Toán đồ chẩn đoán sớm sốt xuất huyết Dengue trong 72 giờ đầu ở trẻ em

67 phần nghiên cứu TOÁN ĐỒ CHẨN ĐOÁN SỚM SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TRONG 72 GIỜ ĐẦU Ở TRẺ EM Nguyễn Minh Tuấn1, Hồ Thị Nhân2, Nguyễn Thanh Hùng1, Hà Mạnh Tuấn3, Nguyễn Văn Vĩnh Châu4, Tạ Văn Trầm5, Nguyễn Lê Đa Hà6, Hàn Khởi Quang7, Phan Lợi8, Cameron Simmons2 (1) Bệnh viện Nhi Đồng 1, (2) Đơn vị nghiên cứu lâm sàng đại học Oxford, (3) Bệnh viện Nhi Đồng 2, (4) Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, (5) Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, (6) Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, (7) Bệnh viện Đa khoa Bình Dương, (8) Bệnh viện Đa khoa Long An TÓM TẮT Chẩn đoán sớm và chính xác sốt xuất huyết có thể giúp cho quản lý, giám sát và kiểm soát dịch bệnh và là mục tiêu trung tâm của Tổ chức Y tế thế giới để đạt giảm 50% trường hợp sốt xuất huyết tử vong vào năm 2020. Mục tiêu: Xây dựng toán đồ chẩn đoán sớm sốt xuất huyết trong vòng 72 giờ đầu ở trẻ em tại phòng khám. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm. Kết quả: 5707 trường hợp trẻ em có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ sốt xuất huyết đủ tiêu chuẩn để đưa vào phân tích với kết quả có 1692 trường hợp chẩn đoán xác định nhiễm Dengue bằng một trong các xét nghiệm RT-PCR, NS1 ELISA hoặc chuyển dương kháng thể IgM trong mẫu huyết thanh kép. Toán đồ chẩn đoán sớm sốt xuất huyết gồm 3 biến số là tuổi, số lượng tiểu cầu, bạch cầu có độ nhạy 74,8%, độ đặc hiệu 76,3%, giá trị tiên đoán dương 57,1%, giá trị tiên đoán âm 87,8%. Kết luận: Toán đồ chẩn đoán sớm SXH có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng và những can thiệp về thử nghiệm điều trị cho bệnh nhân. Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue, trẻ em, chẩn đoán. ABSTRACT NOMOGRAM FOR EARLY DIAGNOSIS OF DENGUE IN CHILDREN WITHIN 72 HOURS OF ILLNESS ONSET An early and accurate diagnosis of dengue can support clinical management, surveillance and disease control and is central to achieving the World Health Organisation target of a 50% reduction in Dengue case mortality by 2020. Objectives: Develop a nomogram to help make early diagnosis of Dengue in children in the outpatient settings. Materials and Methods: Multicenter cross-sectional study. Results: Of 5707 cases of children with clinically suspected Dengue qualified for inclusion in the analysis, 1692 patients were laboratory-confirmed Dengue by one of the composite gold standards including RT-PCR, NS1 ELISA or IgM seroconversion in the convalescent blood samples. The nomogram for early diagnosis of Dengue has 3 variables including age, platelet and white blood cell count with a sensitivity of 74.8%, specificity of 76.3%, positive predictive value of 57.1% and negative predictive value of 87.8%. Conclusions: The nomogram for early diagnosis of Dengue should support patient management and clinical trials of specific therapies. Keywords: Dengue hemorrhagic fever, children, diagnosis, normogram. tạp chí nhi khoa 2016, 9, 5 68 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết (SXH) Dengue là một bệnh nhiễm trùng cấp tính do siêu vi Dengue gây ra gồm 4 typ huyết thanh: DENV-1, DENV-2, DENV- 3, DENV-4. Hiện nay, có trên 100 quốc gia và vùng lãnh thổ có người mắc bệnh SXH và mỗi năm ước tính có từ 70 đến 500 triệu trường hợp nhiễm bệnh trên toàn thế giới, trong đó có khoảng 36 triệu trường hợp có triệu chứng lâm sàng và khoảng 21000 trường hợp tử vong [1]. Triệu chứng lâm sàng của SXH thường không đặc hiệu nhất là trong giai đoạn sớm của bệnh và dễ nhầm với các bệnh lý sốt cấp tính khác. Trẻ em là đối tượng dễ có nguy cơ xuất hiện những biến chứng nặng khi mắc bệnh SXH. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích xây dựng một công cụ giúp chẩn đoán sớm SXH trong 72 giờ đầu ở trẻ em tại phòng khám dựa trên những dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cơ bản. Việc chẩn đoán sớm SXH có tầm quan trọng trong theo dõi, tránh việc chỉ định lạm dụng kháng sinh trong các trường hợp sốt cấp tính và có thể thực hiện những nghiên cứu can thiệp trong tương lai để phòng ngừa những biến chứng nặng có thể xảy ra. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang đa trung tâm từ tháng 10/2010 đến tháng 12/2012 tại Thành phố Hồ Chí Minh gồm Bệnh viện Nhi Đồng 1, Nhi Đồng 2, Bệnh Nhiệt Đới và các tỉnh bao gồm Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Long An. 2.2. Đối tượng nghiên cứu *Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh của các bệnh viện trên sẽ được chọn nếu hội đủ các tiêu chuẩn sau: - Có sốt lúc đến khám (hoặc bệnh sử có sốt) và sốt ≤ 72 giờ đầu của bệnh. - Có biểu hiện lâm sàng nghi nhiễm Dengue - Tuổi từ 1-15 - Chấp thuận tham gia nghiên cứu bằng văn bản * Tiêu chuẩn loại trừ: Mọi bệnh nhân mà nhóm nghiên cứu tin rằng còn có một chẩn đoán bệnh khác phù hợp hơn. Tất cả bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn nghi nhiễm Dengue trong vòng 72 giờ đầu khởi phát sốt nói trên được chọn tham gia nghiên cứu và làm đồng thời RT-PCR. Nếu kết quả RT-PCR âm tính, bệnh nhân sẽ được làm thêm xét nghiệm NS1 Ag ELISA (BioRad). Tất cả bệnh nhân nào nhập viện trong quá trình theo dõi và 10% trong tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu ban đầu được chọn ngẫu nhiên để tái khám và làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán kép tìm sự hiện diện của kháng thể IgM. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định SXH Dengue khi có một trong các xét nghiệm dương tính với RT-PCR, NS1 Ag ELISA hoặc chuyển dương của kháng thể IgM. Hồi quy logistic được sử dụng để xây dựng mô hình chẩn đoán sớm SXH. Đánh giá hiệu quả của mô hình dựa vào diện tích dưới đường cong ROC (AUC), độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm. Điểm cắt để chẩn đoán SXH được chọn ở mức khi nguy cơ dự đoán ≥33,3%, nghĩa là chúng tôi chấp nhận giả định “giá” của bỏ sót một trường hợp SXH tương đương gấp 2 lần “giá” của một trường hợp chẩn đoán dương giả SXH. Mô hình chẩn đoán được kiểm định bằng hai phương pháp có giá trị gần tương tự như kiểm định ngoài đó là kiểm định chéo bằng phương pháp loại trừ dần từng bệnh viện và kiểm định theo thời gian. Kết quả phân tích được xử lý bằng phần mềm R phiên bản v3.1.1. 3. KẾT QUẢ Có tất cả 5729 bệnh nhân với sốt ≤ 72 giờ và lâm sàng nghi SXH tham gia nghiên cứu, trong đó có 5707 trường hợp có đủ các dữ liệu để đưa vào phân tích. Chẩn đoán xác định SXH chiếm 1692 trường hợp (29,6%). Đặc điểm của các bệnh nhân được trình bày trong bảng 1. 69 phần nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm của các bệnh nhân SXH Dengue (n=1692) Sốt do nguyên nhân khác (n=4015) Đặc điểm dân số học Tuổi (năm) 9 (6-11) 5 (3-8) Giới-Nam (n, %) 945 (55,9%) 2249 (56,0%) BMI (kg/(m)2) 16,4 (14,6-18,9) 15,6 (14,1-17,6) Bệnh sử và đặc điểm LS Ngày của bệnh 1 361 (21,3%) 1232 (30,7%) 2 692 (40,9%) 1732 (43,1%) 3 639 (37,8%) 1051 (26,2%) Nhiệt độ (°C) 38,5 (38-39) 38,4 (37,8-39,0) Ói (n, %) 737 (43,6%) 1442 (35,9%) Đau bụng (n, %) 351 (20,7%) 702 (17,5%) Xuất huyết da (n, %) 243 (14,4%) 135 (3,4%) Xuất huyết niêm mạc (n, %) 113 (6,7%) 99 (2,5%) Mặt ửng đỏ (n, %) 399 (23,6%) 532 (13,3%) Gan to (n, %) 6 (0,4%) 5 (0,1%) Phát ban (n, %) 62 (3,7%) 79 (2,0%) Sung huyết kết mạc (n, %) 343 (20,3%) 385 (9,6%) Cận lâm sàng* WBC (103/mm3) 4.74 (3,5-6,8) 8.90 (6,36-12,40) PLT (103/mm3) 180 (141-227) 242 (200-292) Hct (%) 38,6 (36,6-40,7) 37,4 (35,3-39,6) ALB (g/L) 43,7 (41,7-45,6) 43,9 (42,0-45,7) AST (U/l) 51 (40-67) 42 (35-49) CK (U/l) 105 (82-140) 100 (76-131) * Tất cả các xét nghiệm được thực hiện tại thời điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Kết quả được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng tứ phân vị đối với các biến số liên tục, tần số và phần trăm đối với các biến số phân loại. BMI: body mass index; WBC: bạch cầu; PLT: tiểu cầu; Hct: hematocrit; ALB: albumin; AST: aspartate aminotransferase; CK: creatine kinase. Toán đồ chẩn đoán SXH Dengue ở trẻ em Kết quả phân tích đơn biến và đa biến của những dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến chẩn đoán sớm SXH được trình bày trong bảng 2. Trong phân tích đơn biến, ngoại trừ giới tính và triệu chứng gan to không có sự khác biệt giữa hai nhóm SXH trong giai đoạn sớm (chưa có thất thoát huyết tương) và sốt do nguyên nhân khác, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng khác đều cho thấy có sự thay đổi có ý nghĩa về mặt thống kê. Trong phân tích đa biến để xem xét tất cả các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ có tuổi, BMI, ngày của bệnh, nhiệt độ, ói, xuất huyết da, xuất huyết niêm mạc, mặt ửng đỏ, sung huyết kết mạc, số lượng bạch cầu, tiểu cầu, Hct, aspartate aminotransferase (AST), creatine kinase (CK) là có liên quan đến chẩn đoán sớm SXH. Mô hình chẩn đoán tốt nhất dựa trên các số đo AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên tạp chí nhi khoa 2016, 9, 5 70 đoán âm và đồng thời rút gọn chỉ bao gồm 3 biến số đơn giản (tuổi, bạch cầu, tiểu cầu) được cho bởi cách chọn biến số theo phương pháp chọn lựa ổn định (stability selection). Mô hình chẩn đoán này có độ nhạy 0,748 (0,730–0,768), độ đặc hiệu 0,763 (0,752–0,776), giá trị tiên đoán dương 0,571 (0,562–0,590) và giá trị tiên đoán âm 0,878 (0,868–0,885) (Bảng 3). Mô hình dựa trên tiêu chuẩn AIC còn > 10 biến số trong khi mô hình dựa trên phương pháp cây hồi quy và phân loại có hai biến số là tuổi và bạch cầu (classification and regression trees – CART) nhưng các số đo giá trị chẩn đoán không đạt tối ưu bằng. Một toán đồ được chuyển đổi từ mô hình chẩn đoán rút gọn để giúp bác sĩ lâm sàng dễ ứng dụng trong thực hành khi thăm khám bệnh nhân. Một đường ngang từ cột giá trị của một biến số giao với cột “Điểm” tương ứng với điểm của biến số đó. Tổng số điểm của các biến số (tuổi, tiểu cầu, bạch cầu) được quy đổi thành nguy cơ mắc SXH. Ví dụ, một bé 9 tuổi bị sốt trong vòng 72 giờ đầu có số lượng tiểu cầu 100x103/mm3, bạch cầu 5x103/mm3 có tổng số điểm bằng 15+32+84=131 và nguy cơ mắc SXH tương ứng là 70%. Nguy cơ dự đoán lớn hơn 33,3% nên bệnh nhân được xác định là SXH. Hình 1. Toán đồ chẩn đoán sớm SXH Dengue 71 phần nghiên cứu Bả ng 2 . P hâ n tíc h đơ n bi ến v à đa b iế n củ a cá c bi ến s ố ch ẩn đ oá n SX H Ph ân tí ch đ ơn b iế n Ph ân tí ch đ a bi ến M ô hì nh đ ầy đ ủ vớ i t ất c ả cá c bi ến s ố M ô hì nh rú t g ọn th eo p hư ơn g ph áp c họ n lự a ổn đ ịn h (s ta bi lit y se le ct io n) O R 95 % C I p O R 95 % C I P O R 95 % C I p Đ ặc đ iể m d ân s ố họ c Tu ổi (+ 1 n ăm ) 1, 24 1, 22 -1 ,2 6 <0 ,0 01 1, 21 1, 18 -1 ,2 4 <0 ,0 01 1, 15 1, 13 -1 ,1 7 <0 ,0 01 G iớ i: N am 0, 99 0, 89 -1 ,1 1 0, 90 9 0, 94 0, 81 -1 ,0 9 0, 43 2 - - - BM I ( +1 ) 1, 09 1, 07 -1 ,1 1 <0 ,0 01 1, 06 1, 04 -1 ,0 9 <0 ,0 01 - - - Bệ nh s ử và đ ặc đ iể m L S N gà y củ a bệ nh (+ 1 ng ày ) 1, 45 1, 34 -1 ,5 6 <0 ,0 01 0, 78 0, 70 -0 ,8 7 <0 ,0 01 - - - N hi ệt đ ộ (+ 1° C) 1, 23 1, 14 -1 ,3 2 <0 ,0 01 1, 28 1, 16 -1 ,4 0 <0 ,0 01 - - - Ó i = c ó 1, 37 1, 22 -1 ,5 4 <0 ,0 01 1, 31 1, 12 -1 ,5 2 <0 ,0 01 - - - Đ au b ụn g = có 1, 24 1, 07 -1 ,4 2 0, 00 4 0, 91 0, 76 -1 ,1 0 0, 34 9 - - - Xu ất h uy ết d a = có 4, 82 3, 87 -5 ,9 9 <0 ,0 01 2, 08 1, 53 -2 ,8 4 <0 ,0 01 - - - Xu ất h uy ết n iê m m ạc = c ó 2, 83 2, 15 -3 ,7 3 <0 ,0 01 1, 02 0, 67 -1 ,5 3 0, 93 4 - - - M ặt ử ng đ ỏ = có 2, 02 1, 75 -2 ,3 4 <0 ,0 01 1, 37 1, 11 -1 ,6 9 0, 00 3 - - - G an to = c ó 2, 85 0, 87 -9 ,3 6 0, 08 6 0, 58 0, 05 -7 ,0 8 0, 68 7 - - - Ph át b an = c ó 2, 02 1, 75 -2 ,3 4 <0 ,0 01 1, 23 0, 78 -1 ,9 3 0, 38 1 - - - Su ng h uy ết k ết m ạc = c ó 2, 40 2, 05 -2 ,8 1 <0 ,0 01 1, 58 1, 25 -1 ,9 9 <0 ,0 01 - - - Cậ n lâ m s àn g W BC (+ 10 3 / m m 3 ) 0, 70 0, 68 -0 ,7 1 <0 ,0 01 0, 77 0, 75 -0 ,8 0 <0 ,0 01 0, 78 0, 76 -0 ,8 0 <0 ,0 01 PL T (+ 10 4 / m m 3 ) 0, 87 0, 86 -0 ,8 8 <0 ,0 01 0, 97 0, 95 -0 ,9 8 <0 ,0 01 0, 94 0, 93 -0 ,9 5 <0 ,0 01 H ct (+ 1% ) 1, 12 1, 10 -1 ,1 4 <0 ,0 01 0, 97 0, 95 -0 ,9 9 0, 01 3 - - - A LB (+ 1g /l) 0, 97 0, 95 -0 ,9 9 0, 00 4 1, 00 0, 98 -1 ,0 3 0, 78 7 - - - A ST (+ tă ng b ội c ủa 2 lầ n) 3, 65 3, 23 -4 ,1 4 <0 ,0 01 3, 50 2, 97 -4 ,1 3 <0 ,0 01 - - - CK (+ tă ng b ội c ủa 2 lầ n) 1, 33 1, 24 -1 ,4 3 <0 ,0 01 0, 84 0, 76 -0 ,9 3 <0 ,0 01 - - - tạp chí nhi khoa 2016, 9, 5 72 Bảng 3. Kiểm định mô hình chẩn đoán sớm SXH Dengue ở trẻ em Tất cả bệnh nhân Kiểm định theo thời gian Kiểm định chéo bằng phương pháp loại trừ dần từng bệnh viện AUC 0,829 0.776 0.835 Độ nhạy 0,748(0,730–0,768) 0.786 (0.770–0.812) 0.795 (0.659–0.912) Độ đặc hiệu 0,763(0,752–0,776) 0.595 (0.583–0.612) 0.726 (0.550–0.839) PPV 0,571(0,562–0,590) 0.460 (0.451–0.482) 0.505 (0.426–0.738) NPV 0,878(0,868–0,885) 0.863 (0.850–0.877) 0.909 (0.748–0.945) Giá trị chẩn đoán (95% khoảng tin cậy) của mô hình chẩn đoán. Mô hình chẩn đoán rút gọn theo kiểu chọn lựa ổn định gồm: tuổi, bạch cầu, tiểu cầu. PPV: giá trị chẩn đoán dương, NPV: giá trị chẩn đoán âm. 4. BÀN LUẬN Chẩn đoán sớm SXH trong vòng 72 giờ đầu ở phòng khám là một thách thức đối với các bác sĩ đa khoa cũng như chuyên khoa nhi. Các nghiên cứu trước đây cũng đưa ra những cách phân biệt SXH với những bệnh lý sốt do nguyên nhân khác dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm thường quy [2-7]. Điều nổi bật trong y văn là chỉ có 3 nghiên cứu tiến cứu trình bày các mô hình chẩn đoán SXH chỉ dành riêng cho trẻ em, và trong đó nghiên cứu lớn nhất cũng chỉ gồm 1277 trường hợp, trong đó số ca chẩn đoán xác định SXH chỉ có 614 bệnh nhân [8-10]. Một nghiên cứu trước đây về chẩn đoán sớm SXH ở người lớn lẫn trẻ em tại Singapore và Việt Nam cho kết quả một mô hình là cây quyết định dựa trên số lượng tiểu cầu, bạch cầu, nhiệt độ, Hct, số lượng tuyệt đối lymphocyte và bạch cầu đa nhân trung tính theo trình tự trên cho độ nhạy là 71,2% và đặc hiệu là 90,1%. Ngoài ra, nghiên cứu này được kiểm chứng bằng phương pháp kiểm định chéo k lần (k-fold crossvalidation) có khả năng gây ra dự đoán quá lạc quan (over-optimistic) về độ chính xác [2]. Một nghiên cứu gần đây ở Brazil xem xét đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm để chẩn đoán sớm bệnh sốt xuất huyết ở người lớn phát triển một mô hình bao gồm sung huyết kết mạc và bạch cầu với độ nhạy của 80,8% và độ đặc hiệu 71,1%. Tuy nhiên, cỡ mẫu trong nghiên cứu này là rất nhỏ và kiểm định mô hình đã không được thực hiện [11]. Nói chung, hầu hết các nghiên cứu trước đây đều không báo cáo giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm trong các thuật toán chẩn đoán, do đó làm cho khó khăn trong việc ứng dụng trong thực hành. Ưu điểm của nghiên cứu này là kích thước mẫu lớn, mạnh về kỹ thuật phân tích thống kê và minh bạch. rõ ràng trong trình bày giá trị của mô hình chẩn đoán. Các dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng, tạo nên trường hợp định nghĩa ca bệnh theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2011) không đặc hiệu và không có mặt trong mô hình chẩn đoán rút gọn sau cùng. Thay vào đó, chúng tôi nhận thấy rằng chỉ có 3 yếu tố bao gồm tuổi, số lượng bạch cầu và tiểu cầu có giá trị tương đương với các mô hình phức tạp khác phải dựa rất nhiều biến số để chẩn đoán sớm trong vòng 72 giờ đầu những trẻ em lâm sàng nghi ngờ SXH. 5. KẾT LUẬN Đây là nghiên cứu lớn nhất dựa trên đối tượng bệnh nhân trẻ khám bệnh ngoại trú với triệu chứng lâm sàng nghi ngờ SXH trong vòng 72 giờ 73 phần nghiên cứu đầu. Việc áp dụng công cụ chẩn đoán này dựa trên những bằng chứng đơn giản nhưng có khả năng giúp bác sĩ lâm sàng quyết định chính xác hơn trong việc tư vấn cho bệnh nhân so với chỉ dựa trên kinh nghiệm lâm sàng. Công cụ chẩn đoán sớm SXH này đặc biệt thích hợp ở những nơi không thể thực hiện xét nghiệm nhanh NS1 do vấn đề chi phí hoặc không có sẵn trang thiết bị. Đặc biệt, mô hình có thể được áp dụng trong các tình huống mà xét nghiệm nhanh NS1 âm tính, và không đòi hỏi bác sĩ phải có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực SXH. Bất kỳ bác sĩ nào cũng có thể sử dụng biểu đồ điểm đơn giản và dễ hiểu này để ước tính nguy cơ và chẩn đoán sớm SXH cho các trẻ sốt trong vòng 72 giờ đầu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Paediatric Dengue Vaccine Initiative. Global burden of Dengue. 2009. Available at: www.pdvi. org. 2. Tanner L, Schreiber M, Low JG, et al. Decision tree algorithms predict the diagnosis and outcome of dengue fever in the early phase of illness. PLoS Negl Trop Dis 2008; 2(3): e196. 3. Chadwick D, Arch B, Wilder-Smith A, Paton N. Distinguishing dengue fever from other infections on the basis of simple clinical and laboratory features: application of logistic regression analysis. Journal of clinical virology: the official publication of the Pan American Society for Clinical Virology 2006; 35(2): 147-53. 4. Deparis X, Murgue B, Roche C, Cassar O, Chungue E. Changing clinical and biological manifestations of dengue during the Dengue -2 epidemic in French Polynesia in 1996/97-- description and analysis in a prospective study. Trop Med Int Health 1998; 3(11): 859-65. 5. Phuong CX, Nhan NT, Kneen R, et al. Clinical diagnosis and assessment of severity of confirmed dengue infections in Vietnamese children: is the world health organization classification system helpful? The American journal of tropical medicine and hygiene 2004; 70(2): 172-9. 6. Wilder-Smith A, Earnest A, Paton NI. Use of simple laboratory features to distinguish the early stage of severe acute respiratory syndrome from dengue fever. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2004; 39(12): 1818-23. 7. Sawasdivorn S, Vibulvattanakit S, Sasavatpakdee M, Iamsirithavorn S. Efficacy of clinical diagnosis of Dengue fever in paediatric age groups as determined by WHO case definition 1997 in Thailand. Dengue Bulletin, World Health Organization Regional Office for South East Asia; New Delhi, India 2001; 25: 56–64. 8. Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. Early clinical and laboratory indicators of acute dengue illness. The Journal of infectious diseases 1997; 176(2): 313-21. 9. Biswas HH, Ortega O, Gordon A, et al. Early clinical features of dengue virus infection in nicaraguan children: a longitudinal analysis. PLoS Negl Trop Dis 2012; 6(3): e1562. 10. Potts JA, Thomas SJ, Srikiatkhachorn A, et al. Classification of dengue illness based on readily available laboratory data. The American journal of tropical medicine and hygiene 2010; 83(4): 781-8. 11. Daumas RP, Passos SR, Oliveira RV, et al. Clinical and laboratory features that discriminate dengue from other febrile illnesses: a diagnostic accuracy study in Rio de Janeiro, Brazil. BMC Infect Dis 2013; 13: 77.