Phẫu thuật nội soi một trocar hỗ trợ cắt ruột thừa qua rốn điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  46 PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT TROCAR HỖ TRỢ CẮT RUỘT THỪA   QUA RỐN ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM  Trần Ngọc Sơn*, Nguyễn Thành Thắng*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Báo cáo kết quả ứng dụng phương pháp nội soi 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa ở trẻ em.  Phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 10 năm 2012 đến tháng 3 năm 2013, chúng tôi thực hiện 119 trường  hợp cắt ruột thừa một trocar. Chúng tôi sử dụng trocar 10 mm 2 kênh đặt tại rốn, dụng cụ phẫu thuật chuyên  biệt dài 450 mm. Sau khi nội soi trong ổ bụng, ruột thừa được kẹp và kéo ra ngoài tại vị trí rốn, sau đó ruột thừa  được cắt ngoài ổ bụng.  Kết quả: Tuổi trung bình của các bệnh nhi là 7,2, thời gian mổ trung bình là 36,7 phút và thời gian nằm  viện trung bình là 2,6 ngày. Có 110 trường hợp (92,7%) được mổ với chỉ 1 trocar, 9 trường hợp (7,6%) phải đặt  thêm 2 trocar. Không có bệnh nhân nào tử vong, không có biến chứng trong mổ. Sau mổ có 8 trường hợp bị  nhiễm khuẩn vết mổ. Theo dõi 3 – 8 tháng tất cả các bệnh nhân đều không có triệu chứng liên quan, kết quả về  thẩm mỹ rất tốt, không có sẹo mổ.  Kết luận: Phẫu thuật nội soi với 1 trocar hỗ trợ cắt ruột thừa qua rốn là phương pháp an toàn, khả thi với  kết quả thẩm mỹ rất tốt và có thể là lựa chọn hàng đầu trong cắt ruột thừa viêm ở trẻ em.  Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em.  ABSTRACT  ONE TROCAR TRANSUMBILICAL LAPAROSCOPIC‐ASSISTED APPENDECTOMY FOR ACUTE  APPENDICITIS IN CHILDREN  Tran Ngoc Son, Nguyen Thanh Thang  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 45 ‐ 49  Objectives: We  report our  experience  in performing  laparoscopic assisted appendectomy using  only  one  trocar in children.  Methods:  From  October  2012  to  March  2013  we  performed  119  one  trocar  laparoscopic  assisted  appendectomy.  In  the procedures, a 10 mm operative  telescope was used, with a 450 mm atraumatic grasper  introduced  through  the operative channel. After  the  intraabdominal  laparoscopic dissection,  the appendix was  exteriorized through the umbilical incision and appendectomy was performed outside the abdomen as in the open  procedure.  Results: The mean age was 7.28 ± 2.61, the average operating time was 36.76 ± 10.82 and mean hospital  stay 2.67 ± 0.93 days. The procedure was completed using only one trocar in 110 patients (92.4%), in 9 patients  (7.6%) two additional trocars were needed. There was no death, no intraoperative complication. Wound infection  was  noted  in  8  patients  postoperatively. At  3  to  8 months  follow‐up,  all  patients were  asymptomatic, with  excellent cosmesis, no visible operative scar.  Conclusions: Transumbilical  laparoscopic‐assisted appendectomy  is  safe and  feasible and can be a viable  option in management of acute appendicitis in children.   * Bệnh viện nhi Trung Ương  Tác giả liên hệ: TS. BS Trần Ngọc Sơn  ĐT: 0462738854   Email: drtranson@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  47 Key words: Acute appendicitis in children.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Ngày  nay,  cắt  RT  qua  nội  soi  ổ  bụng  là  phương pháp hiệu quả,  được áp dụng  thường  quy để điều trị VRT tại các bệnh viện được trang  bị dụng cụ nội soi(3,4). Một  trong những  tiến bộ  trong PTNS hiện nay là PTNS một trocar (dụng  cụ  thao  tác và camera đi chung ở 1  trocar). Kỹ  thuật này được đề xuất lần đầu tiên bởi Pelosi và  Pelosi năm 1992(10). So với PTNS nhiều trocar thì  phẫu thuật một trocar có vết mổ nhỏ, tính thẩm  mỹ  cao,  ít  đau  sau mổ, mặt  khác  không mất  nhiều  thời gian  trong quá  trình mổ  để  đặt  các  trocar. Tuy nhiên, khó khăn chung nhất khi sử  dụng phương pháp này là phẫu trường tam giác  quen  thuộc  của  các  phẫu  thuật  viên  nội  soi  không còn, hạn chế sự linh hoạt của các dụng cụ  nội  soi và camera, dụng  cụ nội  soi và kính  soi  phải  thao  tác  di  chuyển  đồng  thời  cùng  với  nhau, phẫu  trường nội soi rất hẹp, điều này có  thể làm tăng khó khăn khi tiến hành các thao tác  tương đối đơn giản(4,7,8,11).  Trên thế giới đã có những công trình nghiên  cứu  về  phẫu  thuật  cắt  ruột  thừa  nội  soi một  trocar trong điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em  cũng như ở người lớn. Tại Việt Nam hiện có rất  ít công  trình nghiên cứu về vấn  đề này. Đã  có  nghiên  cứu  cắt RT  nội  soi  1  trocar  trên  người  lớn(7), hoặc sử dụng một vết mổ nhỏ qua rốn và  đưa  các dụng  cụ  thao  tác  qua  chung  lỗ  này(8).  Tuy nhiên, PTNS 1 trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn  trong  điều  trị VRTC  ở  trẻ  em  chưa  có  nghiên  cứu nào được thực hiện, phương pháp này hiện  đang được quan tâm của nhiều phẫu thuật viên  nội soi trên thế giới. Liệu PTNS 1 trocar điều trị  VRTC ở trẻ em Việt Nam có an toàn và hiệu quả  không ? Xuất phát  từ  thực  tế đó chúng  tôi  tiến  hành đề tài“ Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật  nội soi một  trocar hỗ  trợ cắt ruột  thừa qua rốn  điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em”.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bao gồm các bệnh nhân dưới 16 tuổi, không  phân biệt giới tính, được chẩn đoán VRT cấp, đã  được ứng dụng điều trị bằng PTNS 1 trocar hỗ  trợ cắt RT qua rốn,  thời gian  từ 01/10/2012 đến  31/03/2013 tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương.  Phuong pháp nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  Gồm  tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán  cuối  cùng  là VRT  cấp,  được  lựa  chọn  điều  trị  bằng PTNS 1 trocar hỗ trợ cắt RT qua rốn.  Những bệnh nhân này có đầy đủ hồ sơ, các  dữ  liệu  chẩn  đoán  trước mổ,  cách  thức  phẫu  thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau  mổ.  Tiêu chuẩn loại trừ  Không  đủ  điều  kiện  trên, VRT  đã  có  biến  chứng VFM, tiền sử mổ bụng cũ qua rốn.  Loại hình nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu mô tả loạt ca bệnh.  Tất cả các bệnh nhân tiến cứu đều được theo  dõi  theo  mẫu  bệnh  án  thống  nhất,  do  nhóm  phẫu thuật viên tại bệnh viện Nhi Trung Ương  thực hiện.  Ống  kính  nội  soi  10 mm  góc  00  gồm  có  2  kênh (1 kênh dành cho camera và 1 kênh dành  cho  forcep, Camera và  forcep sẽ được sử dụng  đồng thời trên ống soi này).  Hình 1. Ống kính nội soi 2 kênh với forcep dài 450  mm.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  48 Kỹ thuật mổ  Bệnh  nhân  nằm  ngửa  đầu  dốc,  có  thể  nghiêng  trái  150,  phẫu  thuật  viên  chính  đứng  bên trái bệnh nhân, phụ mổ đứng bên trái phẫu  thuật viên chính.  Thực hiện bơm hơi kỹ thuật mở qua trocar  10 mm: Rạch da ngang  rốn dài 1cm, bóc  tách  cân, cơ, mở phúc mạc, đặt trocar 10 mm vào lỗ  vừa mở.  Áp lực ổ bụng được ấn định 8 – 12 mmHg.  Sau đó áp  lực được duy trì với áp  lực trên,  lưu  lượng khí bơm vào ổ bụng duy trì 1 – 3 lít/phút.  Trocar ở rốn là đường vào của Camera, sau  khi  thăm khám  toàn bộ ổ bụng  để  loại  trừ  các  bệnh  lý khác và xác định chẩn đoán,  tiến hành  các bước tiếp theo, nếu RT không dính vào xung  quanh  và manh  tràng  di  động,  dùng  forcep  5  mm được đưa qua kênh 5mm túm lấy đầu ruột  thừa  hoặc  tại  gốc  ruột  thừa,  nhẹ  nhàng  di  chuyển  đồng  thời  cả  trocar  10 mm,  camera và  forcep đã túm được RT và đưa RT ra ngoài qua  rốn, phải  rất  thận  trọng vì RT dễ vỡ,  tạm  thời  dừng bơm hơi.   Sau khi đã đưa RT ra ngoài tiến hành cắt RT,  mạc treo RT được đốt điện hoặc buộc chỉ, khâu  buộc gốc RT, gốc RT có thể được vùi hoặc không  vùi.  Hình 2. Kẹp gốc ruột thừa trong mổ.  Sau đó, manh  tràng được đưa  trở  lại vào ổ  bụng. Trocar  được  đặt  lại,  tiến  hành  bơm  hơi,  kiểm tra lại gốc RT ở trong ổ bụng. Kiểm tra túi  thừa Meckel, xếp lại ruột, dừng bơm hơi, xả khí,  rút trocar và đóng vết mổ.   Trong tình huống phức tạp, nếu RT dính vào  xung quanh như mạc nối lớn, các quai ruột hoặc  vào thành bụng thì cần phải dùng forcep để gỡ  dính giải phóng RT để RT hoàn toàn tự do, hoặc  nếu manh tràng không có độ di động, dùng móc  điện  tiến  hành  giải  phóng  để manh  tràng  di  động một phần. Hay trường hợp RT sau manh  tràng, RT góc gan, RT chui vào thành bụng sau  hay thanh mạc đại tràng thì cần giải phóng, bóc  tách phúc mạc thành sau, mở cửa sổ ở mạc treo  RT  để giải phóng RT và manh  tràng,  rồi dùng  forcep túm lấy RT và đưa ra ngoài qua rốn.  Dùng  kháng  sinh  sau  phẫu  thuật:  Cephalosporin  thế  hệ  thứ  3  kết  hợp  với  Metronidazole,  giảm  đau:  Paracetamol  theo  thể trọng.  Các số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy  vi tính theo chương trình phần mềm SPSS 18.0.  KẾT QUẢ   Trong  6  tháng  nghiên  cứu,  thời  gian  từ  01/10/2012  đến  31/03/2013  có  119  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật,  trong  đó  có  110  bệnh  nhân  được mổ hoàn toàn bằng một Trocar, có 9 bệnh  nhân đang phẫu thuật một Trocar phải thay đổi  kỹ  thuật đặt  thêm Trocar, không có bệnh nhân  nào phải chuyển mổ mở.  Trong 119 bệnh nhân nghiên  cứu  có 78  trẻ  trai, chiếm 65,5%. Có 41 trẻ gái chiếm 35,5%, sự  khác  biệt  giữa  tỷ  lệ  trẻ  trai  và  trẻ  gái  là  có  ý  nghĩa thống kê với p = 0,01 < 0,05.  Tỷ lệ trẻ trai/trẻ gái = 1,9/1.  Thời gian trung bình để tiến hành 1 ca mổ là  36,76 ± 10,82 phút (ngắn nhất  là 15 phút và dài  nhất là 60 phút).  Trong 119 bệnh nhân có 110 bệnh nhân được  mổ hoàn  toàn bằng nội  soi một Trocar  (Chiếm  92,4%),  9/119  bệnh  nhân  phải  đặt  thêm  trocar  (Chiếm 7,6%).  Thời gian nằm viện trung bình là 2,67 ± 0,93  ngày, ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 6 ngày.  Tỷ  lệ nhiễm khuẩn rốn sau mổ nghiên cứu  của chúng  tôi có 8/119 bệnh nhân, chiếm 6,8%.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Nhi  49 Không có  trường hợp nào  tắc ruột sau mổ hay  áp xe tồn dư.  BÀN LUẬN  Những lợi ích của phẫu thuật cắt ruột thừa  nội soi đã được chứng minh, quan sát toàn bộ  ổ bụng  được  thực hiện  thuận  lợi và kỹ  càng,  cho phép chẩn đoán phân biệt với những bệnh  lý  liên quan  trong  ổ bụng  cũng như dễ dàng  đánh giá những  trường hợp khó hay  ở vị  trí  bất thường.  Đa số những kỹ  thuật cắt ruột  thừa nội soi  hiện nay áp dụng tại hầu hết các bệnh viện là sử  dụng 3 trocar. Để giảm chi phí điều trị và  tỷ  lệ  các  biến  chứng,  cũng như  tăng  tính  thẩm mỹ,  chúng tôi ứng dụng phương pháp cắt ruột thừa  nội soi bằng một trocar qua rốn.  Chỉ định phẫu thuật  Theo  nhiều  tác  giả  trong  và  ngoài  nước,  phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có thể áp dụng  cho  các  bệnh  nhân  ở mọi  lứa  tuổi. Kỹ  thuật  này  được  có  thể  áp  dụng  được  đối  với  các  bệnh nhân bị viêm ruột thừa cấp, kể cả những  trường hợp viêm  ruột  thừa  đã  có biến  chứng  viêm phúc mạc(13).  Thời  gian  mổ  và  tỷ  lệ  thành  công  của  PTNS  Bảng 1. So sánh thời gian phẫu thuật và tỷ lệ thành công PTNS của các tác giả.  Tác giả Thời gian mổ nội soi trung bình (phút) Đặt thêm Trocar (%) Chuyển mổ mở (%) Koontz C.S (2006)(6), n = 111 36 1,8 1,8 Andrei B (2010)(1), n = 110 30 4,5 0 Stanfill A.B (2010)(13), n = 48 46,49 18,8 0 D’Alessio A (2002)(2), n = 150 35 18,7 4 Rispoli G (2002)(11) n = 65 25 7,7 7,7 Guanà R (2010)(5)n = 231 38 1 1 Nghiên cứu của Chúng tôi (2013), n = 119 36,76 7,6 0 *Nhận xét: Kết quả ở bảng 1 cho  thấy rằng  thời gian mổ trung bình của chúng tôi ngắn hơn  1 số  tác giả Stanfill AB, Guanà R nhưng  lại dài  hơn  so với  tác giả Rispoli G, D’Alessia A. Qua  kết quả này chúng tôi suy luận rằng một số tác  giả  có  thời  gian mổ  ngắn  hơn  có  thể do  chọn  mẫu nghiên cứu đang còn ít, kỹ thuật mổ có thể  thành thạo hơn. Kết quả của chúng tôi ngắn hơn  các tác giả trên có thể giải thích được rằng một  số  tác  giả  thực  hiện  trên  người  lớn  nên  phẫu  thuật  có  phần  khó  khăn  hơn,  phẫu  thuật  1  đường mổ có sủ dụng găng  tay  (Như  là  trocar  đặt qua rốn) và cột các trocar vào đầu các ngón  găng  tay, chính  thao  tác này  làm mất  thời gian  hơn.  Cũng  từ kết quả bảng  trên, nghiên cứu của  chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển  sang mổ mở, phù hợp với kết quả  của Stanfill  AB (2010)(13), Andrei B (2010)(1). Trong mổ chúng  tôi không gặp phải  trường hợp nào có  túi  thừa  Meckel  cũng  như  các  bệnh  lý  khác  kèm  theo  trong ổ bụng.  Trong nghiên cứu của Rispoli G (2002)(11) thì  các trường hợp phải thay đổi kỹ thuật  là do sự  dính phức tạp tại vùng hố chậu phải, mặt khác  ruột thừa khó, vị trí bất thường.  Thời gian nằm viện sau mổ  Bảng 2. So sánh thời gian nằm viện sau mổ của các  tác giả.  Thời gian (ngày) Tác giả Trung bình Ngắn nhất Dài nhất Koontz CS (2006)(6) 1,8 1 11 Rispoli G (2002)(11) 2 1 4 Esposito C (1998)(4) 2 1 4 Andrei B (2010)(1) 2,9 2 5 Rosso (1998)(12) 2,6 1 7 Nghiên cứu của Chúng tôi (2013) 2,67 1 6 *Nhận  xét:  Qua  kết  quả  ở  bảng  trên  thấy  rằng  thời  gian  nằm  viện  trung  bình  sau  mổ  ngắn,  kết  quả  của  chúng  tôi  cũng  gần  tương  đương với các tác giả trên.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Ngoại Nhi  50 Nhiễm khuẩn rốn sau mổ  Kết quả  của  chúng  tôi vẫn  còn  cao hơn  so  với 1  số  tác giả khác,  có  lẽ  chúng  tôi  suy  luận  rằng kỹ  thuật  cắt  ruột  thừa ngay  tại  rốn và  cô  lập gốc ruột thừa với mép vết mổ còn chưa tốt,  do đó tại vị trí ruột thừa được cắt có thể đã tiếp  xúc với mép vết mổ.  Sẹo mổ  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  tất  cả  các  bệnh nhân đều hài lòng về vết mổ. Tuy nhiên, vì  có những bệnh nhân hoàn toàn không thấy sẹo  hoặc sẹo rất nhỏ nên cần phải dặn dò bệnh nhân  chu đáo trước khi xuất viện, để tránh chẩn đoán  lầm viêm ruột thừa lần thứ 2.  Hình 3. Ảnh chụp bệnh nhân sau mổ 3 tháng.  100% các trường hợp sau mổ được chúng tôi  kiểm  tra và đánh giá  lại, sau mổ 3  tháng 100%  các  bệnh  nhân  đều  có  kết  quả  tốt,  không  gặp  phải  vấn  đề  gì.  Kết  quả  của  chúng  tôi  cũng  tương đương với các tác giả Esposito C(4), Stanfill  AB(13), Rispoli G(11).  KẾT LUẬN  Chỉ  định: Phẫu  thuật nội  soi một  trocar hỗ  trợ cắt ruột thừa qua rốn được chỉ định điều trị  trong tất cả các trường hợp viêm ruột thừa cấp ở  trẻ em.  Kỹ thuật: Là phương pháp mổ an toàn, khả  thi,  hiệu  quả,  có  thể  lựa  chọn  để  thay  thế  phương pháp khác điều trị viêm ruột thừa cấp ở  trẻ em.  Đánh giá kết quả: Kết quả  điều  trị  rất khả  quan,  hạn  chế  được  những  tai  biến  trong mổ  cũng như biến chứng sau mổ, sẹo mổ đẹp, đáp  ứng được nhu cầu về mặt thẩm mỹ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Andrei  B  (2010).  Laparoscopic  Assisted  Appendectomy  –  Comparative Study. Journal of Pediatr Surg. 4 (1). pp 1 – 66.  2. D’alessio  A,  Piro  E,  Tadini  B  (2002).  One  –  trocar  transumbilical  laparoscopic  –  Assisted  appendectomy  in  chirldren: Our experience. Eur J Pediatr Surg. 12 (1), pp: pp 24  – 27.  3. De Matos P, Lugwig K (1999). Laparoscopic Appendectomy.  Atlas of laparoscopic surgry.current medicin, (2) 18: pp 320 –  334.  4. Esposito C  (1998). One  –  trocar  appendectomy  in pediatric  surgery. Surg endosc, 12: pp 177 – 178.  5. Guanà R, Gesmundo R, Maiullar E (2010). Treatment of acute  appendicitis with  one  –  port  transumbilical  laparoscopic  –  Assisted  appendectomy:  A  six  –  year,  single  –  centre  experience. African Journal of Paediatric Surgery, 7(3), pp 169  – 173.  6. Koontz  CS  (2006).  Video  –  Assisted  Transumbilical  Appendectomy  In  Children.  Journal  of  pediatric  surgery,  41(4), pp 710 – 712.  7. Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Lê Trần Đức Tín  (2008).  Cắt ruột thừa nội soi với 1 trocar rốn. Y học TP. Hồ Chí Minh.  Tập 12(4): tr 126 – 130.  8. Nguyễn Thanh Phong, Nguyễn Đăng Phấn  (2011). Cắt ruột  thừa nội  soi một  đường mổ qua  rốn với  2 Trocar.  Đại hội  phẫu thuật nội soi châu á – Thái Bình Dương (ELSA) lần thứ  10.  9. Ohno  Y,  Morimura  T,  Hayashi  SI  (2012).  Transumbilical  laparoscopically  Assisted  appendectomy  in  chirldren:  The  results of  a  single  – port,  single  –  channel procedure.  Surg  Endesc, 26(2), pp 523 –527.  10. Pelosi MA, Pelosi III MA (1992). Laparascopic appendectomy  using  a  single  umbilical  puncture  (Minilaparoscopy).  J  Reprod med 37: pp 588 – 594.  11. Rispoli  G,  Atmellino MF,  Esposito  C  (2002).  One  –  trocar  appendectomy. Surg endosc, 16, pp 833 – 835.  12. Rosso  RD  (1998).  Initial  Experience  With  Laparoscopic  Assisted Appendicectomy, Using An Umbilical One – Trocar  Technique. Swiss Surg, 4, pp 7 – 9.  13. Stanfill AB, Danielle KM, Kavitha K  (2010). Transumbilical  Laparoscopically  Assisted  Appendectomy:  An  Alternative  Minimally Invasive Technique in Pediatric Patients. J of Lapar  & Advan Surg Techn, 20 (10), pp 873 – 876.  Ngày nhận bài         01/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   10/07/2013.  Ngày bài báo được đăng:    15–09‐2013