Sự không đồng nhất giữa hình thái và chức năng của tổn thương động mạch vành

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 198 SỰ KHÔNG ĐỒNG NHẤT GIỮA HÌNH THÁI VÀ CHỨC NĂNG CỦA TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH Huỳnh Trung Cang*, Vũ Hoàng Vũ**, Hồ Văn Dũng***, Võ Thành Nhân**** TÓM TẮT Mở đầu: Sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim do các tổn thương ĐMV là yếu tố quan trọng trong việc quyết định có tái thông ĐMV không. Phương pháp: Đo FFR 139 ĐMV hẹp trung gian (40% - 69%) của 115 bệnh nhân tại bênh viện Chợ Rẫy và Kiên Giang. Mục đích của nghiên cứu là đánh giá sự không đồng nhất giữa hình thái và chức năng ĐMV. Kết Quả: Đo FFR động mạch vành LAD chiếm 51,8%, RCA chiếm 24,46%, LCx chiếm 19,42% và LMCA chiếm 4,32%. Trước đo FFR, mức độ hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt (VEA-PDS) có hẹp < 50% chiếm 5,04%, hẹp từ 50 – 69% chiếm 28,06%, hẹp ≥ 70% chiếm 66,91%. Đánh giá mức độ nặng ĐMV bằng QCA-PDS có hẹp <50% chiếm 48,92%, hẹp ≥ 50% chiếm 51,08%. Trong nhóm VEA-PDS <50%, 14,29% có ý nghĩa chức năng, trong nhóm VEA-PDS từ 50% - 69% có ý nghĩa chức năng chiếm 28,21%, trong nhóm VEA-PDS ≥ 70% có ý nghĩa chức năng chiếm 66,91%. Trong nhóm QCA-PDS ≥ 50% có ý nghĩa chức năng chiếm 36,62%, trong nhóm QCA-PDS < 50% có ý nghĩa chức năng chiếm 36,76%. Kết luận: Hình thái ĐMV đánh giá không chính xác chức năng của tổn thương ĐMV khi so sánh với đo phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV. Từ khóa: phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR), động mạch vành. PCI: Percutaneous Coronary Intervention, VEA-PDS: Visual Estimate of Angiography-Percentage Diameter Stenosis, QCA-PDS: Quantitative Coronary Angiography-Percentage Diameter Stenosis. ABSTRACT ANGIOGRAPHIC – FUNCTIONAL MISMATCH OF CORONARY ARTERY LESIONS Huynh Trung Cang, Vu Hoang Vu, Ho Van Dung, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 198-203 Introduction: The presence of inducible ischemia related to coronary artery lesions is important factor in deciding whether to revascularization. The decision of whether to perform revascularization is based on the presence of coronary stenosis lead to ischemia. Methods: The study included 139 intermediate lesions (40%-69%) with FFR data from 115 patients at Cho Ray hospital and Kien Giang hopital. The aim of this study to identify angiographic-functional mismatch of coronary artery lesions. 132 intermediate coronary artery stenosis (40% - 69%) of 115 patients Measured FFR at Cho Ray hospital and Kien Giang Hospital. Purpose of study was to assess angiographic-functional mismatch of coronary artery lesions. Results: FFR were performed in LAD (51.8%), RCA (25.46%), LCX (19.42%), and LMCA (4.32%). Before FFR measurement, these lesions were categorized VEA-PDS <50% (5.04%), VEA-PDS 50% -69% (28,06%), * Đơn vị tim mạch can thiệp bệnh viện đa khoa Kiên Giang ** Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh *** Văn Phòng Bộ Y Tế tại TP. Hồ Chí Minh **** Khoa tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: ThS.BS Huỳnh Trung Cang, ĐT: 0913115709, Email: bshuynhtrungcang@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 199 VEA-PDS ≥ 70% (66,91% of all lesions) by visual assessment. These lesions were categorized QCA-PDS < 50% (48,92%), QCA-PDS ≥ 50% (51.08% of all lesions). In the category VEA-PDS < 50%, 14,29% were functionally significant. In category VEA-PDS 50% - 69%, 28.21% were functionally significant. In category VEA-PDS ≥ 70%, 66,91% were functionally significant. In the category QCA-PDS < 50%, 36,76% were functionally significant. In category QCA-PDS ≥ 50%, 36,62% were functionally significant Conclusions: In coronary lesions, angiography did not accurately assess which compared to fractional flow reverse. Angiography is inaccurate in assessing the function of coronary artery lesions when compared with the fractional flow reserve. Keywords: Fractional Flow Reserve (FFR), Coronary Artery, PCI: Percutaneous Coronary Intervention, VEA-PDS: Visual Estimate of Angiography-Percentage Diameter Stenosis, QCA-PDS: Quantitative Coronary Angiography-Percentage Diameter Stenosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu cục bộ cơ tim do bệnh động mạch vành (ĐMV) rất quan trọng cho quyết định tái thông ĐMV hay không. Giảm thiếu máu cục bộ cơ tim bằng can thiệp ĐMV qua da (PCI) cải thiện tình trạng chức năng và kết quả lâu dài cho bệnh nhân, ngược lại tái thông những tổn thương ĐMV không gây thiếu máu cục bộ cơ tim còn tranh cãi(4,5,15,18). Nhiều kết quả nghiên cứu gần đây như nghiên cứu FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography in Multivessel Evaluation) cho thấy chỉ thực hiện PCI cho tổn thương ĐMV có thiếu máu cục bộ cơ tim và điều trị nội khoa cho tổn thương ĐMV không gây thiếu máu cục bộ cơ tim(21). FFR (Fractional Flow Reserve) là chỉ số chính xác và chọn lọc vị trí tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức năng trong quá trình chụp ĐMV. FFR > 0,80 loại trừ thiếu máu cục bộ cơ tim > 90%(12,13). Mặc dù vậy, nhưng chụp ĐMV cản quang (CAG) là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán bệnh ĐMV. Hầu hết các bác sĩ tim mạch can thiệp dựa vào mắt hay QCA để đánh giá mức độ nặng của tổn thương ĐMV và cho quyết định PCI. Tuy nhiên hình ảnh CAG thường ước lượng quá mức hay đánh giá thấp mức độ nặng tổn thương ĐMV và thường tiên lượng không chính xác tổn thương ĐMV gây thiếu máu cục bộ cơ tim(6,23). Mục đích của nghiên cứu này này là đánh giá sự liên quan giữa hình thái và chức năng của tổn thương ĐMV. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương phá nghiên cứu Mô tả, cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân có chỉ định chụp ĐMV và hẹp ít nhất 1 ĐMV từ 40% - 69% bằng QCA. Các ĐMV này được đo FFR tại phòng thông tim bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Kiên Giang từ tháng 06/2011 đến tháng 02/2013. Định nghĩa lưu lượng động mạch vành: Khả năng của ĐMV tăng lên để đáp ứng với sự kích thích tăng lưu lượng được gọi là dự trữ lưu lượng ĐMV và khả năng này bị mất khi hẹp về đường kính > 90%(8,9). Đo FFR là tỷ số giữa áp lực ĐMV đoạn xa và áp lực ĐMV đo khi giãn mạch tối đa bằng Adenosine (IC). Thực hiện phương pháp đo FFR bằng hệ thống Radi Analyzer. FFR ≤ 0.80 cho chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim(16). Đánh giá mức độ nặng tổn thương ĐMV bằng QCA và bằng mắt. Mức độ nặng tổn thương ĐMV được giá giá bằng mắt bởi bác sĩ can thiệp tim mạch của một trung tâm tim mạch khác. Bác sĩ tim mạch can thiệp phải thực hiện hơn 75 trường hợp PCI mỗi năm và làm việc tại trung tâm tim mạch có hơn 400 trường hợp PCI mỗi năm theo khuyến cáo hội tim mạch can thiệp Hoa Kỳ(7,20). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 200 Xử lý số liệu Sử dụng phần mền Stata for Window phiên bản 10.0. Biến số định lượng được tính giá trị trung bình. Biến số định tính được tính theo tỷ lệ. So sánh nhiều trung bình dùng ANOVA, so sánh tỷ lệ dùng phép kiểm chi bình phương. Với khoảng tin cậy 95%, sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0.05 KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đo FFR 139 ĐMV của 115 bệnh nhân, nam chiếm 69,6%,, có tuổi trung bình 62,8. Trong đó 93 bệnh nhân được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, 23 trường hợp thực hiện tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang. Yếu tố nguy cơ Chỉ số khối cơ thể (BMI) trong nghiên cứu BMI = 24,06 ± 8,98 (trung bình ± độ lệch chuẩn). Phân suất tống máu tâm thu thất trái (EF) = 61,1 ± 9,9% (trung bình ± độ lệch chuẩn). Bảng 1. Phân bố của từng yếu tố nguy cơ Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Phần trăm Nam ≥ 45 tuổi và nữ ≥ 55 tuổi 109 94,78 Hút thuốc lá 67 58,3 Tăng huyết áp 82 71,3 Rối loạn lipid máu 96 83,5 Đái tháo đường 29 25,2 Tiền sử bệnh ĐMV 59 51,3 Tiền sử PCI 47 40,9 NMCT cũ > 3 tháng 39 33,9 BMI ≥ 24 35 35,4 Tiền sử gia đình bệnh ĐMV 20 17,4 Động mạch vành được đo FFR Bảng 2: Vị trí ĐMV được đo FFR ĐMV Số lượng ĐMV Phần trăm LAD 72 51,8% LCx 27 19,42% RCA 34 24,46% LMCA 6 4,32% Tổng 139 100% Đặc điểm của từng động mạch vành trước đo FFR Bảng 4: Phân bố các thông số tổn thương của từng ĐMV Biến số ĐMV LMCA RCA LAD LCx QCA- PDS 50,49 ± 6,54 47,67 ± 7,76 49,71 ± 6,5 50,07 ± 5,83 53,22 ± 7,62 VEA- PDS 66,02 ± 10,46 66,67 ± 5,16 66,17± 10,73 65,51 ± 11,11 67,03 ± 9,53 Phân loại mức độ tổn thương ĐMV bằng QCA-PDS và EVA-PDS Bảng 5: Phân loại mức độ tổn thương ĐMV Phương pháp đo < 50% 50% - 69% ≥ 70% Tổng QCA-PDS % (n) 5,04 (7) 28,06 (39) 66,91 (93) 100 (139) EVA-PDS % (n) 48,92 (68) 51,08 (71) 0 (0) 100 (139) Kết quả đo phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV chung Đo FFR cho tất cả 139 ĐMV có FFR trung bình = 0,84 ± 0,09 (trung bình ± độ lệch chuẩn). Bảng 6: Phân loại bệnh ĐMV chức năng bằng FFR FFR Nhánh ĐMV Phần trăm (%) Trung bình ± độ lệch chuẩn FFR > 0,80 88 63,31 0,89 ± 0,05 FFR ≤ 0,80 51 36,69 0,74 ± 0,06 Kết quả FFR của từng động mạch vành Bảng 7: Kết quả đo FFR của từng động mạch vành Động mạch vành Số lượng ĐMV FFR (trung bình ± độ lệch chuẩn) LAD 72 0,81 ± 0,09 RCA 34 0,87 ± 0,07 LCx 27 0,89 ± 0,08 LMCA 6 0,76 ± 0,07 So sánh FFR giữa các mức độ tổn thương ĐMV Bảng 8: Bảng so sánh FFR giữa các mức độ tổn thương ĐMV ước lượng bằng mắt FFR < 50% (n) 50% - 69% (n) ≥ 70% (n) P FFR > 0,80 85,71 (6) 71,79 (28) 58,06 (54) 0,15 FFR ≤ 0,80 14,29 (1) 28,21 (11) 41,94 (39) Tổng 100 (7) 100 (39) 100 (93) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 201 So sánh FFR giữa các mức độ tổn thương ĐMV đo bằng QCA Bảng 9: Bảng so sánh FFR giữa các mức độ tổn thương ĐMV bằng QCA FFR < 50% (n) ≥ 50 % (n) P FFR > 0,80 63,24 (43) 63,38 (45) 0,99 FFR ≤ 0,80 36,76 (25) 36,62 (26) Tổng 100 (68) 100 (71) BÀN LUẬN Không đồng nhất giữa mức độ nặng tổn thương ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR Khi đánh giá 139 ĐMV hẹp bằng mắt ghi nhận 93 ĐMV hẹp ≥ 70% cần phải đặt stent ĐMV. Tuy nhiên, có 58,06% (54) ĐMV hẹp ≥ 70% có ý nghĩa về hình thái tổn thương nhưng không có ý nghĩa chức năng (FFR > 0,80). Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Seung-Jung Park có đến 35% ĐMV hẹp > 70% nhưng có FFR > 0,80(17). Do đó đánh giá ĐMV bằng FFR làm giảm tỷ lệ đặt stent ĐMV đến 58,06%. Nếu can thiệp đặt stent các tổn thương không có ý nghĩa này sẽ làm tăng tỷ lệ MACE hơn điều trị nội khoa sau 1 năm, chưa kể đến các biến chứng tiềm ẩn quanh thủ thuật PCI. Theo báo cáo của tác giả Legalery cho thấy PCI các ĐMV có FFR > 0,80 sẽ làm tăng tỷ lệ MACE sau 1 năm theo dõi so với điều trị nội khoa (11% so với 7%)(12). Ngược lại, trong nghiên cứu của chúng tôi có 26,09% (12) ĐMV hẹp < 70% không có ý nghĩa về hình thái tổn thương nhưng có ý nghĩa chức năng (FFR ≤ 0,80), trong đó 7 ĐMV hẹp < 50% nhưng có 1 ĐMV hẹp có ý nghĩa chức năng. Nếu can thiệp dưới hướng dẫn của CAG và đánh giá mức độ nặng bằng mắt thường sẽ bỏ sót 26,09% tổn thương ĐMV gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Theo nghiên cứu của Legalery, khi từ chối can thiệp tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức năng (FFR ≤ 0,80) sẽ làm tăng MACE sau 1 năm theo dõi (21% so với 6%)(12). Trong nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm của tác giả Bruyne (FAME 2) công bố năm 2012 cho thấy rằng điều trị nội khoa các tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức năng (FFR ≤ 0,80) có tỷ lệ MACE cao hơn tỷ lệ MACE trong nhóm PCI có ý nghĩa thống kê(1). Do đó phương pháp đo FFR giúp bác sĩ can thiệp tim mạch tránh bỏ sót những ĐMV hẹp có ý nghĩa chức năng. Sự không đồng nhất giữa hình thái và chức năng của ĐMV cũng tương tự như nghiên cứu của tác giả Tonino, kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 35% ĐMV hẹp từ 50% - 70% có FFR ≤ 0,80, tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức năng nhưng không được PCI. Sự không đồng nhất giữa hình thái tổn thương và chức năng tổn thương ĐMV cũng được củng cố bằng nghiên cứu của Chang – Wook Nam(3). Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân bị bệnh nhiều nhánh ĐMV, phân loại nguy cơ theo điểm SYNTAX dựa trên tổn thương ĐMV có ý nghĩa hình thái, phân loại nguy cơ bằng điểm SYNTAX có giá trị tiên lượng lâu dài cho 2 phương pháp PCI hay CABG. Tác giả Chang-Wook Nam tính lại điểm SYNTAX dựa trên tổn thương ĐMV có ý nghĩa chức năng (FFR ≤ 0,80). Kết quả cho thấy giảm bệnh nhân có phân loại nguy cơ từ trung bình đến nặng theo điểm SYNTAX chức năng, đồng thời tăng số bệnh nhân có phân loại nguy cơ thấp theo điểm SYNTAX chức năng. Kết quả này cho thấy không có sự đồng nhất giữa kết quả đánh giá hình thái tổn thương và chức năng ĐMV. Bệnh nhiều nhánh ĐMV được đánh giá chức năng bằng FFR làm giảm nguy cơ nặng cho bệnh nhiều nhánh và làm giảm tỷ lệ bệnh nhân CABG không cần thiết. Bảng 10: Phân bố giữa VEA-PDS và FFR so với các tác giả khác Tác giả < 70% (n) ≥ 70% (n) Chúng tôi (n = 139) FFR > 0,80 73,91 (34) 58,06 (54) FFR ≤ 0,80 26,09 (12) 41,94 (39) Tonino (n = 1329)(22) FFR > 0,80 65 (402) 20 (104) FFR ≤ 0,80 35 (218) 80 (409) Seung-Jung Park (n = 1129)(17) FFR > 0,80 60 (316) 35 (27) Không đồng nhất giữa mức độ nặng tổn thương ĐMV đo bằng QCA và FFR Khi đánh giá 139 ĐMV bằng QCA cũng cho kết quả không đồng nhất giữa hình thái tổn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 202 thương và chức năng ĐMV. Trong đó 36,76 % (25) ĐMV hẹp < 50% nhưng có FFR ≤ 0,80. Ngược lại có 63,38% (45) ĐMV hẹp ≥ 50% có FFR > 0,80. Sự không đồng nhất này cũng tương tự như nghiên cứu của Seung-Jung park theo bảng 11. Theo nghiên cứu của Hamilos trên 213 bệnh LMCA trung gian có sự không đồng nhất giữa kết quả QCA-PDS và FFR, trong đó 13 bệnh nhân có QCA-PDS > 50% có FFR > 0,80 và có 49 bệnh nhân có QCA-PDS < 50% có FFR ≤ 0,80 chiếm 23%(10). Bảng 11: Phân bố giữa QCA-PDS và FFR so với các tác giả khác Tác giả FFR < 50% (n) ≥ 50 % (n) Chúng tôi (n = 139) FFR > 0,80 63,24 (43) 63,38 (45) FFR ≤ 0,80 36,76 (25) 36,62 (26) Seung-Jung Park (n = 1129)(17) FFR > 0,80 83,73 (386) 62,36 (434) FFR ≤ 0,80 16,27 (75) 37,64 (262) Kết quả nghiên cứu cho thấy có đến 63,38% ĐMV hẹp ≥ 50% nhưng không có ý nghĩa chức năng (FFR > 0,80). Tất cả các nghiên cứu ngẫu nhiên trước đây so sánh các phương pháp điều trị ĐMV (điều trị nội khoa đơn thuần, PCI hay CABG) đều dựa trên kết quả chụp ĐMV mà không chắc chắn rằng các tổn thương có gây thiếu máu cục bộ cơ tim hay không. Trong nghiên cứu SYNTAX (so sánh PCI bằng stent Taxus và CABG cho bệnh nhiều nhánh ĐMV) cho thấy sự vượt trội của CABG cho bệnh nhân có nguy cơ trung bình đến nặng (điểm SYNTAX ≥ 22). Điểm SYNTAX được tính dựa trên hình thái tổn thương của chụp ĐMV cảng quang, hẹp từ 50% – 99% được xem là có ý nghĩa và có chỉ định tái thông bằng PCI hay CABG(11,19). Tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy không có lợi khi tái thông các ĐMV hẹp không gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Trong nghiên cứu của Botman(2) khảo sát 450 trường hợp CABG những ĐMV bị hẹp ≥ 50% nhưng không có ý nghĩa chức năng (FFR trước phẫu thuật > 0,80. Tác giả ghi nhận các tĩnh mạch ghép của các ĐMV này bị tắc chiếm từ 20% đến 25%. KẾT LUẬN Đo FFR 139 ĐMV của 115 bệnh nhân, nam chiếm 69,6%, có tuổi trung bình 62,8. Trong đó LAD chiếm 51,8%, RCA chiếm 24,46%, LCx chiếm 19,42% và LMCA chiếm 4,32%. Trước đo FFR, mức độ hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt (VEA-PDS) có hẹp < 50% chiếm 5,04%, hẹp từ 50 – 69% chiếm 28,06%, hẹp ≥ 70% chiếm 66,91%. Đánh giá mức độ nặng ĐMV bằng QCA-PDS có hẹp <50% chiếm 48,92%, hẹp ≥ 50% chiếm 51,08%. Trong nhómVEA- PDS <50%, 14,29% có ý nghĩa chức năng, trong nhóm VEA-PDS từ 50% - 69% có ý nghĩa chức năng chiếm 28,21%, trong nhóm VEA-PDS ≥ 70% có ý nghĩa chức năng chiếm 66,91%. Trong nhóm QCA-PDS ≥ 50% có ý nghĩa chức năng chiếm 36,62%, trong nhóm QCA-PDS < 50% có ý nghĩa chức năng chiếm 36,76%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Botman CJ, Schonberger J, Koolen S & et al. (2007). "Does stenosis severity of native vessels influence bypass graft patency? A prospective fractional flow reserve-guided study. " Ann Thorac Surg, 83:2093–2097. 2. Chang-Wook Nam, Fabio Mangiacapra, Robert Entjes & In- Sung Chung. (2011). "Functional SYNTAX Score for Risk Assessment in Multivessel Coronary Artery Disease". JAm Coll Cardiol 58:1211–1218. 3. Davies RF, Goldberg AD, Forman S, Pepine CJ, Knatterud GL, Geller N, et al. (1997). "Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. " Circulation, 95(98):2037-2043. 4. De Bruyne B, Nico H.J. Pijls, Bindu Kalesan & Emanuele Barbato. (2012). "Fractional Flow Reserve–Guided PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease". N Engl J Med, DOI: 10.1056. 5. Erne P, Schoenenberger AW, Burckhardt D & et al. (2007). "Effects of percutaneous coronary interventions in silent ischemia after myocardial infarction: the SWISSI II randomized controlled trial. " JAMA 297:1985–1991. 6. Fischer JJ, Samady H, McPherson JA, Sarembock IJ, Powers ER, Gimple LW, et al. (2002). "Comparison between visual assessment and quantitative angiography versus fractional flow reserve for native coronary narrowings of moderate severity." Am J Cardiol. , 90(93):210-215. 7. Gould KL, Kirkeeide RL & Buchi M. (1990). "Coronary flow reserve a phisiologic measure of stenosis severity ". J Am Coll Cardiol, 15; 459-474. 8. Gould KL, Lipscomb K & GW., H. (1974). "Physiologic basis for assessing critical coronary stenosis: Instantaneous flow response and regional distribution during coronary hyperemia as measures of coronary flow reserve". Am J Cardiol, 33:87-94. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 203 9. Hamilos M & Muller O. (2009). "Long-Term Clinical Outcome After Fractional Flow Reserve–Guided Treatment in Patients With Angiographically Equivocal Left Main Coronary Artery Stenosis". Circulation 120:1505-1512 10. Legalery P & Schiele F. (2005). "One-year outcome of patients submitted to routine fractional flow reserve assessment to determine the need for angioplasty." European Heart Journal, 26, 2623–2629. 11. Levine GN., Bates ER. & Blankenship JC.. (2011). "2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ". Circulation. , 124:e574-e651 12. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K & al., e. (1996). " Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-arterystenoses". N Engl J Med, 334:1703–1708. 13. Pijls NHJ, Van Gelder B, Van der Voort P & et al. (1995). "Fractional flow reserve: A useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow. " Circulation 92:3183–3193. 14. Pijls NHJ, Van Schaardenburgh P, Manoharan G & et al. (2007). "Percutaneouscoronary intervention of functionally non-significant stenoses: 5-year follow-up of the DEFER study." J Am Coll Cardiol, 49:2105–2111. 15. Pim A.L. Tonino.M.D, Bernard De Bruyne, M. D., Ph.D., & Nico H.J. Pijls, M. D., Ph.D.,. (2009). "Fractional Flow Reserve versus Angiography for Guiding Percutaneous Coronary Intervention". N Engl J Med 360:213-324. 16. Serruys PW., Onuma Y, Garg S & Sarno G. (2009). "Assessment of the SYNTAX score in the Syntax study". EuroIntervention 5:50-56. 17. Seung-Jung Park & Soo-Jin Kang. (2012). "Visual-Functional Mismatch Between Coronary Angiography and Fractional Flow Reserve". J Am Coll Cardiol Intv 5:1029–1036. 18. Shaw LJ, Berman DS, Maron DJ, Mancini GB, Hayes SW, Hartigan PM, et al. (2008). "Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) trial nuclear substudy. " Circulation. , Mar 11;117(110):1283-1291. 19. Sianos A, Morel M.A & Kappentein A.P. (2005). "The SYNTAX Score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. " EuroIntervention, 219-227. 20. Smith, S. C., Jr., Feldman, T. E., Hirshfeld, J. W., Jr., Jacobs, A. K., Kern, M. J., King, S. B., 3rd, et al. (2006). "ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)". Circulation, 113(7), e166-286. 21. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH & et al. (2009). " Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. " N Engl J Med 360:213. 22. Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B, Oldroyd KG, Leesar MA, Ver Lee PN, et al. (2010). "Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. " J Am Coll Cardiol., Jun 22;55(25):2816-2821. 23. Topol EJ & Nissen SE. (1995). "Our preoccupation with coronary luminology The dissociation between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. " Circulation 92:2333–2342. Ngày nhận bài: 11/07/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014