Sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật bệnh lý tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 389 SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP THẨM PHÂN PHÚC MẠC SAU PHẪU THUẬT BỆNH LÝ TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM VÀ TRẺ SƠ SINH Bùi Quốc Thắng*, Yuji Hiramatsu** TÓM TẮT Mục tiêu: của nghiên cứu là trình bày những kinh nghiệm trong sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim ở trẻ em. Phương pháp: chúng tôi thu thập số liệu từ những bệnh nhân được sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim tại Khoa phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện đại học Tsukuba, Nhật Bản. Kết quả: chúng tôi nghi nhận hai trường hợp thực hiện thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim. Một trường hợp thực hiện ngay sau mổ tim ở trẻ sơ sinh nhằm điều trị dự phòng. Một trường hợp được thực hiện sau 15 giờ theo dõi hậu phẫu để điều trị suy thận cấp biểu hiện vô niệu. Kết luận: Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn và kịp thời trong dự phòng, và điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh. Từ khóa: Thẫm phân phúc mạc, phẫu thuật tim. ABSTRACT USE OF PERITONEAL DIALYSIS AFTER SURGERY FOR CONGENITAL HEART DISEASE IN PEDIATRIC AND NEONATAL Bui Quoc Thang, Yuji Hiramatsu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 388 - 392 Purpose: the aim of the present study was to describe some experience of using peritoneal dialysis (PD) to treat acute renal failure (ARF) after pediatric cardiac surgery. Method: we design a collection form for the patients, who used PD therapy after surgery for congenital heart disease in Cardiovascular surgery department of Tsukuba University Hospital, Japan. Result: report 2 cases: PD is used for prophylactic treatment immediately after operation and the other patient with anuria, PD was started at 15 after operation in intensive care unit. Conclusion: PD is simple, effective, safe and timerly in prophylactic treatment and to treat acute renal failure for pediatric and neonates care after open heart surgery. Key words: peritoneal dialysis, congenital heart disease, cardiac surgery. TỔNG QUAN Biến chứng sau phẫu thuật tim bẩm sinh Giai đoạn hậu phẫu bệnh lý tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh có rất nhiều biến chứng, do đó cần phải theo dõi điều trị thật cẩn thận và kịp thời(3). Suy thận cấp do cung lượng tim thấp là biến chứng thường gặp và nguy hiểm, tỉ lệ tử vong cao trong giai đoạn hậu phẫu bệnh lý tim bẩm sinh. Thêm vào đó, trong thời gian sử dụng hệ thống tuần hòan ngoài cơ thể, lưu lượng tưới máu thấp làm tăng tổn thương thận cấp tính(2,1). Điều trị tình trạng suy thận cấp sau mổ tim hiện vẫn là một thách thức. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong kỹ thuật mổ và hồi sức tích cực, tỉ lệ tử vong vẫn cao ở bệnh nhân bị suy thận cấp(1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 390 Việc quyết định thời điểm bắt đầu lọc máu không nên trì hoãn, bởi vì khoảng thời gian từ khi có suy thận cấp tới khi bắt đầu lọc máu càng ngắn thì tỉ lệ sống càng cao(1). Có rất nhiều phương pháp điều trị suy thận cấp được đề nghị: tình trạng ở mức độ trung bình có thể được điều trị bằng cách hạn chế dịch, tăng áp lực lọc qua thận bằng cách tăng huyết áp trung bình, và sử dụng thuốc lợi tiểu; những trường hợp nặng cần phải lọc thận hoặc thẩm phân phúc mạc(3). Tuy nhiên, việc lọc thận ở trẻ nhỏ có nhiều bất lợi: khó thiết lập các đường truyền an toàn, khó bồi hoàn hợp lý lượng dịch, và nguy cơ khi sử dụng kháng đông toàn thân(3). Vai trò của thẩm phân phúc mạc trong điều trị hậu phẫu, kỹ thuật thực hiện, và những biến chứng hiện vẫn còn được bàn luận. Các phương pháp điều trị thay thế thận tùy thuộc vào thể trạng của trẻ và kinh nghiệm của bác sĩ. Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố rất quan trọng liên quan tới việc quyết định lựa chọn phương pháp lọc máu. Mặc dù phương pháp điều trị lọc thận liên tục được báo cáo là phương pháp lọc máu được áp dụng nhiều hơn ở trẻ bị bệnh cấp tính, nhưng thẩm phân phúc mạc vẫn là phương pháp được sử dụng phổ biến ở những bệnh nhân dưới 6 tuổi. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, phương pháp điều trị thay thế thận cấp tính được khuyến khích sử dụng là thẩm phân phúc mạc bởi vì phương pháp này đơn giản và an toàn, hơn nữa nó tránh được việc can thiệp vào các mạch máu lớn, sử dụng thuốc kháng đông toàn thân, nguy cơ thiếu máu và biến chứng thuyên tắc. Thẩm phân phúc mạc thay đổi sự cân bằng dịch sau mổ, sử dụng thẩm phân phúc mạc để điều trị phòng ngừa được khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân có nguy cơ giảm cung lượng tim. Thẩm phân phúc mạc Tối ưu hóa cân bằng dịch là mục tiêu đầu tiên của việc sử dụng thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên, việc lọc đi những sản phẩm chuyển hóa của Nitro và thải những chất hòa tan khác cũng rất quan trọng ở trẻ bị suy thận cấp. Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp lọc đi những chất thải trong máu. Một dung dịch lọc vô trùng được truyền vào khoang màng bụng qua catheter. Trong khoảng thời gian dịch lọc ở trong khoang màng bụng, các chất thải, hóa chất và dịch từ máu qua hệ thống mao mạch thấm vào khoang màng bụng và hòa vào dịch lọc. Dung dịch lọc có chứa đường gíup kéo các chất thải, hóa chất và dịch từ hệ mao mạch của phúc mạc vào khoang bụng(3). Phần bụng có thể bị đầy hơn bình thường khi dịch lọc nằm trong đó, nhưng nó hầu như không gây khó chịu. Khi đủ thời gian, dịch lọc sẽ mang các chất thải và dịch dẫn lưu ra ngoài ổ bụng và chứa trong một túi vô trùng. Chỉ định Quá tải dịch trong máu. Thiểu niệu (nước tiểu < 1 ml/kg/giờ ở sơ sinh, và < 0,5 ml/kg/giờ ở trẻ nhỏ, và < 400 ml/ngày ở người lớn) hoặc vô niệu trên 4 giờ. Tăng kali máu. Biến chứng chính của thẩm phân phúc mạc Nhiễm trùng Không nhiễm trùng: Không có dịch thoát ra Rỉ dịch quanh chân ống dẫn Thoát vị thành bụng Đầu ống bị đẩy ra Thủng ruột Thu thập số liệu Mục tiêu của nghiên cứu là trình bày những kinh nghiệm trong sử dụng phương pháp thẩm * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Đại học Tsukuba, Nhật Bản Tác giả liên lạc: Ths BS. Bùi Quốc Thắng ĐT: 0918224623 Email: buiquocthang.vn@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 391 phân phúc mạc điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim ở trẻ em. Chúng tôi thu thập số liệu từ những bệnh nhân được sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc sau phẫu thuật tim tại Khoa phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện đại học Tsukuba, Nhật Bản. Ghi chú Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) theo công thức Mosteller: BSA = SQRT ((cm*kg)/3.600 ) Chỉ số vận mạch (IS) = dopamine mg/kg/phút x 1 + dobutamine mg/kg/phút x 1 + milrinone mg/kg/phút x 15 + epinephrine mg/kg/phút x 100. Mức độ: thấp (IS<21), trung bình (IS = 21 - 30), cao (IS > 30). Suy thận cấp được định nghĩa là lượng nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ trong hơn 4 giờ; không đáp ứng với các phương pháp điều trị: bù dịch, lợi tiểu, thuốc vận mạch; Nồng độ creatinin trong am1u > 1,2 mg/dL KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trường hợp 1 Bé trai 10 ngày tuổi được chẩn đoán chuyển vị đại động mạch được thực hiện phẫu thuật Jatene. Thẩm phân phúc mạc được thực hiện ngay sau phẫu thuật khi chuyển qua khoa chăm sóc tích cực trong giờ đầu tiên Thông tin bệnh nhân Trọng lượng 3.060g Diện tích bề mặt 0,20 Thời gian chạy máy 218 phút Khoảng thời gian từ sau phẫu thuật tới lúc bắt đầu thẩm phân phúc mạc Ngay sau mổ Khoảng thời gian thẩm phân phúc mạc Giờ Lượng dịch được lọc ra 857 ml Huyết động Ổn định Bảng 1: Lưu lượng dịch lọc truyền vào ổ bụng và lượng nước tiểu biến đổi theo thời gian 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Time table (hour) Flow (ml/h) 20 30 30 30 40 40 40 40 30 30 20 20 0 0 Urine (ml/kg/h) 0 0 0.5 0.899 0.817 1.307 1.389 3.105 3.922 5.229 5.229 7.353 7.19 5.719 1 4 11 16 22 24 28 40 49 67 69 72 110 118 Dung dịch lọc Baxter hòa với heparin và kháng sinh được làm ấm và truyền liên tục ngay sau khi bệnh nhân chuyển qua khoa hồi sức tích cực. Chúng tôi bắt đầu với lưu lượng 20ml/h. Sau khi thẩm phân được 4 giờ, bệnh nhân vẫn trong tình trạng vô niệu do đó chúng tôi tăng lưu lượng truyền lên 30ml/giờ. Vào giờ thứ 11 sau phẫu thuật, lượng nước tiểu của bệnh nhân 0,5ml/kg/giờ. Lượng nước tiểu có tăng nhưng vẫn nhỏ hơn 1ml/kg/giờ, bệnh nhân vẫn còn trong tình trạng thiểu niệu. Vào giớ thứ 22, nước tiểu đạt 0,8ml/kg/giờ, một lần nữa chúng tôi tăng lưu lượng lên 40ml/giờ (tuy nhiên cân bằng dịch xuất nhập mỗi giờ vẫn ổn định ở mức - Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 392 10ml không phụ thuộc vào lưu lượng truyền). Hai giờ sau đó, lượng nước tiểu tăng lên 1,38ml/kg/giờ và tại thời điểm giờ thứ 40 sau mổ, lượng nước tiểu là 3,1 ml/kg/giờ. Cho nên vào giờ thứ 49 và 69 sau mổ, chúng tôi lần lượt giảm lưu lượng truyền xuống 30ml/giờ và 20ml/giờ, khi cung lượng tim và áp lực tưới máu tăng dần; lượng nước tiểu luôn > 5ml/kg/giờ với thuốc được sử dụng furosemide (0,8-1,0 mg/giờ) và hANP (0,1 micrgram/kg/giờ). Vào giờ thứ 110, lượng nước tiều là 7,19ml/kg/giờ, chúng tôi ngưng thẩm phân phúc mạc và 8 giờ sau đó lượng nước tiểu vẫn trên 5ml/kg/giờ. Toàn bộ lượng dịch được lọc ra khỏi cơ thể bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc là 857ml. Hầu như toàn bộ lượng dịch ứ đọng trong quá trình phẫu thuật được lọc ra ngoài qua thẩm phân phúc mạc và nước tiểu. Tình trạng bệnh nhân và huyết động sau khi ngưng thẩm phân phúc mạc vẫn ổn định và giảm tình trạng phù, các xét nghiệm cận lâm sàng nằm trong giới hạn bình thường. Trường hợp 2 Bé trai 5 tuổi chẩn đoán không lổ van động mạch phổi được phẫu thuật TCPC (Total cavo- pulmonary connection). Thẩm phân phúc mạc được thực hiện vào giớ thứ 15 sau mổ. Thông tin bệnh nhân: Trọng lượng 12300g Diện tích mặt ngoài cơ thể 0,583 Khoảng thời gian từ sau phẫu thuật tới lúc bắt đầu thẩm phân phúc mạc 15 giờ Khoảng thời gian thẩm phân phúc mạc 20 giờ Lượng dịch được lọc ra 3215 ml Huyết động Ổn định Bảng 2: Lưu lượng dịch lọc truyền vào ổ bụng và lượng nước tiểu biến đổi theo thời gian 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 Time table (hour) Flow (ml/h) 10 10 20 30 40 50 50 30 15 0 Urine (ml/h) 0 2 0.1 0.75 9.75 9.75 10 10 12.5 12.5 8.3 5.6 5.6 23.75 1 8 15 16 17 19 20 21 24 28 32 35 39 43 Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi sát tại khoa hồi sức tích cực. Huyết động bệnh nhân ổn định nhưng không cải thiện tốt hơn, chỉ số lactat ngày càng tăng, và bệnh nhân vô niệu (nước tiểu 0ml/kg/giờ). Chúng tôi quyết định thẩm phân phúc mạc cho bệnh nhân vào giờ thứ 15 sau mổ. Bắt đầu với lưu lượng 10ml/giờ. 2 giờ sau đó, bệnh nhân có nước tiểu (0,79 ml/kg/giờ) nhưng cân bằng dịch vẫn > 1.000ml, vì thế chúng tôi tăng lưu lượng lên 20 ml/giờ. Sau đó 2 giờ lượng nước tiểu vẫn không đổi, chúng tôi tiếp tục tăng lưu lương lên 30ml/giờ và sau đó là 40ml/giờ - 50ml/giờ (vào giờ thứ 5 và giờ thứ 6 sau thẩm phân phúc mạc). Sau 9 giờ thẩm phân phúc mạc, lượng nước tiểu tăng lên đến 1ml/kg/giờ và cân bằng dịch là -1.150ml. Cho nên vào giờ thứ 13 và 17 sau thẩm phân phúc mạc chúng tôi giảm flow xuống lần lượt Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 393 30ml/giờ và 15ml/giờ, khi cung lượng tim và áp lực tưới máu tăng, lượng nước tiều luôn > 0,5ml/kg/giờ. Vào giờ thứ 20, lượng nước tiểu là 0,45ml/kg/giờ, chúng tôi ngừng thẩm phân và 8 giờ sau đó lượng nước tiểu là 1,9ml/kg/giờ. Toàn bộ lượng dịch được lọc ra khỏi cơ thể bằng phương pháp thẩm phân phúc mạng là 3.215ml BÀN LUẬN Trong giai đoạn đầu của phẫu thuật tim ở trẻ sơ sinh, bệnh nhân thường suy thận cấp trong thời gian ngắn biểu hiện bởi tình trạng thiểu niệu hay vô niệu. Biến chứng này cần được điều trị ngay lập tức. Thẩm phân phúc mạc rất hiệu quả trong điều trị dự phòng ở trẻ sơ sinh nhằm loại bỏ các dịch ứ đọng trong quá trình phẫu thuật. Sử dụng phương pháp thẩm phân phúc mạc điều trị bệnh nhân có tình trạng thiểu niệu, vô niệu kéo dài sau phẫu thuật tim là phương pháp kịp thời, đơn giản và hửu ích. Hiệu quả của thẩm phân phúc mạc không nhất thiết lệ thuộc vào lưu lượng truyền vào. Đôi khi, lưu lượng truyền cao chỉ là thay thế lượng dịch lọc trong ổ bụng, cho nên lưu lượng truyền thấp giúp dịch lọc tiếp xúc lâu hơn với phúc mạc và quá trình trao đổi rút nước ra từ cơ thể hiệu quả hơn. Thẩm phân phúc mạc thường bắt đầu với lưu lượng 10ml/kg/giờ. Trong vòng 3 - 5 ngày sau phẫu thuật, cung lượng tim và áp lực tưới máu cao hơn và giữ ổn định, lượng nước tiểu tăng dần với liều vận mạch, lợi tiểu ở mức độ thông thường và liều giãn mạch gần như tối ưu. Trong trường hợp trì hoãn đóng ngực, thẩm phân phúc mạc được tiếp tục sử dụng vài ngày sau khi đóng ngực trong trường hợp cung lượng tim giảm sau khi đóng ngực. Quyết định thời điểm sử dụng thẩm phân phúc mạc rất quan trọng, nó tùy thuộc vào huyết động, chức năng thận, rối loạn chuyển hóa do giàm tưới máu... Sử sụng phương pháp thẩm phân phúc mạc kịp thời giúp tăng cơ hội sống cho bệnh nhân. KẾT LUẬN Thẩm phân phúc mạc là một phương pháp đơn giản, hiệu quả, an toàn và kịp thời trong dự phòng, và điều trị suy thận cấp sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em và trẻ sơ sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Boigner H, Brannath W, Hermon M, Stoll E, Burda G, Trittenwein G, and Golej J, (2004) Predictors of Mortality at Initiation of Peritoneal Dialysis in Children After Cardiac Surgery. Ann Thorac Surg; 77:61-65. 2. Chan KL, Ip P, Chiu CSW, and Cheung YF, (2003) Peritoneal Dialysis After Surgery for Congenital Heart Disease in Infants and Young Children. Ann Thorac Surg;76:1443-1449. 3. Dittrich S, Hnert ID, Vogel M , Stiller B, Haas NA , Meskishvili VA, and Lange PE, (1999) Peritoneal Dialysis After Infant Open Heart Surgery: Observations in 27 Patients. Ann Thorac Surg; 68:160-163. 4. Zaccaria Ricci, Stefano Morellia, Claudio Roncob, Angelo Politoa, Giulia V. Stazia, Chiara Giornia, Luca Di Chiaraa, Sergio Picardoa. Inotropic support and peritoneal dialysis adequacy in neonates after cardiac surgery. Interact CardioVasc Thorac Surg 2008;7:116- 120.