,1%) 89 (100%) Trong số 89 BN trên, có 25 BN có LĐLT ở 1/2 sau bìu và 64 BN có LĐLT ở 1/2 trước bìu. Có 22 BN khi mổ phải tạo 2 ống niệu đạo và 67 BN chỉ tạo một ống niệu đạo. Có 22 BN phải làm thêm kỹ thuật Nesbit. 75 bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật chuyển da bìu lên để che phủ phần thiếu da ở bụng dương vật. Rò niệu đạo ở 5 BN được mổ tạo 2 ống niệu đạo và ở 4 BN được mổ tạo một ống niệu đạo. Hẹp miệng nối niệu đạo ở 3 bệnh nhân. Kết quả chung cho cả hai thể bệnh Lúc ra viện: KQ tốt: 92,3% (277/300 BN), KQ trung bình: Rò niệu đạo là chủ yếu: 7,7% (23/300 BN). Qua theo dõi trong 7 tháng: KQ tốt: 88% (264/300 BN), KQ trung bình: 12% (36/300 BN). Nhận xét kết quả qua theo dõi. Rò niệu đạo: 29 BN. Vị trí lỗ rò: Rãnh qui đầu: 8 BN, bụng dương vật: 7 BN, miệng nối niệu đạo: 9 BN, ở bìu 5 BN. Trong số BN bị rò niệu đạo, có 3 BN bị hẹp NĐ qui đầu kèm theo. Kích thước lỗ rò: Nhỏ, nên bệnh nhân vẫn đái ra đỉnh qui đầu. Hẹp niệu đạo: Có 7 BN bị hẹp miệng nối niệu đạo. Điều trị - Mổ khâu lỗ rò đơn thuần: 19 BN, còn 8 BN có lỗ rò nhỏ theo chân chỉ, nên chưa mổ lại, để theo dõi thêm. - Hẹp niệu đạo kết hợp rò niệu đạo: 2 BN. Xử trí Mổ khâu rò niệu đạo và nong niệu đạo qui đầu: 2 BN. - Hẹp lỗ đái ở đỉnh qui đầu, nong dễ, có kết quả tốt: 4 BN. 163 - Hẹp miệng nối: 7 BN. Hai bệnh nhân đã được nong miệng nối 4 lần, sau đó mổ mở thông niệu đạo chỗ miệng nối ra da. 5 bệnh nhân được nong và đặt stent lưu 2 tuần với kết quả tốt. BÀN LUẬN Mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do được Presman (1953) dùng để tạo hình niệu đạo lần đầu tiên và được Devine-Horton (1961)(2) phát triển kỹ thuật này. Chúng tôi bắt đầu dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do từ 1989(8). Qua 20 năm mổ với chất liệu này, chúng tôi thấy được ưu nhược điểm của kỹ thuật với kết quả theo dõi sớm và lâu dài, chúng tôi xin bàn luận về một số vấn đề sau: - Kỹ thuật mổ chữa LĐLT thể dương vật – bìu - đáy chậu, dùng mảnh ghép niêm mạc bao quy đầu tự do tạo niệu đạo. - Đánh giá kết quả sớm và xa của kỹ thuật này. Về kỹ thuật mổ dùng niêm mạc bao qui đầu tự do tạo niệu đạo Ưu điểm Kỹ thuật lấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do thực hiện dễ dàng, có thể lấy được chiều dài mảnh ghép tối đa cho nên chiều dài mảnh ghép luôn đủ để tạo niệu đạo dương vật,và còn có thể tạo thêm niệu đạo bìu ít nhất cũng được tới 1/2 trước bìu. Chúng tôi đã có 67 BN có LĐLT ở bì nhưng chỉ cần tạo một ống niệu đạo giống như LĐLT ở thể dương vật.Việc phẫu tích tổ chức dưới da dương vật ít, chỉ cần phẫu tích tới giữa lưng dương vật nên ít gây thương tổn mạch máu. Mảnh ghép này khi được khâu tạo ống niệu đạo mới không gây xoay trục dương vật. Điều này khác với phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo thì phải phẫu tích lấy cuống mạch dài để tránh xoay trục dương vật. Mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do là niêm mạc, trơn nhẵn, không mọc lông, có độ chun giãn nên thích hợp cho tạo niệu đạo. Một ưu điểm nữa của niêm mạc bao qui đầu là không có tuyến bã bên trong. Sau tạo ống niệu đạo thì việc chuyển đủ da để che phủ niệu đạo tạo hình và phần thiếu da ở bụng dương vật là rất quan trọng. Vạt da bao qui đầu được chuyển xuống che phủ ống niệu đạo mới còn nguyên tổ chức dưới da giàu mạch máu nên vạt ghép tự do này đã được nuôi dưỡng bằng thẩm thấu và tái lập tuần hoàn nhanh chóng đảm bảo sự sống và sự phát triển sau này. Trong những trường hợp thiếu da ở bụng dương vật, chúng tôi phải chuyển vạt da từ bìu lên để che phủ theo kỹ thuật vạt xoay có chân nuôi. Nhược điểm Mảnh ghép tự do sẽ bị hoại tử nếu không có nền nhận có cấp máu tốt, có máu tụ và nhiễm trùng. Để tránh nhược điểm này, khi mổ, chúng tôi đảm bảo không có máu tụ, hạn chế dùng đốt điện cầm máu và khâu da thành 2 lớp. Nếu tổ chức dưới da dương vật thiếu thì chúng tôi chuyển một vạt tổ chức dưới da bìu lên để che phủ niệu đạo mới. Nguyên lý này được thực hiện cho các mảnh ghép tự do tạo niệu đạo trước và cả niệu đạo sau. Điều này khác với kỹ thuật vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo, chỉ khâu da được một lớp mà da này ít mạch máu. Sau mổ, chúng tôi đã băng ép nhẹ dương vật, và thay băng lần đầu ngày thứ 5 sau mổ để đảm bảo sự hàn gắn và tái lập tuần hoàn mới cho vạt ghép tự do tạo ống niệu đạo. Chính vì vậy, tất cả các vạt ghép đều sống. Đánh giá kết quả mổ Về kết quả sớm và xa của niệu đạo tạo hình: 164 Các bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu là trẻ em, vì đây là lứa tuổi mà cơ thể đang phát triển, bộ phận sinh dục ngoài phát triển theo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân. Khi dương vật phát triển dài và to ra, ống niệu đạo cũng phải phát triển theo. Nếu vạt ghép tự do tạo niệu đạo chỉ sống mà không phát triển hoặc kém sự phát triển của dương vật thì sẽ gây hẹp niệu đạo và cong dương vật. Nếu vạt ghép phát triển bình thường thì ống niệu đạo tạo hình cũng phát triển phù hợp với dương vật. Kết quả xa(7) cho thấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do đã sống và phát triển bình thường như vạt có cuống mạch nuôi. Về rò niệu đạo Rò niệu đạo bị ngay sau mổ thường do nguyên nhân nhiễm khuẩn, khi có mủ rỉ ra vết mổ thì thường bị rò niệu đạo. Để tránh nhiễm khuẩn, trong mổ phải làm sạch toàn bộ ống niệu đạo, không được để máu tụ bên trong lòng ống, tránh nước tiểu chảy qua ống trong những ngày sau mổ. Về hẹp niệu đạo Hẹp niệu đạo thường xảy ra ở lỗ đái tức đầu niệu đạo, đoạn niệu đạo qui đầu, chỗ miệng nối. Chúng tôi không gặp hẹp cả đoạn niệu đạo tạo hình. Về nguyên nhân Hẹp lỗ đái thường xảy ra do mép lỗ đái dính lại hoặc do yếu tố kỹ thuật: Tạo lỗ đái nhỏ ngay lúc mổ. Đây là một nguyên nhân thuận lợi gây rò niệu đạo hoặc giãn niệu đạo dương vật. Để tránh biến chứng này, trong mổ chúng tôi đã tạo lỗ đái đủ rộng và thường cắt bỏ một phần niêm mạc qui đầu ở lỗ đái và nong tách dính khi có. Hẹp đoạn niệu đạo qui đầu: Cũng dễ xảy ra khi mổ tạo đường hầm nhỏ. Hậu quả của nó cũng như hẹp lỗ đái. Điều trị bằng nong là chủ yếu. Để tránh biến chứng này, chúng tôi khi mổ đã phẫu tích tạo đường hầm rộng rãi từ rãnh qui đầu tới đỉnh và phẫu tích sát với vật hang để tránh chảy máu và giữ được độ dầy của lớp tổ chức dưới niêm mạc qui đầu vói mục đích tăng khả năng cấp máu, tăng dinh dưỡng bằng thẩm thấu cho đoạn niệu đạo qui đầu. Hẹp miệng nối: Hay xảy ra khi khâu tạo miệng nối bằng chu vi ống, hai mép niệu đạo khâu nối khi liền tạo sẹo làm co nhỏ miệng nối hơn niệu đạo. Để tránh biến chứng này chúng tôi cắt vát chéo 2 đầu ống niệu đạo hình ovan rồi khâu nối, nối mũi rời hoặc khâu vắt thành hai nửa chu vi. Bệnh nhân bị hẹp miệng nối có cơ địa sẹo lồi. Về dẫn lưu nước tiểu Chúng tôi thường dùng sonde plastique với cỡ số thích hợp đặt qua niệu đạo vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu. Kích thước ống thường gần bằng đường kính ống niệu đạo với mục đích làm tăng sự tiếp xúc mặt ngoài ống niệu đạo mới với tổ chức dưới da để tăng khả năng sống bằng dinh dưỡng thẩm thấu và cũng để tránh nguy cơ bị hẹp miệng nối và niệu đạo qui đầu. Việc cố định đường khâu ống niệu đạo vào mặt dưới vật hang đúng trục rất quan trọng góp phần giảm nguy cơ gây rò niệu đạo và gấp khúc dương vật. Về điều trị Nong và đặt Stent qua chỗ hẹp dễ thực hiện và có kết quả tốt. Qua theo dõi kết quả từ lúc ra viện tới nay với thời gian như nêu trên, chúng tôi thấy mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do dùng để tạo hình niệu đạo đã cho kết quả tốt: Mảnh ghép tự do này đã 165 sống tốt và đã phát triển bình thường theo sự phát triển của dương vật. Kết quả tốt này cũng tương tự như vạt có cuống hay vạt hình đảo, nhưng kỹ thuật mổ có đơn giản hơn kỹ thuật vạt hình đảo. KẾT LUẬN Trong hơn 9 năm, chúng tôi đã mổ 300 bệnh nhân bị dị tật lỗ đái lệch thấp (89 bệnh nhân bị LĐLT thể đáy chậu và bìu và 211 bệnh nhân bị LĐLT thể dương vật) bằng phẫu thuật một thì, dùng mảnh ghép niêm mạc bao qui đầu tự do tạo hình toàn bộ niệu đạo thiếu hoặc dùng thêm vạt da bìu tại chỗ để tạo niệu đạo bìu. Kết quả tốt đạt được qua theo dõi xa là 88% chung cho các thể bệnh là kết quả khả quan. Chúng tôi thấy đây là kỹ thuật dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao về kết quả sớm cũng như lâu dài và nên được áp dụng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Coleman J.W. (1981): The bladder mucosal graft technique for hypospadias repair. J. Urol.,125:708- 711. 2. Devine C.J., Horton C.E. (1961.): A one-stage hypospadias repair. J. Urol., 85:166 -170 3. Duckett J.W., Baskin L.S. (1998): Hypospadias. Pediatric surgery, vol 2, 1761-1781. 4. Hendren W.H., Horton C.E. Jr. (1988): Experience with 1-stage repair of hypospadias and chordee using free graft of prepuce. J. Urol., Nov;140 (5 Pt 2):1259-1264. 5. Sheldon C.A., Duckett J.W. (1987): Hypospadias. Pediatr.Clin.North. Am., 34:1259 – 1269. 6. Trần Ngọc Bích (1988): Điều trị dị tật lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì..Luận án phó tiến sỹ Y học, Hà nội. 7. Trần Ngọc Bích, Đỗ Thị Ngọc Linh (2003): Đánh giá kết quả tạo niệu đạo dương vật bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do. Tạp chí Y học thực hành, 465: 88-92.. 8. Trần Ngọc Bích, Nguyễn Xuân Thụ (1995): Đánh giá kết quả của các kỹ thuật mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp. Tạp chí Y học thực hành, số 6: 14-15. 9. Trần Ngọc Bích. (1995): Dùng vạt niêm mạc bao quy đầu tự do trong phẫu thuật một thì chữa dị tật lỗ đái lệch thấp. Ngoại khoa 25: 22-26. 10. Woodard J., Cleveland R. (1982): Application of Horton-Devine principles to the repair of hypospadias. J.Urol., 127:1155-1159. 166