Siêu âm bơm nước lòng tử cung

SIÊU ÂM BƠM NƯỚC LÒNG TỬ CUNG Nguyễn Thu Thủy*, Đỗ Thị Ngọc Hiếu*, Nguyễn Quang Thái Dương* ** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả chẩn đoán siêu âm bơm nước lòng tử cung. Phương pháp nghiên cứu: từ 15/10/2004 đến 15/09/2007, có 85 bệnh nhân được chỉ định làm siêu âm bơm nước lòng tử cung. Các chỉ định bao gồm vô sinh, polyp lòng tử cung, u xơ dưới niêm mạc, tăng sinh nội mạc tử cung và dính lòng tử cung. Kết quả bơm nước lòng tử cung được chia làm hai nhóm: nhóm 1 so sánh kết quả giải phẫu bệnh (trường hợp nghi ngờ tổn thương lòng tử cung) và nhóm 2 so sánh với nội soi ổ bụng (đối với các trường hợp vô sinh) để đánh giá độ nhạy và độ chuyên biệt. Các bệnh nhân được theo dỏi các triệu chứng lâm sàng trong và ngay sau thực hiện thủ thuật. Kết quả: nhóm 1 có độ nhạy là 95.4% và độ chuyên biệt là 89.3%. Nhóm 2 có độ nhạy: 93.5% và độ chuyên biệt là 82.8%. Các triệu chứng xảy ra trong và sau thủ thuật chỉ xảy ra 7 trường hợp (%) và tự khỏi. Kết luận: siêu âm bơm nước lòng tử cung là một phương pháp chẩn đoán có độ nhạy và độ chuyên biệt cao. Ưu điểm của phương pháp là kỹ thuật đơn giản, không phóng xạ, giá thành rẻ và không biến chứng. ABSTRACT SONOHYSTEROSALPINGOGRAPHY Nguyễn Thu Thủy, Đỗ Thị Ngọc Hiếu, Nguyễn Quang Thái Dương * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 117 – 122 Objectives: to evaluate the efficacy of sonohysterosalpingography (sonoHSG). Methods: from 15/10/2004 to 15/19/2007, 85 females were indicated for sonoHSG. Their indications were infertility, polyps, submucosal fibroids, mucosal hyperplasia and adhesion of uterine lumen. The results of sonoHSG was confront with the results of pathology (group 1) or abdominal laparoscopic surgery(group 2). All patients were monitored the clinical symtoms during and after procedure. Results: group 1 has the sensitity 95.4% and the specificity 89.3%. Group 2 has the sensitity 93.5% and the specificity 82.8%. we found no complications in our study but 7 cases had some light discomfort. Conclusions: sonoHSG is the diagnostic tool with high sensitity and specificity. The advantage are the simple procedure, no radiation and no complication. Có nhiều phương pháp để khảo sát lòng tử cung và tai vòi gồm: chụp X quang lòng tử cung và tai vòi có bơm chất cản quang (HSG), siêu âm, nội soi ổ bụng và nội soi lòng tử cung. Hiện nay, siêu âm - đặc biệt siêu âm đầu dò âm đạo là một phương tiện chẩn đóan hình ảnh không xâm lấn, an tòan và kỹ thuật đơn giản với độ chính xác cao khi khảo sát tử cung và hai phần phụ. Trong SonoHSG, nước được dẫn trực tiếp vào lòng tử cung và tai vòi để khảo sát những hình ảnh động qua siêu âm đầu dò âm đạo. Kỹ thuật này đã được Nannini và cộng sự. giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1981, sau đó đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới và cho đến nay hầu như là một xét nghiệm thường quy trong chẩn đóan bệnh lý lòng tử cung và tai vòi, nhât là trong điều trị vô sinh hiếm muộn. Mục tiêu - Xác định độ nhạy của phương pháp siêu * Khoa Chẩn đoán Hình ảnh Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM ** Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Đại học Y dược TP. HCM. âm bơm nước lòng tử cung. - Xác định độ chuyên biệt của phương pháp siêu âm bơm nước lòng tử cung. - Tỷ lệ tác dụng phụ của phương pháp siêu âm bơm nước lòng tử cung. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Đây là lọai nghiên cứu mô tả cắt ngang. Dân số nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám phụ khoa hay điều trị vô sinh, hiếm muộn tại bệnh viện trong thời gian từ 15/10/2004 đến 15/9/2007. Phương pháp chọn mẫu Tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám phụ khoa hay điều trị vô sinh, hiếm muộn tại bệnh viện trong thời gian từ 15/10/2004 đến 15/9/2007 thỏa những điều kiện sau: - Có xuất huyết tử cung bất thường chưa rõ nguyên nhân, nghi ngờ bất thường ở lòng tử cung, dính lòng tử cung, dị dạng tử cung hay tắc vòi trứng gây vô sinh. - Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn lọai trừ - Bệnh nhân đang bị viêm sinh dục, đang có thai hay bị chít hẹp cổ tử cung. - Không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp thu thập số liệu Hình thức thu thập số liệu Qua bảng thu thập số liệu. Siêu âm đầu dò âm đạo để khảo sát lòng tử cung hoặc sự thông của 2 tai vòi sau đó ghi nhận lại bằng bảng thu thập số liệu. Công cụ để thu thập số liệu: Bảng thu thập số liệu. Máy siêu âm màu có đầu dò âm đạo 7,5MHz. Cách tiến hành Những bệnh nhân hội đủ các tiêu chuẩn chọn vào mẫu nghiên cứu đến phòng siêu âm, sau khi đã được giải thích rõ mục đích của nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu, sẽ được thực hiện thủ thuật SonoHSG. Chuẩn bị bệnh nhân: - Thời điểm thực hiện là 2-5 ngày sau khi sạch kinh. - Có thể dùng kháng viêm nonsteroid để giảm đau trước khi thực hiện đối với những bệnh nhân quá lo lắng. - Siêu âm bằng đầu dò âm đạo trước khi thực hiện thủ thuật SonoHSG để lọai trừ các trường hợp có thai, xem dịch túi cùng, Tiến hành thủ thuật: - Sát trùng bộ phận sinh dục ngòai bằng Betadine. - Đặt mỏ vịt. - Sát trùng âm đạo, cổ tử cung. - Đặt sonde Foley số 8-9 vào lòng tử cung rồi bơm giữ bóng (1-3 ml dung dịch NaCl 9%o). - Rút mỏ vịt ra và đặt đầu dò âm đạo vào. - Bơm từ từ dung dịch NaCl 9%o (6-10 ml nếu chỉ khảo sát lòng tử cung, 10-30 ml nếu cần khảo sát hai tai vòi) vào lòng tử cung đồng thời khảo sát siêu âm trên màn hình dõi theo dòng nước chảy. Đầu tiên, nước tách lòng tử cung ra giúp khảo sát rõ bờ nội mạc (mỏng hay dày, trơn láng, có chồi nhú, polyp, ) hay nội mạc bị đẩy lệch do u xơ tử cung dưới niêm. Sau đó dõi theo dòng nước chảy xuyên qua hai tai vòi rồi thông ra túi cùng. Quá trình này có thể thu lại tòan bộ bằng băng video, đĩa CD hay phần mềm cine của máy siêu âm. - Thời gian thực hiện khỏang 10-15 phút. Sau thủ thuật: - Cho bệnh nhân nằm nghỉ khỏang 5-10 phút. - Dùng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng. Các bước tiến hành - Thực hiện siêu âm bơm nước vào lòng tử cung. - Sinh thiết lấy mẫu làm giải phẫu bệnh qua nội soi lòng tử cung hay ổ bụng. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu: - Nhập và xử lý số liệu bằng máy vi tính với phần mềm Excel. - Trình bày kết quả bằng bảng phân phối tần số. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu Kết quả bình thường: - Lòng tử cung trơn láng, nội mạc mỏng. - Hai tai vòi thông. Kết quả bất thường: - Polyp, tăng sinh nội mạc, u xơ tử cung dưới niêm, dính lòng tử cung... - Một hay hai tai vòi không thông. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nơi cư trú của người tham gia nghiên cứu: Bảng 1 Nơi cư trú Số lượng Tỷ lệ% Nội thành 65 76,4 Ngọai thành 8 9,1 Tỉnh khác 12 14.5 Trên 75% bệnh nhân cư trú ở các quận nội thành. Tuổi bệnh nhân: Bảng 2 Lớp tuổi Số lượng Tỷ lệ % 21 – 30 20 23,5 31 – 40 47 55,3 41 – 50 13 15,3 51 – 60 5 5,9 Hơn 50% bệnh nhân trong độ tuổi 31 – 40, nhỏ tuổi nhất là 23 và lớn tuổi nhất là 56. Số con của bệnh nhân Bảng 3 Số con Số lượng Tỷ lệ % 0 32 37,7 1 35 41,2 2 11 12,9 >2 7 8,2 Trên 40% bệnh nhân có 1 con, còn người có nhiều con nhất là 5 đứa. Chẩn đoán lâm sàng Bảng 4 Lý do Số lượng Tỷ lệ % Vô sinh 41 48,2 Polyp lòng TC 25 29,4 U xơ TC dưới niêm 14 16,5 Tăng sinh nội mạc 4 4,7 Dính lòng TC 1 1,2 Gần 50% bệnh nhân được đề nghị thực hiện thủ thuật SonoHSG với chẩn đoán lâm sàng là vô sinh. Tác dụng phụ Bảng 5 Tác dụng phụ Số lượng Tỷ lệ % Mệt, khó thở 3 7,7 Buồn nôn, chóng mặt, vã mồ hôi 1 2,5 Đau nhẹ vùng hạ vị # 10 – 15 phút 3 7,7 7 ca có tác dụng phụ nhưng mạch và huyết áp vẫn ổn định. So sánh kết quả SonoHSG với giải phẫu bệnh (những ca nghi tổn thương lòng tử cung) Bảng 6 Giải phẫu bệnh Polyp U xơ TC Tăng sinh nội mạc Tổng cộng Polyp 20 2 0 22 U xơ TC dưới nêm 0 9 0 9 SonoH SG Tăng sinh nội mạc 0 0 3 3 Tổng cộng 20 11 3 34 Độ nhạy: 95,4% Độ chuyên biệt: 89,3% So sánh kết quả SonoHSG với nội soi ổ bụng (những ca vô sinh) Bảng 7 Nội soi ổ bụng Không thông Thông 1 bên Thông 2 bên Tổng cộng Không thông 18 1 2 21 Sono HSG Thông 1 bên 2 6 0 8 Tổng cộng 20 7 2 29 Có 12 bệnh nhân (thông 1 bên tai vòi) không đồng ý mổ nội soi - Độ nhạy: 93,5% - Độ chuyên biệt: 82,8% BÀN LUẬN Năm 1981, Nannini và cộng sự là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “siêu âm soi lòng tử cung (Echohysteroscopy)” trong nghiên cứu “Khảo sát lòng tử cung bằng siêu âm sau khi bơm nước vào lòng tử cung: một kỹ thuật chẩn đóan mới dành cho phụ nữ hiếm muộn”. Sau đó Parsons đã dùng thuật ngữ “siêu âm chụp lòng tử cung (Echohysterography)” để diễn tả cách bơm nước muối sinh lý vào lòng tử cung trong khi siêu âm nên kỹ thuật này còn có tên “saline infusion sonography”. SonoHSG cho phép nhìn rõ bờ nội mạc tử cung nên dễ dàng phân biệt: polyp lòng tử cung, u xơ tử cung dưới niêm mạc hay ung thư nội mạc tử cung (Hill A., Contemp Obstet Gynecol, 1997). Đối với những phụ nữ trong tuổi sinh đẻ có xuất huyết tử cung bất thường, khi khảo sát bề dày nội mạc tử cung sẽ gợi ý đến các bệnh lý: u xơ tử cung dưới niêm mạc, polyp, tăng sinh nội mạc hay dụng cụ tránh thai không phù hợp. Theo báo cáo của Dueholm và cộng sự. polyp nội mạc tử cung là bệnh lý dễ bị bỏ sót nhất. Độ nhạy của siêu âm đầu dò âm đạo để phát hiện ra polyp nội mạc là 80% (n = 344) và u xơ tử cung dưới niêm mạc là 94%. SonoHSG giúp khả năng chẩn đoán chính xác cao hơn. Neele và cộng sự. so sánh hiệu quả của SonoHSG và siêu âm đầu dò âm đạo thông thường trên 199 phụ nữ. Kết quả cho thấy siêu âm đầu dò âm đạo thông thường phát hiện được 6,7% (n = 8) ca có bất thường, trong khi đó tỷ lệ này trên SonoHSG là 34,5% (n = 41). SonoHSG còn là thủ thuật được thực hiện trước khi hỗ trợ sinh sản cũng như HSG cổ điển và nội soi lòng tử cung. Kim và cộng sự. báo cáo kết quả nghiên cứu 72 phụ nữ hiếm muộn đã được thực hiện SonoHSG để khảo sát lòng tử cung trước khi tiến hành thụ tinh trong ống nghiệm: 11% có sang thương trong lòng tử cung và không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả có thai khi so sánh với những người được chụp HSG hay nội soi lòng tử cung. Lindheim và cộng sự. cho biết 38% phụ nữ cho trứng được phát hiện có bệnh lý khi được tiến hành thủ thuật SonoHSG sàng lọc và kết quả này đã được kiểm chứng lại bằng nội soi lòng tử cung. Hiện nay nhiều nơi trên thế giới đã phối hợp sử dụng SonoHSG như 1 phương pháp sàng lọc đầu tiên để đánh giá lòng tử cung trước khi chuyển phôi trong các trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm hay cho trứng. SonoHSG đã được mô tả như một phương pháp thay thế HSG trong việc khảo sát hình thái học của vòi trứng. Phương pháp này khảo sát sự thông của vòi trứng cũng chính xác như HSG, nhất là khi sử dụng thêm siêu âm Doppler. Gần đây, một số nghiên cứu đánh giá việc sử dụng không khí để giúp tăng độ tương phản trong siêu âm khi khảo sát sự thông của vòi trứng. Jeanty và cộng sự. đã tiến hành nghiên cứu trên 115 phụ nữ áp dụng kỹ thuật này. Sau khi khảo sát lòng tử cung bằng siêu âm có bơm nước vào lòng tử cung, tiến hành nội soi để bơm một ít không khí vào ổ bụng: 91 vòi trứng bên phải (79%) và 86 vòi trứng bên trái (75%) được xác định có thông, còn 12 vòi trứng phải và 16 vòi trứng trái không nhìn thấy được, trong số này có 17% ca có thông. SonoHSG và nội soi ổ bụng cho kết quả tương tự trong 79,4% với độ nhạy = 86% và độ đặc hiệu = 77,2%. Do đó SonoHSG có thể là phương pháp khảo sát ban đầu đánh giá sự thông vòi trứng với độ chính xác cao mà ít tốn kém. Với khảo sát của siêu âm đầu dò âm đạo, khi thấy nội mạc tử cung dày có cấu trúc đồng nhất hay không đồng nhất thì có thể nghĩ đến các khả năng sau: ứ máu lòng tử cung (máu cục hay máu lõang), tăng sinh nội mạc, polyp, u xơ tử cung dưới niêm, ung thư nội mạc Nhưng khi thực hiện thêm thủ thuật SonoHSG thì chẩn đóan rõ ràng hơn vì khi nước vào, tách lòng tử cung ra chúng ta sẽ dễ dàng khảo sát được chi tiết lớp lót của nội mạc tử cung và những bất thường của lòng tử cung: - Nếu thấy các bờ nội mạc trơn láng, máu cục trôi trong dịch thì đó là trường hợp ứ máu lòng tử cung. - Chúng ta thấy được bề dày của từng bờ nội mạc, sự cân xứng của tòan bộ nội mạc để đánh giá có tăng sinh nội mạc hay không, khu trú hay lan tỏa. - Nếu thấy một cấu trúc lồi từ nội mạc - vào lòng tử cung thì là polyp lòng tử cung. - Nội mạc mõng đều nhưng bị đẩy lệch do một cấu trúc từ trong cơ tử cung là u xơ tử cung dưới niêm. - Nếu thấy cấu trúc nội mạc dày không đồng nhất lan vào cơ tử cung thì đó là ung thư nội mạc tử cung. - Những dãy dây dính băng ngang qua lòng tử cung trong trường hợp dính lòng tử cung - Nghiên cứu này cho thấy những bất thường trong lòng tử cung (polyp, u xơ tử cung dưới niêm, tăng sinh nội mạc) có độ nhạy = 100% và độ chuyên biệt = 88,9%. Theo báo cáo của Dueholm và cộng sự. thì độ nhạy là 80 – 94% (n = 344). Kết quả nghiên cứu này có độ nhạy cao hơn có lẽ do cỡ mẫu thấp hơn (n = 16). Khi khảo sát tình trạng thông của hai tai vòi trong những trường hợp nghi ngờ tắc nghẽn vòi trứng, nghiên cứu cho kết quả với độ nhạy = 100% và độ chuyên biệt = 87,5% (tương tự với kết quả của Jeanty và cộng sự.). Khi thực hiện SonoHSG, sự di chuyển của dòng nước qua hai tai vòi giúp chẩn đóan thông hay không còn mang lại những lợi ích sau: Rửa cơ học hai tai vòi. Phá vỡ sự kết dính nếu có trong tai vòi và làm thẳng tai vòi (hết xoắn hay gập góc). Kích thích họat động của lông rung ở tai vòi. Cải thiện chất nhầy cổ tử cung. Ảnh hưởng tình trạng vi trùng trên màng nhầy của niêm mạc. Tuy dung dịch NaCl 9%o là dung dịch sinh lý không có khả năng gây sốc phản vệ nhưng trong nghiên cứu này đã ghi nhận một số tác dụng phụ nhẹ: mệt, khó thở, buồn nôn, chóng mặt, đau nhẹ vùng hạ vị khỏang 10 – 15 phút. Dù vậy, không có bệnh nhân nào bị rối lọan về huyết động (mạch và huyết áp vẫn ổn định). Các bệnh nhân này được nằm nghỉ khỏang 30 phút thì khỏi hẳn và không cần điều trị gì. KẾT LUẬN Như vậy, SonoHSG là một phương pháp chẩn đóan đáng tin cậy về các bệnh lý của lòng tử cung và tai vòi với độ nhạy = 93,5 – 95,4% và độ chuyên biệt = 82,8 – 89,3%. Đây là một phương pháp đơn giản dễ thực hiện, giá thành rẻ, không xâm lấn, không nhiễm tia và không có tai biến mà chỉ có những tác dụng phụ nhẹ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Dubinsky TJ, Parvey R, Gormaz G, và cộng sự. Transvaginal hysteronography: comparison with biopsy in the evaluation of postmenopausal bleeding. J Ultrasound Med. 1995;14:887. 2. Hill A. Sonohysterography in the office: instruments and technique. Contemp Obstet Gynecol. 1977;42:95. 3. Lindheim SR, Morales AJ. Comparisons of sonohysterography to hysteroscopy: lessons learned and avoiding pifalls. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002;9:223. 4. Nannini R, Chelo E, Branconi F, và cộng sự. Dynamic echohysteroscopy: a new diagnostic technique in the study of female infertility. Acta Eur Fertil. 1981;12:165. 5. Nguyễn Hữu An. Giá trị của chụp lòng tử cung bằng siêu âm trong chẩn đoán xuất huyết tử cung bất thường ở phụ nữ tuổi mãn kinh. Nội san sản phụ khoa số đặc biệt - Hội nghị đại biểu Hội phụ sản Việt Nam khoá XV, kỳ họp 2. 14- 15/7/2004;259 6. Parsons AK, Lense JJ. Sonohysterography for endometrial abnormalities: preliminary results. J Clin Ultrasound. 1993;21:87. 7. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Carnargos AF. Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril. 2000;73:406.